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방광암의 발생부위 |
방광은 골반 내에 있는 고무 풍선 모양의 장기로서, 소변을 저장하고 배설하는 기능을 합니다. 신장 에서 피의 노폐물을 걸러 만들어진 소변은 요관을 통해 방광에 저장되었다가 요도를 통해 몸밖으로 배설됩니다. 방광은 남자의 경우 직장 앞에 위치하고, 여자의 경우에는 직장 앞에 위치하는 자궁의 앞 아래쪽에 위치합니다. 소변에 직접 접촉되는 방광의 점막 부분은 이행 상피로 덮여 있고, 그 바깥을 근육층과 장막층이 덮고 있는데 우리 인체 장기 중 가장 신축성이 뛰어난 장기입니다. 방광은 소변이 차게 되면 늘어나고 일정량 이상(보통 300cc)이 차게 되면 소변을 보고 싶은 감각을 느끼게 되어 배뇨하게 되는데, 이 때 근육이 수축하여 방광에서 소변을 완전히 내보내는 역할을 합니다.
[방광의 위치]
방광암은 방광에 생기는 악성종양을 말합니다.
방광암은 소변과 직접 접촉하는 이행상피세포에서 유래한 이행상피세포암이 90%로 대부분이고, 그 외에도 편평상피세포암, 선암 및 육종 등이 있습니다.
방광암은 흔히 방광 점막이나 점막 하층에만 국한되어 있는 표재성 방광암과 방광암이 근육층을 침범한 침윤성 방광암 그리고 전이성 방광암으로 나눕니다.
표재성 방광암
표재성 방광암은 처음 진단 당시 전체 방광암 중 70%를 차지하며 양배추 혹은 말미잘 모양으로 방광 내로 튀어 나와 있습니다. 표재성 방광암은 쉽게 전이하지는 않지만 수술 후 흔히 재발하고 침윤성 방광암으로 진행할 수 있습니다. 방광암 중 점막에 국한되어 있으나 보통의 표재성 방광암과는 다르게 방광의 표면에 튀어나온 혹 없이 악성도가 높은 암세포가 방광 점막을 따라 존재하는 암을 상피 내암이라고 합니다. 상피 내암은 표재성 방광암이지만 침윤성 암으로 진행하기 쉽기 때문에 보통의 표재성 방광암과는 다르게 치료합니다.
침윤성 방광암
방광암은 처음 진단 당시 20% 정도는 방광 근육층 이상을 침범한 침윤성 방광암으로 진단됩니다. 침윤성 방광암은 방광 내로 자라기보다는 방광 근육층을 뚫고 자라고 주위 조직으로 침윤하기 쉬우며 잘 전이한다는 특징을 가지고 있습니다.
전이암
처음 진단시 10%의 환자는 이미 다른 장기로 방광암이 퍼진 전이성 방광암으로 발견됩니다. 전이암은 기본적으로 원발암의 성질을 가지게 됩니다. 예를 들어 방광암이 폐로 전이되면 폐암이 되는 것이 아니라, 방광암의 폐전이가 되고, 항암화학요법도 방광암치료에 쓰이는 항암제로 치료하게 됩니다.
이외에도 방광암은 방광 내의 여러 곳에 발생하는 경향이 있고 상부 요로인 신우 및 요관에도 이행상피세포암이 발생하는 경우가 있으므로 이에 대한 자세한 검사가 필요합니다.
방광암은 국내 비뇨기계암 중에는 가장 흔한 암으로, 2002년 보건복지부 한국중앙암등록 사업 연례 보고서에 따르면 전체 악성 종양 환자 99,025명 중 2,204명(2.2%)으로 10위를 차지하였습니다. 특히 남자에서는 2002년 전체 악성 종양 환자 55,398명 중 1,759명(3.2%)을 차지하여 위암, 폐암, 간암, 대장암에 이어 5번째 흔한 암으로 보고되고 있습니다.
2001년 미국에서는 연간 38,000명의 남자와 15,000명의 여자에서 방광암이 진단되어 남자에서는 4번째로 흔한 암으로 여자에서는 8번째로 흔한 암으로 보고되고 있습니다.
방광암의 정확한 원인과 방광암이 발생하는 기전에 대해서는 아직 잘 알려져 있지 않습니다. 하지만 담배 및 방향족 아민 등의 화학 물질은 방광암의 발생 빈도를 증가시키는 것으로 알려져 있습니다. 담배의 발암 물질은 폐를 통하여 우리 몸에 흡수되고, 피로 들어가게 됩니다. 피 속의 발암 물질은 신장의 사구체에서 걸러져 소변에 들어가게 됩니다. 소변에 포함된 화학 물질은 방광 내 소변이 직접 접촉하는 점막 세포에 손상을 가하게 되고 결과적으로 암세포가 됩니다. 암세포는 세포 자살(세포가 정상적으로 죽는 것) 등의 우리 몸의 조절을 받지 않고 증식하여 종양으로 진행합니다.
방광암은 유전자 이상이나 변형, 암 유발 인자와 환경 등의 상호 작용에 의해 발생하는 것으로 추정되고 있으나 정확한 원인에 대해서는 아직 잘 알려져 있지 않습니다. 담배는 방광암의 원인 중 하나라고 잘 알려져 있습니다.
현재까지 알려진 방광암의 위험요인을 정리하면 다음과 같습니다. 연령 방광암은 연령에 비례하여 증가하는 경향을 보입니다. 2001년 보건복지부 한국중앙암등록 사업 연례 보고서에 따르면 전체 방광암 환자 중 40세 이하는 3.6%(77명)에 불과하였습니다.
담배 흡연자가 방광암에 걸릴 확률은 비흡연자의 2~3배라고 합니다. 직업 고무, 화학 약품, 가죽, 도료를 취급하는 직업을 가진 사람의 경우 방광암의 발병률이 높다고 알려져 있습니다. 감염 특수한 기생충에 감염될 경우 방광암의 위험도가 증가되는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 다행히도 이 기생충은 이집트와 그 주위 지역에서만 흔히 발견되고 우리나라에서는 발견되지 않았습니다.
특수한 약제 항암제 중 사이클로포스파마이드(cyclophosphamide)는 방광암에 걸릴 확률을 9배나 증가시킨다고 보고되고 있고, 오랜 기간 페나세틴(phenacetin)과 같은 진통제를 사용하면 방광암에 걸릴 확률이 증가합니다.
그 외에도 미국 백인은 미국 아프리카 흑인에 비해 방광암에 걸릴 확률이 2배 높고, 여러 인종 중 아시아인이 방광암에 걸릴 확률이 가장 낮다고 합니다. 남자의 경우 여자에 비해 2~3배 방광암에 잘 걸리고 직계 가족 중에 방광암 환자가 있거나, 방광암으로 치료받은 적이 있으면 방광암에 걸릴 확률이 증가됩니다. 골반강의 방사선 조사, 만성적인 방광 염증이나 방광 결석 등에 의한 반복적인 방광 점막 자극 등도 중요한 위험 인자로 알려져 있으며 방광암의 발생과 관계있는 유전자 이상으로는 p53, pRb, chromosome 9 등의 이상이 알려져 있습니다.
그러나 방광암은 전염되는 병은 아니며 방광암 환자와 함께 지낸다고 해서 방광암에 걸릴 확률이 증가하지는 않습니다.
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방광암의 예방법 |
방광암의 예방에는 금연이 필수적이며, 위험인자를 가진 사람들은 소변검사, 요세포검사 등의 방광암에 대한 규칙적인 검진이 필요합니다.
방광암예방과 음식의 관련성
▶ 전체 칼로리 섭취를 제한하는 것이 좋습니다.
쥐를 이용한 동물실험에서 칼로리 섭취를 제한함으로써 쥐의 방광암 성장을 감소시켰다는 보고가 있으며, 미국에서 시행된 식이와 방광암에 관한 환자-대조군 연구에서도 65세 미만의 남자 중 칼로리 섭취가 많은 사람에서 방광암의 위험도가 더 높았다는 보고가 있습니다.
▶ 과일 혹은 채소의 섭취를 늘리는 것이 좋습니다.
미국에서 48,000명의 남자를 10년간 추적 관찰함으로써 252명의 방광암 환자를 발견한 연구에서 십자화과 채소(브로콜리, 브루셀 양배추, 꽃양배추)의 섭취가 방광암의 빈도를 유의하게 감소시켰으며, 특히 흡연력이 없는 사람에서는 보다 강한 암 억제 효과를 보였다고 보고하였습니다.
또 다른 연구로, 일본에서 원폭생존자를 대상으로 과일이나 채소의 섭취와 방광암의 관련을 조사한 연구에서는 녹황색 채소(예: 시금치, 당근)를 일주에 수차례 먹은 사람은 일주일에 한 번 미만으로 먹은 사람에 비해 방광암의 발현 빈도가 낮았다고 보고하였습니다.
▶ 비소에 오염되지 않은 수분섭취를 많이 하고 소변을 자주 보는 것이 좋습니다.
미국에서 48,000명의 남자를 10년간 추적 관찰함으로써 252명의 방광암 환자를 발견한 연구에서 수분섭취가 많은 상위 1/4의 경우가 하위 1/4의 경우보다 방광암의 위험도가 약 반으로 감소되었다고 보고하였습니다. 그 외에도 마시는 물 속에 포함된 비소(arsenic)의 농도와 방광암으로 인한 사망률 사이에 연관이 있다고 보고 되었고, 방광이 팽창되면 방광암 발생의 주된 표적세포인 기저세포가 소변 내의 발암물질과 오랫동안 접촉되기 때문에 배뇨횟수 역시 중요합니다. 결과적으로 비소에 오염되지 않은 물을 많이 마시고, 소변을 자주 보는 것이 좋겠습니다.
▶ 동물성 지방 특히 포화지방(saturated fat)의 섭취는 제한하는 것이 좋습니다.
스페인에서 이루어진 방광암과 포화지방의 섭취와의 관계에 대한 환자-대조군 연구에서 포화지방의 섭취가 많은 상위 1/4에서 방광암의 위험도가 유의하게 증가되었다고 보고하였습니다. 그러나 다른 환자-대조군 연구에서는 방광암과 포화지방의 섭취 사이에 연관성을 찾지 못하였다고 보고하였으므로 추가적인 연구가 필요합니다.
식물성 기름(옥수수유), 생선기름, 마가린 등에 풍부한 불포화지방(polyunsaturated fat)의 섭취와 방광암 사이에는 연관성이 없다고 보고하였습니다.
▶ 비타민의 섭취는 명확한 관련성이 없습니다.
비타민 A, 비타민 B6, 비타민 C, 비타민 E 등이 방광암과 관련하여 연구되었습니다. 명확하지는 않으나 비타민 C 보충제와 비타민 E는 방광암의 위험성을 낮출 수 있을 것으로 판단되지만 그 밖의 비타민들의 역할은 확실치 않은 것으로 보입니다.
결론적으로, 동물성 지방과 전체 칼로리 섭취를 줄이고 수분 및 십자화과 채소(브로콜리, 양배추 등)의 섭취를 늘리고 소변을 자주 보는 것이 방광암의 예방에 도움이 됩니다.
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방광암의 일반적 증상 |
방광암의 흔한 증상은 통증이 없는 육안적 혈뇨입니다. 소변 색깔은 간장색에서 선홍색까지 다양하게 나올 수 있습니다. 혈뇨의 정도는 암의 진행 정도와 반드시 일치하지는 않아서 혈괴(핏덩어리)를 동반한 육안적 혈뇨로부터 배뇨의 시작이나 끝에만 피가 비치거나 또는 소변검사에서 우연히 발견된 현미경적 혈뇨까지 다양하게 나타납니다. 그러나 혈뇨가 나온다고 해서 반드시 방광암을 비롯한 요로계의 암에 걸렸다고 말할 수는 없습니다. 오히려 감염이나 결석이 혈뇨의 더 흔한 원인이며, 이 경우 혈뇨와 함께 배뇨통과 빈뇨 등을 동반하는 경우가 많습니다. 며칠이 지나 갑자기 혈뇨가 멈추는 경우도 있습니다. 그러나 그렇다고 해서 병이 없어졌다고 생각해서는 안됩니다. 혈뇨 특히 육안적 혈뇨가 한 번이라도 있었다면, 특히 40세 이상이라면 방광암을 의심하며 혈뇨의 원인에 대한 검사를 받아야 합니다.
방광암의 다른 증상으로는 소변을 자주 보는 빈뇨 증상이나, 배뇨 시 통증이 있는 경우, 소변이 급하거나 너무 급해서 소변을 지리는 급박성 요실금 등이 있는데, 상피 내암의 경우 이런 증상이 흔합니다. 특히 통상적인 치료에 잘 반응하지 않는 방광염, 전립선염의 경우나 요배양검사에서 균은 자라지 않으면서 방광 자극 증상은 계속되는 경우에는 방광암의 가능성을 생각하여야 합니다.
병이 상당히 진행된 경우에는 체중 감소와 골 전이에 의한 뼈의 통증과 같이 전이부위에 증상이 발생할 수 있으며, 아랫배에 종물이 만져지기도 합니다. 방광암이 요관 입구를 막아 신장에서 소변이 내려오지 못하게 되는 경우에는 수신증이 생겨 옆구리 통증이 생기기도 합니다.
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방광암의 진단 방법 |
방광암이 의심될 경우 다음의 검사들을 일부 혹은 전부 시행하게 됩니다.
소변검사
먼저 일반 요검사를 시행하여 적혈구와 염증 세포가 보이는지 검사합니다. 소변으로 암세포가 떨어져 나와 있는지를 알아보는 검사로 소변 세포 검사가 있습니다. 이 검사에서 양성이면 비뇨기계의 암이 있을 확률은 매우 높습니다. 그러나 방광에 암이 있어도 작은 표재성암은 소변 세포 검사를 통해서 암세포의 존재 여부를 확인하지 못하는 경우가 많습니다. 그 외에 소변을 이용한 검사로 방광암에 대한 항원을 이용한 검사(NMP22, BTA와 BTA TRAK 등)가 있습니다. 이 검사들을 통해 방광암이 의심되는 경우나 육안적 혈뇨가 보이는 경우 방광경 검사를 시행합니다.
[요세포 검사상의 악성세포 소견]
방광경 검사
혈뇨가 보이거나 다른 검사에서 방광암이 의심될 경우 방광경검사를 시행하여 방광 종물의 유무와 위치를 확인합니다. 방광경 검사는 내시경을 요도를 통하여 방광 내로 삽입하여 직접 방광 내를 관찰하는 검사입니다.
방광경에서 방광 종양이 확인되면 마취를 하고 경요도적 방광 종양 절제술을 시행하여 병리조직학적으로 진단하고, 세포 분화도와 조직학적 병기 등을 확인합니다. 표재성 방광암의 경우 경요도적 방광종양절제술은 진단뿐 아니라 방광암의 수술적 치료가 됩니다. 방광경 검사에서 유두상 종물은 관찰되지 않으나 방광 점막의 변성 등이 있을 때는 암을 확진하기 위하여 방광 점막 생검을 시행하기도 합니다.
[방광경검사의 방법] |
[방광암의 방광내시경 사진] |
방사선학적 검사
복부 초음파 검사는 비침습적이며, 방광뿐 아니라 신우와 상부 요관까지 관찰할 수 있는 검사로 초기검사에 많이 사용됩니다. 방광에 암이 생긴 경우 같은 이행 상피로 덮여 있는 신우와 요관에도 2~3%에서 암이 발생할 수 있으므로 신우와 요관의 병변 유무를 확인하기 위해 경정맥 신우조영술을 시행하기도 합니다. 방광경 검사에서 유두상의 표재성 방광암이 의심될 경우 다른 암과 같이 전이 여부에 대한 검사가 반드시 필요하지는 않습니다. 그러나 방광경검사에서 침윤성 방광암이 의심되거나 조직검사에서 침윤성 방광암으로 진단되면 주위 조직으로 침범 정도나 림프절 혹은 다른 장기로의 전이 여부를 파악하기 위해 흉부 방사선검사, 전산화단층촬영, 골 스캔 등을 시행하여 정확한 병기를 파악한 후 치료 방침을 결정합니다.
[방광조영상의 충만결손] |
[침윤성 방광암의 전산화단층촬영 사진] |
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방광암의 진행단계 |
방광암의 병기는 크게 종양 세포가 방광 근육층을 침범했는지의 유무에 따라 표재성과 침윤성 방광암으로 구분되고, 림프절의 전이 유무, 다른 장기의 전이 유무에 따라 병기가 결정됩니다. 이를 위해 국제적으로 이용되고 있는 TNM분류를 간단히 소개하면 1) 방광에서 어느 정도 진전해 있는지(T), 2) 림프절로의 전이가 있는지, 있다면 어느 정도인지(N), 3) 다른 장기로의 전이가 있는지(M)의 조합으로 방광암의 병기가 분류됩니다.
[방광암의 진행단계(병기)] |
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방광암의 치료방법 |
근치적 방광적출술 및 요로전환술의 합병증으로는 다음과 같은 것들이 있습니다.
소화기계 합병증 장 마비는 가장 흔한 합병증으로 수술 후 정도의 차이는 있으나 많은 환자에게서 나타나며 이중 일부는 폐색을 일으키기도 하여 폐색 제거를 위해 수술이 필요할 수도 있습니다. 또 장을 단단히 연결하여도 틈새로 장 내용물이 흘러나오거나 장에 구멍이 날 수 있습니다.
대수술을 받은 일부 환자에게서는 원인 불명으로 간 기능이 급격히 악화되거나 수술 스트레스에 의한 궤양으로 심한 위출혈이 있을 수 있습니다. 위출혈은 위, 십이지장 궤양, 염증이 있었던 환자에게 잘 나타납니다. 그 외에 심한 복통을 수반하는 급성 췌장염이 생길 수 있습니다.
비뇨기계 합병증 장으로 새롭게 만든 오줌길에서 소변이 샐 수 있습니다. 이러한 경우 일정 기간의 1차 조치로 새는 부분이 아무는 경우가 많으나 드물게 양측 신장에 관을 넣거나 개복 재수술이 필요할 수 있습니다. 또 요관과 인공 방광을 연결한 부위가 좁아질 수 있으며 이때는 수신증이 발생할 수 있습니다.
인공방광 조성술을 시행한 경우 일부 환자에게서 요실금이 나타날 수 있으며 이를 막기 위한 회음부 괄약근 운동을 열심히 해야합니다. 방광적출술의 경우 발기 신경이 제거되어 수술 후 발기 부전이 되는 경우가 흔하지만 일부 환자는 발기신경을 보존하여 발기기능을 유지할 수 있습니다.
감염 및 혈액계 합병증 수술 후 혈압이 정상화되면서 출혈이 발생하여 수혈이나 드물게는 지혈을 위한 응급 재수술이 필요할 수 있습니다. 상처를 통한 균의 침입으로 인해 농과 병균이 피를 따라 몸 전체에 퍼지는 패혈증이 나타날 수 있는데 이때는 사망률이 높습니다. 출혈, 감염, 패혈증이 심해지면 범발성 혈관내 응고 장애로 심각한 장애가 발생할 수 있으며 사망률이 절반 이상으로 높아집니다.
그 외에 혈전증이 발생할 수 있고, 임파액이 체내에 고여 물혹처럼 되는 경우가 있습니다. 필요한 경우 관을 삽입해 일정 기간 배액해야 합니다.
감각계 합병증 근치적 방광적출술의 경우 수술 부위의 통증이 6개월 정도 또는 그 이상 지속될 수 있습니다. 섬망은 고령 환자에게 쉽게 생길 수 있으며 가끔 젊은층에서도 발생할 수 있습니다. 수술 후 일시적으로 대뇌기능이 억제되어 환각 현상이 생기거나 사람과 장소를 잘 못 알아보며, 헛소리를 하거나 심한 흥분 상태에 빠지기도 합니다. 대부분이 일시적이고 후유증이 없지만, 흥분이나 환각으로 인한 사고가 생길 수 있습니다.
기타 환자의 전신 상태에 따라 수술 후 영양 장애, 감염, 과다한 피하 지방 등으로 인하여 수술 자리가 잘 아물지 않는 경우가 있으며, 마취와 관련된 합병증이 생길 수 있습니다. 그 외에 수술 중 급작스런 사망을 포함하여 기타 예상하지 못한 합병증이 생길 수 있습니다. 항암화학요법은 항암제가 암세포를 공격하여 증식을 억제하거나 암세포를 제거하지만 정상세포에도 어느 정도 영향을 미치기 때문에 전신적인 합병증이 나타납니다. 이런 합병증을 잘 견디어 내고 항암치료를 잘 버텨 원하는 치료 목적을 얻는 경우가 많지만 경우에 따라서는 부작용이 크게 나타나 치료를 중단하거나 연기해야 할 경우가 있습니다.
항암화학요법과 관련되어 우려되는 부작용에는 다음과 같은 것들이 있습니다.
골수 억제 및 백혈구 감소증 가장 우려되는 합병증으로 항암제에 의해 골수의 기능이 억제되어 백혈구가 잘 만들어지지 않는 상황입니다. 이는 여러 가지 감염의 원인이 되며 항암화학요법을 중단하고 경우에 따라 골수에서 백혈구 생산을 촉진하게 하는 약제를 사용해야 할 수 있습니다. 백혈구 감소증과 관련되어 폐렴은 가장 흔히 나타날 수 있는 감염으로 격리 및 집중 치료가 필요합니다. 또 감염이 진행되어 패혈증으로 진전되면 혈액 속에 세균이 돌아다니는 상황이 되므로 사망률이 매우 높습니다. 골수가 억제되어 혈소판 감소증이 나타나면 출혈이 나타날 수 있습니다.
전신적인 부작용 식욕 부진, 오심, 구토, 설사, 전신 쇠약감, 탈모 등이 나타납니다. 탈모는 항암화학요법 기간 중에 대부분 나타나지만 치료가 완전히 끝난 후 모발은 어느 정도까지 다시 자랍니다.
주사 부위 피부 괴사 때로 항암제가 혈관에서 주위조직으로 새어나가 피부 괴사가 나타날 수 있습니다.
일단 요로상피암이 발견되면 다발성 경향을 고려하여 전요로계에 대한 검사가 필요하며, 표재성 방광암의 경우 경요도적 방광종양절제술 시에 방광암에 대한 완전한 절제라는 치료에 못지 않게 수술 후 재발 예방을 위한 조치와 정밀한 추적 검사가 중요합니다. 표재성 방광암은 70%에 달하는 재발율과 10 ~ 15%의 침윤성 방광암으로의 진행을 보이므로 방광경 검사와 소변 세포 검사와 같은 주기적인 추적 검사가 반드시 필요하며, 통상적으로 매3 ~ 4개월마다 방광경 검사 및 소변 세포 검사를 시행하고 매 1 ~ 2년마다 경정맥 요로조영술을 시행하게 됩니다.
최근에는 소변 세포 검사와 함께 소변을 이용한 종양 표지자 검사가 추적 검사에 이용되기도 합니다. 침윤성 방광암의 경우에는 국소적 재발 유무 검사와 함께 전이 유무에 대한 검사도 필요합니다. |