<실속경제>, 이 시간에는
교통사고 피해자의 입원과 통원치료에
관한 문제들을 살펴보겠습니다.
도움 말씀 주실 < 한백손해사정사무소 >
양해일 소장 자리에 함께 했습니다. 안녕하십니까?
질문1
교통사고가 발생하면 부상자는 일단 병원으로 가게 되고,
병원에 도착한 환자는 치료에 앞서
우선적으로 하게 되는 것이 각종 검사잖아요.
이게 상당히 복잡하고 까다로워요?
(그렇습니다. 검사하다 돌아가신다는 말이 있듯이 병원에 일단 가면 치료를 위해서는 가장 먼저 하게 되는 것이 검사인데. 외상을 입은 교통사고 피해자의 경우 X-ray, CT, MRI 등의 촬영입니다. 그런데 문제는 CT와 MRI와 같은 고액의 검사가 문제가 되는 경우가 매우 많습니다. 요즘 CT의 경우도 3D CT를 비롯하여 각종 고액의 CT 촬영이 존재하고 있어 문제가 되는데, CT나 MRI의 경우 환자가 요청한다고 하여 모두 촬영을 할 수 있는 것이 아니기 때문에 더욱 그렇습니다. 예를 들어 목을 MRI를 하였지만 특별한 이상이 없었으나, 치료과정에서 허리가 아파 MRI 촬영을 다시 요구했을 때 통상 보험회사에서는 이와 관련한 촬영을 거부하게 되고, 이를 알고 있는 병원의 의사는 보험회사의 사전 승인을 요구하기도 합니다.)
질문2
만일 보험회사의 사전 승인이 떨어지지 않으면
촬영을 하지 못한다는 말씀입니까?
(이와 관련한 문제는 전적으로 병원과 보험회사간의 문제입니다. 사고로 인하여 아픈 부위가 있고 지속적인 치료로도 증상의 호전이 없다면 도대체 그 이유가 뭔지 제대로 파악하기 위해 정밀검사가 요구되는 상황이라면 검사를 해야 되는 것이지 일정부위는 안된다거나 다른 부위를 찍었으니 안 된다는 규정은 없습니다. 사실 보험회사에서 MRI 등의 검사에 소요되는 비용을 안준다고 하는 이유는 그에 해당하는 비용도 비용이지만 정밀검사를 하여 이상이 있다는 결과가 나오면 조기합의를 하기가 어려워지고, 치료가 장기화되고, 차후 보상금이 상승할 수밖에 없다는 판단 때문에 어떻게든 검사를 못하게 하려는 의도가 실제 있습니다.)
질문2-1
병원에서 보험회사의 승인을 요구하는 것은
책임을 지지 않겠다는 의미, 아닐까요?
(또한 병원에서 의사들이 보험회사의 승인이 있어야 한다고 환자에게 이야기하는 이유는 본인이 이에 대한 책임을 지지 않겠다는 것입니다. 분명 아프다는 환자의 호소를 믿고 촬영소견을 낸 후 고액의 검사를 했지만 결과는 이상이 없다는 것입니다. 그렇다면 의사의 입장에서 매우 난처해집니다. 당장 청구된 치료비의 보험회사로부터 삭감을 당하게 되는 것입니다. 이러한 이유로 보험회사의 사전 승인을 운운하는 것입니다.)
질문3
일명 나이롱환자가 존재하는 상황에서 환자들의
요구를 다 들어주지 못하는 보험회사 측의 사정도
모르는 바가 아닙니다만… 그 반대 측면에서는
선의의 피해자가 나올 수도 있지 않겠습니까?
(검사에 소요되는 비용이건 치료에 소요되는 비용이건 그 필요성이 인정되면 보상을 해야 하는 것이며, 필요성의 유무에 대한 판단은 결국 의사의 소견에 근거하는 것이므로, 환자의 상태가 이러이러하니 점밀 검사가 요구된다는 의사의 소견만 있으면 그 비용을 보상받을 수 있습니다. 다만 그 해당 검사에 소요되는 비용의 삭감 등은 전적으로 병원과 보험회사간의 문제가 됩니다. 따라서 보험회사에서 그 비용의 지불을 거절한다면 우선은 담당 의사와 상의하고 정밀검사의 필요성에 대한 소견을 구하는 것이 가장 우선이 되고, 그 소견을 근거로 하여 보험회사 측에 그 비용을 지불해 줄 것을 요구하게 되면 보험회사는 그 비용을 지불할 책임이 있습니다.)
질문4
다행히 환자의 요구대로 고액의 촬영을 해서
이상이 있는 걸로 나왔다면 보험회사에서도
할 말이 없겠지만 반대로 아무 이상이 없는 것으로 나온다면
환자의 입장에서 좀 난감하지 않겠습니까?
(그렇습니다. 이런 이유로 검사 전에 의사의 소견이 필요합니다. 따라서 의사의 소견에 근거하지 않고 본인의 의사에 따라 고액의 촬영을 하였으나 이상 없는 소견이 나온다면 이 비용은 청구해서 받기 어렵다고 할 수 있습니다. 그러나 의사의 소견을 전제로 한 것이라면 비록 이상이 없다고 하더라도 그 비용에 대한 지급책임을 보험회사에서는 면하기는 어렵습니다.)
질문5
그런데 병원에서는 특별한 문제가 없으니 촬영을
하지 않아도 된다고 할 수도 있을 것 같은데요.
이런 경우 병원을 옮겨서 치료나 검사를
하는 것은 가능합니까?
(병원 측에서 해당 부위에 대한 치료나 검사를 거부하는 경우에는 그에 대한 타당한 이유를 설명해 줄 것을 병의원에 먼저 요구하셔야 합니다. 정당한 사유 없이 거부하는 경우에는 진료거부에 따른 의료법상의 책임이 따르기 때문에 굳이 병원에서 이를 부담하면서까지 거부하지는 않을 것입니다.
그러나 도저히 병의원을 신뢰하지 못하여 병원을 옮기는 것은 환자 본인의 절대적인 의사입니다. 그러나 상급병원으로의 통원치료는 별 문제가 없지만 입원은 쉽지가 않을 것입니다. 따라서 상급병원의 경우에는 입원이 가능한지 여부에 대해 해당 병원에 사전에 타진을 해보시는 것이 좋습니다. 병원을 옮겨 정밀검사를 받는 문제에 있어서는 옮기자마자 그러한 요구를 하면 좋아할 의사는 없을 것이므로, 어느 정도 치료를 받아가면서 환자의 상태에 대해 의사가 객관적인 판단을 할 시간적 여유를 갖도록 한 후에 상의를 하는 것이 좋으리라고 사료됩니다.)
질문6
입원치료가 끝나면 바로 합의하면서 치료를
종결하는 경우도 있지만 퇴원 후에는
통원치료를 하는 경우도 있잖아요.
이때 통원치료를 하루에 2번 받아도
지불보증이나 교통비가 2회씩 지급되는지요.
(현장에서 교통사고를 상담하게 되면 가장 많이 받는 질문중의 하나입니다. 치료는 통상적인 방법과 통상적인 비용에 한합니다. 즉, 통상적인 치료방법은 일반적으로 허용되어지는 치료방법이므로 물리치료의 경우 1회로서 충분한 효과가 있다면 1회의 물리치료만이 허용되며, 물리치료의 방법 역시 일반적인 치료법이 허용되고, 특수한 물리치료나 고비용의 물리치료는 허용되지 않는 것이 일반적입니다. 보험약관에 정한 기타손해배상금 역시 1일 1회의 통원치료에 대해 인정합니다. 따라서 1일 8천원만 받을 수 있습니다.)
질문7
통원치료라고 하면 기본적으로 생각하는 것이 양방치료인데 만일 한방 병원으로 옮겨서 통원치료를 받거나
양방에서는 물리치료를, 한방병원에서는
침 치료를 병행하는 것은 어떻습니까?
(현재 자동차보험적용을 받는 환자는 양방과 한방 모두에서 치료가 가능합니다. 따라서 양방에서 입원치료 후 한방으로 통원치료 하는 것도 가능합니다. 다만, 한의원의 치료는 침, 지압, 물리치료 등만 보상이 가능하며, 보험회사의 지불보증은 한방병원 외에도 개인한의원 경우 해당 한의원의 동의만 있다면 가능합니다. 그리고 한약의 경우 보약재가 아닌 치료재의 경우만 보상처리가 가능합니다. 일반적인 한약재의 치료재는 1재에 20~30만원의 고가가 아닌 보통은 몇 만원 정도가 보통입니다. 또한 양방에서는 물리치료를 한방에서는 침 치료를 할 필요가 있다면 이 또한 의사의 각각의 소견을 첨부한다면 가능하기도 합니다.)
질문8
병원 진료를 받게 되는 피해자의 경우
어떤 점들을 주의해야 하는 지 정리해 주시죠.
(피해자가 가벼운 치료만 받고 바로 귀가하거나 통원치료 정도라면 큰 문제는 없습니다. 그러나 입원을 해야 하는 경우에는 몇 가지 주의사항이 있습니다. 일단 입원할 때에는 입원 서약서를 작성하게 되는데 특실사용에 대해서 묻는 항목이 있습니다. 병원에 사정에 의해서 어쩔 수 없이 특실을 사용하는 것은 그렇다고 하더라고 병원에서는 일단 특실 사용을 권하는 경우가 종종 있습니다. 그러나 보험회사에서는 특실 사용료를 지급하지 않습니다.)
질문9
실제 사례를 좀 들어볼까요?
(불과 얼마 전의 일인데요. 환자가 모 병원에 입원하면서 특실에 입원했는데 그 기간이 약 2달정도였습니다. 그러나 그 환자는 병원의 병실사정이나 본인이 특실에 입원할 정도의 상해가 아니었는데도 불구하고 특실을 사용하였는데, 환자 본인은 그런 사실을 모르고 계속 입원했습니다. 환자보호자는 외지에서 공부하는 학생이었고 그 학생은 입원이후 공부하러 올라가 버렸습니다. 그리고, 막상 합의하려고 하니 특실 사용료가 약 2백만원정도 나왔습니다. 그 환자의 보상금은 약 2백5십만원 정도였는데 특실 사용료를 공제하고 나니까 결국 50만원 정도였습니다. 결국 보험회사와 분쟁이 야기되었지만 어쩔 도리가 없이 피해자는 특실 사용료를 부담하지 않을 수 없게 되었습니다. 물론 이런 경우는 매우 특수한 경우이나 이런 비슷한 경우는 가끔씩 있습니다.)
질문10
보험회사 측의 입장이 이해되지 않는 것은 아니지만…
사실 교통사고로 입원하신 분들 중에서는
일반병실을 사용할 수 없을 정도로 많이 다쳐서
대소변을 받아내는 경우도 있잖아요.
같은 병실을 사용하는 환자들에게도 미안한 일인데…
이럴 경우에도 특실을 자기 부담으로 해야 한다면
보험약관에 문제가 있다는 생각이 드는데요.
(특실비용을 지급하지 않는 것은 민법에서 특별손해를 배상하지 않는 취지에 따른 것입니다. 따라서 특실비용을 지급하지 않는 것은 당연합니다. 만약, 모두가 특실을 사용하기를 원할 것인데 그렇게 된다면 자동차보험료는 엄청나게 증가할 것은 당연하고 형평에도 맞지 않습니다. 그러나, 약관의 단서조항에서는 병원의 사정이나 꼭 필요하다고 의사가 인정할 경우 7일간은 특실사용료를 지급하겠다고 명시하고 있습니다. 물론, 피해자가 많이 다쳐서 특실이 불가피한 경우도 있습니다. 그러나 그것은 병원에 문제라고 봅니다. 병원의 구조를 보면 응급실, 중환자실, 회복실, 입원실로 나뉘어져 있는데 최소한 종합병원급의 병원에서는 다른 환자와 구별하여 입원해야 할 필요가 있고 환자를 위해서 그에 맞는 병실을 갖추고 그에 따른 진료비를 더 청구해야지 맞다고 봅니다.
본인의 사정에 의해서 특실을 사용하는 경우와는 구별되어야 한다고 봅니다.)