생체간이식 후 간동맥 혈전증에 대한 대동맥-간 점프 이식편: 10년 추적관찰 증례 보고
울산대학교 의과대학 아산병원 외과학교실 간담도외과 및 간이식학교실/ 최진욱 외4
소개
생체간이식(LDLT) 후 간동맥 혈전증(HAT)은 치명적인 합병증으로 발병률은 2.5%~9%이다. HAT의 임상 양상은 매우 다양하며 간 농양 형성, 담관 협착, 이식편 괴사 및 이식 실패를 포함한다. 우리 기관에서는 고유 간동맥 분지를 사용할 수 없는 경우 간동맥 재건을 재시행하기 위해 우측 위대망동맥이 일차적으로 가장 선호되는 유입 동맥 공급원이었다. 다른 비해부적 동맥 대체를 사용할 수 없는 경우 사망한 기증자 간이식(DDLT)와 같이 대동맥-간 점프 이식편을 사용한 간동맥 재건술을 고려할 수 있다. 그러나 국내에서는 새로운 장골-대퇴동맥 이식편의 이용이 매우 제한되어 있어 LDLT에 따른 대동맥-간 점프 이식편을 사용한 간동맥 재건은 매우 제한적일 수 있다. 우리는 LDLT 후 HAT로 인해 대동맥-간 점프 이식편으로 구제 간동맥 재건술을 받은 환자의 사례를 제시한다. 환자는 10년 동안 혈관 합병증 없이 잘 지내고 있다.
증례 보고
이 연구는 본 연구의 후향적 특성으로 인해 사전 동의 요건을 면제한 아산병원 기관심사위원회(IRB No. 2020-0822)의 승인을 받았다.
64세 여성 환자가 C형간염 바이러스(HCV) 관련 간경변과 5cm 크기의 간세포암종(HCC)으로 진단받고 HCC를 위해 부분적 간절제술을 받았다. 간절제술 후 간대상부전으로 인해 복수와 황달이 발생하였다. 간절제술 3개월 후에 작은 간세포암종이 새롭게 진단되었다(그림 1). 간경변증과 간세포암종을 동시에 치료하기 위해 간절제술 5개월 후에 LDLT 수술을 계획하였다.
기증자는 환자의 31세 아들이었다. 이 기증자의 변형된 우측 간 이식편(변형우엽) 무게는 850g으로 이식편 대비 수혜자의 몸무게 비율이 1.67%였다. 기증자는 기증자 수술에서 문제 없이 회복되어 수술 후 8일만에 퇴원했다.
수혜자의 수술 중 상부 복강에는 이전 간절제술로 인해 유착이 많았음에도 불구하고 간문부 박리는 문제없이 수행되었다. 수혜자 간절제술은 LDLT의 표준 절차에 따라 수행하였다. 백 테이블에서 간 이식편의 우측 간정맥 개구부를 절개 및 패치 정맥 성형술로 재건하였다. 이식편 중간 간정맥 분지를 냉동보존된 장골정맥 이식편으로 재건하였다. 간 이식편에 대한 벤치 작업을 마친 직후 LDLT의 표준 절차에 따라 변형우엽을 이식하였다. 이식편 우측 간정맥 및 중간 간정맥 간치혈관은 별도로 수혜자의 우측 간정맥 및 좌측-중간 간정맥 절단단에 각각 문합되었다. 이식편 문맥을 이용한 문합을 위해 수용자 문맥 분기를 사용하였다. 수혜자 우측 간동맥은 동맥 재건에 사용되었다. 담관 재건은 담도 대 담도 문합으로 수행되었다.
적출 간의 병리 보고서는 HCV 감염과 관련된 거대결절과 소결절이 혼합된 간경변을 보여주었다(그림 2). 미세혈관 침범이 없는 1.9cm 크기의 간세포암종을 확인하였다. 이식 후 1일째에 도플러 초음파 검사에서 하간정맥과 V분절 정맥이 막힌 것으로 나타났다. 따라서 이식 후 3일째에 경정맥 접근을 통해 wall 스텐트를 삽입하였다. 이식 후 4일째에 동적 (CT)에서 간 이식편의 말초 부분에서 부분적으로 실질 경색을 보였으나 도플러 초음파 검사에서는 간동맥류 흐름이 유지되는 것이 보였다. 간기능 프로파일이 점차 악화되었다. 이식 후 9일째에 동적 CT에서 실질 경색의 증가를 보여 간동맥 기능부전을 시사하였다(그림 3). 같은 날 복강 동맥 조영술에서 이식 간동맥이 완전히 폐색된 것으로 나타났으며(그림 4), HAT의 범위가 혈전의 역행 전파와 함께 넓어 보였다. 위대망동맥의 발달이 좋지 않아 동맥유입에 부적합한 것으로 나타났다. 당시 환자의 검사실 소견은 아스파르테이트 트랜스아미나제(AST) 440 IU/mL, 알라닌 트랜스아미나제(ALT) 1,211 IU/mL, 총 빌리루빈 9.8 mg/dL 및 프로트롬빈 시간 국제 표준 비율; PT(INR) 1.44이었다. 우리는 환자의 재이식을 위해 DDLT 대기자 명단에 등록하는 것을 진지하게 고려하였다.
다행히 하루 전에 사망한 기증자로부터 채취한 냉장 보관된 신선한 장골대퇴동맥과 상장간막동맥 이식편이 우리 기관 조직은행에 보관되었다. 따라서 우리는 LDLT 수술 10일 후에 간동맥은 동종이식편을 이용하여 간동맥 재건술을 시행하기로 결정하였다. 신하대동맥을 절개하고 장골대퇴동맥 이식편을 문합시켰다. 동맥 이식편 도관은 위 뒤쪽으로 통과되었고, 원위 대퇴동맥은 상장간막동맥 분절에 문합하여 크기를 매칭했다. 그런 다음 외과 현미경으로 상장간막동맥 도관과 크기가 일치하는 분지를 이식편 간동맥에 문합하였다(그림 5). 간동맥 혈관재건술 직후 간기능이 점진적으로 개선되었고 간 이식편의 경색 부위가 감소하였다.
HCV는 LDLT 후 6개월에 인터페론 요법으로 치료되었으며 HCV RNA는 이식 후 2년 만에 음성으로 전환된 이후 8년째 음성으로 나타나고 있다. HCC 재발은 후속 연구에서 언급되지 않았다. 환자는 면역억제제와 저용량 아스피린으로 잘 관리하고 있다(그림 6).
논의
LDLT는 DDLT보다 HAT에 더 취약하다. LDLT는 이식 간동맥이 전간 이식편보다 더 작고 그루터기가 짧기 때문에 동맥 재건을 위한 크기와 일치하기 위해서는 수혜자 간동맥을 광범위하게 박리해야 합니다. 이 시술은 간동맥이 문맥압항진증에 의해 확장되고 취약한 상황에서 수혜자 간동맥의 내막 박리 또는 경막 혈종의 위험을 증가시킬 수 있다. 이식 전 경동맥 화학색전술, 고주파 열치료술, 방사선 요법 및 간세포암종 관리를 위한 사전 간 절제술은 간동맥 손상을 유발할 수 있다.
HAT는 LT의 치명적인 합병증이지만 그러나 그것의 가장 효율적인 관리는 논의되고 있다. 재이식은 초기 HAT에서 선택되는 치료법이지만 HAT로 인한 허혈성 이식편 손상으로 인한 이식편 기능장애 때문에 성인 LDLT 수혜자 1명만 재이식을 받았다고 보고하였다. 매우 작은 공여자 범위(donor pool)의 실제 상황을 고려할 때 HAT의 긴급 재동맥화는 재이식을 방지하기 위한 첫 번째 치료 옵션으로 고려되어야 한다.
HAT는 최소의 허혈성 이식편 손상으로 조기에 발견되며, 간동맥 혈관재건술이 좋은 결과를 제공할 수 있다. 여러 연구에 따르면 HAT 진단 후 사망률은 33.3%(범위, 0%-80%)였다, 우리는 HAT의 21례에서 사망률이 0에 주목했다. HAT의 조기 발견은 이식편 또는 환자 손실을 예방하는 데 필수적입니다. 따라서 우리는 수술 후 5일까지 매일 도플러 초음파 검사를 시행하고 입원 기간 동안 적어도 1주일에 한 번은 동적 CT로 간동맥 혈류를 평가하고 있다. 도플러 초음파에서 HAT가 의심되면 즉시 동적 CT와 간혈관조영술을 시행하였다. HAT가 우측 또는 좌측 간동맥에 국한되고 우측 위대망동맥이 작은 경우, 긴급 간동맥 재건술을 시행하기 전에 복강 혈관 조영술 시 동맥 직경과 혈류량을 증가시키기 위해 비장동맥색전술을 시행하였다.
수혜자의 고유 간동맥을 대체하기 위해 여러 연구에서 우측 위대망동맥, 비장동맥, 왼쪽 위동맥, 중간대장동맥 또는 다양한 삽입 이식편을 사용하는 것을 제안했다. HAT가 적절한 간동맥 수준까지 전파되지 않은 경우 수혜자의 고유 간동맥을 재사용하는 것은 가능한 것으로 보인다. 우리의 경험에 따르면, 간동맥 유입을 위해 고유 간동맥과 우측 위대망동맥을 사용할 수 있다면 다른 대체 간동맥 유입이 필요하지 않을 수 있다.
그러나 간동맥 유입원이 없는 경우, 사망한 기증자로부터 얻은 신선한 장골대퇴동맥 이식편을 사용하여 대동맥으로부터 점프 이식편은 실행 가능한 선택일 수 있다. 한국에서는 사망한 기증자의 발생률이 낮아서, 새로운 장골대퇴동맥 이식편의 이용 가능성은 매우 제한적이다. 동맥류 확장에 취약하기 때문에 조직 은행에 보관된 냉동보존된 장골대퇴동맥 이식편을 사용하는 것은 권장하지 않는다. 다행히 현재 환자에서 간동맥 재건술 시 냉장 보관된 신선한 장골대퇴동맥 이식편을 이용할 수 있었다. 우리는 1차 LDLT, 특히 구제 LDLT에 대해 장골대퇴동맥 이식편을 이용한 대동맥-간 점프 문합술을 거의 시행한 적이 없지만, 대동맥-간 점프 이식편을 이용한 간동맥 혈관재건술(혈관재개통술)은 이번이 처음이었다.
파키스탄의 한 연구에 따르면 대복재정맥 도관을 사용한 LDLT에서 신하부 대동맥-간재건술 11례, 상복강 대동맥-간 재건술 3례를 포함해서 21례를 보고하였다. 대복재정맥 도관의 사용 가능한 길이는 20cm 이상으로 증가할 수 있으며, 긴 해부학적 점프 이식을 실행을 할 수 있다. LDLT 동안 대복재정맥 이식편을 사용하여 상복강 대동맥-간 도관과 우측 장골동맥-간 도관의 성공적인 적용을 보여주는 몇 가지 사례 보고가 있다. 이러한 연구는 더 긴 대복재 정맥 도관이 대동맥-간 재건을 허용하는 혈관 대체물로 사용될 수 있음을 시사한다.
성인 LDLT 환자에서 HAT를 예방하기 위한 우리의 제도적 조치에는 입원 기간 동안 저분자 헤파린 사용과 첫 해에 항혈소판제 투여가 포함되었다. 와파린은 HAT 예방에 사용되지 않는 반면, 정맥 혈전증 관리에 우선적으로 사용되었다.
결론적으로, 현재 환자의 경험으로 볼 때, 대동맥-간 점프 이식편을 사용한 간동맥 재건술이 DDLT에서처럼 LDLT 후 HAT를 치료하는 실행 가능한 옵션임을 시사한다.
※ 원문(영어)의 번역 오류는 댓글로 알려주시면 바로 수정하겠습니다.
대한이식학회지 35권 4호; 2021
간이식술 후 발생한 간동맥 협착 또는 혈전증의 방사선학적 치료
대한방사선의학회지 2001;44:683-689
혈관 조영검사(angiography)
정의
혈관 조영검사는 첨단 영상장비를 이용한 혈관 검사의 일종이며, 특별히 훈련된 인터벤션 영상의학과 전문의가 피부에 3mm 정도 크기의 절개를 한 뒤 카테터라고 하는 2mm 내외의 가느다란 관을 환자의 혈관에 넣고 조영제라는 약물을 주입하여 우리 몸의 혈관(동맥, 정맥)을 엑스선을 통해서 볼 수 있게 하는 검사이다.
혈관 조영검사를 근본으로 발전한 학문이 중재시술(인터벤션)이라는 분야이며, 기존에 수술로 치료하거나 보존적 치료만을 하던 질환들을 첨단 장비를 이용하여 덜 침습적인 방법으로 치료할 수 있게 되었다. 중재시술의 치료 대상이 되는 대표적인 질환들로는 간암, 말초 혈관질환, 간경화 관련 정맥류, 급성 출혈, 자궁근종, 정맥류, 동정맥루, 심부정맥 혈전증 등이 있다. 대표적인 치료 방법으로 간암 화학색전술, 말초 혈관에 대한 혈관 성형술, 스텐트 설치술, 출혈에 대한 색전술, 각종 담도 질환에 대한 중재시술, 혈전 용해술, 기관지 동맥 색전술, 동정맥루 관련 혈관 성형술 등이 있다. 최근 간 이식 수술과 관련한 중재시술 및 대동맥 질환에서의 인조혈관 스텐트 설치술 등이 꾸준히 늘어나고 있는 것을 볼 때 중재시술은 그 영역이 점점 확대되어 가는 추세에 있다고 할 수 있다.
종류8
진단적 혈관 조영검사, 간암의 화학 색전술, 경피적 혈관 성형술, 심부정맥 혈전증의 치료, 정맥류의 고주파 및 레이저 치료와 경화 요법, 대동맥 질환의 비수술적 치료, 자궁근종의 비수술적 치료, 만성 골반통의 비수술적 치료, 불임 환자에서 난관 개통술, 암과 관련된 인터벤션, 뇌혈관 질환(중풍)에서의 비수술적 치료, 척추 성형술, 간 담도 질환의 비수술적 치료, 유루증의 비수술적 치료, 고주파 치료술
검사주기
정해진 검사 주기는 없으며 임상적으로 필요 시 시행하게 된다. 과거에는 진단 목적의 혈관 조영검사가 주로 시행되었으나 현재는 치료를 전제로 한 혈관 조영검사가 대부분을 차지한다.
준비사항
혈관 조영 시술일에 입원하거나 외래에서 시술을 받는 경우 다음의 지시 사항을 따른다.
1) 식사
시술 전날 자정 이후에는 고형 음식을 먹지 않고 물도 가능한 소량만 마신다.
2) 약 복용
대부분의 환자들은 처방 약을 계속 복용하여도 된다. 당뇨병으로 인슐린을 맞고 있다면 주치의와 상의한다. 경구 혈당강하제를 복용하고 있다면 시술 전 48시간과 시술 후 48시간 동안 중단한다. 항응고제인 쿠마딘(coumadin)을 복용하고 있다면 주치의에게 말하고 중단한다.
3) 알레르기
조영제나 요오드에 알레르기가 있다면 주치의에게 미리 알린다.
4) 흡연
적어도 시술 24시간 전부터는 금연한다.
5) 기타
혈액검사는 주로 시술 하루 전에 한다. 시술 전에 환자복을 입고 정맥주사를 맞게 된다. 액세서리나 틀니 등의 보철물은 제거한다.
검사방법
혈관 조영검사는 크게 세 과정으로 이루어진다. 카테터를 삽입하고, 조영제를 주입하면서 엑스선 영상을 얻고, 카테터를 제거하는 과정이다.
1) 카테터의 삽입
다리의 사타구니 부분을 소독한 후 국소 마취를 하게 된다. 마취 후엔 동맥을 뚫고 카테터를 삽입한다.
2) 조영제 주입
카테터가 정확한 위치에 오면, 카테터를 통해 조영제를 주입하는데 이때 X선 촬영이 함께 이루어진다. 조영제가 주입될 때 몸 안이 뜨거워지는 느낌이 있을 수도 있는데 몇 초 후면 사라진다.
3) 카테터 제거
검사가 끝나면 혈관에서 카테터를 제거하게 된다. 제거할 때는 아프지 않다. 카테터가 삽입되었던 곳을 지혈하기 위해서 5~20분 동안 누르게 된다.
소요시간
보통 1~2시간 정도가 소요되며 치료를 동시에 하는 경우에는 그만큼의 시간이 더 소요된다.
주의사항
혈관 조영 검사는 치료를 전제로 하는 경우가 대부분으로, 검사 후 입원하는 경우 의료진의 주의사항에 잘 따를 것
혈관 조영검사 후 계속 입원하는 경우는 주치의나 중재시술 담당 영상의학과 전문의가 자세한 주의 사항을 설명해 준다. 현재 혈관 조영검사는 치료를 전제로 하는 경우가 대부분이고 진단 목적만으로는 자주 시행하지 않는다. 따라서 대부분의 환자들이 입원 후 검사를 시행하게 되고, 검사 후 즉시 치료 방침이 결정되는 경우가 많다. 검사 및 치료가 끝나면 대부분의 환자들은 병실에 머물게 되므로 누워서 안정을 취하도록 한다. 서혜부에서 카테터를 제거한 후 3~6시간 동안은 누워서 절대 안정을 취해야 하고 24시간 동안은 가급적 누워서 안정을 취하고 카테터 제거시 붙여 놓은 거즈는 그대로 둔다. 식사는 평상시처럼 할 수 있고 혈관 조영검사시 조영제를 사용하므로 이의 배출을 원활히 하고 신기능을 보존하기 위해 되도록 수분을 많이 섭취하는 것이 좋다. 만약 시술 부위에 출혈이 있으면 누워서 출혈 부위를 세게 누르고 의료진에게 알린다.
결과
현재 혈관 조영검사 결과는 디지털 혈관 조영검사로 시행되고 있다. 따라서 그 결과는 검사 즉시 확인할 수 있다. 혈관의 크기와 주행 방향, 혈류 속도에 따른 여러 장의 혈관 사진이 순차적으로 모니터상에 나타나게 된다. 이 결과를 토대로 치료가 필요할 경우 인터벤션 영상의학과 의사가 향후 치료 방침을 결정하고 여러 가지 추가 시술을 시행하게 된다.
부작용
서혜부 카테터를 제거한 부위에서 멍이 들거나 붓고 아픈 경우가 있다. 카테터가 들어갔던 혈관 부위에서의 출혈이 원인이며 보통의 경우 지혈이 되어 문제가 되지 않으며 수일에서 수주 내에 자연 치유가 된다. 카테터로 인한 혈관 손상이 문제가 될 수 있으나 최근 발전된 카테터 제작 기술로 혈관 손상이 발생하는 경우는 거의 없으며 심한 혈관 손상은 더욱 드물다. 조영제에 대한 과민 반응이나 조영제 사용 후 신기능 저하와 같은 조영제 관련 부작용이 있을 수 있으나 과민 반응은 그 발생률이 매우 적고 신기능 저하는 조영제 사용 전후로 적절한 처치를 하므로 안심해도 된다. 당뇨, 신장 질환, 천식, 과거에 조영제에 부작용이 있었던 환자의 경우에는 더 자주 부작용이 있을 수 있으므로 반드시 시술 전에 인터벤션 영상의학과 전문의에게 알리도록 한다.
관련검사법
컴퓨터 단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI)을 통한 혈관 조영검사가 최근 각광받고 있다. 이들은 주로 진단 목적으로 사용되고 있으며 비침습적이다. 그러나 아직까지는 전통적인 혈관 조영검사가 혈관 질환 진단에 있어서 가장 표준적인 검사로 알려져 있으며, 또한 컴퓨터 단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI)을 통한 혈관 조영검사와 달리 진단 자체보다는 병소 진단 및 치료를 동시에 염두에 두고 시행하는 경우가 대부분이다.
진단질병
간암, 전이성 종양, 말초 혈관 질환, 심부정맥 혈전증, 대동맥 질환, 골반울혈 증후군 등
제공: 서울대학교병원 (SEOUL NATIONAL UNIVERSITY)
생체간이식 후 간동맥 혈전증 극복: 서울아산병원 경험담
Overcoming hepatic artery thrombosis after living donor liver transplantation: An experience from medical center