산업재해보상보험 요양급여 산정기준

[성노무사]

제1조(목적) 이 기준은 「산업재해보상보험법」(이하 "법"이라 한다)에 따른 업무상의 재해를 입은 근로자(이하 “산재근로자”라 한다)에 대한 요양급여의 범위 및 요양에 소요된 비용의 산정기준을 정함을 목적으로 한다. <개정 2006. 2. 28, 2008. 7. 1>

제2조(요양급여의 범위 및 비용산정) ① 산재근로자에 대한 요양급여의 범위는「국민건강보험법」제39조 제2항 및 제3항에 따라 보건복지가족부령으로 정한「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) 및 제8조(요양급여의 범위 등), 「국민건강보험법」제44조제1항에 따라 보건복지가족부령이 정한「국민건강보험법 시행규칙」제15조제1항제3호 및 제2항제3호에 따른다. 이 경우 보건복지가족부장관이 고시하는 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(이하 “행위 및 상대가치점수”라 한다) 및「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」중 세부인정사항의 기준을 초과하여 본인이 100분의 100을 부담하는 부분에 대해서는 산재근로자 진료를 위해 필요한 경우에는 요양급여의 범위에 포함한다. <전문개정 2007. 3. 6, 개정 2008. 7. 1>

② 제1항에 따른 요양급여의 비용은 「국민건강보험법」 제42조 및 제44조, 「국민건강보험법 시행규칙」제15조 제4항(같은조 제1항 제3호와 제2항 제3호에 해당하는 경우로 한정한다),「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지가족부장관(보건복지가족부장관이 그 권한을 위임하거나 위탁한 경우에는 그 위임 또는 위탁을 받은 자를 포함한다. 이하 같다)이 고시하는 요양급여의 내역 및 기준에 따른다. <개정 2006. 2.28, 전문개정 2007. 3. 6, 개정 2008. 7. 1>

③ 재활보조기구에 대한 요양급여의 범위및비용은「국민건강보험법」제46조 및 같은법 시행규칙 제18조 제1항 및 별표 6에 의한다. <개정 2006. 2.28, 2007. 3. 6>

④ 법 제33조제1항에 따른 한국산재의료원(이하 “산재의료원”이라 한다) 또는 근로복지공단(이하 “공단”이라 한다)이 지정한 의료기관(이하 “산재보험 의료기관”이라 한다)에서 일반환자에게 적용하는 진료비용기준이 이 고시에 의한 기준보다 낮은 경우에는 낮은 수가에 따라 산정한다. <개정 2007. 3. 6, 2008. 7. 1>

⑤ 산재보험 의료기관은 이 고시에서 정한 요양급여의 범위 및 비용산정기준에 대해서는 산재근로자에게 그 비용을 부담하도록 해서는 안된다.<개정 2006. 2.28, 2007. 3. 6, 2008. 7. 1>

⑥ 제1항, 제2항 및 제3항의 규정에 불구하고 요양급여의 범위 및 요양에 소요된 비용 중 이 규정과 달리 정하거나 이 규정에서 정하지 아니한 사항에 대하여는 이 고시에서 정하는 기준에 따른다. <개정 2007. 3. 6, 2008. 7. 1>

제3조(비급여대상) 법 제40조에 의한 요양급여의 범위에서 제외되는 사항은 다음 각호의 어느 하나와 같다. <개정 2006. 2.28, 2008. 7. 1>

1. 업무상 부상 또는 질병의 치료목적이 아닌 진료 또는 투약

2. 제2조제1항 및 제2항의 규정에서 정하지 않은 요양급여

3. 상급병실 사용료 차액. 다만, 다음 각목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그렇지 않다. <개정 2001.10. 6, 2007. 3. 6>

가. 종합병원 이상에서 요양하는 경우로서 상병상태가 응급진료, 수술 등으로 입원요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이하게 상급병실을 사용하는 경우에 7일의 범위에서 인정(특실은 제외하며, 상급병실 사용중 그 차급 또는 일반병실이 있는 경우에는 그 차급 또는 일반병실로 전실하여야 한다) <전문개정 2007. 3. 6>

나. 증상이 위중하여 절대 안정을 필요로 하고, 의사 또는 간호사가 상시 감시하며, 수시 적절한 조치를 강구할 필요가 있다고 인정되는 경우(집중치료실이 없어 부득이 상급병실을 사용한 경우에 한한다)

4.「선택진료에 관한 규칙」(보건복지가족부령)에 따라 실시한 선택진료.다만, 공단이 법 제119조에 따라서 특진을 의뢰하는 경우에 그 진료비용은 이 기준의 범위에서 「선택진료에 관한 규칙」 별표의 추가비용을 징수할 수 있는 선택진료의 항목과 추가비용의 산정기준을 준용하여 산정한다. <개정 2001.10. 6, 2006. 2.28, 2007. 3. 6, 2008. 7. 1>

제4조(요양기관 종별 가산율) ① 행위 및 상대가치 점수 제1부 일반 원칙 Ⅱ. 요양기관 종별 가산율을 적용하는 경우 건강보험 요양기관 종별가산율에 다음 각호의 비율을 가산하여 산정한다. <개정 2001.10. 6, 2007. 3. 6, 2008. 7. 1>

1. 가목(종합전문요양기관)은 15%

2. 나목(종합병원)은 12%

3. 다목(병원)은 1%

② 제1항을 적용함에 있어 산재의료원 소속 의료기관에 대해서는 법 시행규칙 제10조제2항에 따라 노동부장관의 승인을 얻어 조정한 등급을 적용한다. <개정 2008. 7. 1>

제5조(입원료) ① 행위 및 상대가치점수 제2부 제1장 제2호 다목 및 제2부 제1장 분류번호 가-2, 가-9, 가-10에 따라 입원료를 산정함에 있어 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 보건복지가족부장관이 정한 산정지침에도 불구하고 다음 각 호에 따른다. <개정 2008. 7. 1>

1. 종합전문요양기관 및 산재의료원 소속 의료기관 : 입원기간에 관계없이 행위 및 상대가치점수중 소정점수(이하 “소정점수”라 한다)의 100분의 100에 병원관리료의 100분의 100을 가산하여 산정 <개정 2008. 7. 1>

2. 종합병원 : 입원기간에 관계없이 소정점수의 100분의 100을 산정

3. 병원(요양병원은 제외한다) 및 의원 : 입원일부터 50일째까지는 소정점수의 100분의 100, 입원 51일째부터 150일째까지는 소정점수의 100분의 90, 입원 151일째부터는 소정점수의 100분의 85를 산정 <전문개정 2007. 3. 6>

② 삭제

③ 제1항에 따른 입원료 산정시 산재의료원 소속 의료기관에 대해서는 법시행규칙 제10조제2항에 따라 노동부장관의 승인을 얻어 조정한 등급을 적용한다. <개정 2007. 3. 6, 2008. 7. 1>

제6조(응급의료관리료) 응급환자의 진료에 소요된 응급의료관리료의 산정은 보건복지가족부장관이 고시한 “응급의료수가기준”에 따른다. 다만, 휴일․야간 근로 등으로 인하여 발생한 업무상재해의 진료를 위하여 부득이 휴일 또는 야간에 응급의료센터 및 응급의료기관을 이용한 경우에는 응급의료관리료 산정대상 응급증상에 해당하지 아니하더라도 “응급의료관리료”를 지급한다. <개정 2007. 3. 6, 2008. 7. 1>

제7조(이송료) 법 시행규칙 제16조제2항의 이송비는 다음 각 호에 따라 산정하여 지급한다. <개정 2008. 7. 1>

1. 의료기관 등의 구급차를 이용하여 환자를 이송한 경우 구급차 이용비용을 지급하되, 비용은 보건복지가족부장관이 고시하는 「응급의료수가기준」중 “이송처치료 기준금액”에 따라 산정 <개정 2008. 7. 1>

2. 구급차 이외의 교통비, 숙박료 및 식대는 별표 제11절에 따라 산정 <전문개정 2008. 7. 1>

제8조(물리치료) 행위 및 상대가치점수 제7장 이학요법료(기본물리치료료, 단순재활치료료, 전문재활치료료)를 산정함에 있어 진료상 반드시 필요하다는 의사의 소견서가 있는 경우 보건복지가족부장관이 정한 산정횟수 제한에도 불구하고 이를 추가로 인정 할 수 있다. <개정 2001.10. 6, 2007. 3. 6, 2008. 7. 1>

제8조의2(의약품관리료) 행위 및 상대가치점수 제2부 행위급여목록․상대가치점수표및산정지침. 제1장. 기본진료료중 분류번호 “가-11”의 “의약품관리료” 나. 입원환자 의약품관리료에도 불구하고 산재보험 입원환자 의약품관리료는 다음과 같이 산정한다. <개정 2006. 2.28, 2007.3.6>

입원환자 의약품관리료 = 건강보험 입원환자의 초일분 의약품관리료 × 투약일수 <신설 2002. 4. 5>

제9조(자기공명영상진단 Magnetic Resonance Imaging) ① 자기공명영상진단에 관한 요양급여의 범위 및 산정기준은 보건복지가족부장관이 고시한 “요양급여의적용기준및방법에관한세부사항” Ⅰ.행위 제3장 영상진단 및 방사선치료료(이하 “자기공명영상진단 세부 산정기준”이라 한다)에 따른다.<개정 2006. 2.28, 2007. 3. 6, 2008. 7. 1>

② 제1항의 규정에 불구하고 두경부, 척추, 견관절, 주관절, 손목관절, 고관절, 슬관절 또는 발목관절의 손상 및 질환에 대하여는 자기공명영상진단 세부 산정기준중 일반원칙에 의하여 진단시 1회 인정한다. 다만, 다음 각호의 하나에 해당하는 경우에는 추가로 인정할 수 있다. <개정 2009. 1. 1>

1. 장해상태의 확인을 위한 경우

2. 상병상태의 호전이 없거나 악화로 인하여 진료방향을 결정하기 위하여 의학적으로 촬영의 필요성이 인정되는 경우

3. 수술 후 상병상태 확인을 위하여 의학적으로 필요성이 인정되는 경우 <개정 2006. 2.28>

③ 자기공명영상진단에 소요되는 비용은 보건복지가족부장관이 고시한 행위및상대가치점수 제1편제2부제3장제2절 방사선특수영상진단료중 분류번호 다-246 자기공명영상진단에 따라 산정한다. <신설 2005. 1.31, 개정 2006. 2.28, 2008. 7. 1>

제9조의2(가정산소치료) ① 보건복지가족부장관이 고시하는 「요양비의 보험급여 기준 및 방법」제4조 관련〔별표2〕‘요양비의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’에도 불구하고 진폐 합병증 등으로 통원요양하고 있는 경우에는 수면시 또는 보행 등 일상생활활동시 시행한 동맥혈혈액가스검사 결과가 다음 각호의 어느 하나에 해당하여 가정산소치료서비스를 제공받는 경우에도 그 비용을 지급한다. [신설 2009. 1. 1]

1. 동맥혈 산소분압이 55mmHg 이하

2. 동맥혈 산소포화도가 88%이하

② 가정산소치료서비스 제공대상 산재근로자에게는 전기요금 등의 비용으로 월 30,000원을 정액으로 지급한다. [신설 2009. 1. 1]

제10조(산업재해보상보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준등) ① 국민건강보험에서 요양급여로 정하지 않은 사항중 산업재해보상보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위는 별표와 같다. 이 경우 요양급여의 비용은 별표에서 정한 금액의 범위에서 산재보험 의료기관이나 산재근로자가 구입한 가격 또는 실제 소요된 금액으로 한다.<개정 2007. 3. 6, 2008. 7. 1>

② 별표에서 정한 요양급여의 범위 및 비용산정기준이 국민건강보험 관련규정의 개정으로 새로이 국민건강보험의 요양급여의 범위 및 비용산정기준에 포함되는 경우에는 그날부터 국민건강보험 관련규정에 따른다. <개정 2007. 3. 6.>

③ 산재근로자의 진료와 관련하여 국민건강보험 및 별표에서 요양급여로 정하지 아니한 진료항목과 비용중 산재근로자의 진료에 필요하다고 판단되는 경우에는 근로복지공단 이사장이 노동부장관의 승인을 받아 인정할 수 있다. <개정 2001.10. 6, 전문개정 2006. 2.28, 개정 2008. 7. 1>