'다 된다'던 의료실비보험 곳곳에 면책조항 숨어
출처 : 소비자가 만드는 신문 ㅣ 2013-09-20 09:01
|
임신 출산·정신과 질환 치료 제외...한방병원 적용여부도 제각각 |
# 치료 목적 눈매교정술 보험금 지급, 보험사 마음? 인천에 사는 김 모(남)씨는 처진 눈꺼풀로 인해 일상생활마저 힘들 정도가 되자 집 근처 성형외과에서 390여만원에 안검하수증 수술을 받았다. 수술비용이 부담이었지만 마침 2개의 의료실비보험 상품을 가입해 두었던 김 씨는 치료 목적으로 수술한 경우 의료 실비 보험금을 받을 수 있다는 사실에 안심했다고. 하지만 한곳에선 치료 목적 수술임을 인정받아 시술비의 40%를 적용할 수 있다는 답변을 받았지만 다른 한 곳은 ‘미용 수술’이라며 보험금 지급을 거절했다. 김 씨는 "같은 수술인데도 보험사마다 적용 기준이 다른 이유를 모르겠다"고 도움을 청했다.
# MRI촬영, 한방병원에서 찍으면 보험 혜택 제외 허리디스크로 몇 년간 고생해 온 강원도 태백에 사는 김 모(남)씨는 한방과 양방 혼합 진료가 가능하다는 한방병원을 찾았다. 정밀 진단과 치료 후 청구된 병원비는 150만원가량. 실비보험에 가입해 있었던 터라 보험금을 청구했지만 하루치 입원비만 줬다. MRI 촬영비마저 지원되지 않은 것이 이상해 고객센터에 문의하자 "영상의학과에서 촬영한 것인지 문서상으로 입증이 어려워 보상할 수 없다"는 애매한 답이 돌아왔다. 보험사 측은 “일반병원과 한방병원 모두 MRI 촬영은 '비급여 항목'이지만 약관 상 일반병원만 보험 혜택을 받을 수 있다”고 답했다.
평균수명 증가로 의료비 지출에 대한 부담이 늘면서 ‘제2의 국민보험’인 의료실비보험(실손의료보험)에 가입하려는 사람들이 해마다 늘고 있다.
의료실비보험이란 가입자가 부담한 실제 병원치료비를 보장해주는 상품. 일상생활에서 발생할 수 있는 각종 질병 및 상해사고를 폭넓게 보장해줘 가입자 수가 3천만 명에 이를 만큼 인기를 끌고 있다.
하지만 의료실비보험이 모든 질병과 상해 치료비용을 보장하는 것은 아니므로 계약 시 보상 범위와 면책조항 등을 꼼꼼히 살펴봐야 한다. 한국소비자원에 따르면 소비자 10명 중 4명은 이런 면책조항에 대한 설명을 듣지 못한 것으로 조사됐다.
의료실비보험은 의료비 중 환자본인 부담금과 국민건강보험에 해당하지 않는 비급여부분에 대해 입원의료비 5천만원, 통원의료비 30만원 한도 내에서 보장해준다. 입원의료비는 자기부담금의 최대 90%까지, 통원의료비는 5천원~2만원의 공제금액을 제하고 받을 수 있다.
암과 같은 중대한 질병이나 상해, 국민건강보험에서 보상받을 수 없는 CT(컴퓨터단층촬영), MRI(자기공명영상), 특진비용까지 보장받을 수 있다. 2009년 10월 이후 가입한 경우 급여 항목의 치과, 항문질환, 한방치료까지 보장 가능하다.
그러나 임신·출산 관련 질환, 정신과 질환, 건강검진, 예방접종, 영양보충, 미용성형에 대해서는 보장하지 않으므로 유의해야 한다.
외모개선 목적의 치료로 인해 발생한 의료비도 보상하지 않는다. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등이 대표적이다.사시교정, 안와격리증의 교정 등 시력개선 목적이 아닌 수술도 포함된다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술과 외모개선 목적의 다리정맥류 수술도 면책 사항이다.
단, 치료목적의 미용성형은 의료실비 보험금을 받을 수 있다.
건강보험심사평가원(이하 심평원) 측은 “눈매교정술의 경우 눈꺼풀이 동공의 절반 이상을 덮어 시력장애가 있는 것과 같이 일상생활에 지장이 오는 경우의 수술은 보험 혜택을 받을 수 있다”고 말했다.
이와 함께 한양방 혼합 진료가 가능한 한방병원에서 MRI나 CT 촬영시 보상을 받지 못할 수 있어 주의해야 한다. 한방병원의 경우 국민건강보험에서 보상하는 치료 항목만 보상받을 수 있어 비급여 항목에 속하는 MRI나 CT 검사비용을 놓고 그동안 논란이 돼왔다.
따라서 MRI나 CT 촬영시 한방병원과 연계된 양방병원에서 받거나 양한방병원의 경우 보험금 지급 여부를 먼저 확인하는 게 좋다.
실손의료보험 표준약관을 보면 ▲정신과질환 및 행동장애 ▲ 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증 ▲피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기 ▲선천성 뇌질환 ▲ 비만 ▲ 비뇨기계 장애 ▲ 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분은 보험 혜택을 받을 수 없다.
애매한 규정 탓에 보험금을 거절당했을 땐 건강보험심사평가원으로 도움을 요청하면 된다. 심평원 관계자는 “보험 혜택 여부에 이의가 있다면 수술비 영수증을 첨부, 진료비 확인절차를 통해 환급을 요청할 수 있다”고 조언했다.
[소비자가만드는신문 = 김미경 기자]