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12. Warfarin 치료 중단 시에 사용되는
항응고제 연결(bridging) 치료는 어떻게 해야 하나?
출혈과 혈전색전증의 위험도가 높은 경우에는 항응고 연결 치료를 시행한다.
심실 세동 및 기계적 심장 판막을 가진 환자에서 항응고 치료를 하지 않는 경우 혈전 합병증의 위험도는 다음과 같다.
(1) 출혈의 위험이 적은 수술
대부분의 치과시술 시에 warfarin의 용량을 변화시킬 필요는 없으며, 출혈의 위험이 큰 치과시술은 INR의 치료범위 하한에 도달하도록 하는 것이 합리적이다(Ansell 2004: 5-D).
국소적인 출혈은 다양한 방법에 의해서 조절될 수 있다(압박, 젤라틴 스폰지, thrombin 도포). 국소 지혈의 다른 방법은 tranexamic acid 구강 세척제나 epsilon aminocaproic acid packing을 사용할 수 있다(Wahl 1998: 5-D; White 1995: 4-C).
출혈의 위험이 적은 시술의 예로 피부 생검과 백내장 수술이 있는데, 이는 warfarin의 용량 조절 없이 그대로 warfarin 항응고 치료를 지속한다.
출혈의 위험이 높은 부인과와 정형외과 수술의 경우에는 warfarin의 용량을 수술 4−5일 전에 줄여서 수술시 INR을 1.3−1.5로 낮춘 후에 수술을 시행한다. 수술 후에 warfarin의 용량은 이전의 용량으로 올려야 한다(Ansell 2004: 5-D).
(2) 혈전색전의 위험이 적은 수술
뇌출혈이나 혈전색전증의 병력이 없는 심실 세동 환자는 혈전색전증의 위험이 낮으므로 시술 전에 warfarin의 4회 용량을 중단하고, 수술 당일 저녁에 warfarin을 다시 사용한다. 수술 전후로 UFH나 LMWH을 필요로 하는 시술을 시행 받는 혈전색전증의 고위험 환자는 정맥 혈전색전증 예방을 위해서 warfarin과 함께 권고 예방책을 시행하여야 한다(Tinmouth 2001: 4-C), (5-D)(Ansell 2004; Heit 2001; Kearon 1997).
(3) 출혈과 혈전색전증의 고위험도 환자 - 연결 치료를 시행한다.
일반적으로 대개 침습적인 시술 이전에 warfarin의 4회 용량을 중단한다.
3) 새로운 항응고제
- NOAC(New oral anti-coagulants)이 개발. rivaroxaban, apixaban, dabigatran등이 시판 중. 이들은 주기적인 혈액 검사가 필요 없으며 rivaroxaban의 경우에는 생체이용률이 높고 작용 시간이 길어 1일 1회 용법이 가능하다. 뇌졸중 및 전신색전증 예방.
- ROCKET AF 임상 연구 : ROCKET AF 임상 연구는 비판막성 심방세동 환자 14,264명을 대상으로4년간 진행된 대조군, 무작위 배정, 이중 맹검 3상 연구로, rivaroxaban의 유효성과 안전성을 warfarin과 비교했다. 연구 결과, rivaroxaban군의 뇌졸중 및 전신색전증 발생률이 연간 1.7%로 warfarin군 2.2%보다 21% 낮았으며, warfarin에 대한 rivaroxaban의 비열등성(non-inferiority)을 입증했다(p<0.001) (그림 1). 주요 출혈 발생률도 유사했고 치명적인 출혈, 두개 내 출혈은 rivaroxaban이 더 적었다(청년의사).
http://www.docdocdoc.co.kr/news/articleView.html?idxno=202862
2. 혈전용해제
심근경색 진단시 재관류를 위해 사용. 증상 발현 후 3시간 이내 최대 효과. 12시간 이후는 효과가 미미.
plasminogen --> plasmin 전환: fibrin을 fibrinogen으로 분해하여 응고물질을 용해.
함께 헤파린, 아스피린이 투여된다.
3. 항혈소판제
-혈소판 효현제인 트롬보세인 A2를 억제하여 혈소판응집을 억제
1) 아스피린 – 수술 후 이식편 폐쇄를 예방하기 위해 사용.
혈중 농도를 낮추어 심혈관질환이나 심장마비 예방. 출혈위험성도 높음.
한국뇌졸중진료지침에서 아스피린의 뇌졸중 일차예방효과에 관한 내용의 부분개정
구자성 한상원a 김한영b 박종무c 조용진d 강규식c 유경호e 나정호f 허지회g 권순억h 오창완배희준j 이병e 윤병우j 홍근식d. 2011. 종설. 한국 뇌졸중진료지침 개정사항
http://bbs.neuro.or.kr/space/journal/2011/201104001.pdf
당뇨병 환자의 경우 두 개의 무작위임상시험과 두 개의 메타분석 모두에서 전체 심뇌혈관질환 일차예방에 아스피린의 효과가 없는 것으로 보고.
Table 4. 2011 Updated Korean guideline for aspirin for primary stroke prevention
1. 심뇌혈관질환 발생 고위험군으로 주요 출혈부작용 발생 위험에 비해 아스피린 예방효과의 이득이 높은 것으로 판단되는 경우 전체 심뇌혈관질환 예방을 위하여 저용량 아스피린(100 mg, 1일 1회)의 사용이 추천된다(근거수준 Ia, 권고수준 A). 10년 심뇌혈관질환 위험도가 6-10% 이상인 경우 심뇌혈관질환 발생 고위험군으로 고려할 수 있다.
2. 당뇨병 또는 무증상 말초동맥질환만 있는 경우, 아스피린은 전체 심뇌혈관질환, 허혈성 심장질환 및 뇌졸중의 일차예방에 유용하지 않다(근거수준 Ia, 권고수준 A).
3. 남성의 경우, 아스피린은 허혈성 심장질환의 일차예방효과를 위해 추천될 수 있으나 허혈뇌졸중 일차예방을 위해서는 추천되지 않는다(근거수준 Ia, 권고수준 A).
4. 여성의 경우, 아스피린은 허혈뇌졸중 일차예방을 위해 추천될 수 있으나 허혈성 심장질환의 일차예방을 위해서는 추천되지 않는다(근거수준 Ia, 권고수준 A).
5. 장기간의 정기적인 아스피린 복용은 뇌출혈을 포함한 출혈부작용의 위험을 유의하게 증가시키므로, 각 환자마다 예방효과의 이득과 출혈부작용의 위험성을 신중히 검토하여야 한다. (근거수준 Ia, 권고수준 A) 특히 우리나라의 경우 서양인에 비해 상대적으로 뇌출혈의 발생률이 높은 점을 고려하는 것이 필요하다(GPP). |
한편 1990년대 초반까지 발표된 3개의 임상연구를12,13,21 제외한 다른 모든 임상연구에서 사용된 아스피린 용량이 하루 100 mg 이하이고 현재 국내에서 처방 가능한 최소용량제형이 100 mg임을 고려하여 하루 권장용량을 100 mg으로 수정하였다.
ASA진료지침에서도 출혈 및 출혈뇌졸중의 위험성과 심뇌혈관질환의 위험도를 고려하여 10년 관상동맥질환 위험도가 6-10% 이상인 환자에게 일차예방 목적 아스피린 사용을 권고하고 있다. 이러한 근거를 고려하면, 심뇌혈관질환의 위험인자가 한 가지 이상 있는 경우 아스피린 사용을 추천하는 이전의 권고사항은 수정이 필요한 것으로 판단되었다.
현재 우리나라 사람을 대상으로 일차예방 목적으로 아스피린을 사용하는 경우의 주요출혈부작용 발생빈도와 10년 심뇌혈관질환 위험도에 대한 자료가 없으므로 일차예방을 위한 아스피린 사용을 추천하는 대상을 ‘심뇌혈관질환발생고위험군으로 주요 출혈부작용 발생 위험에 비해 아스피린 예방효과의 이득이 높은 것으로 판단되는 경우’로 기술하였고, 고위험군의 판단은 ASA진료지침을 수용하여 다음과 같이 수정하였다. “심뇌혈관 질환발생고위험군으로 주요 출혈부작용 발생 위험에 비해 아스피린 예방효과의 이득이 높은 것으로 판단되는 경우 전체 심뇌혈관질환 예방을 위하여 저용량 아스피린(100 mg, 1일 1회)의 사용이 추천된다(근거수준 Ia, 권고수준 A). 10년 심뇌혈관질환 위험도가 6-10% 이상인 경우 심뇌혈관질환발생고위험군으로 고려할 수 있다.”
여성의 경우 “특히 고혈압, 이상지질혈증, 또는 당뇨병 중 한가지 이상의 위험인자를 가지고 있는 65세 이상의 여자 환자에서 허혈뇌졸중의 예방 효과가 뚜렷하다.”라는 권고사항은 단일 임상시험의 소집단 분석결과를 반영한 내용임을 고려할 때 삭제하는 것이 바람직하다고 판단하였다. 대신 개별 환자자료를 이용한 메타분석에서도 출혈 위험이 유의하게 증가함이 다시 확인된 점을 고려하여 예방효과와 출혈부작용의 위험성을 신중히 검토할 것을 강조할 필요가 있으며 이를 위해 “충분히 검토한 후 사용하는 것이 바람직하다”라는 표현을 “신중히 검토하여야 한다”로 수정하였다.