갑상선암의 외과적 치료(아산병원 홍석준교수 자료)

갑상선암의 외과적 치료 (Surgical Treatment of Thyroid Cancer) 1. 서론 갑상선암의 기본치료는 외과적 절제이다. 그런데 갑상선암은 조직학적으로 여러종류로 구분되며 각 종류에 따라 국소침윤, 림프절 및 혈행성 전이, 진행속도 등에 있어 각각 다른 병태생리와 예후로 보이고 있어 이에 따라 갑상선의 절제범위, 경부국소림프절 곽청범위에 있어 차이가 있게 된다. 또한 분화갑상선암에서는 수술후 방사성요오드치료를 추가로 하게 되는데 이러한 것도 수술방법 결정시 참고하여야 할 사항이다. 갑상선암은 흔한 빈도 순으로 유두상암(papillary carcinoma), 여포암(follicular carcinoma), 수질암(medullary carcinoma), 미분화암(undifferentiated carcinoma)으로 크게 나뉘어 지며 각 종류에 따른 외과적 치료원칙에 대하여 기술하고 추가로 갑상선수술의 합병증과 대책에 대하여 언급하려한다. 2. 유두상암(papillary carcinoma) 유두상암은 가장 흔히 볼 수 있는 갑상선 암으로서 전체 갑상선암의 80%이상을 차지하며 우리나라와 같이 요오드 섭취량이 많은 지역에서는 더 높은 빈도를 보인다. 그러면서도 다행히 가장 좋은 예후를 보인다. 그런데 유두상암의 갑상선절제범위에 대해서는 아직 의견이 통일되어 있지 않다. 그 가장 큰 원인은 유두상암이 대체적으로 진행속도가 느리고 대부분의 환자에서 수술범위에 관계없이 예후가 매우 좋기 때문이며 수술방법에 따른 결과의 차이에 대한 잘 계획된 전향적 연구가 어려운 것도 하나의 원인이다. 술자에 따라 갑상선전절제(total thyroidectomy), 근전절제(near total thyroidectomy), 아전절제(subtotal thyroidectomy)등 다양한 수술이 시행되고 있으나 최소한 종양이 존재하는 갑상선 엽은 전부절제하는 일엽절제 및 협부절제(lobectomy + ithmusectomy) 이상은 되어야 한다는 데는 이견이 없다. 종양이 양엽에 모두 존재하는 경우에는 당연히 갑상선전절제를 하여야 한다. 종양이 일엽에만 존재하는 경우에는 갑상선전절제를 하는 그룹과 아전절제 내지는 일엽절제 및 협부절제를 하는 그룹이 있으며 환자의 예후인자(나이, 종양의 크기, 침윤정도, 원격전이 여부 등)에 따라 고위험군과 저위험군으로 구분하여 절제범위를 달리하는 그룹도 있다. 수술방법중 근전절제술(near total thyroidectomy)은 부갑상선에 손상을 주지 않고 보존하기 위해 부갑상선이 부착된 부위의 갑상선 피막을 가능한한 얇게 박리하여 최소한의 갑상선 조직을 남기는 방법으로 갑상선 전절제술에 준하는 것으로 인정되고 있다. 갑상선전절제를 하여야 한다는 주장의 이론적 근거는 갑상선전절제를 함으로써 수술후 추적과정에서 혈중 갑상선글로블린과 방사성요오드스캔으로 쉽게 조기에 재발여부와 재발부위를 발견할 수 있고 보조적으로 방사성 요오드 치료를 할 수 있으며 유두상암이 다발성(30∼40%)인 경우가 많아 종양의 반대측 엽에도 미세암이 존재할 수 있어 재수술의 가능성이 높아지고 드물게는 이것이 미분화 암으로 돌연변이 할 수도 있어 갑상선 전절제를 함으로써 이러한 것을 예방할 수 있다는 것이다. 이에 대하여 갑상선전절제가 필요치 않다는 그룹의 이론적 근거는 아전절제 내지 일엽절제만 하여도 생존율에 있어 전절제와 큰 차이가 없으며 유두상암이 다발성인 경우가 많기는 하지만 실제 추후 반대엽에 재발하여 재수술하게 되는 경우는 7%정도로 다발성이 많아도 전부 재수술하게 되지는 않으며 재발후 수술하여도 예후에는 큰 영향이 없다고 주장하고 있다. 갑상선전절제의 경우 그 이하의 수술에 비해 합병증율이 현저히 높고 이러한 위험성을 감수할 만큼의 이득이 없다는 것이다. 대체적으로 지금까지의 양 술식의 결과를 종합하여 보면 생존율에 있어서는 양 술식간에 큰 차이가 없거나 근소하게 갑상선전절제술이 좋은 결과를 보이고 국소재발에서는 의미있게 갑상선전절제술이 낮은 결과를 보이고 있다. 합병증은 갑상선전절제술에서 의미있게 높으므로 갑상선전절제술을 원칙으로 한다 하여도 무리하게 고집하는 것은 인정되지 않으며 약 2%미만정도의 합병증율을 유지해야 하는 것으로 되어 있다. 1980년대부터 분화갑상선암의 분류 시스템이 많이 고안되어 환자를 고위험군과 저위험군으로 나누어 절제범위를 달리하는 방법이 시작되어 유행되고 있다. 각 센터 혹은 지역별로 많은 분류시스템이 고안되었으며 이중 대표적인 것이 AMES, AGES, MACIS, EORTC, TNM, Degroot Classification이다. 각각 시스템에 따라 약간의 차이가 있지만 기본적으로 분화갑상선암의 주요 예후인자인 환자의 연령, 종양의 크기, 주위조직침윤, 원격전이 유무 등에 통계적 처리에 의해 도출된 점수를 주어서 총 점수에 따라 환자를 구분하는데 이외에 분류법에 따라 성별, 종양의 완전절제여부, 림프절전이, DNA ploidy 등이 추가되기도 한다. 이렇게 분류하면 시스템에 따라 다소의 차이는 있으나 대부분의 환자(85∼90%)가 저위험군에 속하는데 고위험군과 저위험군 사이에 생존율에 있어서 뚜렷한 차이를 보인다(MACIS score system의 경우 저위험군의 20년 사망률 1%, 고위험군 20년 사망률 76%). 이러한 결과를 보면 score system에 따라 환자를 구분하여 저위험군에서는 보존적인 술식을, 고위험군에서는 적극적인 술식을 선택하는 것이 합리적인 것으로 보인다. 그러나 이러한 분류법이 완벽한 것은 아니어서 소수이나마 저위험군 환자에서 사망하는 경우가 있고 이러한 분류의 기초가 되는 예후 인자가 대부분 임상적인 조건이어서 임상적인 조건은 비슷하여도 생물학적인 병태는 다를 수가 있어 보완이 필요한 점이 지적되고 있다. 생물학적인 예후인자, 예를들어 DNA ploidy, adenyl cyclase activity, epidermal growth factor, oncogene, suppressor gene 등의 예후와의 상관관계에 대한 연구가 있으나 아직 임상적으로 적용되지는 못하고 있다. 유두상암의 수술에서 또 하나의 논란의 대상은 림프절에 대한 문제이다. 유두상암의 림프절전이는 아주 흔하여 미세전이까지 포함하면 1차 수술시 80∼90%에서 림프절 전이가 있는 것으로 알려져 있다. 그러나 림프절전이 유무 내지는 정도가 향후 국소재발에는 영향이 있으나 생존율에는 영향이 없는 것으로 알려져 있다. 이러한 결과는 낮은 연령의 환자에서는 림프절 전이의 빈도가 높고 높은 연령의 환자에서는 림프절 전이의 빈도가 낯은 데 낮은 연령의 환자에서 예후가 좋기 때문에 가장 중요한 예후 인자인 연령에 영향을 받는데 기인한다. 연령의 영향을 배제하기 위해 같은 연령층에서 비교해 보면 림프절 전이가 예후에 의미 있게 영향이 있다는 보고도 있다. 그리고 림프절전이는 국소재발과는 뚜렷한 상관관계가 있다. 따라서 수술시 림프절에 대하여 세심하고 철저하게 수술하여야 하는데 특히 중앙경부림프절(양쪽 경동맥과 위로는 선골 아래로는 상동격동 사이에 위치하는 림프절)은 철저히 제거하는 것이 원칙으로 이곳에서 재발할 경우 재수술시 합병증의 빈도가 높고 완전한 절제가 어려우며 재수술이 실패할 경우 사망의 원인이 될 수 있기 때문이다. 경동맥 외측의 측경부림프절에 대하여는 관점이 다르다. 측경부림프절은 재발하여도 수술시 어려움이 없으며 예후에도 큰 영향이 없는 것으로 알려져 1차 수술시 임상적으로 전이가 의심되지 않으면 예방적으로 수술하지 않는 것이 일반적이다. 그러나 일본에서는 예방적 측경부 림프절 곽청이 보편화되어 있다. 3. 여포암(follicular carcinoma) 갑상선암은 대부분 수술전 세침흡입검사에 의해 진단이 가능하나 여포암은 진단이 되지 않는데 이는 세포자체의 형태에 의해서는 암과 양성종양(follicular adenoma)이 구별되지 않고 종양의 피막이나 혈관의 침윤에 의해서 암으로 진단되기 때문이다. 세침흡입검사에서는 여포종양(follicular neoplasm)이라는 진단이 나오게 되는데 이중 약 20%에서는 악성종양일 수 있으므로 수술을 하여야 한다. 세침흡입검사상 여포종양으로 진단된 경우 양성종양이 경우가 많고 암이라 하여도 대부분 단발성이기 때문에 일엽절제를 우선 하게된다. 수술시 동결절편검사를 하기도 하나 암을 확인하기 위해서는 많은 절편을 만들어야 하기 때문에 실제로 암을 감별진단하는 데는 크게 도움이 되지 않고 오히려 결절성 선종과의 감별이 필요할 때 시행하게 된다. 수술후 병리조직검사상 여포암으로 판명된 경우 후속조치에 대하여는 논란이 있다. 여포암에는 microinvasive follicular ca와 macrofollicular ca가 있는데 microfollicular ca는 원격전이가 거의 드물정도로 예후가 좋아 대체로 일엽절제로 수술을 마치고 관찰하는 것이 일반적인 추세이다. 그러나 술자에 따라서는 종양이 크거나( > 4cm), 혈관침윤이 있는 경우에는 재수술을 하여 갑상선전절제를 하기도 한다. macrofollicular ca는 5년 생존율이 50%미만일 정도로 예후가 나쁘므로 술후 방사성요오드 치료 및 추적관찰을 위해 갑상선전절제가 원칙으로 되어 있다. macrofollicular follicular ca는 대체로 종양이 큰 편이고 육안적으로 주위 조직침윤이 보이는 경우가 있어 수술시 주위조직 침윤이 있는 경우 1차 수술시 갑상선 전절제를 하는 것이 좋다. 유두암과는 달리 림프절 전이는 잘하지 않으므로(<20%) 선별적으로 림프절 곽청을 하여도 무방하다. 4. H rthle 세포암 H rthle 세포암은 여포암과 종양의 육안적 형태나 병태생리상 흡사한 점이 많다. 단지 여포암과 다른 점은 요오드를 섭취하는 경우가 드물기 때문에 술후 방사성 요오드 치료를 할 수 없는 것이다. 여포암에 비해서는 다발성의 빈도가 조금 높고 림프절 전이도 많은 편이나 큰 차이는 없다. 예후는 여포암에 비해 조금 더 나쁜 편이다. 여포암과 마찬가지로 세침흡입검사로 암이 진단되지 못하고 H rthle 세포종양으로만 진단되며 수술후 병리조직검사로 암과 양성선종(H rthle cell adenoma)가 감별진단되고 암인 경우 microinvasive type과 macroinvasive type으로 구분되는 것도 동일하다. 이에 따라 수술이 이루어지는 절차도 여포암과 동일하나 H rthle 세포암의 경우 좀 더 적극적인 수술이 필요하다. 5. 수질암(Medullary carcinoma) 수질암은 다른 갑상선 암과 달리 c세포에서 기원하는 암이며 혈중에 calcitonin을 분비하여 진단과 술후 추적에 중요한 역할을 한다. 다발성인 경우가 많고 림프절전이의 빈도도 높으며 원격전이도 잘 하고 술후 방사성 요오드 치료가 되지 않기 때문에 1차 수술시 매우 적극적인 수술이 요구된다. 갑상선은 전절제가 원칙이며 중앙경부림프절 곽청도 기본적으로 하여야 한다. 임상적으로 측경부의 림프절 전이가 없더라도 수술시 종양의 동측의 내경정맥림프절을 생검하여 전이여부를 확인하고 전이가 있으면 측경부림프절곽청을 동시에 시행하여야 한다. 림프절 곽청도 분화갑상선암의 경우보다 림프절이 포함된 연부조직을 더욱 철저히 제거하여야 한다. 그 이유는 수술후 임상적으로 재발병소는 발견되지 않으나 혈액검사상 calcitonin수치가 높게 나타나는 경우가 흔한데(post operative hypercalcitoninemia) 이러한 경우 일차 수술한 구역은 다시 탐색하지 않아도 될 정도로 되어야 하기 때문이다. 수술후 혈중 calcitonin이 정상범위 이상이거나 점차 증가하는 경우 가능한 모든 영상진단법을 동원하여 재발병소를 찾아야 하나 발견되지 않는 경우가 많으며 이때는 재발가능구역의 blind lymph node dissection도 고려하여야 한다. 근래에 CEA항체를 이용한 radioimmunoguided surgery를 하여 수술 성공율을 높이려는 시도도 있으나 보편적으로 행해지지는 않고 있다. 최근 산발성수질암(sporadic medullary ca)의 경우 다발성인 경우가 드물기 때문에 종양이 일엽에만 존재하는 경우 갑상선전절제를 반드시 하지 않아도 된다는 주장이 제기되고 있으나 아직 검증이 필요할 것으로 생각된다. 6. 미분화암(undifferentiated carcinoma) 갑상선암중 가장 진행이 빠른 암으로 아주 조기에 발견되지 않는 한 완치가 불가능한 암으로 다행히 빈도는 매우 낮으며 고령에서 발생한다. 다른 종양으로 수술후 조직검사상 우연히 작은 미분화암이 발견된 경우에만 드물게 장기 생존이 가능하며 수술전 미분화암으로 진단된 경우 대부분 치료에 관계없이 3∼6개월 내에 사망한다. 진단시 이미 대부분 종양이 주위조직에 광범위하게 침윤되어 있어 완전절제가 가능한 경우가 드물다. 수술전 원격전이가 없고 경부의 주요장기에 침윤이 없다고 판단되는 경우에만 수술을 시도하여야 하며 수술을 시도하더라도 종양은 절제하지 못하고 기도유지를 위해 기도절개만하게 되는 경우도 많다. 술후 항암제치료나 방사선 치료를 하기도 하나 경과에 큰 영향은 미치지 못한다. 7. 갑상선절제술기와 합병증 및 대책 갑상선암으로 갑상선을 수술할 때 술자가 염두에 두어야 할 기본적인 원칙은 잔여 암조직을 남기지 않고 완전히 암을 제거할 것과 후두반회신경과 부갑상선의 손상을 주지 않고 원상태로 보존해야 하는 것이다. 갑상선의 종양이 크지 않고 주위조직 침윤이 심하지 않은 경우에는 이 두가지 목적을 어려움없이 달성할 수 있으나 종양이 크고 주위조직침윤이 심한 경우에는 후두반회신경과 부갑상선에 침윤이 있을 수 있고 종양을 완전히 제거하기 위해서는 이러한 신경과 부갑상선을 할 수 없이 제거하여야만 한다. 그러나 가장 흔한 암인 유두상암의 경우 종양의 진행이 매우 느리고 암이 일부 남더라도 큰 문제없이 장기 생존하는 경우도 많아 신경과 부갑상선을 같이 절제해야 하느냐 하는 문제에 있어 논란이 있게 된다. 종양이 직접 침범할 수 있는 장기는 이외에도 갑상선전방 및 측면의 혁대근(strap muscle)과 기도, 식도, 후두, 경동맥이 있을 수 있다. 혁대근의 침윤은 흔히 보게 되나 혁대근은 합병절제 하여도 환자에 큰 후유증이 없으므로 큰 문제는 아니다. 식도는 직접침윤이 드물고 있다하더라도 외측근육층에만 침윤이 있고 점막층까지 침윤하는 경우는 아주 드물어 식도를 절단하고 위 튜브를 만들어 연결한다던가 공장을 삽입하는 수술은 아주 많이 진행된 경우에만 드물게 시행하게 된다. 경동맥의 침윤도 매우 드물어 육안적으로는 종양에 의해 완전히 감싸인 것으로 보여도 대체로 박리가 가능한 경우가 많고 절단해야만 되는 경우는 아주 드물다. 기도에 침윤된 경우는 드물지 않게 가끔 경험하게 된다. 수술전 환자가 영상진단상 기도의 침윤이 의심되고 객혈이 있거나 호흡곤란이 있으면 기관지경 검사를 하여 내막침윤여부를 확인하여야 하고 내막침윤이 있더라도 영상진단상 기도의 침윤이 의심되면 수술시 기도절제의 가능성에 대비해야 한다. 기도를 shaving하는 방법도 있으나 이는 바람직하지 못하며 기도침윤이 있는 경우는 절제를 원칙으로 하는 것이 좋다. 범위가 넓지 않으면 부분절제후 일차봉합하고 범위가 넓은 경우 기도를 절단하고(sleeve resection) 단단문합을 한다. 가장 흔히 접하게 되는 경우가 후두반회신경 침윤이 있는 경우인데 수술전 이미 변성이 있는 경우에는 종양과 같이 합병절제해도 상관이 없으며 신경의 말단부위를 찾아 ansa hypoglossi nerve를 문합하면(Crumley technique) 후성이 호전될 수도 있다. 그러나 수술전 변성이 없었던 경우에는 합병절제 여부를 결정하기에 어려운 경우가 많다. 신경에 침윤범위가 넓지 않으면 가능한한 암조직을 적게 남기고 신경을 박리하여 보존하는 것이 일반적인 추세이나 신경을 보존하여도 장기추적관찰하면 일부에서는(20%) 점차 기능이 마비가 될 수 있고 암수술의 원칙에도 위배되므로 침윤범위가 넓어 잔여 암조직이 많을 수밖에 없는 경우에는 합병절제를 하고 Crumley technique이나 arythenoid cartilage reduction technique을 사용하면 성대의 운동은 회복되지 않더라도 후성은 많이 호전시킬 수 있다. 부갑상선은 여러개가 있는데 이중 하나만이라도 정상 보존되면 부갑상선 기능저하는 오지 않는다. 가끔 종양이 아주 크고 양엽에 다 있는 경우에는 부갑상선을 하나만 보존하는 것도 어려울 수 있으나 이러한 불가피한 경우는 아주 드물다. 부갑상선은 여러개가 있다 하더라도 하나만 보존하면 된다는 생각으로 수술하면 안되고 가능한 모두 보존한다는 원칙하에 수술하여야 한다. 하나만 보존했을 때 그 부갑상선이 반드시 살아서 원활히 기능을 할지는 알 수 없으므로 가능한 많이 보존해야 안전하고 영구적 부갑상선 기능저하 뿐 아니라 일시적 기능저하로 예방할 수 있다. 부갑상선은 상부갑상선과 하부갑상선 사이에 해부적으로 차이가 있다. 상부갑상선은 대개 일정한 위치에 있고 혈관도 하갑상선 동맥 뿐 아니라 상갑상선 동맥이나 식도, 기도 등에서의 혈관에 의한 부혈행(collateral circulation)이 많아 수술시 확인하고 보존하기가 용이한 반면 하부갑상선은 위치에 변동이 심하고 혈관도 하갑상선동맥에서만 분지되는 경우가 많아 보존이 어렵다. 이러한 이유로 상부갑상선 확인에만 주력하고 하부갑상선은 무시하는 것이 일반적인데 상부갑상선도 드물게 비정상적인 위치에 있거나 갑상선 피막 안에 묻혀 있어 발견되지 않는 경우도 많으며 종양 때문에 보존이 어려울 수도 있기 때문에 하부갑상선도 주의를 기울여 잘 보존하는 것이 원칙이다. 부갑상선을 정상 보존하기 위해서는 부갑상선의 위치와 혈관분포에 대한 해부학적 이해가 필수적이다. 최근까지 만해도 부갑상선은 굳이 확인할 필요가 없고 오히려 술자의 눈에 띄면 더 손상받을 가능성이 많다고 하는 글을 문헌에서 볼 수 있었으나 이는 잘못된 의견이며 후두반회신경과 마찬가지로 부갑상선도 확인하는 것을 원칙으로 하여야 하며 이렇게 함으로써 부갑상선을 더 잘 원상태로 보존할 수 있을 뿐만 아니라 보존한 부갑상선이 허혈을 보이면 자가이식을 함으로써 영구적 부갑상선 기능저하를 예방할 수 있고 수술후 부갑상선기능에 대해 예측이 가능하여 불필요한 혈중칼슘검사를 하지 않아도 되고 칼슘저하가 오더라도 적절한 치료가 가능해진다. 부갑상선자가이식은 영구적 부갑상선 기능저하를 예방할 수 있는 유용한 방법이며 여러 가지 방법이 있으나 가장 기본적인 방법은 부갑상선을 떼어서 얼음물에 담근후 1∼2mm크기로 잘라 근육에 심는 것이다. 그러나 이식한 부갑상선이 100%기능을 회복하는 것은 아니며 약 20%에서는 실패할 수 있기 때문에 가능한한 혈관과 같이 원상태로 보존하는 것이 원칙이다. 부갑상선을 보존하기 위해 혈관과 같이 갑상선 피막에서 박리하는 도중 혈관이 손상되거나 수축에 의하여 부갑상선에 허혈이 오고 부갑상선이 위축되면서 갈색으로 변색될 수 있다. 이러한 현상이 발견되면 지체없이 자가이식을 하여야 한다. 정상 보존된 부갑상선이 없고 이식만 된 경우 수술직후에는 저칼슘혈증이 오게 마련이나 이식된 부갑상선은 약 2주째부터 기능을 발휘하기 시작하고 이식된 양에 따라 다소 차이가 있을 수 있으나 대부분 2개월 이내에 정상 회복된다. 6개월이상 지나도 회복되지 않으면 영구적 부갑상선 기능저하에 빠질 가능성이 높으나 드물게는 1년이상 경과한 후에도 회복되는 경우도 있으므로 경구칼슘제제나 Vit D는 저칼슘증상이 없을 정도로만 투여하면서 혈중칼슘의 변화를 충분한 기간 관찰하는 것이 필요하다.