판결사례 중추신경계·뚜렷한 정신장해로 수시간호 상태임을 인정

[(주) L&F]

중추신경계·뚜렷한 정신장해로 수시간호 상태임을 인정 　

▣ 서울중앙지방법원 2009. 10. 23. 선고 2008가합126418 판결【보험금】: 원고일부승

【전 문】
【원 고】 정○덕  
【피 고】 교보생명보험 주식회사
【변론종결】 2009. 9. 25.
【주 문】
1. 피고는 원고에게 207,505,000원 및 이에 대한 2008. 12. 23.부터 2009. 10. 23.까지는 연 6%, 2009. 10. 24.부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 1/10은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
4. 제1항은 가집행할 수 있다.
【청구취지】
피고는 원고에게 252,843,900원 및 이에 대한 이 사건 소장부본 송달 다음 날부터 이 판결선고일까지는 연 6%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

【이 유】

1. 인정사실

가. 이 사건 보험계약의 체결

1) 원고는 1997. 8. 12. 피고와 사이에 피보험자 원고, 만기생존, 입원, 장해시 수익자 원고, 보험만기 2007. 8. 12., 월 보험료 10,380원, 주계약금 80,000,000원으로 정하여 무배당 차차차 교통안전보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라고 한다)을 체결하였다.

2) 이 사건 보험계약의 보험금 지급과 관련되는 약관은 다음과 같다.
제11조 (보험금의 지급사유)
(1) 회사는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금 ("별표1 보험금지급기준표" 참조)을 지급합니다.
9. 보험기간 중 피보험자가 평일에 발생한 차량탑승 중 교통재해 또는 무보험 차량 또는 뺑소니 차량에 의한 사고를 직접적인 원인으로 장해분류표 중 제1급 내지 제2급의 장해상태가 되었을 때 : 평일 재해장해연금 지급
(3) 장해상태의 등급이 재해일로부터 180일 이내에 확정되지 아니하는 경우에는 180일이 되는 날 현재의 장해진단을 기준으로 장해상태의 등급을 결정합니다.
(4) 제1항의 규정에 불구하고 계약이 유효한 기간 중에 피보험자에게 차량탑승 중 교통재해 및 무보험 차량 또는 뺑소니 차량에 의한 사고가 발생하고 계약의 효력이 없어진 경우에도 재해일로부터 180일 이내에 그 재해로 인하여 제1항 제1호 내지 제10호의 사유가 발생한 때에는 회사가 책임을 집니다.
(5) 제1항 제7호 내지 제12호에 의하여 피보험자가 동일한 차량탑승 중 교통재해 및 무보험 차량 또는 뺑소니 차량에 의한 사고를 직접적인 원인으로 하여 2종목 이상의 장해상태가 되었을 경우에는 그 각각에 해당하는 장애급여금 또는 장해연금을 수익자에게 드립니다.
(8) 제1항의 제7호 및 제9호의 재해장해연금은 수익자의 신청에 의하여 이 보험의 예정이율로 할인하여 일시금으로 선지급할 수 있습니다.
(별표1)
보험금 지급기준표
(표 생략)
(별표3) 장해등급분류표
(표 생략)
(장해등급분류해설)
2. "수시간호"”
"수시간호"란 다음의 경우를 말한다.
1) 생명의 유지를 위하여 수시로 타인의 간호가 필요한 경우
3. "일상생활 기본동작의 제한"
음식물 섭취, 배변·배뇨, 거동·보행 또는 목욕 등을 하는데 있어 평생 심한 불편을 당하는 경우 또는 정신장해로 인하여 생활적응능력이 떨어져 평생 정상적인 생활을 영위하는데 있어 심한 불편을 당하는 경우를 말한다.

나. 이 사건 사고의 발생

장덕수는 2001. 10. 8. 18:20경 서울○○ 투○○ 호 포터트럭을 운전하여 서울 구로구 ○○ 동에 있는 ○○ 학원 앞 편도 3차선 도로를 영등포 쪽에서 구로역 쪽으로 2차로를 따라 진행하던 중, 전방에서 신호대기 중이던 오○○ 운전의 경기○○ 구○○호 베르나 승용차를 추돌하였고, 위 차량이 앞으로 밀리면서 원고가 운전하던 서울○○ 두○○ 호 엘란트라 승용차를 연쇄추돌하였고(이하 '이 사건 사고'라고 한다), 원고는 이 사건 사고로 인하여 경추5~6추간판탈출증, 경추염좌, 뇌진탕, 다발성 타박상 등의 상해를 입었다.

다. 원고의 보험금 청구

1) 한편, 원고는 2004. 12. 22. 부평신경외과 전문의 윤○○으로부터 원고가 교통재해를 직접적인 원인으로 하여 장해등급분류표 중 팔 부위에 제3급 제3항의, 경추부에 제3급 제9항에 해당하는 장해상태가 되었다는 후유장해진단을 받아 피고에게 보험금을 청구하였고, 피고는 원고에게 위 각 장해상태에 해당하는 보험금 30,000,000원을 지급하였다.

2) 원고는 2008. 11. 4. 가톨릭의대 신경외과 전문의 박○○으로부터 장해등급분류표 중 '중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해 남겨서 평생토록 수시로 간호를 받아야 할 때(제2급 제1호)'에 해당한다는 장해진단을 받고, 피고와 ○○보험 주식회사에게 장해등급분류표 중 제2급 제1호에 해당하는 보험금에서 원고가 이미 지급받은 보험금을 공제한 보험금을 청구하였고, ○○보험 주식회사는 원고에게 장해2급에 해당하는 보험금에서 이미 지급한 보험금을 공제한 보험금을 지급하였으나, 피고는 2008. 11. 25. 피고에게 이미 지급이 되어 추가지급사유가 아니라는 이유로 보험금의 지급을 거절하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑1 내지 6호증, 갑12호증, 을1, 2, 18호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 당사자들의 주장 및 판단

가. 당사자들의 주장

1) 원고의 주장

원고는 이 사건 사고로 인하여 2004. 12. 22. 경추간판수핵탈출증, 뇌진탕, 다발성타박상 등을 입었고, 이로 인해 복합부위통증증후군, 전신쇠약, 사지마비, 비뇨장애, 사지이상통 등의 증세를 보이므로 이는 '중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해가 남아 평생토록 수시간호를 받아야 할 때'에 해당하는 장해분류등급표상 제2급 제1호의 장해에 해당하므로, 피고는 원고에게 매월 3,000,000원씩 10년간 보험금을 지급할 의무가 있고, 원고는 위 보험금을 일시금으로 구하고 있으므로, 피고는 원고에게 위 보험금을 라이프니쯔식 계산법에 따라 연 5%의 중간이자를 공제하여 계산한 282,843,900원(3,000,000원×94.2813)에서 이미 지급받은 보험금 30,000,000원을 공제한 252,843,900원 및 그 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

2) 피고의 주장

① 원고의 복합부위통증증후군 등의 장해가 이 사건 사고를 직접적인 원인으로 하여 발생한 것으로 볼 수 없고, ② 가사 이 사건 사고와 원고의 장해 사이에 인과관계가 인정된다고 하더라도 원고가 이 사건 사고로 입은 장해는 장해분류등급표상 장해2급에 해당하지 않으며, ③ 원고의 장해는 보험기간 종료일 이후에 발생한 것이므로 피고가 원고에게 보험금을 지급할 의무가 없다.

나. 원고의 증상 및 치료과정에 관한 인정사실

1) 원고는 이 사건 사고 이후 2001. 10. 9. 장○○ 외과의원에서 경추 염좌의 진단을 받고 그 무렵부터 2001. 11. 1.까지 통원치료를 받다가, 2001. 12. 17.부터 2001. 12. 31.까지 가톨릭대학교성모병원에서 경추 추간판 수핵탈출증, 뇌진탕, 다발성 타박상으로 입원치료를 받았고, 2002. 7. 2. ○○대학교 ○○ 백병원에서 제5-6번 경추 추간판 제거술 및 전방고정술을 시행받고, 우상지 저림증상을 보였고, 2003. 6. 2. ○○ 서울병원에서 우측 상지가 저리고 붓고 감각이 떨어진다는 등의 증상으로 교감신경 이영양증 의증의 진단을, 2003. 6. 14. ○○ 대학교 ○○ 성모병원에서 우측 수부의 방사통 및 저린 통증, 이질통(통증을 유발하지 않는 정도의 가벼운 접촉과 같은 자극에도 나타나는 통증)의 증상으로 동통성 신경이영양증의 진단을, 2003. 7. 15.부터 2003. 9. 15. 이○○ 신경외과의원에서 입원치료를 받으면서 복합부위통증증후군 등의 진단을 각 받았다(복합부위통증증후군은 교감신경 이영양증, 동통성 신경이영양증 등의 포괄적인 개념이다).

2) 이후 원고는 가톨릭대학교 서울성모병원(○○ 성모병원에서 2009. 3. 23. ○○성모병원으로 명칭변경)에서 통증조절을 위하여 2003. 9. 16. 교감신경 절제술을 받았으나, 2004. 1. 30. 좌측 수부까지 저린 통증이 확산되어 좌측 상완신경총차단술을 시행하였고, 2004. 8. 12. 복합부위통증증후군으로 확진된 후 2004. 11. 23. 척수신경자극기 삽입술을 시행한 후 일시 통증이 완화되었다가 또 다시 증상이 악화되기 시작하여 2006년경에는 자발통(어떠한 자극을 가하지 않아도 발생하는 통증), 이질통이 확산되어 양측 수부와 양측 하지의 통증 때문에 걷기도 힘든 상태로 감각저하 및 마비 증상이 왔다.

3) 원고는 2007. 11. 26. 가톨릭대학교 서울성모병원의 신경외과 신체감정 당시 우상지 마비, 우상지 부종 및 이영양화, 양하지 근력저하 등의 증상을 보였고, 복합부위통증증후군의 경우 경한 외상 후에도 발생하는 것으로 알려져 있고, 원고가 이 사건 사고 후 증상이 발생하여 수술까지 받게 된 점을 고려할 때 이 사건 사고에 의한 것이고, 기왕증은 없는 것으로 판단되었고, 2008. 9. 3. 분당서울대학교병원의 마취통증학과 신체감정 당시 원고에게 자각적 증상으로 온몸이 콕콕 찌르고 불에 덴 것처럼 타는 통증과 우측 손에 부종과 피부색 변화가 발생하였다가 사라지기를 반복하고, 타각적 증상으로 피부가 약간 번들거리고 이영양성 변화의 양상이 약간 남아 있으며, 만지기만 해도 깜짝 놀라고 아파하는 동적 기계적 이질통, 통각과민(약간 아픈 정도의 자극에도 극심하게 나타나는 통증) 등이 있는 것으로 확인되고, 원고가 이 사건 사고 이전에는 활발한 사회활동을 하였고 별다른 질환이 없었으므로, 이 사건 사고가 경미한 사고이지만 결과적으로 원고의 증상은 이 사건 사고로 인한 것이고, 기왕증은 없는 것으로 판단되었다.

4) 원고는 2009년경 통증 부위가 확산되고 간헐적이던 통증 양상이 하루 내내 지속되는 양상을 보이고 있고, 현재 배뇨, 배변, 착탈의, 목욕할 때 반드시 타인의 도움이 필요하고 휠체어를 타야 이동할 수 있으며, 스스로 식사할 수 없는 정도에 해당하고, 우측 팔의 경우 완전운동마비나 완전강직은 아니지만 사실상 기능적으로 거의 사용할 수 없는 상태이고, 원고에게 일상생활의 기본동작인 이동, 착탈의, 용변, 목욕, 식사 등을 위해 적어도 1일 4시간 이상의 성인에 의한 개호가 필요하다(원고에게 필요한 개호인과 개호시간에 관하여는 위에서 본 가톨릭대학교 서울성모병원 및 분당서울대학교병원의 각 신체감정에서는 복합부위통증증상으로 인하여 1일 8시간 성인의 개호를 필요로 한다는 의학적 소견이 있었고, 원고가 가해차량의 보험회사를 상대로 한 서울중앙지방법원 2009. 1. 21. 선고 ○○ 가단○○ 판결에서는 위 각 의학적 소견 등을 토대로 복합부위통증증후군으로 인한 우측 상지부종, 이영양화 및 마비, 양측 하지 근력저하 등으로 배뇨, 배변, 착탈의, 목욕, 식사 이동 등에 지장이 있으므로 이를 보조하기 위하여 여명기간 동안 1일 4시간 성인여자에 의한 개호가 필요한 것으로 인정되었는데, 적어도 평생 일상생활의 기본동작에 있어서 1일 4시간 이상의 성인에 의한 개호가 필요하다는 점은 인정된다.).

5) 복합부위통증증후군은 신체의 말단 부위에 발작적이거나 지속적인 통증을 느끼는 만성 통증질환의 일종으로, 가벼운 외상을 입은 후에도 발생할 수 있고, 이질통, 통각과민, 작열통, 자발통, 부종, 이상발한, 국소피부변화, 운동장애 등의 증상을 보이는데, 일반적으로 그 발생 및 진행과정에서 위와 같은 전형적인 징후들이 많이 나타나지만, 그와 같은 징후들이 항상 동시에 나타나는 것이 아니라 순차적으로 나타나기도 하고, 한번 나타난 징후들이 시간의 경과에 따라 사라지기도 하므로, 실제 신체감정에서는 진료기록 등을 통하여 감정시까지의 환자 상태의 변화 및 치료경과에 대하여 전체적으로 파악한 후 복합부위통증증후군 여부에 대한 진단을 내리고 있다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑4, 5, 9, 10, 11호증, 을5 내지 16, 을19 내지 22호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함)의 각 기재, 가톨릭대학교 서울성모병원에 대한 각 사실조회결과

다. 보험금 지급의무의 발생여부

1) 우선 이 사건 사고와 원고의 복합부위통증증후군 사이에 상당인과관계가 인정되는지에 관하여 보면, 위 인정사실 및 그 증거들에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고는 이 사건 사고 이후에 비로소 복합부위통증증후군의 증상을 보였고, 여러 병원에서 복합부위통증증후군으로 진단을 받고 입원치료를 받으면서 통증조절을 위한 수술을 여러 차례에 걸쳐 받아 온 점, ② 의학적으로도 이 사건 사고로 인하여 복합부위통증증후군이 발현되었다고 봄이 상당하다고 인정되는 점, ③ 피고는 원고의 복합부위통증증후군이 이 사건 사고가 아닌 기왕증인 추간판탈출증 등으로 인한 추간판제거술의 후유증으로 이 사건 사고와 상당인과관계가 없다는 취지로 주장하나, 복합부위통증증후군은 가벼운 외상을 입은 후에도 발생할 수 있는 것이고, 원고의 복합부위통증증후군이 이 사건 사고가 아닌 추간판제거술의 후유증에 의한 것으로 단정할 만한 증거도 없을 뿐만 아니라, 추간판탈출증 자체도 이 사건 사고와 상당인과관계가 있다고 보이는 점 등에 비추어 볼 때, 원고의 복합부위통증증후군은 이 사건 사고와 상당인과관계가 있다고 할 것이다.

2) 다음으로 이 사건 사고로 입은 원고의 장해가 장해등급분류표상 2급의 장해에 해당하는 것인지 여부에 관하여 본다.

살피건대, 위 인정사실 및 그 증거들에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고는 복합부위통증증후군으로 인해 현재 휠체어를 타야 이동할 수 있고, 식사, 배뇨, 배변, 착탈의, 목욕 등 생명유지를 위하여 필요한 활동에 있어서 단순히 심한 불편을 겪는 정도에 그치지 않고, 이와 같이 생명유지를 위한 일상생활의 기본동작을 하는 데 있어서 적어도 1일 4시간 이상의 성인의 개호를 받아야만 하는 점, ② 이 사건 보험계약 약관의 별표3 장해등급분류표 제2급 제1호의 '중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨 평생토록 수시 간호를 받아야 할 때' 중 '수시간호'는 '생명의 유지를 위하여 수시로 타인의 간호가 필요한 경우'를 의미하고, 제4급 제3호의 '중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생 일상생활 기본동작에 제한을 받게 되었을 때' 중 '평생 일상생활 기본동작의 제한'은 '음식물 섭취, 배변·배뇨, 거동·보행 또는 목욕 등을 하는 데 있어 평생 심한 불편을 당하는 경우'(피고는 원고의 장해가 여기에 해당한다고 주장한다)를 의미하는데, 그 차이는 생명의 유지를 위한 일상생활의 기본동작을 하는 데 있어서 상당한 범위 내에서 타인의 개호가 반드시 필요한지 여부에 있는 것으로 보이는 점 등에 비추어 볼 때, 원고가 입은 복합부위통증증후군의 증상은 이 사건 보험계약의 약관에서 정한 '중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 수시간호를 받아야 할 때'에 해당한다고 봄이 상당하다.

3) 마지막으로 피고가 원고의 장해등급분류표상 제2급에 해당하는 장해진단을 이 사건 보험계약의 보험기간 만료일 이후에 받았으므로 보험금 지급의무가 없다고 주장하므로 살피건대, 위 기초사실에 의하면, 이 사건 보험약관 제11조 제1항 제9호에 보험기간 중 피보험자가 사고를 직접적인 원인으로 장해상태가 되었을 때 보험금을 지급하고, 제4항에서는 제1항의 규정에 불구하고 계약이 유효한 기간 중에 피보험자에게 사고가 발생하고 계약의 효력이 없어진 경우에도 재해일로부터 180일 이내에 그 재해로 인하여 장해가 발생한 때에는 피고가 책임을 진다고 규정되어 있고, 원고가 이 사건 보험기간 만료일인 2007. 8. 12. 이후인 2008. 11. 4. 장해등급분류표상 제2급 제1호의 장해진단을 받았으나, 위 약관 규정의 문언을 재해 및 장해가 모두 보험기간 중에 발생하여야 피고가 보험금 지급의무를 부담한다고 해석할 수 없고, 보험기간 중에 재해가 발생한 이상 장해상태 또는 장해상태의 진단이 그 이후에 이루어졌다 하더라도 위 재해를 직접적인 원인으로 장해상태가 되었을 때에는 보험금 지급책임의 성립에 영향이 없으므로, 위 피고의 위 주장은 이유 없다.

따라서 이 사건 사고로 인하여 원고에게 장해등급분류표 2급에 해당하는 장해가 발생하였으므로, 피고는 원고에게 위 장해등급에 해당하는 보험금을 지급할 의무가 있다.

라. 보험금의 액수

보험금의 액수에 관하여 살펴보면, 원고는 매월 3,000,000원씩 10년간 지급받는 이 사건 보험계약상 장해2급에 해당하는 보험금을 일시금으로 청구하면서 라이프니쯔식 계산법에 따라 연 5%의 중간이자를 공제하는 방식으로 계산하여 보험금 282,843,900원(=3,000,000원×94.2813)을 구하고 있으나, 위 기초사실에 의하면, 이 사건 보험계약의 약관 제11조 제8항에 재해장해연금은 수익자의 신청에 의하여 이 사건 보험의 예정이율로 할인하여 일시금으로 선지급할 수 있다고 규정하고 있고, 을2호증의 기재에 의하면, 이 사건 보험계약의 예정이율이 연 9.5%인 사실을 인정할 수 있고, 이 사건 보험계약의 예정이율 연 9.5%의 중간이자를 공제하여 일시금으로 환산한 금액이 237,505,000원인 사실은 당사자 간에 다툼이 없으므로, 피고는 원고에게 장해2급에 해당하는 보험금 237,505,000원에서 이미 지급한 보험금 30,000,000원을 공제한 나머지 보험금 207,505,000원 및 이에 대한 이 사건 소장부본 송달 다음 날인 2008. 12. 23.부터 이 판결선고일인 2009. 10. 23.까지는 상법이 정한 연 6%, 그 다음 날인 2009. 10. 24.부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 20%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

3. 결론

그렇다면 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 부분은 이유 없어 기각하여 주문과 같이 판결한다.

판사 임범석(재판장) 이수연 권혁준 
　

'출처 : 보험소송닷컴(www.bohumsosong.com) 임용수 변호사'