한국조혈모세포은행 협회 납부비용 보험 청구 결과

[t 환우 AML 22 5 7]

안녕하세요

이식 받은지 50일 정도 지난 환우 입니다

얼마전 조혈모세포은행에 납부한 7,413.000원

우체국 실본 보험에 청구 했고

제 보험 약관은 실비90% 주는 계약 입니다

그런데 난데없이 우체국에서는 70%만 지금하였고 

명확한 이유를 설명해달라고 해도 우체국은 원래 70%만 지금한다고 안내받고 끝이였습니다

그래서 국민 신문고에 민원접수를 했고 10일정도? 지난 오늘  나머지 20% 모두 다 지금 받았습니다

혹시나 보험사 청구 하시는분 아래 답변 참고 하세요~

3) 고객님께서는 급성골수백혈병 진단으로 조혈모세포이식술을 시행 받기 위하여 조혈모 이식에 대한 비용 7,413,000원을 지불하였고, 해당 보험약관 규정상 90%에 해당하는 보험금을 지급하는 것으로 규정되어 있음에도 70%에 해당하는 보험금만 지급하는 것은 부당하다는 취지로 이의를 제기하셨습니다.

4) 고객님의 요청으로 내용을 확인한 결과, 고객님께서는 서울성모병원에서 급성골수성 백혈병 진단으로 2022.11.12. ~ 2022.12.15. 입원기간 중 조혈모세포이식술을 시행 받으신 것으로 확인되고, 고객님께서는 조혈모세포이식을 위하여 한국조혈모세포은행협회에 골수구득료 및 골수운송료 등 총 7,413,000원을 지불한 것으로 확인되며, 우체국보험 심사부서에서는 유사사례에 대한 우체국보험분쟁조정사례를 준용하여 70%에 해당하는 보험금만 지급한 것으로 확인됩니다.

5) 해당 우체국보험 분쟁조정위원회에서는“조혈모세포는 공여자를 찾을 수 없을 경우 부득이하게 조혈모세포은행에서 구매를 하고 있는데, 조혈모세포은행은 의료법상 의료기관에 해당하지 않을 뿐만 아니라, 조혈모세포 구입비용 상세내역을 살피건대 피보험자의 백혈병 치료를 위한 조혈모세포 구입비 외 직접 관계없는 기증자의 제반비용 등이 포함되어 있음. 그러나 의료기관에서 시행하였을 경우 조혈모세포 구입비용을 보상하였을 것으로 판단되고, 국내의 의료현실상 공여자를 찾을 수 없을 경우 구매처는 조혈모세포은행으로 한정되어 있는 것이 현실이며, 이런 현실과는 대조적으로 조혈모세포이식은 백혈병 치료를 위해 달리 적용할 수 있는 치료가 없어 의학계에서는 이미 표준치료로 그 필요성을 인정하고 있음(중략) 따라서 조혈모 세포이식은 백혈병 치료를 위해 달리 적용할 수 있는 대안이 없는 의학계에서 인정하는 표준치료에 해당하고, 그 구입비용의 상당부분을 의료비로 인정함이 타당한 바, 국내의 의료현실 및 제반비용 등을 고려하여 일부수용(70%)지급으로 조정결정(2018-22호, 2018.06.11.)한 바 있습니다.

6) 그러나, 2018.12.11. 금융감독원에서 발표한 보도자료에는“제목 : 실손의료보험 표준약관 개정[2019. 1. 1.부터 시행 예정] 󰊱 장기기증자 의료비에 대한 보상범위 명확화 ⭕(개정) 장기 등을 적출 및 이식하는데 발생하는 의료비는 장기수혜자의 실손의료보험에서 보상하도록 표준약관에 명시 ⚪그간 보상범위를 놓고 소비자 분쟁이 있었던 장기공여 적합성 검사비, 장기기증자 관리료* 등도 보상하도록 명확히 규정(`09.10.01.이후 판매된 표준화 실손보험 소급적용)”라고 기재되어 있어 장기이식에 대한 제반비용까지 실손보험에서 보상하는 것으로 개정된 사실이 확인됩니다.

* 장기 이송비(인건비 포함), 장기기증 상담 및 코디네이터관리비, 뇌사판정비, HLA(Human Leukocyte(백혈구) Antigen(항원)) 교차시험 검사비 등 포함(복지부고시 `17-100호)

* 장기기증자 의료비에 대한 보상범위 명확화 : ⑦ 피보험자가 본인의 장기등(장기등 이식에 관한 법률 제4조에 의한 장기 등을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 장기등 이식에 관한법률 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목포함)은 보상하여 드립니다.

7) 2019.01.01. 실손보험 표준약관 개정 시 장기이식에 대한 제반비용까지 보상하는 것으로 개정된 점 등을 고려하여 입원의료비가 추가 지급될 수 있도록 조치하겠으며, 추가로 궁금한 사항이 있으시면 본 민원을 담당한 우체국금융개발원 (에게 문의하시면 성심을 다해 답변하도록 하겠습니다.

고객님의 건강과 무궁한 발전을 기원합니다. 감사합니다.

[하면된다(보호자/all/22.8.25진단)]

감사합니다~

[몽실(환우/SAA/2014.11/동종)]

이럴 때 대비해서 보험을 드는 건데 마치 이제야 개정법을 확인했다는 듯이 변명하니 민간 보험이든 공공기관 보험이든 정말 어이 없네요. 치료에 신경쓰는 것만으로도 지치는데 두번 일을 해야 지급하니..

암튼 고생하셨고 좋은 정보 공유해주셔서 감사합니다.