일본의 재가노인보건복지사업
Ⅰ. 서 언
세계 제 2차 대전 이후 일본은 경제성장과 더불어 국민의 생활수준이 향상되고, 위생수준의 향상과 의학, 의료기술의 진보로 평균수명이 현저하게 신장되었다. 평균수명이 1947년도에는 남자가 50.06년, 여자가 53.96년이었던 것이 1994년에는 각각 남자가 76.57년, 여자가 82.98년까지 신장되어 50년 동안에 남자에서 26.51년, 여자에서 29.02년 정도의 수명이 늘어나게 되었다. 따라서 일본의 평균수명은 현재 세계 제일의 수준으로 말 그대로 세계의 최장수국이 된다고 할 수 있다.
일본의 노인인구는 1970년에 전 인구의 7.1%를 기록하였고, 1985년에는 10.3%에 달하였으며, 2000년에는 17.0%에 달할 것으로 예측되고 있다. 노인인구수도 1985년에는 1,247만 명이었으나, 2000년에는 2,170만 명, 2025년에는 3,244만 명이 될 것으로 예측되고 있다. 일본의 인구문연구소에 의한 중위추계에 의하면 일본의 고령화율은 2018년에 25%, 2025년에 25.8%까지 최초의 절정으로 상승한 후, 2045년경에는 28.4%에 이를 것으로 보고되고 있다. 그래서 국민의 4명 에 1명이 고령자라는 상태가 1세기 가깝게 계속되어 21세기는 고령자의 세기가 된다고 말하고 있다.
노인인구가 증가하는 가운데에서도 특히 노년후기 노인의 증가가 큰 것이 특징의 하나가 된다 하겠다. 80세까지의 노인은 겨우 2배 정도로 늘어나는데 비해 80세 이상의 노인은 4-8배로 늘어날 것으로 예측되고 있다. 즉 평균수명 이상으로 장수하는 노인이 늘어나는 것을 의미하고 있다.
이와 같이 일본이 장수국가인 반면에 심각한 노인문제를 발생시키게 되어, 제일선에서 은퇴하여 심신으로 허약화가 진전되는 노년기를 어떻게 건강하게, 풍요롭게, 쾌적하게 보낼 것인가가 국민적 과제가 되었다. 그러기 위해서 노후의 경제생활을 안정시키기 위한 정년제의 연장이나 일의 확보, 연금제도의 확립, 삶의 의미를 가질 수 있는 일이나 취미, 사회활동의 기회를 가져다주는 것, 건강의 유지, 노인병의 예방, 허약한 노인에 대한 의료나 간호의 제공 등의 대책이 필요로 되고 있다.
고령자를 대상으로 하는 시책은 여러 분야에서 강구되고 있는데, 이러한 노인을 위한 시책의 기본적 이념을 나타내고 있는 것이 노인복지법이다. 1963년도에 제정된 노인복지법은 노인의 복지에 관한 원리를 분명히 함과 더불어, 심신의 건강을 보호·유지하고 생활의 안정을 위해서 필요한 조치를 강구하여 더욱 노인의 복지를 기하는 것을 목적으로 하고 있다.
한편 노인의 건강을 유지, 증진하는 목적으로 1983년에 노인보건법이 제정되어, 노인보건사업이 추진되고 있다. 이와 같이 노인복지법과 노인보건법에 의해 제공되는 서비스는 시설서비스와 더불어 재가노인을 위한 서비스로 구분되어 다양하게 제공되고 있다. 이 중에서 재가노인을 위한 서비스를 중심으로 구체적으로 살펴보고자 한다.
Ⅱ. 재가노인서비스
지역사회에서 생활하는 와상노인과 치매성 노인 및 허약한 노인 등 원조를 필요로 하는 노인에 대한 재택복지대책은 재택 3가지 축으로 불리우는 홈헬퍼서비스, 데이서비스, 쇼트스테이를 중심으로 종래부터 충실하게 실시되어 왔으나, 신골드플랜에서는 1999년까지의 목표수를 설정하여 과거에 비해 대폭적인 확충책을 강구하고 있다. 특히 최근에는 고령화 사회의 도래에 의해 시설복지 서비스에 맞추어 재택복지 서비스의 충을 기하고 있어 더욱 다양화되는 복지요구에 대응할 수 있는 체제가 취해지고 있는 실정이라 하겠다.
요보호노인대상을 중심으로 하는 재택복지 대책은 1)가정봉사원 서비스(home-helper service) 2)주간서비스(day service) 3)단기입소 운영사업(short stay service) 4)일상생활용구의 급여 등이 주요 활동이며, 사회활동 촉진대책으로는 고령자의 삶의 의미와 건강 가꾸기 추진사업, 노인클럽 조성비지급, 전국노인클럽 연합회조성비, 고령자 능력개발 정보센타, 고령자 종합상담센타 운영사업이 있다.
노인복지법에서는 노인거택 개호사업(노인가정봉사원 서비스사업), 노인 데이서비스 및 노인단기입소 사업의 3가지 사업을 노인거택생활지원사업으로 하고 있으며, 노인데이서비스센타, 노인단기입소시설, 특별 양호노인홈, 양호노인홈, 경비노인홈 및 노인복지센타의 6개 시설을 노인복지시설로써 설치수속 등의 규정을 세우고 있다.
일본의 재택복지 서비스의 체계에 대해서 간단히 살펴보면, 전문적 케어서비스와 재택케어비스의 2가지를 협의의 재택복지 서비스라고 하며, 여기에 예방적 서비스와 복지증진 서비스를포함시킨 것을 광의의 재택복지 서비스라고 말하고 있다. 예방적 서비스로는 건강교육, 조기검진 등의 보건활동과 식생활 및 주생활의 개선 등 예방적 활동을 들 수 있다. 전문적 케어서비스는 일정한 수준 이상의 의료, 간호, 재활, 교육, 상담, 철저한 신변 개호적 서비스 등의 전문적 활동을 들 수 있다. 이 경우의 전문적 케어 서비스로는 가족구성원 상호 원조로는 충족될 수 없는 요구에 대응하는 것으로 하고 있다. 재택케어서비스는 가사원조서비스로 가정봉사원, 급식, 목욕, 세탁, 모포의 건조, 물건구입,보행원조, 잡일 등의 서비스를 들 수 있다. 또한 재택케어서비스는 가족의 요구충족 기능이 건하게 기능하고 있는 경우에는 사회복지요구로 현재화되지 않은 요구에 대응하는 것으로, 가족의 요구충족 기능을 보완, 대체하는 것으로 취해지고 있다.
복지증진 서비스에는 노인크럽활동, 고령자학급 외에 고령자의 능력이나 취미를 사회적으로 활용하거나, 고령자를 위한 여가, 여행 등 고령자의 사회참가를 촉진시키거나, 교양을 높이는 서비스를 하고 있다. 홈헬퍼서비스는 시정촌이 실시주체가 되어 노쇠와 심신의 장애 및 상병 등을 위해 일상생활에 지장이 있다고 생각되는 65세 이상의 노인이 있는 가정에 홈헬퍼를 파견해서 신체의 수발, 사, 상담, 조언을 수행하는 것이다(후생통계협회, 1998). 또한 1995년도에는 심야에도 대응되는 24시간 헬퍼(순회형)를 창설하였다. 홈헬퍼의 인원은 1989년도에 31,405명으로 대폭 증원되었고, 국고보조율도 1/3에서 1/2로 높아졌다. 1998도에는 167,908명으로 늘어났다.
이상과 같이 요약했듯이 재택복지서비스의 전략은 많은 논점을 안고 있다. 일정 수준 이상의 의료, 간호, 재활, 교육 등이 재택노인에게도 풍부하게 제공되는 것은 앞으로 특히 중요하다. 또한 종래 보호적 서비스에 멈추어 있던 복지서비스에 예방적 서비스를 포함하고 있는 점은 높이 평가되어야 할 정도로 의미가 있다.
1. 재가노인복지서비스
1) 홈헬퍼서비스
재택복지대책 가운데에서 먼저 홈헬퍼(가정봉사원 파견사업을 말함)서비스는 원칙적으로 노쇠나 심신의 장애, 상병에 의한 지장, 일상생활을 영위하는 것이 곤란한 65세 이상의 노인, 가족으로부터 수발을 받을 수 없거나, 충분한 수발을 받을 수 없는 경우, 홈헬퍼를 파견시켜 수발서비스로 노인이 건전하고 안전한 거택생활을 보낼 수 있도록 원조함과 동시에 가족의 수발부담의 경감을 기하는 것을 목적으로 행하고 있다(노인복지법 제10조3 제1항 제1호).
가정봉사원 사업은 1962년에 제도화되어 재택복지대책 가운데 가장 역사가 깊고, 중추적인 사업으로 자리잡고 있다(川村?由, 1992). 실시주체는 市町村이지만, 사업의 일부를 지역의 사회복지협회나 특별양호노인홈을 운영하는 사회복지법인이나 민간사업자에 위탁할 수 있게 되어 있다.
홈헬퍼는 1991년도 현재 4만905명으로 전년도에 비해 5,000명 증원되었으나,1999년도까지는 10만명을 확보하게 되어 있다. 서비스의 내용은 식사와 배설, 의류의 착탈, 목욕, 신체의 청결, 통원 등의 신체의 수발, 조리나 세탁 및 보수, 주거의 청소 및 정리정돈, 생활필수품의 구입, 관계기관과의 연락 등의 가사, 생활, 신상, 수발에 관한 상담 및 조언 등과 같이 3가지로 대별된다. 파견횟수는 필요에 따라 결정되는데, 서비스의 제공시간도 원칙적으로 1일당 4시간, 1주일당 6일간으로 되어 있지만, 그 이상이 필요한 경우는 예외조치로 인정되고 있다.
한편 이용자의 대상과 비용부담은 1982년 9월까지는 저소득세대를 대상으로 무료로 파견되었으나, 동년 10월부터는 소득탈과세 세대에 대해서도 유료로 파견할 수 있게 되어 가정봉사원 서비스를 필요로 하는 모든 세대에 확대되고 있다. 이에 따라 비용은 표-1과 같이 부담기준이 정해져 있음과 동시에 가정봉사원의 수당도 1989년도부터 수발중심형과 가사원조중심형으로 구분하여 1991년도 현재 각각 연액으로 252만5,344円과 168만3,562円으로 매년 증액되고 있다.
표 - 1 가정봉사원 서비스의 비용부담기준
이용자 세대의 계층구분 이용자부담액(1시간당)
A 생활보호법에 의한 피보호세대(단급세대포함) 0円
B 생계중심자가 전년 소득 탈비과세 세대 0円
C 생계중심자가 전년 소득 탈과세 연액이 9,600엔 이하의 세대 200円
D 생계중심자가 전년 소득 탈과세 연액이 9,601 - 32,400엔 세대 350円
E 생계중심자가 전년 소득 탈과세 연액이 32,401 - 42,000엔 세대 500円
F 생계중심자가 전년 소득 탈과세 연액이 42,001 엔이 이상 650円
자료) 厚生省大臣官房 老人保健福祉部資料, 1992
더욱이 1985년에는 홈헬퍼에 대한 지도, 조언 및 이용자와 홈헬퍼, 홈헬퍼들이나 행정 각 기관과의 연락, 조정에 맞는 주임가정봉사원(chief helper)제도가 도입되었다. 또한 1987년부터는 수발기술을 더욱 습득시키기 위해 지방사업으로 가정봉사원 강습회 추진사업을 제도화, 360시간의 실기와 실습 및 강습실시에 의해, 홈헬퍼의 자질 향상이 기해졌다. 그러나 1991년도부터는 홈헬퍼 양성연수사업의 개정으로 담당업무내용에 대응해 1급(360시간), 2급(90시간), 3급(40시간)의 3개 과정에 의한 과정이 설정되어 실시되고 있다.
2) 주간서비스
1979년부터 주간서비스(day service) 사업이 시작되어, 통소서비스 사업과 방문서비스 사업으로 나뉘어 실시되고 있었다. 주간서비스는 주로 통소서비스 사업이 실시되어 자기 집에서 살고 있는 허약한 노인을 대상으로, 주 1 - 2회 정도 노인 홈이나 노인복지센터에서 병설로, 또는 단독으로 설치된 데이서비스 시설에서의 목욕서비스, 일상생활동작훈련, 생활지도 등의 서비스를 제공하는 것으로 입소시설과 재택개호의 중간적인 시책으로 실시되어 왔다.
그러나 1986년부터 통소서비스 사업과 방문서비스 사업을 통합해서 재택노인 데이서비스사업으로 되었다. 그리고 1989년도의 제도개정과 이용대상자의 상황 등에 의해, 중개호형(A형), 현행형(B형), 경개호형(C형)으로 분리되었으나, 이어 D형, E형을 더 추가하여 다섯 가지 유형으로 되었다. 서비스의 내용은 1) 기본사업(생활지도, 일상동작훈련, 양호, 가족개호자교실, 건강체크, 이송) 2) 통원사업(목욕서비스, 급식서비스) 3) 방문사업(목욕서비스, 급식서비스, 세탁서비스) 등이 있다.
일반적으로 이러한 재택복지 서비스의 실시 주체는 시정촌(市町村;우리나라의 구시군의 행정구역에 해당된다)이 단체위임사무로 실시할 수 있게 되어 있다. 그리고 이러한 서비스 이외에도 지역의 실정에 대응되는 재택복지 서비스의 적극적 실시도 제공되고 있다. 비용부담은 이용자가 일정한 이용료를 부담하고 있는데, 정부에서 1/2을 부담하고, 도도부현(都道府縣) 및 시정촌이 각각 1/4을 부담하고 있다. 단 일상생활용구의 급여비용은 국가와 도도부현 및 시정촌이 1/3씩을 부담한다.
이용료는 원재료비의 실비를 이용자가 부담한다. 데이서비스 사업실시가 10개년 계획에 의하여 급속히 정비되고 있으며, 1985년 96개소였던 것이 점차 신설되어 1991년에는 850개소를 신설하여 전국에 2,630개소가 정비되었다. 한편 고령자 보건복지 추진 10개년 전략에 의하면, 1999년 말까지 중학교구(인구 2만 명 정도)에 1개소로 하여 전국에 10,000개소를 설치하기로 되어 있다.
주간보호센타에서 실시하고 있는 서비스는 데이서비스를 포함하여 개호 가정서비스 등 크게 나누어 다음과 같은 서비스가 제공되고 있었다.
데이서비스
자기 집에서 살고 있는 노인이 모여 목욕, 식사, 오락이나 재활, 생활상담 등 여러 가지 서비스를 제공한다. 본인의 자립적인 생활을 도우며, 삶의 의미가 있는 인생을 보내도록 돌봄과 함께 가족의 부담을 가볍게 하기 위한 서비스이다.
개호가정 서비스
가족이 집에 없거나 노인이 혼자 사는 경우에 특히 낮에 가족의 개호가 제공될 수 없는 경우에 센타에서 수발을 해주는 서비스이다. 비용은 본인 부담이다. 만일 24시간이 지나면 단기 입소와 같은 요금을 지불한다.
나이트케어
노인이 혼자 남게 되어 가족의 개호를 받을 수 없는 경우, 센타에서 수발을 제공한다. 24시간 언제나 가능하다.
Short stays
개호가 필요한 노인을 가진 가정에서 관혼상제, 여행 등의 사정으로 수발이 가능하지 못할 경우나 개호로 지쳐서 조금 쉬고 싶을 때에 센터에서 일시적으로 맡아서 수발을 한다. 기간은 7일 이내이지만 지역에 따라서 연장할 수 있다.
긴급개호
예정 외의 개호나 긴급하게 개호가 필요한 경우(질병, 상처 등 의사의 치료가 필요한 대상자는 제외한다)에도 서비스를 제공한다. 또한 상황에 따라서 편도 1시간 정도의 거리까지 밤중에도 나간다.
매일 하루에 실시되는 주간서비스의 시간별 프로그램은 특별노인을 대상으로 하는 경우와 가정의 치매, 신체이상, 와상노인을 대상으로 하는 경우와 지역사회 일반노인을 대상으로 하는 경우로 나누어 진행되고 있다.
3) 단기보호(Short Stay)서비스
가정에서 와상노인 등의 수발자가 질병이나 출산 등의 일시적인 사정에 의해서 개호가 곤란한 경우, 또한 수발자가 피로에 의한 휴양 등의 경우에 특별양호노인홈 등에서 노인을 일시적으로 보호(기간은 원칙으로 7일 이내)하여, 수발자의 부담경감을 기하여, 보호의 여건이 해소되면 다시 가정으로 돌아가도록 하기 위한 시설이다. 단기보호사업에 대한 구체적인 내용에 대해서는 Health Research(1998. 12월호)에 게재한 바 있으므로 생략한다.
2. 재가노인보건의료서비스
노인의 보건과 의료에 관한 대책은 1982년에 제정된 노인보건법에 의해 이루어진다. 노인보건법의 목적은, 첫째는 노인이 건강한 상태를 유지하기 위해서 성인기부터 건강관리를 철저히 하며, 허약한 노인에 대해서는 지역사회에서 재활이나 가정간호를 제공하여 재택지원체제를 수립함으로써, 예방에서부터 의료, 재활까지의 종합적, 일체적인 보건의료체제를 확립하는데 있다.
두번째의 목적은 증대되는 노인의료비에 대해서, 노인의료를 다른 보험체제로 운영해서 진료를 보장하면서도, 지금까지 무료였던 의료비의 일부 자기부담을 도입하고, 노인가입자가 많아 자----------------------
였던 국민건강보험을 시정하기 위해서, 노인의료비의 각 보험의 부담균형을 기하여, 국민 모두가 공평하게 부담하게 하기 위한 것이다.
노인보건사업은 일관된 노인보건의료체제를 구축하기 위해서, 의료 이외의 보건사업으로 (1) 건강수첩의 교부 (2) 건강교육 (3) 건강상담 (4) 건강진사(진단 및 검사) (5) 기능훈련 (6) 방문간호가 제공되고 있다. 성인병의 예방이나 질병관리를 위해서 고혈압교실 등의 집단건강교육이나 건강상담의 창구를 개설한다. 방문지도는 누워지내는 사람에게 보건간호사나 간호사가 가정을 방문하여, 간호방법에 관한 지도, 기능훈련, 가족지원, 제도의 소개 등을 행한다. 필요에 따라 가정봉사원(home helper)이나 민생위원과 연계하여 팀접근을 행한다.
노인방문간호제도는 와상상태 또는 이에 준하는 상태에 있는 노인에게, 지방공공단체나 의료법인, 복지법인 등이 노인간호단위(station)를 설치해서, 보건간호사나 간호사 등이 수발에 중점을 둔 방문간호서비스를 제공하는 것이다. 요양비가 실시 주체에서 지불되고, 이용료가 징수된다. 노인의료는 70세 이상의 노인을 대상으로 하지만, 노인보건사업의 대상연령은 40세부터로 하여 장년기부터의 건강관리가 지역사회 내에서 이루어지게 되었다. 1992년도에는 노인보건법이 개정되어, 노인방문간호제도의 창설, 공비 부담비율의 인상 및 일부 부담의 개정이 행해졌다.
재택의 허약한 노인을 지원하는 보건서비스는 보건소와 보건센터에서 제공되며, 의료서비스는 일반병원, 노인병원, 노인보건시설에서 제공되고 있다. 노인병원, 노인보건시설 및 노인복지에 속하는 시설(특별양호노인홈)의 이용의 수속이나 비용 등에서 차이가 있으므로 질병상태의 수준에 의해서 합리적으로 선택하는 것은 현실적으로는 어렵다. 그러므로 앞으로 병약한 노인이 증가하는 가운데 노인의료와 간호의 중심이 되는 3개 시설 (노인병원, 노인보건시설 및 노인복지에 속하는 시설, 특별양호노인홈)의 기능이나 이용법에 관한 모순을 해결하려는 방향에 있다.
Ⅲ. 재택복지시책의 과제
1. 서비스양의 확대
재택복지를 위한 시설을 보면 이용희망자가 많으나 서비스의 공급량이 이를 따르지 못해 이용하고 싶어도 이용할 수 없는 상황이 계속된다. 이것은 이용대상자가 늘어난 것뿐만 아니라 홍보에 의해 시책의 인식도가 높아진 것도 영향을 주었다.
앞으로 고령화가 진전되면 더욱 이용희망자는 늘어날 것으로 생각되어 어디라도 서비스가 제공될 수 있도록 공급량을 대폭적으로 늘릴 필요가 있다.
2. 서비스질의 충실
노인복지시책은 사람에 의한 서비스제공 부분이 많고, 직접 노인이나 개호자를 접촉하는 가정봉사원, 간호사, 보모 등의 자질에 의해 서비스의 내용이 좌우되는 경우가 많다.
예를 들면 택시를 탔을 때에도 목적지까지 가는 동일한 서비스에도 승무원의 친절성에 따라 받는 느낌이 다른 경험은 누구나 가지고 있다. 이처럼 노인복지시책에 있어서도 서비스 공급측의 자질이 보다 많이 문제될 수 있다.
이에 대응하기 위해서는 항상 연수나 세미나에 의해 자질의 향상을 기할 필요가 있으며, 이연수체제의 정비가 앞으로 큰 과제이다.
3. 다양하고 섬세한 보건복지서비스
재택의 요개호 노인의 상황은 실로 여러 가지이다. 이에 대응해 가기 위해서는 제공되는 서비스의 메뉴나 공급량을 일률적으로 정할 것이 아니라 대상자의 상황에 따라 정해 갈 필요가 있다. 예를 들면 국경일이나 야간에는 대부분의 재택복지 서비스가 제공되지 않는데, 받는 측에서는 휴일이나 야간서비스의 제공을 원하고 있다. 이것은 서비스 양의 확대와도 관계가 있으며, 앞으로의 과제로써 검토할 필요가 있겠다.
Ⅳ. 논 의
보건, 의료, 복지서비스의 충실에 관해서는 2000년도를 향해 단기보호시설은 5만병상정도, 가정봉사원은 5만명 정도, 주간보호센타는 소규모시설을 포함해 1만개소 정도, 특별양호노인홈 및 노인보건시설은 모두 50만명 정도를 정비한다는 구체적인 정비목표량이 제시되고 있다. 이 시기는 골드플랜의 책정을 계기로 해서 금세기 중에 고령자의 보건, 복지서비스의 정비목표가 정해짐과 함께, 매년 법률개정이 행해져, 이를 실시하기 위한 기반정비가 추진되고 있다. 고령자의 보건, 복지서비스는 시정촌 중심으로 하고, 노인방문간호나 요양형 병상군이 새롭게 제도화되었다. 또한 복지, 간호인력을 확보하기 위한 조치도 강구되고 있다. 동시에 앞으로 증가될 것으로 예상되는 개호요구에 충분히 대응하기 위해서는 현행의 고령자개호 시스템에서는 한계가 있어 새로운 고령자 개호시스템의 확립이 필요한 것으로 인식되기 시작한 시기다. 1993년도에 작성된 노인보건복지계획의 집계결과는 장래의 골드플랜에 비해 가정봉사원이 6.8만명으로 늘어나는 것 이외에 데이서비스나 단기보호시설, 특별양호노인홈 등의 시설이 목표량을 넘어서는 것이었다.
이와 같이 지방노인보건복지계획이 장래의 골드플랜을 넘는 수준임을 감안하여 이를 정비할필요성이 생김으로써 1994년 12월 고령자보건복지추진10개년 전략의 전면적인 개선(신골드플랜의 책정)이 이루어졌다.
Ⅴ. 결 언
일본의 재가노인보건복지사업에 대하여 살펴 본 결과, 우리 나라에 비해 고령화가 진전되어 있었고 그에 따른 시책으로써 노인을 위한 다양한 시설에서 다양한 서비스가 제공되고 있음을 알 수 있었다. 그리고 고령자시책의 발전경위도 오랜 역사를 가지고 서서히 전개되어 오다가 최근에 급격하게 골드플랜에서 신골드플랜으로 전개되는 과정을 볼 수 있어 고령사회의 심각성을 읽을 수 있다고 하겠다. 우리 나라도 빠른 기간 내에 고령화 사회로 진전될 것으로 전망되고 있어 노인을 위한 각종 시책이 보다 다양하게 전개되어야 하는 입장에서 일본의 재가노인보건복지사업에 대한 시책은 하나의 접근방안의 모델로도 작용할 수 있을 것으로 사료된다. 대부분의 재가노인을 위한 홈케어서비스가 절대적으로 필요할 것이므로 일본과 같은 가정봉사원 파견사업, 주간호서비스의 확대 및 단기보호서비스의 정착이 우리 나라도 필수적으로 요청되므로 이에 대한 근이 우리 나라 실정에 맞게 정착될 수 있는 방안이 강구되어야 할 것이다.