운동 발달의 정지

[세디한에스빠]

정상 영아의 발달 과정 중 일시적으로 정지되는 부분이 있다. 목, 어깨, 골반, 고관절의 4부분이다. 영아 발달이 잘되지 못하여 이 부분을 충분히 조절할 수 없으면, 이보다 원위부 또는 근위부의 발달이 정지된다. 뇌성마비는 몇몇의 원시 운동 양상을 지속한다. 3개월 아이에게는 정상인 운동 발달이 정지되어 뇌성마비 아동 또는 성인에서 원시 운동 양상 또는 이상 발달 양상으로 나타난다.

목 발달 정지에는 경부 과신전과 경부 비대칭성의 2가지가 있다. 경부 과신전은 제일 경추(atlas)에 대해 후두골(occiput)이 신전되는 것으로 정상적으로는 1-3개월의 영아에서 본다. 과신전은 경부 굴곡근이 발달하여 경부가 신장되면 정상적으로 균형을 이루게 된다. 두부 신전은 두부와 경부의 굴곡에 의해 균형을 이룬다. 뇌성마비는 경부굴곡은 발달하나 턱을 목에 붙이는 두부의 굴곡은 발달하지 않아 두부 신전이 지속된다. 경부 비대칭성으로 머리가 어느 한쪽으로 돌아가 있다. 때로 경부의 신전과 같이 나타나기도 한다. 머리가 중앙위에 오고, 또한 비대칭성 긴장성 경부 반사를 억제시킬 수 있도록 경부 굴곡근이 대칭적인 발달을 하지 못하기 때문에 나타난다. 경부 비대칭성은 생후 3.4개월까지는 정상이다. 3,4개월에는 경부 굴곡근이 발달하여, 머리를 중앙에 오게 하고 대칭성을 발달시킨다. 눈을 수렴(converge)시키고, 양손을 같이 모을 수 있게 한다. 뇌성마비아는 굴곡근이 대칭성으로 발달하지 않을 때 머리를 중앙위에 두지 못하고 눈은 수렴되지 않고, 손을 같이 모을 수 없다. 또한 손을 입에 넣거나 얼굴로 가져가기 어려워 촉각을 경험할 기회가 감소된다.

어깨 발달은 목 발달과 밀접하게 연관되어 있기 때문에, 목 발달 정지는 어깨 발달 정지를 초래한다. 견갑골-상박골 tightness와 견갑골 외전의 2가지가 있다. 견갑골-상박골 tightness는 엎드려 누웠을 때 팔꿈치가 어깨 뒤로 가는 1-3개월의 영아에서는 정상이다. 체간 상부 근육과 견갑골지지 근육이 발달하면서 영아 팔이 앞으로 나오고 따라서 팔꿈치가 어깨 앞에 있게 된다. 따라서 견갑골이 흉벽에 고정된 후 견갑골과 상박골 사이의 근육들이 신장된다. 견갑골-상박골의 분리가 일어나 팔을 외회전시키고 전완을 내회전 할 수 있게 되어 손가락의 섬세한 동작이 가능하게 된다. 뇌성마비아는 체간 굴곡근이 발달하지 못하여 견갑골과 상박골 사이의 근육의 tightness가 오기 때문에 팔을 앞으로 움직일 수 없다. 팔은 내회전되어 있다. 견갑골과 상박골의 분리가 일어나지 않고 손의 섬세한 동작발달이 억제된다.

정상발달에서의 견갑골 내전은 등을 신전시키고 안정성을 증가시킨다. 4-5개월 영아에서 엎드린 상태로 들어올릴 때 정상적으로 나타난다. 란다우반응에서 볼 수 있다. 앉고 서고 걷기를 시작할 때 초기에 나타난다. 체간 굴곡근의 조절이 가능하면 균형을 이루게 된다. 그러나 이러한 정상 균형이 생기지 않으면 원시적이고 비정상적인 발달을 초래한다. 견갑골과 상박골이 잘 분리되지 않고 견갑골 내전이 지속되면 팔이 후퇴된다. 견갑골 근육이 체간에 안정되지 못하면 상지 기능이 독립되지 못해 전완을 지지할 때 팔이 앞으로 나올 수 없다. 앉고 서고 걸을 때 상지의 움직임이 동반되지 않는다.

목과 어깨 발달이 정지된 환자는 대상작용을 하기 때문에 특히 앉아 있을 때 잘 나타나는데 목을 가누지 못하므로 머리를 고정시키기 위해 어깨를 치켜올리게 된다. 이는 더욱 머리를 옆으로 기울이거나 돌릴 수 없게 한다. 또한 경부 과신전, 상박 내전 및 과신전을 더욱 증가시키게 된다. 경부 과신전은 눈을 아래로 내려 볼 수 없게 하고, 따라서 턱이 앞으로 돌출 되어 입을 다물 수 없게 한다.

골반 운동 발달 정지에는 전방경사와 후방경사 2가지가 있다. 골반 전방경사 또는 척주 전만은 4개월 영아가 엎드려 있을 때 볼 수 있다. 4,5개월 지나면 전방경사는 복부근육에 의해 균형을 이룬다. 그후 복부근과 둔부 신전근이 같이 작동하여 장요근을 신장시킨다. 똑바로 누울 때 골반 전방경사는 영아가 손으로 무릎이나 발을 잡거나 발을 입으로 가져갈 때 균형을 이루게된다. 엎드려 누울 때 전완에 몸무게를 옮기고 안정성을 유지하는 것은 근육 조절에 의해 가능하다. 그러나 뇌성마비아는 복부근육이 발달되지 못하고 장요근이 신장되지 못하여 전방경사가 강하게 나타난다. 다리가 외전, 굴곡, 외회전된 채로 골반 안정성이 없어 개구리 다리처럼 남아있다. 앉혀놓으면 둔부 신전근의 긴장도가 낮아 맥없이 앞으로 쓰러진다. 뇌성마비아는 다리를 사용하여 안정감을 얻는 “W"자세를 취한다. 지지면이 넓어지기는 하나 고관절 탈구가 발생할 우려가 높다. 설 때는 고관절 근육이 충분히 발달되지 않았기 때문에 몸무게를 이동할 때 비정상적으로 고관절이 내전되고 발은 서로 멀리 떨어지게 된다. 체간을 조절하지 못하고 대신 대퇴부가 내전되어 안정감을 유지한다. 몸무게의 이동은 정상적인 균형반응에 의한 신장이 일어나지 못하고 몸무게를 받는 쪽으로 체간을 측면 굴곡시켜야 한다.

골반 후방경사는 복부근육과 고관절 신전근의 정상적인 상호수축(채-contraction)에 의해 가능하다. 뇌성마비아는 이 상호수축이 발달하지 못하여 고관절의 움직임이 자유롭지 못한다. 경직성 고관절 신전근이 단축되어 고관절 굴곡을 제한하여, 뇌성마비아가 앉을 때 고관절을 굴곡시키려하면 골반이 뒤로 잡아당겨져 몸통의 신전근의 긴장도가 증가한다. 결국 많이 굴곡시켜 보상하여야한다. 비정상적 고관절 내전과 심한 내회전을 동반하게 된다. 두다리를 앞으로 뻗고 앉는 자세를 취하기가 어렵다. 따라서 보다 기능적이고 안정된 “W"자세에 의존하게 된다.

고관절 발달 정지에는 골반-대퇴골 tightness와 고관절 신전-내전의 두 가지가 있다. 골반-대퇴골 tightness는 3,4개월 영아에서는 정상으로 다리가 외전, 굴곡, 외회전되어 개구리자세로 있다. 그 후 장요근이 신장되고 정상적으로 고관절이 신전, 내전, 내회전되고, 체간의 안정성이 발달되면 두 다리가 서로 가까워진다. 두 다리가 서로 독립적으로 움직일 수 있게 되려면 몸무게를 이동시키고 몸무게를 받는 쪽의 근육이 신장되어야 한다. 뇌성마비에서 골반-대퇴골 tightness가 지속되면 양다리가 서로 가깝게 붙지 못하고 계속 개구리자세로 남아있고, 한쪽 다리가 독립적으로 움직이거나, 한쪽으로 이동할 수 없게 된다.

정상적인 고관절 신전 및 내전은 정상적으로 복부 근육과 고관절 내전근 및 신전근이 발달하면 가능하게 된다. 이 근육들은 고관절 굴곡근과 외전근에 의하여 균형을 이루게 되고 안정된 체간을 중심으로 작용한다. 뇌성마비아는 복부 근육이 발달되지 않아 체간이 불안정하면 고관절의 신전과 내전이 정상적으로 발달하지 않는다. 반면 비정상적인 체간 굴곡으로 양다리가 신전되고 내전된다.