D35.2로 보험금 받기 - 9 (보험사 거절후 재청구)

[파샤]

보험금 거절 통지서를 받고서 포기 하지 않았습니다.

보험사가 제시한 대법원판례의 잘못된점을 인터넷에서 직접찾아 보았습니다.

거절통지서의 대법원 판례는 보험회사에 유리한 내용만 발췌한것입니다

하지만 대다수 보험가입자들은 그내용이 정답인줄 압니다.

아래는 거절통지서를 받고서 이의 제기한 내용입니다

보험사가 제시한 대법원 판례가 나에 대해서 맞지 않다는것을 지적하고 내가 왜 보험금을 받아야 하는지에 대해

보험사에 주장한 내용입니다.

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OO생명 보험청구 결과에 대한 답변

이의 신청인 : O O O

2016.0.0

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1. 본인은 귀사의 보험금 청구결과 안내서를 받고 다음과 같이 답변을 합니다.

이미 밝힌바와 같이, 뇌하수체 선종이 양성종양에 해당한다고 하더라도 종양이 주위 조직을 침범하여 수술로써 완치가 불가능하고 재발의 가능성이 있어 방사선치료 등의 보조요법이 필요하며, 진행시에는 생명의 위험이나 신경학적 장해가 발생할 수 있는 경우에는 악성(C75.1 뇌하수체 악성종양)에 준하는 것으로 분류하여야 한다는 대법원 판례의 견해와 같이 상기 본인의 질병도 악성종양에 해당되는 것으로 해석되어야 합니다. 즉, 상기 본인에 대한 소견서 및 진단서를 살펴보면, 연세대학교 담당 의사께서는 “현재의 상태는 종양의 크기가 크고 침습성이 높은 종양으로 ,종양이 양측 해면 정맥동, 상터기안 수조, 전교뇌 부위로 자라고 있어 부분 절제만이 가능했음. 병리학적으로 무증상 부신피질자극호로몬분비세포 선종으로 기능성 종양의 소지를 갖고 있고 일반 비기능성 뇌하수체 선종보다 공격적인 성향이 있을 가능성이 있음. 현재 종양이 두 개저 부위 (해면 정맥동, 상터기안 수조, 전교뇌 수조 부위) 에 많이 남아 있는 상태로 ,종양의 위치상 수술적 치료가 매유 어렵고 위험성이 높아 방사선 치료가 꼭 필요한 상태임”라는 진단서를 주셨습니다.

상기 진단서에서도 명백하게 종양의 침습성이 높고, 잔존 종양이 해면 정맥동 및 상터기안 수조부분에 많이 남아 있고 기능성이라 재발의 위험성이 높고 종양의 위치상 수술적인 제거가 불가능하여 암에 대한 표준치료인 방사선 치료를 시행중입니다. 그러므로 본인의 질병도 조적으로는 양성이나 임상학적으로는 악성에 해당된다고 보아야 하겠습니다. 현재 상기 본인은 생명에 대한 상당히 큰 두려움을 느끼고 있으며, 또 재발로 인한 재수술을 시행해야 한다는 부담감도 가지고 있습니다. 또한 방사선 치료가 병행되고 있는 시점에서 본인의 질병이 어떻게 해서 암에 해당되지 않는다고 판단할 수 있는지 의아할 따름입니다. 본인은 현재에도 뇌속에 종양이 남아 있음으로 인해서 심적으로 많이 위축되어 있으며, 방사선 치료 및 재발로 인한 재수술 등이 곧 시행될 수밖에 없다는 점에서 많은 두려움과 고통 속에서 살아가고 있습니다.

OO생명 보험의 약관에서도 임상학적으로 암에 해당하는 경우 그 증거자료가 있는 경우에는 암에 해당한다고 보고 있습니다. 따라서, 이러한 임상학적 소견은 소견서 및 진단서에 명백히 표시되어 있습니다.

귀사에서 제시한 판례인 2014다200022호와 본인의 경우는 동일한 경우에 해당하지 않습니다. 귀사가 제시한 판례의 사실관계를 살펴보면, 원고는 보험계약 체결 후에 뇌수막진단을 받은 것이 아니라 2001.2.1.에 병원에서 뇌수막 수술을 이미 받았으며, 이후 2009. 1. 5에 보험계약을 체결한 후에 2009. 3월 쯤 마비증세가 발생하여 2009. 4월경에 수술을 받은 사인입니다. 그에 따라 법원은 ‘임상학적 악성에 대한 진단 시기’에 대한 내용을 언급하며 원고는 새롭게 종양이 발견된 것이 아니라 이미 2001년 최초 발견 당시 종양으로 수술로 절제가 불가능한 상태로 종양이 잔존하고 있다가 그 종양에 대해서 제거되지 않은 상태에서 보험 가입 후에 재발한 것이라고 판단한 것입니다. 따라서 그 위험성에 비추어 보면 상기 사건은 병리학적인 악성종양 진단확정에 준하는 것으로 볼 수 있다고 하더라도, 이미 그 진단 확정의 시기는 2001. 2월경으로 보험가입 전으로 보았기 때문에 대법원이 그와 같이 판단한 것입니다. 상기 판례는 대법원 전원합의체 판결이 아니며, 사안도 본인과 같은 보험가입 당시에 건강했던 사람이 보험가입 후에 생긴 종양에 대한 것도 아닌 것에 대한 것인바, 이를 본인에 대하여 일도양단적으로 적용할 수는 없다고 하겠습니다.

최근의 판례(2013가단205003)는 암과 경계성 종양에 대한 판단에서 “가) 갑 제3, 4, 7호증(가지번호 포함)의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 사건 보험계약의 암치료보험금에 관한 약관에서 암은 제3차 한국표준질병사인 분류상 악성 신생물로 분류되는 질병(악성 신생물 분류표 참조)을 말하는데, 위 악성 신생물 분류표에서는 분류번호 D32～D36로 뇌 및 기타 및 상세불명의 내분시선의 양성 신생물 등의 악성 신생물을 열거하고 있고, 한편 약관에서 경계성 종양이라 함은 제3차 한국표준질병사인분류상 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 분류되는 질병(행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표 참조)을 말하는데, 위 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표에서는 분류번호 D44로 내분비샘의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 등 행동양식 불명 또는 미상의 신생물을 열거하고 있으며, 이러한 암 또는 경계성 종양의 진단 확정은 해부병리 또는 임상병리 전문의사의 자격이 있는 자에 의한 조직검사 등 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하되, 이러한 병리학적 진단이 불가능할 때에는 피보험자가 암이나 경계성 종양으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 기록 또는 증거를 토대로 하여 임상학적으로 진단한다.

나) 악성 신생물의 사전적 의미는 조절할 수 없는 증식을 보이는 종양으로 주위 조직을 침범하고 다른 곳으로 전이되는 경향을 보이거나 악성 종양세포로 구성되는 경우를 뜻하는 반면, 양성 종양이라 함은 조직의 증식이 있으나 주위 조직의 침범이나 전이가 없어 임상진행이 비교적 한정적이고 생명에는 큰 위험이 없는 경우를 일컫는데, 뇌수막종이나 뇌하수체 종양과 같이 조직학적 소견은 대부분의 경우 양성이나 임상학적 소견은 수술로 완치가 가능하면 양성이지만, 뇌의 내부라는 생명과 직결되는 위험한 부위에 발생하여 조직의 증식이 있고 주위 조직을 침범하여 수술로써 완치가 불가능하고 재발의 가능성이 있어 방사선 치료 등의 보조요법이 필요하며 진행 시 생명의 위험이나 신경학적 장해가 발생할 수 있는 경우에는 악성에 준하는 것으로 분류할 수 있다.“고 판시하였습니다. 상기의 사건에서도 뇌하수체 선종과 같은 경계성 종양에 대해서, 임상학적으로 암에 준하는 것으로 판단하였는바, 귀사에서 제시한 판례가 반드시 모든 경우에 통틀어 적용되는 경우는 아니라고 하겠습니다.

따라서, 대법원 판례의 일반적인 견해 및 대다수의 의견들에 따라 암에 준하는 것으로 판단하여야 하는 것인데도 불구하고, 귀사는 이에 해당하지 않는다고 보았는바, 이는 명백히 잘못된 판단이라고 하겠습니다.

2. 기 밝힌바와 같이, 상기 본인의 질병은 계속적인 방사선치료 및 기능성 종양의 재발로 인해 생명에 직접적인 영향을 미칠 수 있다는 점과, 치료의 계속 진행에 따른 신경학적 장애가 발생할 가능성이 상당히 높아 임상적으로 악성종양에 해당된다고 하겠습니다.

OO생명 보험의 보험약관에도 임상학적으로 암에 해당하는 경우에는 암으로 인정하겠다고 기재하고 있으면서도, 담당의사의 소견서를 증거자료로 인정하지 않고서, 본인과 사건이 명백히 다른 사실관계를 가진 판례만을 제시하면서 보험금 지급을 거절한 것은 명백히 잘못된 판단이라고 하겠습니다.

본인은 2번의 보험금 청구를 하였지만 두 번다 거절당하였습니다. 정말로 본인은 귀사에서 본인이 제출한 소견서와 진단서 등의 서류를 모두 검토하였는지 궁금할 따름입니다.

본인은 귀사의 보험뿐만 아니라, OOO에도 보험가입을 하였으며, OOO에 가입한 암보험과 OO보험에서는 일반암이 아닌 고액암으로 인정하여, 보험금을 지급받은 상태입니다.

처음 수술 후 시신경의 종양은 제거된 상태이나, 지금 현재 뇌혈관에 붙어 있는 종양은 수술로는 제거가 불가능하고 종양이 두 개저 부위 (해면 정맥동, 상터기안 수조, 전교뇌 부위) 에 많이 남아 있는 상태로 위험성이 높아 방사선 치료중입니다. 또한, 방사선 치료의 휴유증으로 인해 지금 현재는 갑상선 기능저하증이 발병된 상태입니다. 그리고 계속적으로 어지러움증이 발생하여 생활하기에도 힘든 상황입니다.

귀사에서 보내온 ‘보험금 청구결과 안내서’는 구체적인 설명없이 본인과 다른 사안의 판례를 제시하면서 종래의 대법원 판례 및 주류적인 판례의 견해를 무시하고 있을 뿐이며, 그에 따라 귀사의 안내서는 어떻게든 보험금을 주지 않겠다는 의지만을 보여주고 있다고 판단될 뿐입니다. 귀사에서도 본인의 현 상태가 악성 종양에 준하는 상태이고 상당히 위험한 종양으로 보는 것이 타당하다는 의사선생님의 소견서와 진단서 내용 및 치료과정을 아시면서, 고객을 위한 것이 아닌 귀사의 금전적 이익만을 먼저 생각하여 판단한 결과가 아니겠는지요?

본인의 치료기록을 보시면 아시겠지만, 코를 통해서 수술하는 경접형골 접근법 1회, 뇌동맥부분에 있는 종양에 대하여 35일간의 방사선 치료를 마쳤으며, 계속적으로 치료를 받고 있는 중입니다, 그러나 남아있는 종양이 크고 뇌동맥 중요부분에 침윤하여서 현재 수술로도 완전한 치료가 불가능한 상태입니다.

이런 사실을 다 알고 계시면서 양성종양에 준한다 라고만 하시는데, 귀사의 업무처리방식에 하도 어이가 없고 분통이 터져서 이렇게 두서없이 답변을 쓰게 되었습니다. 귀사에서는 단순히 못주겠다고 하면 끝이겠지만, 치료를 병행하고 있는 본인은 귀사로 말미암아 마음이 답답하여 엄청난 스트레스 쌓여가고 있는 상태이며, 그에 따른 정신적 피해 또한 매우 크다는 걸 알아주셨으면 합니다.

귀사는 본 사건에 대하여 1년 이상의 기간을 통해 보험금 지급을 거절 당하고 있는 상태이고, 그에 따라 본인은 귀사의 처분에 대하여 울화통이 터질 지경입니다.

이미 대법원 판례와 주류적인 견해가 본인의 경우에 암으로 판단하고 있음에도 불구하고 계속하여 지급을 거절하는 경우, 본인은 금융감독원에 민원신청 등 모든 조치를 취할 생각입니다. 금융감독원에는 유선상으로 어디에 해당하는지를 문의한 결과 암에 준하여 판단한다고 본인의 손을 들어준 상태입니다.

귀사의 심사하시는 분이 처음 동의서 받으러 오신 날 이런 얘기를 하시더군요. ‘C코드가 아니라서’라고 하시면서 얼버무리시고 양성종양에 준한다고 트집 잡으시고 그냥 안타깝다고만 하시고 암보험에 해당안되는 것이라고만 답변하는 등 귀사의 대응은 참으로 안이했습니다. 그런데 OO보험에서는 왜 지급이 되었을까요?

또 거절된다면 본인은 제가할 수 있는 모든 것을 할 것입니다. 저뿐만 아니라 저를 도와주고 격려해주시는 같은 병을 가진 많은 뇌하수체 까페 환우들을 위해서라도 끝까지 포기하지 않는 모습 보여드리겠습니다.

[파샤]

요즘 날씨가 갑자기 덥다가 춥다가 하네요 다들 건강 조심하시고 힘내세요

[살찐 박해일]

어떻게 되었나요????

[파샤]

어떻게 되었을까요??

[살찐 박해일]

궁금합니다ㅎ

[파샤]

받은것도 있고 화해한것도 있고 제글 또 올릴겁니다
지켜봐주세요

[깍지콩]

오 ...! 오랜만에 들어오니 파샤님 글을 보게되네요. 일방적으로 아는사이지만 ㅎㅎㅎㅎ뵙게되어 반갑습니다. 예전에 올리셨던 글 잘봤습니다.
권리를 되찾는 파샤님을 보고 저도 포기했던 권리를 떠올렸습니다.
그렇게 시작해서 보험사에 다시 청구하고 민원제기해 암으로 인정받았습니다.
감사합니다. 포기하지않게 해주셔서

[파샤]

항상 건강하시고 좋은일만 생기시길 바랍니다

[고도리미인~]

뇌하수체 거대선종 D35.2 진단받고 보험사에서 거절당했습니다. 다시 청구하고 싶은데 손해사정사에 도움을 청해야 할지~ 어찌 민원제기해야 하나요?

[파샤]

진단서로는 당연거절됩니다..그리고 손해사정사도 잘 안하려할겁니다.
제글 한번 읽어보시면 답이 보일겁니다

[SLI부산]

질문하나 드리겠습니다. 저는 코로 수술 후 혈관에 붙은 종양이 너무 많아 수술 후에도 성장호르몬이 수술 전 만큼은 아니지만 여전히 강하게 나와서 소마툴린 한번 후 감마나이프 2주전에 하고 다음 소마툴린까지 일단 이비인후과 신경외과 진료 보면서 있습니다. 방사선 수술이라는 것이 - 감마나이프도 해당되는 건지요? 그리고 남아있는 종양이 수술이 불가능한 부분 - 혈관유착 으로 생각되는데요 아직 수술한지 얼마 되지 않아서 혈압.당뇨외에 뇌하수체 기능저하는 아직 확인이 안되고있습니다. 일단 이정도 펙트로 진단서를 받는것 으론 부족하겠지요? 바쁘신것 같아서 질문드리기 죄송스럽지만 다들 같은마음이라 생각하고드려봅니다

[파샤]

안녕하세요
자주 못들어와서 이제 답 드립니다
감마나이프도 방사선 치료가 맞습니다
암의 치료방법은 약물치료 수술치료 방사선치료가 있습니다
그리고 혈관주위의 잔종이 기존제거한 종양과 같은것인지 다른것인지는 아무도 모릅니다
왜냐면 혈관주위의 종양 자체는 조직검사도 제거도 불가능하기 때문입니다
하지만 보험사는 자신들의 유리한 부분만 주장할것입니다
부산님도 본인에게 유리한 부분만 주장하시면 됩니다
보험사서 주장하는 대법원 판례내용을 다들 본인과 맞다고 생각하나요??
정답은 다 다릅니다
보험금 청구를 원하시면 보험사가 거절하는 대법원 판례를 꼭 읽어보셔야 이길수 있습니다

[파샤]

개인적인 생각에는 저와 비슷한경우라 가능성은 있지만 그냥 청구하시면 받기는 어려우실것입니다
내가 왜 받아야하고 보험사는 왜 지급해야하는지 공부가 필요할것입니다

[SLI부산]

감사합니다 공부해보겠습니다

[파샤]

궁금한건 댓글 달아주세요
자주 못오지만 보는대로 답드릴게요

[SLI부산]

감사합니다

[펭수]

뇌하수체종양 D35.2코드로
경계성종양 진단금 받으신건가요?