서식 1 | (공통) 활동 신청서 |
지지리더ㆍ배움지도사ㆍ키움보듬이 활동 신청서
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성 명 |
| 성 별 | 남 / 여 | |||
생년월일 |
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연 락 처 | (자택) : (핸드폰) : | |||||
거주지주소 |
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이메일 주소 |
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최종학력 | 학교유형 | 기 간 | ||||
고등학교 | 년 월 ~ 년 월 | |||||
대학교 | 년 월 ~ 년 월 | |||||
대학원 | 년 월 ~ 년 월 | |||||
관련 자격증 (해당자만) | 자 격 증 명 | 취 득 일 | ||||
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우대사항 | 배움지도사 | 키움보듬이 | ||||
□ 초등 교원자격증 □ 중등 교원자격증 □ 초ㆍ중등 교육전공자 □ 해당 관련학과 전공자 | □ 노인 요양보호사
□ 아이돌보미 | |||||
활동경험 이력사항 | 기 간 | 활 동 사 항 | ||||
년 월 ~ 년 월 |
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년 월 ~ 년 월 |
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년 월 ~ 년 월 |
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년 월 ~ 년 월 |
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활동가능지역 |
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활동가능시간 | □ 정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) > □ 언제든지 | |||||
활동참여경로 | □ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 기타 ( ) | |||||
지원동기(특기/강점 등) |
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서식 2 | 개인정보 수집ㆍ이용 동의서 |
개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의 1) 수집ㆍ이용 목적 ○ 가족에 대한 서비스 정보 제공 ○ 건강가정지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공 ○ 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리 2) 수집 항목 ※ 상황에 맞게 내용 변경 ○ 신청자정보–성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 직업, 주거사항 등 ○ 가족정보–가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부 등 3) 보유ㆍ이용 기간 ○ 문서 관리 : 신청기간 ○ 가족지원통합시스템 관리 : 준영구
2. 개인정보 상세 항목 ※ 체크(√)된 항목은 반드시 기입해 주시기 바랍니다.
3. 제3자 정보제공 동의 1) 제공받는자 - 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 여수시건강가정·다문화가족지원센터 ※ 기타 제공되는 협력기관이나 법인 등이 있을 경우 기재 2) 제공받는 자의 이용 목적 - 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리 3) 수집 항목-성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 가족관계 4) 제공받는 자의 보유・이용 기간 - 준영구
4. 동의거부 권리 위 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 건강가정지원센터 가입 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다. 년 월 일 이름 : (서명)
여수시건강가정·다문화가족지원센터장 귀하
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