내년부터 비타민주사·도수치료 실손보험금 받기 어려워진다

[☆세정☆]

금감원·보험업계 실손보험 비급여 누수 방지 TF 가동
객관적 근거에 치료목적 확인돼야 보험금 지급
실손보험 손해율 130%대 오르며 판매 중단 증가
"비급여 누수 차단으로 가입자 보험료 관리해야"

[이데일리 김인경 기자] 내년부터는 비타민 주사와 도수치료 등 ‘과잉진료’ 논란이 큰 비급여 진료 항목에 대한 실손보험사들의 심사가 강화될 전망이다. 지난 5년간 9조원 이상 손실을 본 후, 실손보험 시장을 떠나려는 보험사들을 잡아 지속가능한 실손보험을 만들기 위한 조치다.

11일 보험업계에 따르면 금융감독원과 보험업계는 비급여진료 심사 강화 등을 담은 ‘실손보험 비급여 보험금 누수 방지 방안’을 추진하기로 하고, 지난달 실무 태스크포스(TF)를 가동했다.

당국과 업계 TF가 추진하는 비급여 보험금 누수 방지 방안의 핵심은 과잉진료 항목을 발굴하고 항목별 심사 강화 방안을 마련, 보험업계가 공동으로 적용하는 것이다.

현재까지 발굴된 주요 과잉진료 항목은 △식품의약품안전처 허가 기준을 초과한 영양제·비타민제(주사제) 투여 △근골격계질환이 아닌 질환에 과다·반복 시행하는 도수치료 △65세 이하 연령대에 다초점 백내장 다수 시행 △갑상선고주파절제술, 티눈 냉동응고술 반복 시행 등이다.

이 항목들은 최근 보험금 지급이 비정상적으로 증가했다. 14개 손해보험사 기준 백내장 관련 보험금은 2018년 2553억원에서 지난해 6480억원으로 늘어나며 2년간 무려 153.8% 증가했다.

당국과 업계는 각 항목의 세부 심사 기준을 수립하면서 객관성과 공정성을 담보하기 위해 산재보험이나 자동차보험의 심사기준, 법원 판례, 분쟁조정 사례, 심평원 해석 사례 등을 반영하기로 했다. 객관적인 의학적 근거를 통해 치료목적이 확인되고, 보건당국의 허가 범위 내에서 진료가 이뤄져야 보험금을 지급할 수 있다는 뜻이다.

당국·업계 TF는 다음 달 말까지 과잉진료 항목 발굴과 심사 강화방안 초안을 마련한 후, 의견 수렴을 거쳐 내년 초부터 시행할 계획이다.

당국과 업계가 대책을 세우기로 뜻을 모은 것은 실손보험의 지속가능성을 담보하기 위해서다. 지난해 실손보험 손해율은 130.5%다. 보험가입자들에게 100원을 받고 보험을 팔아도 130원을 지급해야 한다는 얘기다. 지속적인 적자에 이달 초 비급여를 중심으로 할인과 할증을 적용하는 4세대 실손보험이 나왔지만 일부 보험사들은 실손보험 판매를 중단하고 있는 지경에 이르렀다. 가입 문턱이 높아지자 실손보험 누수의 주요 원인인 ‘비급여 진료’에 칼을 대야 한다는 목소리가 커졌다.

뿐만 아니라 비급여 진료를 사실상 무제한 받을 수 있는 ‘1세대’ 구(舊) 실손보험은 심각한 손실로 인해 2년 연속으로 20% 내외 보험료 인상률이 적용됐고, 내년에도 비슷한 인상이 불가피한 실정이다. 이에 3∼5년 갱신 주기가 도래해 보험료가 2∼3배 오른다는 보험사의 예고에 놀란 가입자 불만도 급증하고 있다.

금감원 관계자는 “보험업계가 그동안 비급여 보험금 누수 차단보다는 대대적인 보험료 인상으로 대처한 면이 있다”며 “이번 대책은 보험사가 대다수 가입자의 보험료를 제대로 관리해야 할 책무를 다하려는 것”이라고 말했다.

손해보험업계 실손보험 운영 현황[단위:조원, 손해보험업계 취합]

김인경 (5tool@edaily.co.kr)

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