간이식 후 발생한 폐포자충 감염 환자의 서로 다른 임상양상 2예

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간이식 후 발생한 폐포자충 감염 환자의 서로 다른 임상양상 2예
가톨릭대학교 서울성모병원 내과, 외과 / 김윤정외 9

서 론
폐포자충증(pneumocystosis)은 폐포자충(pneumocystis jirovecii )에 의한 감염이다. 주로 에이즈 환자나 면역억제제를 복용하는 이식 환자, 또는 infliximab이나 etanercept를 사용한 류마티스 관절염 환자, 1차성 면역결핍증 소아 등 T 세포 면역장애 환자에서 주로 발생한다. 외국의 자료에 따르면 폐포자충 폐렴은 간이식 후 4∼11%의 빈도로 2개월에서 6개월 사이에 주로 발생하는 것으로 보고되고 있으며 면역억제 정도에 따라 사망률이 10∼60%정도로 추정되는 중증감염의 한 종류이다. 현재 국내 간이식 환자들은 기관에 따라 예방적 약제를 투여받기도 하고 투여받지 않기도 한다. 저자들은 간이식 환자에서 발생한 폐포자충 감염의 임상양상이 서로 상이하게 달랐던 두 증례를 통해 이식 후 폐렴 발생 시 감별진단으로서 폐포자충의 의미를 재고하고 간이식 환자에서 폐포자충 예방의 필요성을 제시하고자 한다.

증 례
1) 증례1
만성 B형 간염으로 인한 간세포암으로 15개월 전 부인으로부터 생체 부분 간이식을 시행받은 55세 남자가 황달과 전신쇠약으로 내원하였다. 환자는 내원 3개월 전 급성거부반응으로 스테로이드를 증량 투여한 적이 있었다. 내원 시 면역억제제로 tacrolimus 1 mg, prednisolone 10mg, mycophenolate mofetil (MMF) 1 g을 복용 중이었으며 예방적 trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/ SMZ)은 투여받고 있지 않았다. 입원 당시 말초 혈액검사에서는 백혈구 수 6,760/mm³ (과립구 76.4%, 임파구 14.6%, 단핵구 8.6%), 혈색소 11.7 g/dL, 혈소판 수 58,000/mm³이었으며, tacrolimus 약물 농도는 6.3 ng/mL이었다. 생화학검사에서는 blood urea nitrogen (BUN) 44.6 mg/dL, Cr 2.76 mg/dL, total protein/albumin 4.7/2.8 g/dL, aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase (AST/ALT)161/193 IU/L, total bilirubin 36.92 mg/dL이었다. 입원 8일째, 환자는 발열과 함께 흉부 방사선사진에서 양 폐엽의 미만성 음영증가 소견으로 폐렴을 의심하여 경험적 항생제로 cefoperazone/sulbactam을 투여하였으며 면역억제제는 중지하였다. 당시 시행한 혈액 및 객담 배양검사에서 세균이나 곰팡이는 동정되지 않았다. 이후 거부반응 및 간신부전이 진행되어 continuous renal replacement therapy(지속적 신대체요법)를 하였고 입원 20일째 아들로부터 재이식을 받았다. 면역억제제로 tacrolimus와 prednisolone, MMF를 투여하였다. 이 때 백혈구 수 7,270/mm³ (과립구 83.8%, 임파구 9.8%, 단핵구 5.8%), 혈색소 11.1 g/dL, 혈소판 수 56,000/mm³이었으며, 생화학검사에서는 BUN 72.1 mg/dL, Cr 3.44 mg/dL, AST/ALT 141/86 IU/L, total bilirubin 35.57 mg/dL이었다. 재이식 후 폐렴이 악화되어 경험적으로 meropenem과 vancomycin으로 항생제를 변경하였으며, 반복하여 시행한 객담 배양검사에서 동정되는 세균이나 곰팡이균은 없었고, 항산균 염색도 음성이었다. 재이식 10일째 혈액 배양검사에서 Candida albicans가 동정되어 liposomal amphotericin B를 추가하였으며 tacrolimus와 MMF는 중지하고 prednisolone 10 mg만 유지하였다. 재이식 13일째 혈액에서 시행한 cytomegalovirus (CMV) reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR) 결과 132,692 copies/mm³로 ganciclovir를 정맥주사하였고 prednisolone은 중지하였다. 재이식 15일째 흉부 방사선검사에서 광범위한 폐 침범이 악화되었고(Fig. 1) 인공호흡기 CMV 모드 FiO2 100%에서 산소포화도 91%였다. 기관지경검사 시행 후 폐포 세척액 배양검사에서 Burkholderia cepacia가 동정되었으며, 세포진검사에서 methenamin silver stain을 실시한 결과 폐포자충이 보였다(Fig. 2). 이에 trimethoprim/sulfamethoxazole(TMP/SMZ) 기준으로 15 mg/kg)과 methylprednisolone 1 mg/kg를 추가하였다. 재이식 22일 혈액 배양검사에서 vancomycin 내성 Enterococcus faecium이 배양되어 vancomycin을 linezolid로 변경 투여하였다. CMV RT-PCR은 500 copies/mm³ 이하로 두 번 나와 재이식 23일째 ganciclovir는 중단하였으나 이후 폐포자충 폐렴과 이에 중복된 세균감염으로 인한 급성호흡곤란 및 다장기부전으로 재이식 33일째 사망하였다.

2) 증례2
57세 남자가 만성 B형 간염으로 인한 간세포암으로 부인으로부터 생체 부분 간이식을 시행받았다. 이식 후 전신 상태는 양호하였으며 거부반응이나 감염의 합병증은 없었다. 퇴원 후 환자는 면역억제제로 cyclosporine 300 mg, prednisolone 10 mg을 복용하고 있었고 예방적 TMP/SMZ은 투여받고 있지 않았다. 환자는 이식 한달 후 외래에서 시행한 흉부 방사선검사에서 우연히 발견된 결절로(Fig. 3), 이식 후 36일째 좌상부엽 절제술을 시행하였다. 이때 발열, 기침, 호흡곤란 등의 임상증상은 전혀 없었으며 흉부 청진에서 호흡음도 정상이었다. 말초 혈액검사에서는 백혈구 수 6,480/mm³ (과립구 76.5%, 임파구 9%, 단핵구 13.7%), 혈색소 11.5 g/dL, 혈소판 수 144,000/mm³이었으며 cyclosporine 약물 농도는 155.65 ng/mL이었다. 절제된 폐의 조직검사 결과 폐선암(adenocarcinoma)으로 진단되었고, 동시에 methenamine silver stain을 실시한 결과 폐포자충이 보였다(Fig. 4). TMP/SMZ (TMP 기준 15 mg/kg)으로 치료한 후 호흡기 증상이나 발열 등의 특이 증상 없이 퇴원하였으며 건강하게 외래 추적 관찰 중이다.

고 찰
폐포자충은 주로 면역저하 환자에서 폐렴을 일으키는 균으로 사람뿐 아니라 여러 동물에서도 발견된다. 과거에 사용되던 Pneumocystis carinii는 쥐의 병원체를 일컫는 말로, 최근에는 사람의 경우를 쥐와 구분하여 Pneumocystis jirovecii로 명명하고 있다. 폐포자충의 생활사는 잘 알려지지는 않았으나, 최소 영양형(trophic form)과 낭(cyst form)의 두 형태가 있으며 무성생식과 유성생식을 한다고 추측하고 있다. 운동성의 폐포자충이 폐포세포에 붙어 유성생식을 통해 감수분열과 유사분열을 하면서 성숙낭이 된 후, 낭이 터져 새로운 영양형이 되고, 이 영양형이 무성생식을 한다는 연구가 있다.
이식 환자에서 폐포자충 폐렴은 이식 장기의 종류나 사용된 면역억제 종류, 연구기간 및 예방용법의 사용 여부에 따라 그 빈도가 다르다. 예방용법을 하지 않은 경우 간, 심장, 신장이식 환자의 약 10%에서 폐포자충 폐렴이 발생하였으며, 보통 폐이식 또는 폐와 심장 동시 이식의 경우가 다른 장기의 이식에 비해 그 빈도가 더 높다. 한편 TMP/SMZ으로 예방용법을 3개월간 시행한 경우 폐포자충 폐렴의 발생이 없었다는 보고도 있다. 폐포자충 폐렴과 관련된 인자로 이식장기거부반응, OKT3 monoclonal antibody 사용, CMV 동시감염, 고용량 면역억제제 등이 보고된다. Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)가 아닌 폐포자충 폐렴 환자의 90% 이상이 진단 1개월 내에 스테로이드를 사용하였다는 보고도 있다. 또한 신이식 환자에서 면역억제제로 tacrolimus와 sirolimus 병합요법, cyclosporine과 MMF의 병합사용, sirolimus와 MMF의 병합사용할 경우에 폐포자충 폐렴 발생의 빈도가 높았다.
본 첫 번째 증례의 경우 TMP/SMZ을 예방적으로 사용하지 않은 점과, 스테로이드 사용 및 이식거부반응으로 인한 간부전이 폐포자충 폐렴의 위험인자로 여겨진다. 한편 두 번째 증례의 경우는 이미 알려진 폐포자충 폐렴의 위험인자는 없었다.

폐포자충 폐렴은 호흡곤란, 발열, 마른 기침으로 주로 나타난다. Human immunodeficiency virus (HIV) 감염이 아닌 다른 면역억제 환자에서는 전격성 호흡곤란(fulminant respiratory failure)이 HIV 감염 환자에서보다 더 급성으로 진행하며, 43%에서 급성호흡부전을 일으킬 수 있고, 사망률은 40%에 이른다. 하지만 임상양상은 개인의 면역 상태에 따라 다를 수 있다. 알려진 바와 같이 감염병은 미생물, 숙주, 환경 세 가지 인자의 상호작용에 의해 나타난다. 미생물은 숙주인 사람과 접촉하여 오염, 정착, 잠복 감염 및 증상 감염의 다양한 양상을 나타낼 수 있으며 미생물의 병원성, 독성, 침입량 등의 미생물 속성과 숙주의 면역력 및 미생물이나 사람이 살고 있는 환경 등에 따라 증상 발현이 달라진다. 첫 번째 증례의 경우 첫 번째 이식 후 거부반응으로 스테로이드를 장기간 고용량으로 투여받고 있었으며 재이식 후 사용된 면역억제제로 면역이 저하된 상태였기 때문에, 폐포자충 감염에 의한 급성호흡부전으로 사망에 이르렀다. 반면 두 번째 증례의 경우 이식 후 특별한 합병증 없이 소량의 면역억제제를 복용하고 있는 비교적 면역억제가 덜한 이식 환자였기 때문에 폐포자충 폐렴이 무증상으로 발현되었을 것으로 여겨진다.
폐포자충 폐렴은 면역저하 환자에서 사망률을 높이는 주요 기회감염의 하나이다. 간이식 환자에서는 이식 후 환자의 면역 상태에 따라 무증상에서 사망까지 넓은 범위의 임상양상을 보일 수 있다. 예방적 TMP/SMZ을 사용하지 않는 경우 환자의 전신상태를 평가하여 면역저하가 심할 때 일반적인 세균, 진균, 그리고 바이러스에 의한 감염 이외에도 폐포자충 폐렴에 의한 감염을 초기에 감별진단하는 것이 중요할 것으로 생각한다. 간이식 환자에서 거부반응으로 인해 고용량의 면역억제제를 사용할 때, 또는 동반된 중증 기회감염이 있는 경우 폐포자충 폐렴의 예방요법으로서의 TMP/SMZ을 투여하는 것이 바람직하며 향후 추가적인 전향적 연구가 필요하다.

대한이식학회지 | 24권 2호

간이식 환자에서 발생한 Nocardia farcinia 폐렴 및 패혈성 쇼크 1예

연세대학교 의과대학 1 내과학교실, 2 폐질환연구소, 3 진단검사의학교실 / 이수환 외18

서 론

Nocardia균종은 actinomycetales목(order), Nocardiaceae과(family)에 속하는 호기성 그람 양성 세균으로 드물게 국소적 또는 전신적으로 감염을 일으킬 수 있으나 대부분 면역억제제를 사용하는 환자나 후천성 면역결핍성 질환을 가진 환자에서 기회감염의 형태로 감염을 주로 일으키는 것으로 알려져 있다.

우리나라에서도 1974년 결핵환자의 객담에서 Nocardia 균주의 첫 분리 사례 보고 및 1987년 신장이식환자에서 처음으로 Nocardia균종에 의한 폐렴 발생보고 이후 전신성 홍반성 루푸스환자 및 이식환자 등에서 균검출이 지속적으로 보고되고 있다. 그러나 그 동안 Nocardia균종의 감염형태는 대부분 폐 감염, 피하결절 감염, 뇌 농양 형태로 보고되고 있었으며 패혈증 및 패혈성 쇼크에까지 이르는 보고는 흔하지 않았다. 1994년에 Beaman과 Beaman이 1,050개의 Nocardia균종의 감염증례를 정리하여 발표한 자료에서도 Nocardia균종의 감염은 대부분 폐 또는 중추 신경계를 침범하였으며 패혈증은 Nocardia균종의 감염양상 중 흔치 않은 것으로 발표되었다. 이렇게 흔하지 않은 Nocardia균종의 패혈증은 치료시기를 놓칠 때 치명적인 상황에 이를 수 있는 것으로 알려져 있기 때문에 조기진단 및 치료가 중요하다.

저자들은 간이식 후 면역억제제를 투여중인 환자에서 Nocardia균종의 감염에 의해 폐렴, 패혈증, 패혈성 쇼크가 발생되었으며 이로 인한 다발성 장기부전으로 사망한 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

환 자: 문○○, 남자, 59세

주 소: 호흡곤란, 식욕감퇴, 전신무력감

현병력: 환자는 2003년 10월 간암으로 간이식 수술을 받았으며 이후 면역억제제(taclimus 2 mg bid, deflazacort 9 mg qd)를 투여하며 경과관찰하던 중 2009년 12월 식욕부진과 호흡곤란으로 타 병원에 입원하였다. 환자는 타 병원에 입원하여 폐렴진단 후 항균제치료를 받았으나 폐렴의 악화소견을 보여 본원 응급실로 전원되었다.

과거력: 당뇨로 투약 중이었으며, 9년전 B형 간염 보균을 진단받고 경과관찰 하던 중 2003년 3월 간세포암을 진단받았으며, 2003년 3월 및 6월 두 차례 간동맥 색전술을 시행받았다. 이후 2003년 10월 간세포암으로 간이식 수술을 시행받았고, 같은 해 11월 위궤양 천공으로 인하여 위·공장 문합수술을 시행받은 병력이 있었다.

이학적 소견: 내원 당시 활력징후는 혈압 135/78 mm Hg, 맥박 116회/분, 호흡수 22회/분, 체온 36.6°C이었다. 산소포화도는 90%로 측정되었다. 의식은 명료하였으나, 급성 병색을 보였고, 청진소견상 폐 전반부에서 수포음이 청진되었다. 빈맥은 있었지만 심잡음은 들리지 않았다. 복부는 이완되어 있었고, 간·비장 비대 소견은 없었다.

검사실 소견: 일반 혈액검사상 백혈구 2,050/mm3(다핵형 백혈구 93.6%, 림프구 0%, 단핵구 4.4%), 혈색소 8.8 g/dL, 혈소판 15,000/mm3 으로 범혈구감소증 소견을 보였다. 일반 화학검사상 총단백 4.5 g/dL, 알부민 2 g/dL, 총 빌리루빈 1.1 mg/dL, AST/ALT 54/9 IU/L, 혈액 요소질소 93.1 mg/dL, 크레아티닌 2.03 mg/dL, Na/K/Cl/tCO2 135/5.1/106/17 mmol/L, 혈당 172 mg/dL이었다. 동맥혈 가스 검사상 pH 7.455, PCO2 23.7 mmHg, PO2 52.7 mmHg, SaO2% 89.3%로 저산소증 소견을 보였다. C-반응 단백은 219 mg/L, 적혈구 침강속도는 45 mm/hr로 증가되어 있었고, 프로칼시토닌 정량검사는 41.19 ng/mL로 증가되어 있었다.

방사선학적 소견: 단순 흉부 X-선 사진상 좌폐의 경화 및 양쪽 폐에 여러 개의 결절이 관찰되었다(Figure 1). 조영제를 사용하지 않은 흉부 전산화 단층촬영에서 좌상엽의 괴사성 폐렴 및 농양(abscess)이 의심되는 소견이 관찰되었으며, 양측 폐에서 패혈색전증(septic embolism)이 의심되는 소견이 관찰되었다(Figure 2).

기관지경 검사 소견: 입원 7일째 임상경과 호전되지 않아 기관지경 검사를 시행하였다. 검사 소견상 좌측 기관지 내부에 이상소견은 없었으나, 우측 기관지에 괴사물질이 보였으며 백태(plaque) 양상이 보여 조직검사를 진행하였고, 왼쪽 혀 구역 기관지에서 기관지폐포 세척액 검사를 시행하였다. 조직검사 결과 비특이적 염증소견을 보였으며 기관지 폐포 세척액 검사 결과 백혈구 438/μL (다핵형 백혈구 69%, 폐대식세포 23%, 림프구 8%, 호산구 0%, 호염구 0%)로 측정되었고, CD4 17%, CD8 52%였다.

미생물 검사 소견: 입원 당시 객담배양 검사는 음성이었으나 혈액배양 검사 2쌍에서 균사와 사슬로 배열된 그람 양성균이 배양되었으며(Figure 3) 16S rRNA 유전자 염기서열 분석법으로 Nocardia farcinica가 동정되었다. 기관지폐포 세척액 배양 검사상 그람 양성 막대균과 다제 내성 acinetobacter baumannii가 동정되었다.

임상 경과: 입원 당시 혈압 및 체온은 안정적이었으나 4시간 이후 급격히 호흡곤란이 악화되고 저체온증 및 저혈압이 발생하였으며, 마스크 환기에도 불구, 산소포화도 유지되지 않아 기관 내 삽관 및 인공호흡기 치료를 시작하였다. 방사선학적 소견상 괴사성 폐렴 및 농양이 의심되었고, 일반 혈액검사 및 일반 화학검사 소견상 범혈구감소증, 신부전 소견을 보였으며 이학적 검사 소견 상에서 저체온증, 저혈압의 소견으로 패혈성 쇼크로 판단하였다. 환자는 간이식 이후 면역억제제를 지속적으로 투여하던 상황이었기 때문에 면역이 저하된 상태로 판단되었고 이러한 이유로 piperacillin/tazobactam 2.25 mg 3회/일 주사, vancomycin 2 g 1회/3일 주사, ciprofloxacin 200 mg 2회/일 주사, Trimethoprim/Sulfamethoxazole (TMP-SMX) 80/400 mg 3 tablet/일 경구, fluconazole 200 mg 1회/일 주사를 급성 신부전 용량에 준하여 사용하며 광범위 균에 대해 치료를 시작하였다. 입원 4일째까지 항균제 및 승압제, 인공호흡기 치료에도 불구하고 대사성산증이 진행하였으며 소변량이 감소하여 지속성 신대체요법을 시작하였다. 일반 혈액검사 및 혈액응고검사 결과상 범혈구감소 증 진행 소견 및 파종성 혈관내응고증(disseminated intravascular coagulation)이 진행되는 소견을 보여 antithrombin III을 사용하였으며, 중증감염 및 면역억제 상태로 면역글로불린을 투여하였다. 상기 약제사용에도 불구하고, 지속적으로 생체징후가 불안정하였으며 입원 당시 시행하였던 혈액 배양검사상 동정되었던 그람 양성 막대균이 Nocardia farcinica로 판별되어 항균제를 imipenem/ cilastatin 500 mg 2회/일, tigecycline 50 mg 2회/일, amikacin sulfate 250 mg 1회/일, TMP/SMX 80/400 mg 3 Tablet/일, ganciclovir 75 mg 1회/일로 바꾸어 사용하였다. 그럼에도 불구하고 생체징후 악화 소견을 보이고 산소포화도의 감소 및 흉부 사진상의 악화 소견을 보여 폐포 모집술(recruitment), 엎드림자세 변경(prone position)을 시도하였으나 산소포화도의 호전은 보이지 않고 다발성 장기부전이 진행되었으며, 입원 11일째 사망하였다 (Figure 4).

고 찰

Nocardia은 actinomycetales목(order), Nocardiaceae과 (family)에 속하는 그람 양성의 호기성 막대균이며, 부분적으로 항산성을 보이는 균주이다. Nocardia의 속(genus)은 50종류의 이상의 종을 포함하고 있으며 적어도 33가지 이상에서 인간에게 감염을 일으키는 것으로 알려져 있다. 사람에서 흔한 감염의 원인은 아니나 Nocardia균종이 인체에 감염 시 주로 세포매개면역에 의해 방어되고 있으며 이러한 이유로 Nocardia균종에 감염된 주요 환자들은 세포매개면역의 이상을 가진 면역억제 환자들, 주로 장기이식이나 후천적 면역결핍이 있는 이들에게 기회감염의 형태로 나타나고 있다.

Nocardia균종은 주변 토양, 식물의 부식물질, 수생환경 등 주변 어디에서든 존재하고 있으며 심지어 먼지 및 공기 중에도 분포 가능하다. 이렇듯 Nocardia균종은 주변 어디에서나 볼 수 있으며 이중 가장 흔한 감염의 경로는 호흡기를 통한 경로이며 이로 인하여 폐가 가장 감염이 흔한 부위이다.

Nocardia균종의 가장 효과적인 치료는 아직 무작위시험을 통한 연구가 없는 실정이다. 더군다나 여러 Nocardia균종들은 항균제에 대한 감수성에 차이가 있는 상황으로 각각에 적합한 항균제의 선택이 치료에 중요한 것으로 알려져 있다. Nocardia farcinica는 amikacin 이외의 aminoglycosides에 대해 저항성이 있으며, 일반적으로 3세대 cephalosporin에 대해 저항성을 가지고 있다. Nocardia nova는 TMP-SMX와 3세대 cephalosporin에 대해 대부분 감수성을 가지고 있다. Nocardia brasiliensis는 전형적으 로 TMP-SMX, amikacin, 3세대 cephalosporin에 대해 감수성이 있으나, imipenem에 대해서는 약 20∼30%만 감수성이 있다. Nocardia transvalensis는 TMP-SMX, imipenem에 90%, 3세대 cephalosporin에 50%의 감수성이 있다. Nocardia otitidiscaviarum은 일반적으로 amikacin, minocycline에 감수성이 있으나, TMP-SMX에는 저항성이 있다.

이번 증례는 면역억제제를 투여받고 있는 간이식환자에서 농양을 동반한 괴사성 폐렴이 발생하였고, 혈액배양에서 Nocardia farcinica가 동정되어 패혈증, 패혈성 쇼크 및 다발성 장기부전으로 사망하는 예이다. Nocardia균종에 의한 감염의 임상양상은 균의 특징적인 양상이기 보다는 균이 일으키는 장소에 따른 염증양상으로 나타나므로 이런 임상 양상만으로 Nocardia균종의 감염을 의심하기는 어렵다. 본 증례에서와 같이 폐의 침범으로 시작된 감염의 경우에서도 급성, 아급성, 만성 등 모든 시간 양상의 폐렴형태로 나타날 수 있으며 방사선학적 검사 소견에서도 폐엽침윤, 공동의 형성, 농양의 형성, 흉수, 폐 결절 등 모든 형태로 나타나며 특별한 형식은 보이지 않는다. 본 증례의 환자는 당시 괴사성 폐렴의 양상으로 타 병원에서 입원치료 중 본원으로 전원되었다. 본원에 환자가 전원된 이후 급작스런 상태의 악화를 보였으며 면역억제제를 투여 받고 있는 상황으로 의심되는 감염의 균주를 모두 포함하는 항균제 및 항바이러스제제를 투여하였다. 그럼에도 불구하고 점차 악화되는 양상을 보였다. 이미 폐렴으로 타 병원에서 치료를 받고 있었으나 처음부터 Nocardia균종의 감염을 의심할 수 있는 증거는 없었고 타 병원에서 사용하고 있던 항균제인 cefpiramide 및, fluco-nazole은 모든 종류의 Nocardia균종의 치료에 효과가 있는 항균제는 아니었다. 초기의 특이 임상양상 및 검사소견이 없는 Nocardia균종에 대한 감염을 의심하지 못한 이유가 폐렴의 진행 및 패혈증까지 진행하게 만든 하나의 결정적인 원인으로 생각되고 있다.

본원에서 입원 당일부터 TMP/SMX을 치료 용량으로 사용하였으나 패혈성 쇼크까지 진행하였으며, 항균제를 imipenem/cilastatin, amikacin sulfate, TMP/SMX으로 바꾸었으나 다발성 장기부전이 진행하여 결국 사망하였다. Nocardia균종에 의한 패혈증은 극히 드물며 여러 증례에서도 Nocardia균종의 패혈증으로 중환자실 치료를 받은 증례는 찾아보기 어렵다. Nocardia균종의 감염이 흔하지는 않지만 이번 증례에서 보여주는 것처럼 이식 후 면역억제 치료를 받는 환자군에서 감염이 되었을 때 감염의 급격 한 진행으로 패혈증 및 쇼크, 다발성 장기부전으로 사망 가능함을 보여주고 있다. 더군다나 Nocardia균종의 감염 양상은 비특이적이고 Nocardia균종의 배양속도는 다른 균에 비해 느려 균 동정 배양검사상 배지에서 집락이 2주 이후에나 나타날 수도 있기 때문에 감염을 의심하지 않을 시 Nocardia균종의 감염을 간과하기 쉽다. Nocardia균종이 동정되었다고 해도 종의 감별을 위해서는 16S rRNA sequencing 등의 추가적인 분자생물학적 검사가 필요하며 이로 인한 종에 따른 적합한 항균제의 적절한 치료가 늦어질 가능성이 높다. 따라서 이 증례에서처럼 면역이 억제된 환자에서 농양을 동반한 폐렴이 의심되었을 때 다른 세균성 감염에 대한 고려도 중요하지만 상태의 호전이 없을 시 Nocardia균종에 대한 고려가 필요할 것으로 생각 된다.

▶ 신장 이식 환자에서 CMV duodenitis 치료 후 병발한 Pneumocystis jirovecii 폐렴 1예

▶  신이식 환자에서 진균, 폐포자충 및 거대세포바이러스가 합병된 폐렴의 성공적 치료 1예

▶  신 이식 환자에서 sirolimus 투여 후 발생한 간질성 폐렴 1예

▶ 이식 후 거대세포 바이러스와 Aspergillus 동시감염에 의한 폐렴의 성공적인 치료 2예  

     대한이식학회지 | 22권 1호

▶ 간이식후 전신성 칸디다증과 아스페르길루스증 - 1부검 보고 -