Ⅰ. 동맥 내 혈압측정(Arterial Blood pressure monitor)
1. 목적
• 동맥내 혈압 측정(Arterial Blood pressure monitor)은 정확한 혈관내 압력을 측정 합니다.
• 계속적인 혈압의 감시로 상태변화에 따른 즉각적인 치료 대처 및 간호중재가 이루어집니다.
2. 적응중
• Hypotension, Hypertension, BP Fluctuation을 가지 critical patient에 적용됩니다.
• Shock patient에 적용됩니다.(Hypovolemic, Cardiogenic, Septic shock)
• 잦은 puncture 와 blood samplig이 많은 환자에 적용됩니다.
3. 준비물품
• Transducer, 에보트, Ⅳ stand pole, Pressure bag, N/s 500ml
• HP(Drager) Pressure monitoring kit(pressure line, module)
• Arm board, Plaster
• Vinca needle - 성인: 22G, 20G, 18G, 소아: 24G, 22G
• Dressing set(필요하면 Glove)
4. SET
① Ⅳ stand pole에 Transducer를 고정시킵니다.
② 밀봉된 set를 풀고, N/S 500ml pack의 연결부위에 꽃습니다.
③ 위의 N/S 500ml pack 에 pressure bag을 감은 후 압력을 가합니다.(300mmHg 정도유지)
④ Transducer의 상층부위로 set의 air opening sit가 오게 하여 고정한 후 연결된 N/S용액으로 set의 line을 채워 air를 모두 빼냅니다.
5. Zeroing 과정
① HP(Drager) Pressure line,의 adapter를 monitor에 연결합니다.
② Hoder의 위치를 환자의 mid axilar 위치에 오게 고정합니다. Tranducer에 가장 가까운 3-way를 돌려 tranducer가 대기쪽으로 열리게 합니다. 이때 환자와 연결된 방향의 3-way는 잠궈야 합니다.
③ Monitor의 zero calibration button을 누르면 수초 수 화면에 zero digitaltnt자가 나타납니다.
④ 3-way 방향을 원래대로 돌리면 artery waveform이 나타나고 혈압의 수치가 화면에 나타납니다.
6. 간호 관리와 유의 사항
• 목적, 과정 등을 환자 상태에 EK라 충분히 알아듣게 설명을 하여 심리적 안정을 주고 협조를 구합니다.
• Vinca needle 의 고정을 견고하게 합니다.
• Arm board 의 고정을 견고하게 하며 환자의 움직임을 제한합니다.
• 의사소통이 가능한 환자의 경우 충분히 설명하여 팔의 움직임을 적게 하도록 유도합니다.의사소통이 어려운 경우, 움직임이 많은 환자는 restraints를 적용합니다.
• 3-way의 연결부위를 꽉 조여 혈액의 역류현상과 우발적 손실을 미리 방지합니다.(20G vince needle을 사용한 경우 4~5분 정도에 200cc에 blood loss가 가능합니다.)
• 순환부전이나 혈전증의 조기증상을 발견할 수 있도록 도관을 삽입한 부위가 항상 잘 보이도록 유지하며 수시로 피부색, 체온, 부종, 감각 등을 파악하도록 합니다.
• Line을 계속 유지해야 할 경우는 감염예방을 위해 1주일이 경과하면 부위를 바꿔야 합니다.
• 드레싱을 매일 하는 것을 원칙으로 합니다.
• 채혈을 위한 주사기는 10cc를 사용합니다.(혈관에 대한 손상도가 낮습니다.)
• 채혈후 line과 sample을 위한 3-way 부분을 무균적으로 유지합니다. 3-way에는 항상 주사기를 연결하거나 마개로 막아 공기 감염(air contamination)을 예방합니다.
• Line내에 air는 절대로 없어야 합니다.(air embolism 예방)
• Damped waveform 이 나타나는 경우에는 삽입된 부위를 일직선으로 하거나 tranducer내의 air 여부를 확인하거나, connector system이 느스한지를 확인하여 처리합니다.
Ⅱ. CVP(Central Venous Pressure) 중심정맥압
1. 준비물품
- N/s 500, 애보트, Pressure bag, transducer, Ⅳ stand Pole, HP(Drager) Pressure
line, HP(Drager) module, 3-way
2. Setting 방법
① menual CVP를 먼저 측정한다
② N/S 500에 에보트를 setting 한다
③ N/S을 Pressure bag에 연결 후 Pressure를 200 - 300 정도 유지한다
④ CV Cath를 통하여 주입되고 있는 수액의 3-way를 막습니다.
⑤ CV Cath에 연결후 Zeroing한다
⑥ CV Cath와 tranducer의 방향이 연결되게 한 후 monitor 에 나오는 waveform을 보고 수치를 읽습니다.
⑦ Menual CVP 값에 맞추어 transducer 높이를 조절한다.
Ⅲ. Intra aortic Balloon Pump(IABP1)) 대동맥내 풍선 펌프
1. 적응증
① 급성심근경색에서 심원성 쇽 치료
② 개심수술 후 심근장애에 따른 좌심부전
③ 중증 판막중 수술후의 심부전
④ 관상동맥 후회수술중, 수술후의 심부전
⑤ 심실종격헌공에 의한 심부전
2. 효과
① 관상동맥 혈류량의 증가
② 심방후방 부하 감소
③ 심박출량 증가
④ 좌심실작업량 감소
3. 금기
① 대동맥판막 폐쇄부전 합병증
② 대동맥류
③ 유아, 소아
4. IABP cathter 위치
- 좌측 쇄골하동맥의 기시부 2cm 아래에 있는 하행 흉부동맥에 삽입된다
5. IABP 유지를 위한 간호
① X-ray상 IABP catheter의 위치를 확인한다.
② IABP시 적절한 timing을 맞춘다.
③ 한 duty에 한번은 IABP recording을 시행하며, setting change, 심혈관계 약물의 교환시 환자의 상태를 사정한 후 시록한다.
④ IABP catheter 삽입 다리의 색깔, 온도, pulsation의 강도등을 확인하며, flexion시키지 않는다
⑤ IABP 관련 감염증상을 사정한다.
6. IABP 제거시 간호
① 환자에게 IABP 제거에 대해 설명한다.
② 소독후 stich out한다.
③ IABP cathter 의 공기를 빼고 cathter 삽입부위의 출혈을 유도한다.
④ 출혈 후 혈액이 멎을 때 까지 압력을 가한후 압박 드레싱을 한다.
⑤ 압박 드레싱위로 모레주머니를 6시간동안 대주고 출혈이 계속되는지 관찰한다.
⑥ catheter를 삽입했던 다리의 순환상태를 사정한다.
⑦ cathter 저거시의 환자의 반응 및 환자상태 사정에 대해 기록한다.
7. IABP로부터의 weaning
⇒ 최소한의 약물로 혈액학적 안정이 이루어지면 풍선으로부터의 환자의 이탈이 기도된다.
이탈은 IABP의 지지를 1:2, 1:3의 비율로 낮추거나 풍선의 용량을 줄인다. 풍선표면에 혈전의 생성을 막기 위해 catheter는 환자 내부에 고정된 채로 남겨져서는 안된다. 심각한 심장 손상의 증거인 48시간 이상의 의존은 불량한 예후를 보인다.
8. IABP 사용
① 급성 심근경색증 심장수술 후에 심한 좌심실 부전증인 경우 생명을 유지하는데 효과적인 장비로 대동맥 내에 풍선(Balloon) 카데터를 삽입하여 이미 설정한 Trigger Mode에 맞추어 규칙적으로 대동맥을 막고(90%이하) 여는 동작(팽창, 수축)을 수행하여 심장의 역학적인 부담을 감소시킴으로써 심장이 기능을 회복할 수 있도록 장비로 환자의 EKG와 동맥압을 측정하여 기록할 수 있는 보조순환 장치이다
② 작동원리
- 대퇴동맥으로 풍선을 좌쇄골하 동맥 바로 밑에까지 삽입하여 심장의 확장기에 확장시키고 수축기 직전에 급속하게 수축시켜 좌심실압을 저하시키는 작용을 장비에 내장되어 있는 Microprossor에서 제어한다
③ 조작방법
1) 조작 판넬 각부의 명칭과 기능
Skin ...........................EKG Cable 선택
Monitor 선택된 신호가 모니터에 나타나게 된다.
Xducer.........................A-line 신호선택
Monitor 선택된 신호가 모니터에 나타나게 된다.
① Infate 설정 버튼 ② Deflate 설정 버튼
풍선의 팽창 시작점을 설정한다. 팽창의 수축 지점을 설정한다.
◎ Pump Status
※ STNDBY: 펌핑을 멈추거나 준비 상태로 대기 시 사용하며 4번의 Purge Cycle을 거치고 2.5mmHg의 헬륨을 채운다
※ ON: 펌핑 시작 기능으로 응급을 제외하고는 STBY 다음에 사용하며 2번의 Purge Cycle을 거치고2.5mmHg의 헬륨을 채운다
◎ Ttigger Mode 환자의 상태에 따라 선택하여 사용한다.
※ 기본적인 ECG 트리고 모드로 높이, 넓이, 경사를 컴퓨터로 분석하여 정히는 가장 정확한 ECG 트리거에 사용한다.
※ 이모드는 QRE가 복잡하거나 심박동이 빠른(통상120회 이상)환자에게 정확하게 적용하기 위하여 선택된다.
※ 심박세동 환자에게 적용하는 트리고 모드로 R-Wave를 감지하여 자동으로 풍선을 수축시킨다.
※ 심실 전기자극기를 사용하는 환자에게 적용하는 모드이다
※ ECG 트리거가 어렵거나 환자의 AP에 의하여 트리거 할때 사용하는 모드로 AFIB 환자에게는 금기이다.
※ NO ECG, NO CARDIAC OUTPUT 일 때 사용하는 Mode로 장비의 Test에 사용한다.
◎ • 1 : 1 • 1 : 2 • 1 : 4 • 1 : 8
Assist Ratio 환자의 상태에 따라 트리거 비율을 맞추어 사용하며 이 장비는 기복적
으로 1 : 2로 맞추어져 있다.
Ⅳ. Swan - Ganz catheter
1. 목적
2. 적응중
① 급성 심근경색증
② 폐울혈관 말초혈관 저관류의 사정이 필요한 환자
③ Ⅳ Pump기능이나 Vascular resistance의 사정이 필요한 환자
3. Cardiac output measurement
① 목적
- Cardiac output (C.O)는 Cardiovascular disease 환자에서 정확한 Cardic function을 사정하기 위함입니다.
② 준비물품
1) 5% D/W 용액 또는 N/S
2) 10cc syring 3개 이상
4. C.O measurement
① Supine position 유지합니다.
② 컴퓨터 on & C.O.mode 선택합니다.
③ Ready signal sign이 나타날 때까지 수초간 기다립니다.
④ Ready signal이 보이면 10cc의 ice water(0°C)혹은 실온의 준비된 수액(N/S 또는 5% D/W)
⑤ proximal port에 주사기를 연결한 후 injection time 과 start button을 누르는 time을 맞춘 후 용액을 주사합니다. 수초후 C.O.이 계산되어 monitor에 나타납니다.
⑥ 측정시의 주의사항: 작동은 가능한 빨리 하며, 환자 resporatory cycle에 맞춥니다.(호기말기)
5. C.O. 측정에 영향을 미치는 요인
① 주사용액의 온도: 실내온도로 사용하는 것보다 ice water를 사용하는 것이 정확도의 차이를 적게 합니다.
② Button을 누르는 시간과 용액 주입시간의 정확도 측정
③ Ventilator에서 PEEP이 걸려 있는 환자의 경우 Mechanical ventilation 으로 인한 Inspiratory pressure가 상승되어 C.O.이 낮아 집니다.
6. 간호관리
① Catheter 삽입부위 매일 드레싱을 시행합니다.
② 압력 측정마다 calibration을 시도합니다.
③ 카데터 위치 확인 - wave form으로 확인합니다.
④ 지속적으로 수액을 주입해 line을 유지합니다.
중신정맥카데터 삽입 방법 & 중심정맥압측정
중심정맥카테터(Central Venous Catheter)
Ⅰ. 중심정맥카테커 삽입 방법
1. 적응중
① 중심정맥압 측정
② 고농도 정맥주사
③ 승압제 투여
④ 응급용 정맥주입로 확보
2. 준비물품
- Suture Set, Betadine, alcohol, 4×4 gauze, N/S 20cc, Nylon No.3, needle No.3, 10cc주사기, 멸균장갑, Lidocaine, two-lumen central venous catheter, 테가덤
3. 체위
① 바로 눕히고(supine)
② 10-20도 Trendelenburg 위치로 하고
③ 머리는 반대편으로 돌린 다음,
④ 어깨 밑에 낮은 베개를 댄다.
4. 방법
① 해부학적 위치 확인
② 국소마취제 주사: 주사침을 쇄골 중간에서 약간 바깥에 쇄골 아래 2-3cm되는 곳에서 쇄골 아래까지 들어가도록 한다
③ Intracath를 마취제 넣은 자리로 찔러 넣고 흉골상부오목(suprasternal notch)쪽을 향해 진입한다.
④ 주사침을 밀어 넣으면서 가벽게 흡입하다가 정맥혈이 역류되면 주사기를 빼고 주사침속으로 카뉼라를 정맥 안으로 밀어 넣는다.
⑤ 주사침을 축으로 360도 돌리면서도 혈액역류가 되는지를 확인한다.
⑥ 박동성 저항이 느껴지면 쇄골하동맥이므로 주사침을 빼고 3번 항목을 반복한다.
⑦ 카뉼라를 넣을 준비를 할 때는 주사침을 머리를 손으로 막아 출혈과 공기 흡인을 예방한다.
⑧ 카뉼라를 밀어 넣을 때는 머리를 같은 쪽으로 돌리게 한다.
⑨ 상체를 낮춘 체위(Trendelenburg)를 유치해서 주사침 머리로 혈액역류가 계속되게 한다.
⑩ 카뉼라를 상대정맥 속안까지 밀어넣는다(성인에서 약 15cm)
⑪ 저항이 느껴지면 카뉼라 진입을 중지한다.
⑫ 주사침을 빼내고 카뉼라와 주사침머리를 함께 고정한다.
⑬ 개통여부를 확인하기 위하여 혈액을 흡인해보고 카뉼라속안에 혈전이 생기지 않도록 세척한다.
⑭ 카뉼라를 피부에 봉합고정을 후 13번 항을 다시 한번 반복한다.
⑮ 베타딘과 알코올을 이용하여 소독한 후 드레싱한다.
⑯ 머리쪽을 높여주고 호흡곤란이 있는지를 본다.
⑰ 흉부 X선 촬영: 혈흉이나 가흉 유무, 카뉼라 위치가 상대정맥내에 있는지 확인한다.
5. 추후관리
① 합병증을 관찰한다.
- 카테터 삽입: 기흉, 혈흉, 공기색전, 혈종과 심장압전
- 카테터 유지: 감염, 공기 색전
② 삽입부위를 관찰하며 멸균법을 지킨다
- 하루에 2번 국소침윤, 정맥염에 대해 관찰한다.
- 드레싱을 교환한다.
- 교환일, 시간을 표시한다.
- 카테터가 제거되면 끝을 박테리아검사를 위해 검사실로 보낸다.
6. 주의사항
⇒ 아래와 같은 것 증상이 발견되면, 즉시 담당의사와 상의 해야 한다.
- 삽입부위의 감염(빨개지거나, 붓거나, 아프거나, 냄새가 나거나, 혹은 분비물이 있을때)
- 38도 이상의 열이 있을 때
- 카테터에 액체가 흘러나올때
- 카테터가 막힌 경우
Ⅱ. 중심정맥압 측정(Central venous pressure: CVP)
1. 목적
① 중심정맥압 측정은 우심방 압력과 우심실 압력의 변화에 대한 정보를 알수 있다.
② 혈액량과 심장으로 귀환하는 정맥 혈액량의 적절성을 평가할 수 있다.
③ 쇽의 상태나 치료에 대한 방응을 평가한다.
④ 울혈성 심부전의 초기진단을 할수 있다.
⑤ 신체의 수분상태와 우심실 기능에 대한 정보를 제공한다.
2. 영향요인
① 순환 혈액량
② 우측 심장의 펌프기능
③ 말초혈관의 수축정도
3. 중비물품
⇒ N/S 100 / 수액세트(extension tube 도 준비), CVP압력계(30cm 자), Ⅳ pole, 수평자 3-way stopcock
4. 측정방법
① 손을 씻는다.
② 대상자에게 목적과 절차 설명한다.
③ 대상자는 앙와위로 눕게 하고 가능한 편안한 자세 취하게 한후 측정이 끝날 때까지 같은 자세를 유지시킨다.
④ 정맥 울혈을 찾는다(제 4 또는 제 5 늑간과 액와 중앙선이 만나는 곳 찾아 표시).
⑤ 우심방 높이에서 압력계의 눈금 ‘0’으로 맞춘다.
⑥ 수액이 압력계의 20~25cm 높이까지 채워지게 한 후 3-way를 돌려 수액 차단한다.
⑦ 압력계에 채워진 수액이 대상자에게 흘러가도록 한다.
⑧ 압력계에 있는 수액높이의 하강 관찰, 수액이 안정되거나 밑으로 움직이는 것이 중단 될 때 높이 측정한다.
⑨ 3-way를 원위치로 돌려 압력계를 차단시키고 수액이 대상자에게 들어가도록 한 후 주입 속도를 맞춘다.
⑩ 대상자에게 편한 자세 취한게 한다.
⑪ 손을 씻는다.
⑫ 측정한 중심정맥압과 체위 기록하고 만일 대상자가 앙와위가 아닌 체위 였다면 암께 적는다.
5. 주의사항
① 대상자의 불안감을 감소시키고 대상자가 협조하게 한다.
② 대상자의 체위가 바뀌면 압력계의 수준이 달라지므로 측정기간 동안 같은 체위를 유지하면 오차를 줄이고 정확한 자료를 얻게 된다.
③수액세트의 공기는 중심정맥압 측정을 방해하고 혈전의 원인이 될 수 있다.
④ 보는 위치에 따라 눈금을 다르게 읽을수 있다. 떨어진 수액면의 위치는 대정맥이나 우심방의 정맥압과의 압력과 같다는 것을 나타낸다. 인공호흡기 사용 시 일시적으로 호흡기를 떼고 눈금을 읽으면 된다.
⑤ 수액의 지속적인 주입은 정맥 타테터가 막히지 않도록 하기 위해 중요하다.
⑥ 중심정맥압의 정상치는 환자마다 다르며 계속 변화한다. 연속적인 측정값은 한 번의 측정치보다 중요한 의미를 가진다.
6. 중심정맥압의 정상치 및 임상적의의
- CVP의 정상수치: 5~10cmH2O
- 정상보다 낮은 경우: 출혈이나 기타 원인으로 순환 혈량이 감소(Hypervolemia)
⇒ 간호: 수액공급
- 정상보다 높은 경우: 과중한 수액주입으로 인한 과혈량, 울혈성 심부전 발생
CVP가 올라가는 경우 |
CVP가 내려가는 경우 |
혈액량 증가, 심박출량 증가(심기능 항진), 심기능 저하(우심실 경색, 우심실 부전), 만성 좌심실 부전, 심낭압전, 폐고혈압, 협착성 심막염 |
혈액량 감소, 정맥 확장(약물로 인한), 평균 수축기압의 감소(예>shock 상태) |
⇒ 간호: 이뇨제
각종 TUBE 관리
1. CAPD(Chronic ambulatory peritonal dialysis: 장기간 보행 복막투석)
장 점 |
단 점 |
• 자가 치료가 가능하다.
• 식이요법이 자유롭다.
• 투석과장이 편안하다.
• 1회 교환시간이 30분정도 소요되므로 시간적 제약을 덜 받는다.
• 혈액 손실이 적고 주사 공포가 없다.
• 혈압 조절과 혈당 조절이 용이하다. |
• 1일 4회 교환이 매일 필요하다.
• 영구적인 카테터를 몸에 지니고 다닌다.
• 복막염이 발생하기 쉽다.
|
1) 복막투석의 장∙단점
√ 각 투석 방법의 장점
2) 복막관(도관)
① 작고 부드러운 6mm두께의 줄이다.
② 수술이나 복강경 방법을 이용해서 삽입한다.
③ 옷으로 쉽게 가릴수 있다.
3) 복막투석 환자의 도관 관리
① 물품 준비 및 교환 장소: 깨끗하고 환기와 조명이 잘되는 독립적인 정소를 정해둔다.
② 용액데우기: 체온 정도로 미리 데운 후 주입, 겉봉토를 제거하지 않고 데운다
너무 차가우면 통증이나 불편감, 체온저하, 너무 뜨거우면 복막의 화상
③ 손 씻기: 용액 교환 전 및 출구 소독 전에는 반드시 손을 씻어야 한다.
④ 출구관리: 복막투석회로를 열 때 마스크를 착용해야 하며 도관을 연결하고 분리 하는 모든 과정 동안 카테터를 만지는 사람은 누구나 멸균장갑을 착용하여야 한다.
⑤ 소독: betadine 용액을 이용하여 카테터를 만지는 전후과정을 닦는다. 드레싱은 항상 건조하게 유지 되어야 한다.
4) 복막 투석액 교환
① 배액
- 복강 안에 주입되어 있던 투석액을 배엑백으로 빼내는 과정이다.
- 10~20분 소요
② 주입
- 새로운 투석액을 복강안으로 넣는 과정
- 10분 소요
③ 체류
- 새로운 투석액을 복강안에 주입한 후 4~8시간 동안 투석액이 복강안에 채워져 있는 상태로 혈액이 깨끗하게 정화된다.
- 이 시간동안 정상적인 활동이 가능하다.
2. Hemo - cath: 혈액투석을 위한 일시적인 혈관통로
1) 몇 시간에서 몇 주 동안 사용하는 경우로서 주로 대퇴, 쇄골하 EH는 내경정맥의 큰 정맥에 경피적으로 도관을 삽입하는 경우이다.
2) 내경정맥부위가 많이 사용되며 대퇴부위는 짧은 기간 약 1주일 동안 필요하다.
① 쇄골하 정맥도과(Subclavian vein catherization): 협착, 염증이 많음
② 내경정맥도관(Inter jugular catheterization): 합병증이 가장 적음.
③ 대퇴정맥 도관(Femoral vein catheterization): 1주일 정도 사용함.
※ 정맥관
- 응급 상태에서 임시로 사용
- 경정맥, 대퇴정맥 같은 큰 정맥 사용
3) 시술 부위의 도관은 무균 밀착포로 덮어두고 드레싱은 매 투석할 때 또는 필요할 때마다 교체한다. 최소한 3회/1주의 간격으로 교체한다.
4) 도관과 관련된 감염의 대부분은 S.aureus나 Staphylococcus epidemis등 피부상제균이 원인으므로 도관과 관련된 시술을 하기 전에 철저한 손씻기와 피부소독이 필요다.
5) 합병증: 기흉, 출혈, 동맥손상, 상완신경손상, 쇄골하정맥 협착 및 감염.
3. A-V sunt(Arteriovenous Fistular)
1) 정의
혈액투석을 받기 위해서 혈관에 투석치료를 위한 통로를 만드는 것으로 외과적 수술을 통해주로 전박의 동맥과 정맥혈관을 연결해서 혈관을 점점 굵게 만드는 것으로 굵어진 혈관을 동정맥루라 한다. 동정맥루가 충분히 굵어지면 약 6주 이상 소요되며 주사바늘을 이곳에 삽입하여 투석기와 연결한 후 투석치료가 시작 된다.
2) 보통은 잘 사용하지 않는 쪽의 팔에 시술하여 자가 투석을 가능하게 하고 기능적인 불구가 생기는 것을 줄일 수 있게 한다.
3) 동정맥루나 동정맥 이식은 수술실에서 무균적으로 시술한다.
4) 동정맥루의 개존성 여부는 손으로 촉진하여 진동(thrill)이 smRUwu야 하고 청진하였을때 잡음(bruit)이 들려야 한다.
4. PCD(Percutaneous drainage)경피적 배출법
1) 경피적경간담즙배액술(percutaneoustranshepaticbiliarydrainage:PTBD)
① 목적
⇒ 담도 수술 후 총 담관의 개방성을 유지시켜 담즙을 배출시키기 위함이다.
㉠ 중재적 시술: 인위적으로 담즙 배설 → 카테터를 삽입하여 폐색성 황달 치료.
② 간호수행
㉠ 환자를 확인 한 후 목적과 절차를 설명하고 승낙서를 확인한다.
㉡ 환자가 혈관조영실에서 PTBD tube를 삽입하고 오면 tube를 I.Ⅴ연결관으로 bile bag에 연결하고 반창고로 고정한다.
㉢ bile bag에 나오는 담즙의 배액양과 양상을 확인하고 bile bag은 삽입 위치보다 아래에 둔다.
㉣ 배액의 양상과 관의 개방유무 등을 매 근무 시마다 확인하고 배액이 잘 되도록 관리 하며, 삼출액의 양과 양상을 기록한다.
㉤ PTBD tube삽입부위의 발적, 홍반 등과 같은 염증증상과 담즙이 새는지 관찰한다.
㉥ 환자와 보호자에게 주의사항을 교육한다.
2) ENBD(endoscopic nasobiliary drainage)
① 목적
⇒ 담관의 협착이나 제거가 열운 담관 결석의 경우에 내시경적으로 비담관을 유치함으로써 단기간 담관을 감압시키기 위함이다.
㉠ 진단적: 배양, 세포진 검사, 조양표식자, 담즙의 구성성분을 분석하기 위함이다.
㉡ 치료적: 담관 배액 및 감압, 결석의 정도에 따른 상행성 담관염, 간 담관 폐쇄시 일시적 감압, 담관내 관류를 하기 위함이다.
㉢ 예방적: 유두 괄약근 절개술 후 담관내 잔류결석을 제거하기 위함이다.
② 간호수행
㉠ 환자를 확인 한 후 목적과 절차를 설명한후 승낙서를 확인한다.
㉡ 환자가 혈관조영실에서 ENBD tube를 삽입하고 오면 tube를 Ⅳ연결관으로 bile bag에 연결하고 반창고로 고정한다.
㉢ bile bag에 나오는 배액물의 양과 양상을 확인하고 관의 개방유무 등을 매 근무 조마다 확인하고 배액이 잘되도록 관리하고, 삼출액의 양과 양상을 기록한다.
㉣ 담즙이 잘나오지 않을 경우 처방받은 생리식염수(또는 항생제를 혼합한 생리식염수)10cc로 세척한 후 배액되는지 관찰한다.
5. Tracheostomy와 tube관리
1) 기관절개술이 적합한 대상자
① 부적절한 환기를 하는 무의식 대상자
② 호흡부전문제를 가진 대상자
③ 머리, 경부, 흉부의 외상을 가진 대상자
④ 상기도 폐쇄가 있는 의식 있는 대상자, 저산소증이나 무기폐를 초래할 수 있는 기관이나 기관지 가지 아래에 분비물 축적이 있는 대상자.
2) Portex tube change
① Dressing set(betadine ball), 생리 식염수, 멸균컵, 멸균 glove, syring
② 간호 수행
㉠ 환자를 확인한 후 목적과 절차를 설명한다.
㉡ 내관을 제거하기 전에 흡인을 한다.
㉢ syringe를 이용하여 P-tube의 ballon을 뺀다.
㉣ glove를 낀다.
㉤ 왼손으로 내관을 빼고, 오른속으로 깨끗한 P-tube를 낀다.
㉥ betadine ball을 이용하여 깨끗이 소독한다.
㉦ P-tube에 balloon을 하고 끈으로 고정한다.
3) 드레싱 교환
① 기관지관이 삽입된 부위에 분비물을 흡수하기 위하여 거즈드레싱을 실시한다.
② 기관지 밑에 정방형의 몇 겹친 거즈의 가운데를 반쯤 자르고 끝을 Y형으로 만들어서 사용한다.
6. Cystostomy
1) 목적
⇒ 장기간 배뇨가 불가능한 경우, 장기간 유치 도뇨관으로 인한 요로감염을 예방하기 위해 시행
2) 적응중
① 급성 방광내 요저류에서 카테터 삽입이나 사상부지 삽입이 불가능한 경우
② 요도 또는 전립선에 감염이 있을때 방광에서 요 배출이 필요한 경우
③ 골반외상에 의한 요도단열
3) 간호수행
① 매일 드레싱을 한다.
② 합병증을 알고 관찰한다.
③ 카테터가 제거되면 방광의 근층은 즉시 수축되고 뚫은 피부도 수축되어 피부상처는 적어져 봉합할 필요가 없어진다.
④ 카테터는 1달에 1번씩 교환한다.
4) 합병증
① 혈뇨
② 위장의 천공
chest tube 삽입과 관리방법
1. Chest tube insertion의 목적
⇒ 흉부외상으로 인한 기흉이나 혈흉들으로 인한 폐의 collapse를 방지하고 흉막강내의 압력을 조정하여 팽창을 도모하기 위함이다.
2. 적응중
- 기흉, pleural effusion, hemothorax
- 개흉술후: pleural space에 삽입
- 개심술후: [ericardial & mediastinal space에 삽입
- 흉복부의 관통상
- 기흉의 증거가 없는 늑골 골절혹은 흉부 관통상 환자의 경우 곹 수술이 예정되어 있거나 기도삽관후 양압 호흡이 필요할 때
3. 삽관위치
- 기흉시: supine 상태에서 전방액와 선의 제 4늑간을 이용한다.
- 혈흉시: semi flower's position에서 후방액와선의 제 5늑간, 제 6늑간을 주로 이용한다.
4. 준비방법: - suture set- nylon 3번
- 11번 mass
- kelly (무균상태로 suture set에 넣어 준비해야 하므로 u-set에서 꺼내서 준비한다.
- Y 자 gauze
- lidcain
- 크린조 2개
- thoracostomy tube(28~31Fr)
- 10cc syringe
- chest tube(C조 A조)
5. 삽관후 매일 check해야할 사항
- 배액량, 양상을 기록한다.
- chest bottle은 항상 환자보다 낮은 위치에 있도록 하고, tube가 꼬이거나 꺽이지 않도록 주의
- 공기누출이 있는 환자에서느 어느 경우도 tube의 clamping은 금기이다. 또 tube내에 fluid가 너무 많아 drain을 방해하지 않도록 botton을 갈아주어야 한다.
- power on 상태라면 power유지유무와 air leakage를 수시로 확인한다.
- 흉부 방사선 사진: 흉관의 위치, 폐확장유무, 무기폐의 유무, 늑막액 잔존 유무
6. 배액방법
- one bottle system: 중력에의해 늑막강으로부터 배출되고 늑막강내의 정상적인 음압으로 인하여 공기가 늑막강 내로 역류 되는 것을 방지하기위해 환자에서 나오는 듀브의 끝이 3~5cm정도 슈면아리에 위치시킨 배액병이다. 환자의 호흡시 형성되는 물의 파동을 관라하면 개방성을 알수 있으나 배액량이 증가함에 따라 또한 튜브내의 수면의 위치에 따라 츙강에 걸리는 압력이 변화하는 단점이 있다.
- two bottle system: one bottle system의 단점을 보완하여 배액병과 밀봉병이 따로있어 배액량이 증가하여도 압력의 변화없이 배액이 이루어질수 있고 흡인기를 연결하여 사용할수도 있다. 이때 흉강에 걸리는 압력은 흡인기의 힘에는 관계없이 흡인조절병의 수면높이에 의한다.
- three bottle system: 흡인기를 이용할 때 two bottle에서 흡인조절병으로 체액이 넘어가는 단점을 보완하기 위해서 배액병과 흡인조절병사이에 하나의 밀봉병을 조합시킨 형태이다.