이장훈 선생님 질문 기흉 기전, Op indication(대왕... 목요일까지 매일 물으심), 치료 주의할점 : 튜브로 공기빼는걸chest tube라고 하면 안됨... closed thoracotomy drainage 입니 다. trauma치료원칙(rib 골절, 유미흉, 혈흉) empyema 3가지 staging 및 치료원칙 lung cancer, esophageal cancer staging.... 숙제로는 냈는데 묻지는 않으셨음 식도 재건시 쓰이는 a.들 CABG에서 쓰이는 혈관 ABGA읽기, ventilator term알기, weaning indication 체외순환기에서 total bypass와 partial bypass 차이 알기 pneumonectomy 후의 space는 어떻게 되는가? 판막 대치시 기계판막과 조직판막의 장단점 BNP란?(심부전 부분 참조)
이정철 선생님 질문 호흡관련 용어: TV, FRC, VC, RV, alveolar ventilation... ACMV, SIMV는 확실히 알고갑시다(신경철 쌤 핸드아웃에 잘 나와있음) PEEP, CPAP 개념(주의... 내과랑 다르게 CPAP-resp drive있을때, PEEP- 없을때 로 구분하심) ventilator setting시 가장 중요한 2가지 : resp rate, Tidal volume > minute ventilation 결정 I/E ration(흡기/호기 비율입니다. 하부기도 폐쇄질환-COPD, Asthma등이 있으면 expiration늘어남) ABGA읽기, compensation이 일어났다는 것은 어떻게 아는가? O2 toxicity ventilator 볼때 가장 먼저 볼 것은?(ABGA 기록지 위에서부터 ㅡ.ㅡ;;; PH가 가장 먼저입니다) alkalosis, acidosis시 적혈구의 산소포화 곡선의 left , right shift란?
두서 없이 적었는데 아무튼간에 우리가 받은 질문들 거의 다 적어봤습니다. 솔직히 흉부외과학 책 보다는 내과 핸드아웃들이 훨씬 도움될겁니다. 이정철 선생님 질문은 엄청 황당한데요... 당황하지 말고 한명이라도 대답을 합시다... 유사하게라도 대답 해야 됩니다.(끝까지 답이 안나오면 쌤 폭발하실지도... 우리도 borderline까지는 확인했음) 대답할때 발음 주의합시다ㅋ 이장훈 선생님은 대답 못하면 숙제 늘어납니다 ㅡ.ㅡ;;; 미리미리 공부 해 둡시다 indication외울때 한사람 앞에 2개씩 말해봐라... 이런식으로 하시니까 서로 분담해서 숙제 하더라도 반드시 서로 한방 해 줘야 합니다. 숙제들 중에 교과서나 핸드아웃에 없는 것은 3층 의국에 thoracic surgery였나... chest surgery였나 암튼 2권짜리로 된 비교적 얇은 책 있음... 그거 참조하세요... 나머지 책들은 쓸데없는 내용 많음 흉부외과는 cardiac surgery(한승세 이동협 정태은쌤), general thoracic surgery(이정철 이장훈)로 나누는데 학생들 주로 담당하는건 이정철, 이장훈쌤입니다. 어느쪽 질문이 많을지는 아시겠죠? ㅋ
마지막으로 CXR이랑 ABGA보는 방법 말씀드리겠습니다.
CXR 1. bony thorax 2. soft tissue(thoracic cage의 structure들) 3. trachea, mediastinal deviation 4. cardiomegally(C/T ratio 개념 아셔야 합니다...2000까페의 석정이 누나 글 읽어보세요) 5. CP angle(일단 약자부터 알아봅시다) - blunting 있으면 pleural effusion 6. lung parenchyme(vs. 증가, hazziness 외에는 이상소견 거의 없음...)
-위의 순서에 맞추어 하나하나 살펴봅시다. 이정철쌤은 CXR 보여주면서 이상한거 하나씩 찝어보라고 하는데 그땐 위의 소견에 이상한것 말고도 chest tube, CVP line, EKG용 전극(가슴 왼쪽아래랑 오른쪽 위에 동그랑땡 같은것)등 대답해도 됩니다. 기흉은 pneumoline(말이 맞는지는 잘 모르겠음)... 암튼 공기랑 실질의 경계면이 보일겁니다. 권진태 쌤이 왕 많이 띄워주심... 꼭 들읍시다
ABGA
1. oxygenation : PaO2(정상치 90~100) 2. ventilation : PaCO2(정상치 35~45) - 대왕!! ventilatory status 반영하는 유일한 지표임 3. Gas exchange : (A-a)DO2(정상치 10~15?) diffusion 장애가 있는 지를 알아보는 겁니다. 4. acid-base imbalance : PH(7.36~7.44) 함께 살펴봐야 할 것 PaCO2, HCO3-(정상치 22~26)
이정철쌤에 따르면 가장 먼저 봐야 할 것은 PH입니다. compensation이 되고 있는지를 확인할 수 있거든요. PH가 정상이라면 PaCO2나 HCO3-가 이상해도 compensation이 잘 이루어지고 있는겁니다. 다음 acidosis와 alkalosis에 대해 알아봐야 하는데요. 예전에 신장학에서 주로 배운것은 metabolic acidosis지만 흉부외과에서 주로 나타나는 것은 respiratory acidosis입니다. 즉, hypoventilation에 의해 PaCO2가 증가해서 acidosis가 나타나는 겁니다.
예를 들어 환자 ABGA state가 다음과 같다고 생각해봅시다
PaCO2 : 50 HCO3- : 30 PH : 7.38
위의 소견에서 보시면 일단 PH는 정상입니다. 그렇지만 PaCO2랑 HCO3-가 증가되어 있죠? respiratory acidosis는 hypoventilation에 의한 PaCO2증가가 먼저입니다. 그래서 acidosis가 발생하면 HCO3-가 증가해서 보상을 해줍니다. 그래서 PaCO2와 HCO3-가 모두 증가되어 있는 상태가 됩니다. 즉 위의 소견은 'hypoventilation에 의해 PaCO2가 증가한 respiratory acidosis가 발생했지만 metabolic compensation에 의해 PH는 정상으로 유지되고 있다' 라고 대답하시면 됩니다.
만약 다음과 같은 소견이 있다면? PaCO2 : 50 HCO3- : 25 PH : 7.31
'hypoventilation에 의해 PaCO2가 증가한 respiratory acidosis가 있지만 compensation이 이루어 지지 않고 있습니다.'라고 대답하시면 되겠죠?
metabolic acidosis는 예를들자면 다음과 같은 ABGA이 뜰겁니다. PaCO2 : 33 HCO3- : 18 PH : 7.37
HCO3감소가 먼저 일어나고 그에 따라서 PaCO2가 감소하여(즉 hyperventilation에 의해) 보상을 일으킵니다. 두가지 acidosis가 섞여서 나타나는 경우도 있으니까 주의하세요. acidosis를 일으키는 원인까지는 묻지 않으시니까 일단 ABGA소견들부터 잘 보도록 합시다
그리고 respiratory acidosis시 가장 먼저 해야 할 치료는? 가장먼저 ventilation을 정상화 해야합니다(기계호흡등) bicarbonate 먼저 줘야한다고 하면 박살납니다. 주의하시길!
흉부외과 힘들지만 정말 많이 배울 수 있는 과 입니다. 열심히 해보세요 ㅋ
아.... 마지막으로 대왕 한가지 더!!! 우리는 첫주라서 시험이 없었는데 다음주부터는 필기 시험도 친다고 하십니다. 아마 목~금 이틀중 하루 치지 싶은데요 흉부외과학 야마 미리 보시고 공부 해 두세요!
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