후유장해 보험금은 ‘영구적인‘ 장해상태에 대해 지급되며, 보험가입전 동일 부위에 기존 장해가 존재하는 경우 보험금이 차감 지급

[채채파더]

240523 (보도자료) 석간_주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항(수술비, 진단비 등 상해·질병보험 관련 유의사항)_수정.hwp

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4	후유장해 보험금은 ‘영구적인‘ 장해상태에 대해 지급되며, 보험가입전 동일 부위에 기존 장해가 존재하는 경우 보험금이 차감 지급될 수 있습니다

[민원 사례 ①]

□이OO은 교통사고(상해사고)로 인한 신체 장해*로 상해후유장해 보험금을 청구하였으나, 영구 장해가 아닌 ‘한시 장해(5년)’에 해당하여 보험금이 일부만 지급됨

* 장해 : 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태 및 기능상실 상태

➡ 약관상 ‘장해’란 신체에 남아있는 영구적인 훼손상태로서 치료 종결 후 나타나는 한시 장해의 경우 부지급 또는 일부지급될 수 있음*에 유의

* 표준약관 : 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 장해지급률로 정함

[민원 사례 ②]

□이OO는 요추간판탈출증으로 인한 척추 장해로 질병후유장해 보험금을 청구하였으나, 보험 가입전에도 동일 부위에 동일 정도의 척추 장해를 진단받은 사실이 확인되어 보험금 지급이 거절됨

➡ 약관상 후유장해 보험금은 보험 가입전 진단받은 후유장해(‘기왕장해’) 부위 및 정도(지급률)에 해당하는 부분을 차감하고 지급될 수 있음에 유의

* 예 : 보험가입전 척추에 후유장해 발생(지급률 10%) → 질병후유장해보험금(5천만원) 가입 → 동일 부위 후유장해 발생(지급률 20%) ☞ 최종 보험금 : 5천만원 x (20% - 10%) = 5백만원

	<소비자 유의사항>
󰊱후유장해 보험금은 상해 또는 질병이 치유된 후 신체에 남아있는 ‘영구적인’ 훼손상태(기능상실 상태)에 대해서만 지급되며, ◦한시적으로 나타나는 장해는 보험금이 지급되지 않으나, 그 기간이 5년 이상인 경우 보험금이 일부 지급될 수 있습니다. 󰊲보험가입전에 이미 후유장해가 존재하는 경우 동일 부위에 발생한 후유장해는 이를 감안하여 보험금이 일부만 지급될 수 있습니다

☞ 본 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.(http://www.fss.or.kr)

※ 일부 보험상품 약관 또는 표준약관 내용을 발췌한 것으로, 개별 상품약관마다 약관 내용은 다를 수 있으므로 반드시 해당 약관을 확인하시기 바랍니다.

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후유장해 보험금 관련 약관

[질병·상해보험(손해보험 회사용) 표준약관]

<부표 9> 장해분류표 : 1. 장해의 정의

1) ‘장해’라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태 및 기능상실 상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.

2) ‘영구적’이라 함은 원칙적으로 치유하는 때 장래 회복할 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.

3) ‘치유된 후’라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.

4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 장해지급률로 한다.

[질병후유장해 특별약관]

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) ⑦ 이미 다음 중 한가지의 경우에 해당하는 후유장해가 있었던 피보험자(보험대상자)에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제6항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 다음 중 한가지의 경우에 해당되는 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해상태에 해당되는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 것으로 간주한 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다.

1. 이 특별약관의 보장개시 전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해로 후유장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 후유장해

2 제1호 이외에 이 특별약관의 규정에 의하여 후유장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 후유장해 또는 후유장해보험금이 지급되지 않았던 후유장해