건강검진하면서 위용종과 대장용종을 모두 제거했는데 수술비에서 보장이되나요? (질병수술비, 1~5종수술비, 1~7종수술비)

[메리츠 성태환]

Q 건강검진하면서 위용종과 대장용종을 모두 제거했는데 수술비에서 보장이되나요? (질병수술비, 1~5종수술비, 1~7종수술비)

A 질병수술비의 경우
위용종과, 대장용종은 의학적으로 서로 관계가 없으므로
내시경 하 위용종과, 대장용종이 제거되었으므로 각각의 질병수술비 보상이 가능합니다.

1-5종 수술비의 경우 
상기 약관의 보험금 지급사유에 명시된 복부장기는 동일한 신체부위로 본다고 되어있으므로
내시경을 이용하여 위용종, 대장용종 제거술을 받았다면 88-2 복부장기에 해당되어 2종으로 한번만 지급됩니다.

수술비(1~5종)보장 특별약관
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
2. 제1항에서 동일한 신체부위라 함은 각각 눈, 귀, 코, 씹어먹거나 말하기 기능과 관련된 신체부위, 머리, 목, 척추(등뼈), 체간골, 흉부장기·복부장기·비뇨생식기, 팔, 다리, 손가락, 발가락을 말하며, 눈, 귀, 팔, 다리는 좌·우를 각각 다른 신체부위로 봅니다.

※ 1-5종 수술분류표
88. 내시경(Fiberscope)에 의한 내시경 수술 또는 카테터(Catheter) 고주파 전극 등에 의한 경피적 수술[수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다.]
88-2. 후두, 흉부장기(심장 제외), 복부장기(비뇨, 생식기 제외), 척추, 사지관절(손가락, 발가락은 제외) → 2종 지급

1-7종 수술비의 경우
피보험자가 1회의 입원 또는 1회의 통원 중에 2가지 이상의 수술을 받은 경우 퇴원일 또는 통원일을 기준으로 진단서 및 진료비 세부내역서 등에서 확인되는 하나의 수술코드에 한하여 수술비를 지급합니다.

계약 전 알릴의무 위반에 해당하지 않고 보험기간 중에 위 및 십이지장의 폴립(K31.7) 주진단으로 급여 항목인 내시경적 상부소화관종양수술-점막절제술 및 점막하종양절제술(수가코드: Q7652)을 받았다면 1-7종 수술분류표상 "위내시경 시술(주요 소화기 질환이 아닌 경우), 수술코드: G504, 수술종류: 1종" 항목에서 보상검토가 이루어집니다.

계약 전 알릴의무 위반에 해당하지 않고 보험기간 중에 결장의 폴립(K63.5) 주진단으로 급여 항목인 결장경하 종양 수술-폴립 절제술(수가코드: Q7701)을 받았다면 1-7종 수술분류표상 "결장경 시술(주요 소화기 질환이 아닌 경우), 수술코드: G524, 수술종류: 1종" 항목에서 보상검토가 이루어집니다.

따라서 1회의 입원 또는 1회의 통원 중에 수술을 받았다면 1-7종수술비의 경우 각각 지급되는 것이 아닌 1회의 수술에 한하여 보장이 가능합니다.