10.위암. 위 림프종은 위선암 다음의 두 번째의 악성종양.
글의 목차
1. 위림프종의 진단
2. 위림프종의 병기
3. 위림프종의 치료
(1) 헬리코박터 감염관련 악성림프종의 치료
(2) 수술적치료
(3) 항암화학요법과 방사선치료
4. 치료사례. 헬리코박터에 감염되면 림프종이 발생되기 쉽다.
위 림프종에는 위에서 처음 발생한 원발성과 전신적 림프종이 위를 침범한 이차성으로 구분한다. 위장관은 전신적림프종에 의하여 가장 흔히 침범되는 림프절 이외의 장기로 비호지킨 림프종의 50% 이상에서 위장관이 침범되며 위장관중에 위가 가장 흔히 침범된다.
림프종의 20%가 위에서 발생하지만 원발성 위림프종은 전신적전이가 병 말기까지 잘 나타나지는 않는다.
여기서는 원발성 만을 이야기 한다.
헬리코박터, 염증성 장 질환, 면역억제제치료, 실리악 스르프등이 감염되어 있을 때에 위장관 림프종의 발생위험률이 높아진다.
위림프종의 발생 연령은 위선암과 유사하게 55-60세에 호발하고 남성에서 1.5배가 많다고 보고되어 있다. 위림프종의 95%이상이 비 림프종이며 90% 이상이 B세포에서 기원된다. 최근에 35-40% 의 원발성 림프종은 MALT림프종으로 보고 있다 한다. 이 MALT 림프종은 90%이상이 헬리코박터에 감염되어있고 이 균을 박멸하면 MALT림프종이 소멸된다고 보고 있다.
이와 같이 헬리코박터와 소화성궤양과의 인과관계는 규명되어 있고 , 위선암과의 관계도 보고되고 있다. 헬리코박터 감염과 관련된 것으로 대표적인 악성림프종은 위 점막의 MALT에서 유래된 B세포MALT림프종이다.
1. 위 림프종의 진단
위선암과 마찬가지로 초기 위림프종은 임상적으로 특이한 증상이 없다. 진행된 경우에는 진행성위암과 유사한 증상과 증후로 복통, 출혈, 종괴, 체중감소, 식욕부진 등이 나타날 수 가 있다.
위림프종은 위내시경 검사상 위점막의 염증, 미란, 양성 궤양 등의 양성적 병변에서부터 위추벽의 비후, 점막의 결절, 다발성의 폴립 등이 궤양을 동반하거나 또는 침윤성 병변과 동반되어 나타나는 진행성 위선암유사한 병변까지 가능함으로 위내시경 소견상 육안적인 감별이 어려울 때가 많다.
저악성도 림프종인 경우 내시경소견이 종종 양성병변으로 진단되고 고악성도 림프종인 경우는 내시경소견이 악성병변으로 보이는 경우가 많다고 한다. 내시경을 통한 민감도는 95%정도라 한다.
2. 위림프종의 병기
원발성 위 림프종 병기판정에는 다음의 Ann Arbor와 Musshoff의 병기가 많이 이용된다.
1. 림프종이 위장관에 국한되어 있으면서 횡경막 한쪽에만 존재
2. 위장관의 림프절을 침범
3. 횡경막 양쪽의 위장관이나 림프절을 침입
4. 연관 림프절 침범과 위장관이외의 장기에 미만성 침입
림프종의 진단후 치료에 앞서 병기판정을 시행하는 것은 필수적이다. 원발성 림프종의 위벽침범정도와 위 주위 림프절로의 전이판정에는 내시경초음파검사가 가장 정확한 검사방법의 하나로 인정되어왔으며 위내시경검사와 병행하면 진단정확도가 100% 병기판정정확도는 80%에 이르러 많은 환자에게서 병기판정을 위한 개복수술을 피할 수 있게 했다.
3. 위림프종의 치료
고악성도 림프종이 점막에 국한된 제1병기 경우는 수술성적이 우수하여 수술을 일차적인 치료방법으로 추천되어 왔다. 그러나 Maor 등은 항암제치료와 방사선치료를 한 후에 수술과 효과가 유사하다는 보고를 했고 Liu 등도 항암제 치료 전에 수술을 시행하는 것이 환자의 예후에 별다를 영향을 주지 않는 다고 보고했다.
이러한 연구결과에 따라서 현재는 고악성도 림프종의 일차적 치료방법으로서 항암치료와 방사선치료를 하는 보존적 치료가 추천되고 수술적인 절제는 응급상황의 경우에만 적응 된다 했다.
(1) 헬리코박터 감염관련 악성림프종의 치료
과거에는 위의 모든 원발성 림프종은 가능하다면 수술적제거가 첫 단계 치료방법으로 추천되어왔다. 그러나 위의 저 악성도 B세포 림프종은 진행속도가 매우 느리고 아무른 치료 없이도 몇 년 동안을 국소적으로 존재하는 경우가 많으며 전신적인 전이는 매우 드물다는 것이 보고된 후에 병기판정결과가 제1기 이면 내과적 헬리코박터 제균 항생치료요법이 완치가능 한 하나의 치료법으로 추천되고 있다.
최근 보고에 의하면 국소적인 병기에서 제균 항생요법이 성공했을 때에 완전관해율이 50-95%에 이른다고 했다.
현재 추천되고 있는 치료처방은 프로톤펌프억제제(오메프라졸)와 아목시실린과 클라리스로 마이신을 동시에 2주간 투여하는 요법이다. 그러나 제균 치료에 실패한 경우는 모두 점막하층이 침범되고 있으며 기대하지 않았든 고 악성도성분이 포함되어있었다.
(2) 수술적치료
과거에는 첫 단계 치료로서 수술이 추천되어왔다. 그러나 저 악성도 B세포 MALT림프종은 다발성인 경우가 많았고 잔존위에서 재발가능성이 많기 때문에 암수술시에 중요시되는 절제단면의 완벽성은 많이 감소된다. 따라서 전위절제수술을 시행하는 것이 림프종의 완치라는 측면에서 타당하나 수술자체의 치사율과 삶의 질의 저하 가능성과 다른 방법들의 효과를 고려할 때에 재고해야한다고 했다.
(3) 항암화학요법과 방사선치료
1997년 Schechter 등은 항안요법과 국소방사선치료로서 저악성 MALT림프종을 완전관해를 할 수 있다고 보고했다. 그리고 헬리코박터 제균 항생치료법이 실 폐를 한 경우에 항암화학요법과 방사선치료요법이 고려된다고 했다.
4. 치료사례. 헬리코박터에 감염되면 림프종이 발생되기 쉽다.
60 세 여성H씨는 명치끝의 불편감과 식후의 통증으로 병원에 가서 위내시경으로 헬리코박터에 의한 점관연관 림프조직성 림프종(Mucosa associated Lymphoid tissue)이라는 진단을 받고서 내과치료를 받고서 관해가되어 정기적인 검진을 하고 있었다.
병원에서는 헬리코박터의 일반치료인 삼제 병합요법 즉, 오메프라졸, 클라리스로 마이신, 아목시실린으로 치료했었다. 이때에 H씨의 림프종을 내시경으로 검사를 할 때에 조기위암과 유사하기 때문에 병변내부의 생검을 하여 감별했다고 했다.
그러나 약물에 의한 헬리코박터의 내과적 치유가 되었다. 정확하게 말하면 관해상태가 되었다는 것이다. 이러한 상태로 5년을 경과하면 완치가 되는 것이다.
3년이 지난 후에 불행하게도 재발이 되었다. 동일한 림프종이 재발했지만 헬리코박터균의 감염은 없었다했다. 위 근치적 절제수술을 했지만 기능보존을 위해 유문보존 위절제수술을 했다한다.
항암화학요법을 하면서 자연치료를 병행하고자하고 있다.
H씨의 경우와 같이 헤리코박터 의 약물치료 후 완전관해가 되었다 하드라도 관해가 얼마나 유지될 수 있는 가 치료하지 않았을 때에 생존가능기간은 얼마나 될까 수술과 약물치료 후에 어떤 치료가 유용할 것 인가를 환자가 후회 없도록 결정하는데 특히 보호자가 현명한 판단을 하여 도와주는 것이 더 중요할 것이다.
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