스크랩 파킨슨병 영상 진단의 허와 실

[산사랑]

파킨슨병 진단시 아직도 많은 신경과 전문의들은 나타나는 증세(서동, 경직, 진전, 보행장애)를  진단기준에서 가장 중요한 근거로 삼고 있습니다. 그렇지만 병의 증세, 진행, 약물에 대한 반응이 너무 다양하기 때문에 진단에 대한 확신을 하기 어려운 경우가 자주 나타납니다. 임상실험에 의하면 파킨슨병 환자로 진단을 받은 환자중에서 약 15% 정도는 파킨슨병이라고 가이드라인을 정한 기준에 해당되지 않는다고 합니다.  이 말의 의미는 증세를 기준으로 판별하면 허위 음성오진율이 15% 이상 나올 수 있다는 뜻입니다. 허위 음성오진율은 파킨슨병인데 아니라고 진단하는 오진율입니다. 

1. 파킨슨병 진단

초기진단에서 파킨슨병과 가장 많은 오진율을 가져오는 병은 본태성진전, 혈관성 파킨슨증후군, 약물성 파킨슨증후군, 알츠하이머병등이며 시간이 지나서 장기화 될 때는 오히려 다계통위축증와 다계통 위축증과  진행성 핵상마비입니다. 

통계에 의하면 파킨슨병은 일반의사보다는 전문가에 의한 진단의 정확율이 높기 때문에 반드시 전문가로 부터 진단을 받는 것이 좋습니다. 그 이유는 증상에 대한 경험도 많지만 역시 고급 영상장비인 MRI, PET, SPECT에서 찍은 영상자료의 도움을 받을 수 있기 때문입니다.

영상자료가 진단에 얼마나 도움이 되는지 알기 위하여 실험을 해 본 결과 파킨슨병계열 (파킨슨병,다계통 위축증 진행성 핵상마비, 미만성 루이 소체병, 줄무늬체흑색질 변성 에 해당하는 진단에 대하여 양성허위 오진율은 0% 음성허위 오진율은 8%가 나왔습니다. 

이 자료가 의미하는 것은 영상자료가 직접적으로 도파민 세포의 양을 측정해 주지 못하지만 신경세포 수용체 결합물질이나 회수 전달체가 어느 정도 질병 발생과의 상관관계를 잘 대변하고 있다는 의미를 보여 주고 있습니다. 그러나 결국은 이 영상자료를 모양을 더 분석하여 파킨슨병계열에 속한 질병 중 하나를 판단할 때는 음성허위 오진율이 20%-25%로 떨어지는 경향을 보이기 때문에 역시 영상자료를 100% 신뢰하여 진단을 내리는 것은 위험한 결정이 됩니다.

그러므로 노련한 전문가는 외형적으로 나타나는 증세와 영상자료를 복합적으로 분석하여 진단을 할 때 가장 정확한 판단을 할 수 있게 됩니다.

영상자료가 흑질 선조체의 이상을 말해 주기 때문에 이론적으로는 진단에 큰 도움을 주어야 하지만 초기 파킨슨병인 경우에는 일반적으로 큰 도움을 주지 못합니다. 

병이 진행이 되었을 경우에는 MRI가 도움을 줄 수 있습니다. 최근 연구에 의하면 MRI를 이용하여 파킨슨병과 다계통 위축증 혹은 진행성 핵상마비를 구별할 수 있는 방법을 찾아 냈다고 합니다. 

PET나 SPECT은 양쪽 뇌의 불규형 상태를 감지 할 수 있기 때문에 한쪽으로 발생하는 파킨슨병인 경우를 다계통 위축증과 구별할 수 있습니다. 그러나 이 것은 역시 증상으로 분별 할 수 있기 때문에 큰 도움이 안되고 있습니다.

그러나 혈관성 파킨슨병과 진성 파킨슨병과의 차이는 SPECT와  PET는 구별할 수 있습니다.  진성 파킨슨인 경우에는 방사성표식자의 회수률이 낮지만 다계통 위축증 혹은 진행성 핵상마비는 상대적으로 높아서 구별하기가 용이합니다. 

2. 병의 진행 측정

증상에 의해서 병의 진행의 정도를 측정하는 방법은 가장 보편적으로 쓰는 것이 통일 파킨슨병 진행 정도지수입니다. 그러나 측정기준이 모호하고 측정자에 따라서 달라지는 단점으로 인하여 주관적인 측정법이란 비판을 받고 있습니다. 그러나  영상자료는  영상의 모양와 표식되는 정도가 상당히 정확한 수치로 보여 줄 수 있기 때문에 객관적인 평가를 할 수 있는 장점을 가지고 있습니다. 

PET와 SPECT에 사용되는 방사성표식자인 F-DOPA와 DAT는  년간 선조체내에서 그 회수율이 건강한 사람인 경우에는 약 0%에서 2.5%의 감소를 보이는 반면 파킨슨병 환자의 경우에는 약 6%에서 13%의 감소를 보입니다.　DAT

병의 진행정도 측정이 이용되는 가장 보편적인 분야가 바로 약물의 신경보호 기능이 있는지 여부를 측정하는 것입니다. 대표적인 약물인 코큐텐, 마오비,미토콘드리아 보호제, 신경성장인자,신경세포사멸억제제 등등에 대한 신경보호기능및 병의 진행완화정도를 측정하는데 사용되었습니다. 대부분의 제약회사에서는 방사선 표식자인 F-DOPA 혹은 B-CITn의 재회수율의 정도의 목표치를 기존 파병환자의 진행속도의 25%-50%사이에 두고 신경보호기능을 측정하고 있습니다. 다시 말씀드리면 파병환자가 10%정도 방사선표식자의 재회수율의 감소를 보인다면 실험대상의 약이 5%-7.5% 정도에 해당하는 병의 진행 억제효과를 목표로 하기도 하였습니다.

예를 들어서 2000-2004 사이에 파킨슨병학회 주관으로 이루어진 CALM-PD라는 임상실험 프로젝트에서 미라팩스가 레보도파보다 22개월에는 47% 34개월에는 44% 46 개월 후에는 37% 정도의 재회수율 감소를 보여 주어서 도파민 효현제가 레보도파 보다는 신경보호 기능이 우수함을 보여 주었습니다. 다른 실험에도 리큅이 레보도파 보다는 24개월 후에 35% 정도 더 우수한 것으로 나타났습니다.   

도파민 효현제가 신경보호 기능이 있다는 내용은 신약탐방기 제 7-1화에서 한의원에서 사용하는 약과 비교하는 자료에서 이미 언급한바 있습니다. 그러나 그 때 사용한 자료는 동물실험에서 티로신 세포의 수를 측정한 것이었습니다. 이미 도파민 효현제는 임상실험에서 영상자료를 제공하고 있는데 비하여 한의원의 자료는 아직도 동물실험 수준의 자료 밖에 제시 못하고 있는 상황인데 한의원의 약에 대한 기대가 큰 것은 유감스러운 일이 아닐 수 없습니다. 

물론 PET나 SPECT 영상자료를 100% 신뢰 할 수 있는 상황은 아니라는 것은 이미 누차 ELLOPA 실험에서 설명을 드린바 있습니다. 레보도파가 과연 독성과 병의 진행을 완화하는 효과가 있는가에 대한 실험에서 증상과 영상이미지 결과가 반대로 나오는 바람에 영상이미지에 대한 절대적인 신뢰가 많이 떨어진 것은 사실입니다. 그러나 그 것은 측정하는 과정에서 환자나 신약적용 절차상의 문제로 인함이지 결코 PET나 SPECT이 근본적인 문제가 있는 것은 아니라는 것이 전문가들의 공동된 의견입니다. 

3. 조기진단

지금까지 파킨슨병은 주로 증세가 나타났을 경우에만 영상촬영을 하여서 진단의 도구로 사용하였지만 앞으로는 증세가 나타나지 않은 경우라도 미리 영상촬영을 통하여 조기 진단을 함으로써 병의 진행을 막거나 늦추는 역할을 하는데 사용될 것입니다. 예를 들어서 집안에 파킨슨병 내력이 있는 경우라든지 파킨슨병이 걸릴 수 있는 환경 즉 농약이나 기타 화학물질에 노출된 사람들을 대상으로 미리 영상촬영을 하면 사전 발견을 함으로써 치료가 수월해 질 수 있을 가능성이 높아집니다. 

병의 진행정도를 정기적으로 측정해 두면 그 자료를 이용하여 병이 발생한 년도를 대략적으로 추정할 수 있는 가능성 역시 영상자료의 장점이기도 합니다. 그리고 이후에 병의 진행 속도를 예상 할 수 있는 가능성도 있기 때문에 수술이라든지 미래의 계획을 세우는데 많은 도움을 줄 수 있습니다.

 카페 회원분께서 파병약도 잘듣고 있고 3년이 지난 지금 주치의께서 PET를 찍어보자고 하신다는데 어떻게 하면 좋겠느냐는 질문에 대한 답이 될 수 있을 것입니다. 진행정도의 기록을 남겨서 앞으로의 추이를 추정하여 대비 할 수 있는 장점이 있습니다. 그러나 과연 주치의가 그런 의도인지 아니면 병원의 장비를 환자들이 좀이 사용하라고 병원행정측의 압력에 그러한 것인지는 아마도 주치의 선생님과의 그 동안의 신뢰성에 의하여 결정되리라 여겨집니다.

4. 미래의 영상자료

지금까지 영상자료를 이용하여 진단과 병의 진행정도 측정에 사용된 과정에 대한 소개를 드렸습니다. 영상자료가 완전하게 도파민 세포의 사멸정도를 측정하지 못하고 있기 때문에 좀더 정확하고 의미있는 영상자료들이 개발될 것으로 기대합니다. 그 중에 하나가 지금은 PET나 SPECT 모두가 신경세포의 전단계에 전달되는 과정에 촛점을 맞추어 결과가 나오고 있지만 신경세포 수용체 후단계의 과정을 측정하는 장비들이 개발되어 좀 더 병의 진행정도를 정확하게 반영할 것으로 기대 됩니다. 

또한 현재는 도파민 신경전달물질에 국한된 회로에 초점을 맞추고 있지만 다른 신경전달물질이 관여하는 부분도 측정함으로써 좀더 복합적이고 종합적인 영상자료가 진단과 병의 진행정도 그리고 신경보호 기능측정에 이용될 것으로 기대 됩니다 

결론적으로 영상자료는 현재 100% 단독으로 파킨슨병을 진단할 단계는 아니기 때문에 노련한 파킨슨병 전문가의 임상경험의 보조자료로 쓰이고 있습니다. 영상자료가 파킨슨병 진단의 오진률을 줄이는데 기여한 바가 크며 또한 병의 진행정도를 측정하여 병의 완치정도나 신경보호 기능을 측정하는데 중요한 역할을 하고 있기 때문에 앞으로 영상자료의 이용도는 날로 늘어 날 것으로 예상되기 됩니다. 그러므로 우리 파병환자들은 영상자료에 대한 기본 지식을 익혀 둘 필요가 있고 관심을 가져주셔야 할 것입니다.

참고자료

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9.Piccini P, Brooks DJ, Bjorklund A, et al. Dopamine release from nigral transplants visualized in vivo in a Parkinson’s patient. Nat Neurosci 1999; 2:1137?1140.

 

[현수정]

네, 영상자료로는 100% 신뢰하기가 미덥지 않고 경험많은 파킨슨병 전문의들의 진단과 함께 확실한 결론을 얻기위한 수단으로 쓰여지고 있는 것 같습니다. 이번에 손녀딸 귀안에 진주종 수술 때문에 CT 촬영한 것을 봤는데 제가 영상화면을 봐도 뭐가 뭔지 도대체 알아 볼 수가 없어서 정말 영상자료 보는 지식을 익혀둬야 할 필요가 있다고 절실히 느꼈습니다.

[산사랑]

예, 그렇습니다. 앞으로 PET가 보험적용이 되면 자주 찍을 가능성이 높겠지요. 그리하면 병의 진행상황을 관찰하는 것도 일상화 될 수도 있을 것입니다. 미리 공부해 두시면 도움이 되리라 여겨집니다. 요즈음 병원끼리 서로 영상을 주고 받도록 되어 있고 그 영상을 자신의 컴퓨터에서 볼 수 있게 되어 있으니 세상 참 많이 좋아 졌습니다.