제2강 손해사정 흐름도
보험사고 발생 → 손해발생(사망, 후유장해, 부상, 질병) → 손해액 평가(직업, 소득, 나이, 성별) → 보험금 산정(관련법, 약관, 과실)
1. 보험사고 발생(교통사고, 근로자재해사고, 배상책임사고, 장기보험사고)
보험은 크게 손해보상의 원칙이 적용되는 손해보험과 이 원칙이 적용되지 않는 생명보험으로 나눌 수 있다.
손해보험영역은 크게 배상책임보험과 비용보험으로 나눌 수 있다.
이 영역은 어떻게 평가하느냐에 따라 보험금에 차이가 난다. 바로 손해사정의 가치가 있는 영역이다.
배상책임사고는 근로자 재해사고, 자동차 사고, 기타 일상생활중 사고로 대별할 수 있다.
이 중 근로자 사고는 산재가 적용된다. 그러나 산재에서 받을 수 없는 부분이 존재한다. 바로 정신적 손해인 위자료이다. 따라서 산재사고도 우리의 수임대상이 되는 것이다. 뿐만 아니라 일실소득의 경우에도 산재는 장해 1~14급까지 정해놓고 일일평균임금금액에 55일분에서 1474일분을 곱한 금액을 일괄 지급한다. 이러한 방식을 준정액보상방식이라 한다. 하지만 근재(EL)의 경우에는 그 사람이 일할 수 있는 근로연한을 평가하여 그 기간에 대한 일실소득을 산정하기 때문에 젊은 사람의 경우에는 산재와 근재(사용자배상책임영역)가 차이가 많이 발생할 수 있다.
일반인들은 산재로 처리되면 자신이 모두 보상받은 것처럼 착각하는 경우가 많다. 아직 보상이 되지 않은 부분이 있다는 것을 알지 못한다. 바로 이러한 영역이 손해사정 중 1종 영역이 되는 것이다. 기타 일상생활 중 배상책임영역 또한 모두 1종 영역이다.
다음으로 손해보험영역의 가장 핵심은 자동차 사고일 것이다. 자동차 사고는 배상책임영역 및 재물보험, 그리고 일반 장기보험(자기신체사고 및 자동차 상해) 등이 복합적으로 얽혀 있는 종합보험이다. 그렇기 때문에 흔하게 일어나는 사고이지만 가장 난해한 전문분야이다. 자동차사고는 손해사정영역중 가장 핵심이라고 말할 수 있다. 그렇기에 손해사정사수도 가장 많으며 수임경쟁도 심한 분야이다.
그 다음으로 일상생활중 사고를 들 수 있다.
예를 들어 테니스장에서 운동하다가 다칠 수 있고, 백화점에서 쇼핑하다가 다칠 수도 있다. 이 영역은 1종 배상책임영역과 4종 장기보험영역이 중복되는 경우가 많다. 이 두가지는 모두 합산해서 지급되므로 이러한 사고유형들이라 하여 백화점에서 배상해주었으니까 수임이 안될 것이라는 생각은 버려야 한다. 이 또한 손해사정의 꽃이라 할 수 있는 배상책임영역이기에 관심을 갖고 수임해야 한다.
즉, 우리는 어떠한 사고라도 모두 수임대상이 되는 사고인 것이다.
다음으로 생명보험영역을 살펴보자!
생명보험은 손해보상의 원칙이 적용되지 않는 분야이다.
질병사망보험이 대표적인 생명보험영역이다.
즉, 보험에 많이 가입하여도 그것이 모두 합산 지급된다.
사망보험금 1억짜리를 3개 들었다고 가정하면 피보험자가 사망시 3억이 지급된다. 우리 법논리상 생명보험은 피보험이익이 없다는 이론이 다수이기에 이러한 지급방식이 채택된 것이다.
마지막으로 손해보험과 생명보험 모두에서 취급할 수 있는 공통의 영역이 있다. 보험에서 이를 제3보험이라 칭하며, 4종 손해사정사의 영역이다.
일반상해보험 및 실손의료비보험 그리고 간병보험이 그 예이다.
일반상해보험에는 후유장해 및 입원일당 등이 있다.
이 또한 생명보험처럼 정액방식으로 지급되는 경우도 있고 준정액방식이라 하여 후유장해를 급수로 나누어 각각에 맞는 금액을 지급하기도 하며, 2005.9. 이후 손생보사 통합후유장해분류표에 따라 보험가입금액에 지급률을 곱해서 지급되기도 한다.
실비보험의 경우에는 병원치료비의 일정부분을 실손보상한다.
이처럼 생명보험과 제3보험의 경우에는 일견 손해사정사가 기여할 수 있는 부분이 없는 것처럼 보인다. 그러나 실무에서는 후유장해지급률과 관련하여 다툼이 많으며, 각종 암진단비나 질병과 관련하여 고지의무위반 및 통지의무위반관련하여 다툼이 많다. 또한 어떠한 질병이 발생하였을 경우에 그것이 사고로 인한 것인지 아니면 순수 질병인지에 관하여도 다툼이 많다.
예컨대 말라리아 모기에 물려서 풍토병이 걸리면 그것이 상해사고인가? 아니면 질병인가? 그 해석에 따라 상해후유장해로 평가하느냐 질병후유장해로 평가하느냐에 따라 보험금의 차이는 상당히 날 수 있다. 왜냐하면 일반적으로 상해후유장해 보험가입금액이 훨씬 크기 때문이다.
실제 사례를 보면 어떤 사람이 급성 A형 간염으로 전간이식수술을 받았다. 생명보험회사인 S사에서는 질병이라 하여 일반상해후유장해보험금에 대하여 면책처리하였다. 하지만 급성 A형 간염은 생명보험회사의 재해분류표에서 규정하고 있는 재해사고에 해당한다. 따라서 지급함이 옳았다. 이를 지적하여 보험금을 수령하게 되었다.
이처럼 생명보험이나 제3보험 영역 역시 보상과 관련하여 문제되는 경우가 많으니 이 영역 또한 관심을 갖는다면 우리가 할 일이 많다.
요약하면 보험사고는 크게 배상책임사고(근재 및 교통사고, 일배책, 시설소유자배상책임사고), 장기보험사고(보험사와의 계약에 의한 상해, 질병, 간병 보험)로 나뉠 수 있으며, 모두 우리의 수임대상이다.
2. 손해 발생
보험사고가 나면 어떠한 형태로든지 손해가 발생하기 마련이다.
재물손해는 별론으로 하고 사람에 대한 손해를 살펴보면 크게 사망, 후유장해, 부상, 질병으로 나뉠 수 있다.
사망은 상해사망과 질병사망으로 나뉜다.
후유장해 또한 같다.
부상은 그 정도에 따라 급수가 나뉘어지는데, 이는 해당 약관을 살펴보아야 한다.
질병에는 중대질환인 암, 뇌졸중, 심근경색이 있으며, 그 밖에도 수 많은 질병이 있다.
보험사고로 이러한 손해가 발생하면 우리는 그 손해액을 금전으로 환산해야 한다. 바로 이 작업이 손해사정인 것이다.
3. 손해액 평가
사람이 죽거나 다치거나 병들거나 하는 것을 보험사고로 인한 손해라고 한다. 사람에 대하여는 피보험이익이 없다는 것이 보험학계의 통설이어서 이론적으로는 사람의 몸값을 정할 수 없는 것이나 그렇다고 하여 사람에 대한 손해를 금전으로 평가하지 않을 수 없다. 왜냐하면 사람을 죽거나 다치게 하면 어떠한 형태로든 그에 대한 손해배상책임을 져야 하기 때문이다.
따라서 이에 대한 금전적 평가가 반드시 필요하며, 이를 수행하는 사람이 바로 손해사정사인 것이다.
사람에 대한 손해평가는 크게 손해 3분설에 따라 3가지 항목을 평가한다.
이는 교통사고 등 배상책임보험에서 아주 중요하니 반드시 기억하라.
소극적 손해, 적극적 손해, 정신적 손해가 그것이다.
소극적 손해란 장래 예상되는 기대수입의 상실분을 말한다.
이에는 크게 휴업손해랑 일실소득이 있다.
휴업손해란 현실적으로 입원 등으로 인해 일을 하지 못하는 기간 동안에 예상되는 손해액을 말한다.
일실소득이란 후유장해 등으로 노동능력이 상실되어 장래 노동능력상실분에 대한 소득상실을 말한다. 이에 대해서는 크게 실무상 차액설과 평가설의 대립이 있다.
적극적 손해에는 현실적으로 직접 발생한 손해를 말한다.
이에는 치료비(향후 치료비 포함), 치아보철비, 간병비, 장례비, 교통비 등이 있다.
정신적 손해란 위자료를 말한다.
위자료는 사망, 후유장해, 부상에 따라 그 액수가 다르다.
이에 대하여 정확히 정하여진 금액은 없지만 실무상 사망의 경우 4천만원~8천만원 범위에서 위자료가 정해진다. 나머지는 이를 바탕으로 판단한다.
이 손해액에 대한 계산법을 알아야 대략의 지급보험금이 얼마인가가 예측되므로 이에 대해서는 별도로 강의하기로 한다.
4. 보험금 산정
위와 같이 손해액이 평가되면 지급할 보험금을 계산해야 한다.
보험금을 지급하는 방식에는 정액보험, 준정액보험, 실손보험이 있는 것을 위에서 살펴 보았다.
이 중에서 정액보험이나 준정액보험은 그 금액의 크기가 아무리 크고 중복된다 할 지라도 모두 합산하여 지급한다.
실손보험의 경우에는 실제로 손해를 본 비용만을 보험가입금액의 범위에서 지급한다.
정액보험이나 준정액보험의 경우에는 면부책을 제외하고는 이론상으로 크게 문제가 되지 않는 것을 위에서 언급하였다. 물론 현실적으로는 장해율을 놓고 상당히 많이 다툰다.
하지만 실손보험에서는 손해액을 어떻게 계산하느냐에 따라서 지급보험금이 달라지기에 손해사정이 중요한 영역이다.
실손보험의 예로는 배상책임보험 및 의료실비보험, 그리고 변호사 등 비용보험이 대표적이다.
이 중 배상책임영역이 손해사정에서 가장 중요한데, 보험금에 영향을 미치는 요소를 열거하면 해당 법률, 해당 약관, 피보험자 및 피해자의 연령, 직업, 소득, 성별, 정년 그리고 제일 다툼이 많은 과실이 그것이다.
아무리 손해액이 크게 발생하였어도 해당 법률에서 보호해 주지 않는 경우에는 지급받을 수 있는 보험금은 없다. 예를 들어 절취 운전 중 사고를 살펴 보면 형법상 이는 절도죄에 해당하므로 보험에서 이를 보호해 주는 것은 보험의 근본정신에 반한다. 물론 이에 대한 피해자를 보호해주는 것은 가능하지만 가해자를 보호할 가치는 없다. 따라서 법에서 금지하고 있는 고의적인 범죄행위로 인하여 발생한 손해에 대하여 보험에서 보호하지 않는 것이 일반 원칙이다. 고의로 자기 자동차를 파손해 놓고 보험회사에 변상해달라고 하면 말이 되겠는가?
법에서 보호해주는 영역이라 할 지라도 보험에 부보되지 않았거나 보험에서 면책사항으로 규정하고 있는 것들은 보험금 지급대상에서 제외된다.
예를 들어 전쟁이나 대규모 재난사고 등이 그 예이다. 물론 이러한 것들은 보험사의 재정능력이 아주 뛰어나 보상해주기로 약속하였다면 보상이 가능한 종목들이긴 하다. 보험에서의 면책사유는 법과 결부지어 매우 중요한데 면책사유는 최대한 제한적, 축소적으로 해석하라는 것이 판례이다.
보험에서 보호해주는 사항이어도 그 손해를 모두 보상해주는 것이 아니라 보험가입금액의 한도에서 보상해 준다. 예컨대 자동차 책임보험만 가입시 사망의 경우 최대 1억까지만 보상이 가능하다.
사람의 연령, 직업, 소득, 성별, 정년 등에 따라 손해액 평가는 달라지므로 이에 따라 보험금이 달라진다.
위와 같은 작업을 한 후에도 그 금액을 전부 지급하는 것이 아니라 피해자 또는 차량 대 차량으로 과실을 다투어 과실에 해당하는 만큼 보험금을 삭감한다.
끝으로 과실상계를 한 후 그 사고로 인한 이득이 발생하였을 경우에는 그 이득을 공제한다. 이를 손익공제라고 한다.
보험금 산정에 대하여 정리하면,
해당 법률 검토 → 약관 검토 → 손해액 평가 → 지급보험금 계산(과실상계 후 손익상계)의 순서로 이루어지며, 이 산정작업이 완료되면 보험사에 손해사정서를 제출하여 서로 의견을 교환하게 되고, 최종 결정이 나면 보험금을 지급하게 되는 것이다.