1세대 실손보험 본인부담상한제 면책 현대해상 승소

[토니]

2023다283913대법원판결문.pdf

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1세대 실손보험 본인부담상한제  면책 현대해상 승소

본인부담상한제에 따른 초과금액은 실손의료보험 대상이 아니라는 약관이 없어 분쟁이 잦았던 1세대 실손의료비보험에서 보험금 지급을 거절할 근거자료로 대법원(2023다283913) 판례가 생겼습니다.

해당 제도는 국민들을 대상으로 의료비 부담을 줄여주기 위한 좋은 제도이지만, 환급금에 더해 실손보험금까지 중복으로 수령하며 초과이익이 발생할 수 있다는 문제 지적이 있었습니다.

본인부담상한제: 건강보험 가입자의 의료비 부담을 덜어주는 제도. 개인별 연간 지출한 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 초과하면, 그 초과액을 건강보험공단이 부담

2024년 1월 25일 대법원은 1세대 실손의료비보험 가입 고객인 원고에 대해 본인부담상한액을 초과한 금액의 경우 보험금 지급대상이 아니라는 판결을 내렸습니다.

이 사건 원고(고객)는 피고(보험회사)와 2008년 11월 27일 실손보험(1세대) 계약을 체결한 후 2021년 10월 입원치료비에 대한 보험금 지급을 보험사에 청구했습니다. 이 치료비에는 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액도 일부 포함됐다.

보험사는 도수치료 비용 등은 실손 의료비 지급 대상으로 인정하기 어렵고 본인부담상한액을 초과하는 금액은 건강보험공단에서 환급 가능한 금액이라며 보험금 지급을 거부했고 이에 원고는 소송을 제기했습니다.

2022년 1심에서 원고(고객)가 패소했지만, 2심 재판부는 "초과액까지 보험금 지급하라"며 원고(고객)가 승소했습니다. 이에 불복한 보험사가 상고했고, 대법원은 2심 판결을 파기‧환송하며 다시금 보험사 승소 판결을 내렸습니다.

2009년 9월까지 판매된 1세대 실손의료비보험은 2세대 이후 실손보험과 달리 ‘본인부담금 상한제에 따른 환급금은 보험금 지급 대상이 아니다’라고 명시된 표준약관이 없습니다.

1세대 실손보험 가입자들은 실손보험금을 청구 후 보험금을 수령하고 본인부담상한제 환급금까지 추가로 받게 되면서 실제 지출한 의료비 이상으로 초과 이익을 챙길 수 있어 실손보험(실제 손해본만큼 보장하는)의 의미에 반하는 셈이었습니다.

이에 대법원의 이번 판결은 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 부담하는 것이 아니라 국민건강보험공단이 부담하는 비용이라며 보험사가 실손보험 가입자에게 초과액을 지급할 필요가 없다는 점을 분명히 했습니다.

[토니]

1세대 실손보험 가입자가 800만명이 넘는데 과연 금감원이 어떤 보도자료를 내 놓을지, 파기환송심은 또 어떤 결정을 내릴지 궁긍합니다.