미지급보험급여부지급처분취소[서울행정법원 2021구단62990 ]

[김영미]

근로복지공단-산재판례서비스 (comwel.or.kr)

서울행정법원

[2021구단62990 ]

• 사건명:미지급보험급여부지급처분취소

• 원 고:원고1
  태백시상세주소생략
  소송대리인 변호사 변호사1

• 피 고:근로복지공단

• 변론종결:2022. 04. 13
• 판결선고:2022. 05. 11

주문

1.피고가 2021. 3. 17. 원고에게 한 미지급 보험급여 및 미지급 위로금 부지급처분을 취소한다.

2.소송 비용은 피고가 부담한다.

청구취지주문과 같다.

이유

1. 처분의 경위
가. 망 ○○○(이하 ‘망인’이라 한다)는 ○○○○○○ 장성광업소에서 분진작업에 종사하였던 사람으로, 2014. 3. 4. 진폐정밀진단에서 ‘진폐병형 제1형(1/0), 심폐기능 정상 (F0)’으로 판정받아 진폐장해등급 제13급 결정을 받았다. 망인은 2018. 4. 30. 진폐증에동반된 기관지염(br) 진단을 받아 요양을 하던 중 2020. 3. 24. 사망하였다.

나. 망인의 배우자인 원고는 2020. 4. 22. 피고에게 ‘근로복지공단 ○○병원에서 2019. 11. 5. 실시한 망인의 심폐기능검사 결과 심폐기능이 경미한 장해(F1/2)로 확인되어 장해등급이 상향되어야 하므로, 미지급 보험급여(장해급여 및 진폐재해위로금)를지급하여 달라’는 청구를 하였다.

다. 피고는 2021. 3. 17. 원고에 대하여 ‘망인은 ① 최종 정밀진단 이후 사망일까지진폐에 대한 요양급여신청 등을 통해 산업재해보상보험법에서 규정하는 진폐진단절차를 진행할 수 있었음에도 별다른 사유 없이 이 절차를 진행하지 않았고, ② 진폐보상연금을 수령하다 사망하였으므로 청구권을 행사할 수 없는 사실상 장애사유가 있었다고 볼 수도 없으며, ③ 원고가 제출한 폐기능 검사기록은 산업재해보상보험법(이하 ’산재보험법‘이라 한다)상 진단절차에 따라 실시한 진단결과가 아닌 임의로 실시한 검사기록으로 산재보험법상 진폐판정에 필요한 요건을 구비하였다고 볼 수 없다’는 이유로미지급 보험급여(장해급여 및 진폐재해위로금) 부지급 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.

[인정근거]

다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의취지

2. 관계 법령
별지 기재와 같다.

3. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
망인이 산재보험법에서 규정한 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다 하더라도, 망인의 심폐기능을 확인할 수 있는 객관적인 폐기능검사 자료가 있으므로, 피고로서는이를 바탕으로 진폐심사회의의 심사를 거쳐 그 결과에 따라 망인의 진폐장해등급을 다시 결정하고 유족인 원고에게 장해등급 상향에 따른 미지급 장해급여 및 진폐재해위로금을 지급하여야 한다. 그럼에도 진폐정밀진단 절차 등을 거치지 아니하였다는 이유만으로 원고의 청구를 실질적으로 심사도 하지 않은 채 거부한 이 사건 처분은 위법하여취소되어야 한다.

나. 판단
1) 산재보험법 제91조의5 내지 제91조의8에 의하면, 분진작업에 종사하고 있거나종사하였던 근로자가 업무상 질병인 진폐로 요양급여 또는 진폐보상연금을 받으려면고용노동부령으로 정하는 서류를 첨부하여 피고에게 청구하여야 하고, 피고는 위와 같이 근로자가 요양급여 등을 청구하면 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률(이하 ‘진폐근로자보호법’이라 한다) 제15조에 따른 건강진단기관에 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하여야 하며, 그에 따라 진단결과를 받으면 진폐심사회의의 심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정하고그 결과에 따라 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하여야 한다. 그리고 진폐근로자보호법 제24조 제3항에 의하면, 진폐재해위로금은 산재보험법 제91조의8의 진폐판정에 따른 진폐장해등급이 결정된 근로자에게 지급하도록 규정하고 있다.이러한 정밀진단 등 진폐증의 판정 절차에 관한 규정은 종래 법령상 위임의 근거 없이 구 산재보험법 시행규칙(2010. 11. 24. 고용노동부령 제8호로 개정되기 전의것) 제33조 내지 제39조에 규정되어 있었는데, 진폐판정의 절차를 간소화함과 동시에명확히 하여 관련 업무의 신속성 및 공정성을 제고하고 시행규칙이 아닌 법률에 주요한 내용을 규정할 필요가 있다는 지적에 따라, 산재보험법이 2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되면서 신설되었다.

2) 살피건대, 위와 같은 관련 법령의 내용 및 취지 등을 종합하여 인정할 수 있는아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 보험급여 및 진폐위로금의 수급권자가 사망한 후그 유족이 수급권자의 진폐증이 악화되어 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급에 해당하게 된다는 객관적인 자료(심폐기능검사 결과 등)를 제출하면서 변경된진폐장해등급에 따른 보험급여 및 진폐위로금의 지급을 청구하는 경우, 피고는 수급권자의 진폐증이 악화되어 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급에 해당하게되었는지 여부를 실질적으로 심사하여 보험급여 및 진폐위로금의 지급 여부를 결정하여야 하고, 이와 달리 수급권자가 사망하기 전에 기존의 진폐장해등급의 변경을 위하여 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 사정만으로 그 청구를 거부할 수 없다고 봄이 타당하므로, 이와 그 전제를 달리한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야한다.

① 산재보험법은 제91조의5 내지 제91조의8에서 ‘진폐근로자의 진폐에 따른 보험급여의 청구와 피고의 진폐판정 및 보험급여 지급 여부 등의 결정’과 관련한 절차를규정하고 있다. 한편 산재보험법 제81조는 보험급여의 수급권자가 사망한 경우에 그수급권자에게 지급하여야 할 보험급여로서 아직 지급되지 아니한 보험급여가 있으면그 수급권자의 유족의 청구에 따라 보험급여를 지급하고, 그 수급권자가 사망 전에 보험급여를 청구하지 아니하면 유족의 청구에 따라 보험급여를 지급한다고 규정하고 있으며, 유족의 진폐유족연금 청구(산재보헙법 제91조의4)에 관해서는 진폐판정절차에 대하여 별도의 규정을 두고 있지 않다. 또한 산재보험법령상 소멸시효 이외에 근로자나그 유족의 수급권 행사기간을 제한하는 규정은 찾아볼 수 없다.위와 같은 규정들과 진폐근로자가 사망한 후 그 유족이 보험급여 등의 지급을청구하는 경우에는 진폐정밀진단을 실시하는 것이 불가능한 점을 종합하여 볼 때, 사망한 진폐근로자가 생전에 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 이유만으로 피고가유족의 보험급여 지급청구를 거부할 수 있다면, 이는 유족의 보험급여 청구가 가능하도록 규정한 산재보험법 제81조에 어긋날 소지가 있다.

② 앞서 본 것처럼 정밀진단 등 진폐증의 판정 절차에 관한 규정은 종래 법령상위임의 근거 없이 구 산재보험법 시행규칙(2010. 11. 24. 고용노동부령 제8호로 개정되기 전의 것) 제33조 내지 제39조에 규정되어 있다가 산재보험법이 2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되면서 신설되었다. 이러한 개정의 이유는 법에 주요한 내용을 규정할 필요가 있었고, 진폐판정의 절차가 복잡하여 간소화, 단순화함으로써 관련 업무의신속성 및 공정성을 제고하기 위한 것으로 보이고, 위와 같은 절차를 거치지 않은 경우를 일률적으로 배제하기 위한 것이라고 보기는 어렵다.

③ 나아가 산재보험법 제91조의5 제2항은 ‘제1항에 따라 요양급여 등을 청구한사람이 제91조의8 제2항에 따라 요양급여 등의 지급 또는 부지급 결정을 받은 경우에는 제91조의6에 따른 진단이 종료된 날부터 1년이 지나거나 요양이 종결되는 때에 다시 요양급여 등을 청구할 수 있다’라고 규정하고 있다. 그러나 위와 같은 규정도 진폐정밀진단 종료일로부터 1년이 지난 이후에 요양급여 등을 다시 청구할 수 있다는 취지이지, 1년이 지난 이후에 요양급여 등을 청구하지 않던 중 근로자가 사망하여 위와 같은 진폐정밀진단을 받을 수 없는 경우에 그 청구를 제한하려는 취지의 규정으로 해석하기는 어렵다.

④ 산재보험법 제91조의6 제1항은 ‘피고는 근로자가 제91조의5에 따라 요양급여등을 청구하면 진폐근로자보호법 제15조에 따른 건강진단기관에 제91조의8의 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하여야 한다’라고 규정하고, 진폐근로자보호법 제15조 제1항, 진폐근로자보호법 시행령 제12조의5 및 별표 1의3에서는 건강진단기관에 관하여 ‘일정 규모의 인력과 시설을 보유한 의료기관으로서 고용노동부장관의 지정을 받은 기관’으로규정하고 있다.이러 한 건강검진기관에 관한규정은 진단의 공정성 및 객관성과 진단결과의 신뢰성 등을 담보하기 위한 것이므로, 피고가 진단을 의뢰한 건강진단기관이아닌 다른 검진기관에서 검사한 결과 자체를 진폐심사회의 심의대상으로 삼을 수 없다고 볼 수 없다. 또한 망인이 산재보험법에서 건강진단기관에 의한 진단을 받도록 규정한 취지를 잠탈하기 위하여 요양급여 등 청구를 하지 아니한 채 임의로 심폐기능검사를 받은 것으로는 보이지 않는 한, 망인이 건강진단기관에서 피고의 의뢰 없이 자체적으로 심폐기능검사를 받은 다음 유족이 그 결과를 가지고서 미지급 보험급여 등을 청구하는 경우와 망인이 피고에게 먼저 요양급여 등을 청구한 다음 피고의 의뢰에 따라건강진단기관에서 심폐기능검사를 받은 경우를 달리 볼 이유가 없다.

3) 피고는 이 법정에 이르러서야 비로소 원고가 제출한 2019. 11. 5. 폐기능 검사결과가 적합성과 신뢰성이 떨어지므로 해당 검사 결과로 망인에 대한 진폐장해등급 판정을 할 수 없다는 주장을 하고 있으나, 위와 같은 주장은 처분사유의 추가에 해당되는데 당초의 처분사유와 기본적 사실관계의 동일성이 없으므로 허용될 수 없다.

4. 결 론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용한다.

판사판사

별지

관계 법령

■ 산업재해보상보험법
제81조(미지급의 보험급여)
① 보험급여의 수급권자가 사망한 경우에 그 수급권자에게 지급하여야 할 보험급여로서 아직지급되지 아니한 보험급여가 있으면 그 수급권자의 유족(유족급여의 경우에는 그 유족급여를 받을 수 있는 다른 유족)의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다.② 제1항의 경우에 그 수급권자가 사망 전에 보험급여를 청구하지 아니하면 같은 항에 따른유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다.제91조의3(진폐보상연금)
① 진폐보상연금은 업무상 질병인 진폐에 걸린 근로자(이하 "진폐근로자"라 한다)에게 지급한다.

② 진폐보상연금은 제5조제2호 및 제36조제6항에 따라 정하는 평균임금을 기준으로 하여 별표6에 따라 산정하는 진폐장해등급별 진폐장해연금과 기초연금을 합산한 금액으로 한다. 이경우 기초연금은 최저임금액의 100분의 60에 365를 곱하여 산정한 금액으로 한다.

③ 진폐보상연금을 받던 사람이 그 진폐장해등급이 변경된 경우에는 변경된 날이 속한 달의다음 달부터 기초연금과 변경된 진폐장해등급에 해당하는 진폐장해연금을 합산한 금액을지급한다.

제91조의4(진폐유족연금)
① 진폐유족연금은 진폐근로자가 진폐로 사망한 경우에 유족에게 지급한다.

② 진폐유족연금은 사망 당시 진폐근로자에게 지급하고 있거나 지급하기로 결정된 진폐보상연금과 같은 금액으로 한다. 이 경우 진폐유족연금은 제62조제2항 및 별표 3에 따라 산정한유족보상연금을 초과할 수 없다.

③ 제91조의6에 따른 진폐에 대한 진단을 받지 아니한 근로자가 업무상 질병인 진폐로 사망한경우에 그 근로자에 대한 진폐유족연금은 제91조의3제2항에 따른 기초연금과 제91조의8제3항에 따라 결정되는 진폐장해등급별로 별표 6에 따라 산정한 진폐장해연금을 합산한 금액으로 한다.

④ 진폐유족연금을 받을 수 있는 유족의 범위 및 순위, 자격 상실과 지급 정지 등에 관하여는 제63조 및 제64조를 준용한다. 이 경우 "유족보상연금"은 "진폐유족연금"으로 본다.

제91조의5(진폐에 대한 요양급여 등의 청구)
① 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 업무상 질병인 진폐로 요양급여 또는 진폐보상연금을 받으려면 고용노동부령으로 정하는 서류를 첨부하여 공단에 청구하여야 한다.

② 제1항에 따라 요양급여 등을 청구한 사람이 제91조의8제2항에 따라 요양급여 등의 지급 또는 부지급 결정을 받은 경우에는 제91조의6에 따른 진단이 종료된 날부터 1년이 지나거나요양이 종결되는 때에 다시 요양급여 등을 청구할 수 있다. 다만, 제91조의6제1항에 따른건강진단기관으로부터 합병증[「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」(이하"진폐근로자보호법"이라 한다) 제2조제2호에 따른 합병증을 말한다. 이하 같다]이나 심폐기능의 고도장해 등으로 응급진단이 필요하다는 의학적 소견이 있으면 1년이 지나지 아니한 경우에도 요양급여 등을 청구할 수 있다.

제91조의6(진폐의 진단)
① 공단은 근로자가 제91조의5에 따라 요양급여 등을 청구하면 진폐근로자보호법 제15조에 따른 건강진단기관(이하 "건강진단기관"이라 한다)에 제91조의8의 진폐판정에 필요한 진단을의뢰하여야 한다.

② 건강진단기관은 제1항에 따라 진폐에 대한 진단을 의뢰받으면 고용노동부령으로 정하는 바에 따라 진폐에 대한 진단을 실시하고 그 진단결과를 공단에 제출하여야 한다.

③ 근로자가 진폐근로자보호법 제11조부터 제13조까지의 규정에 따른 건강진단을 받은 후에건강진단기관이 같은 법 제16조제1항 후단 및 같은 조 제3항 후단에 따라 해당 근로자의흉부 엑스선 사진 등을 고용노동부장관에게 제출한 경우에는 제91조의5제1항 및 이 조 제2항에 따라 요양급여 등을 청구하고 진단결과를 제출한 것으로 본다.

⑥ 제1항, 제2항 및 제5항에 따른 진단의뢰, 진단결과의 제출 및 진단수당의 구체적인 지급절차 등에 관한 사항은 고용노동부령으로 정한다.

제91조의7(진폐심사회의)
① 제91조의6에 따른 진단결과에 대하여 진폐병형 및 합병증 등을 심사하기 위하여 공단에 관계 전문가 등으로 구성된 진폐심사회의(이하 "진폐심사회의"라 한다)를 둔다.

② 진폐심사회의의 위원 구성 및 회의 운영이나 그 밖에 필요한 사항은 고용노동부령으로 정한다.

제91조의8(진폐판정 및 보험급여의 결정 등)
① 공단은 제91조의6에 따라 진단결과를 받으면 진폐심사회의의 심사를 거쳐 해당 근로자의진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정(이하 "진폐판정"이라 한다)하여야 한다. 이 경우 진폐판정에 필요한 기준은 대통령령으로 정한다.

② 공단은 제1항의 진폐판정 결과에 따라 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 그에 따른진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하여야 한다. 이 경우 진폐장해등급 기준 및 합병증등에 따른 요양대상인정기준은 대통령령으로 정한다.

③ 공단은 합병증 등으로 심폐기능의 정도를 판정하기 곤란한 진폐근로자에 대하여는 제2항의진폐장해등급 기준에도 불구하고 진폐병형을 고려하여 진폐장해등급을 결정한다. 이 경우진폐장해등급 기준은 대통령령으로 정한다.

■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률
제15조(건강진단기관)
① 제10조부터 제13조까지의 규정에 따른 건강진단은 대통령령으로 정하는 인력과 시설을 보유한 의료기관으로서 고용노동부장관의 지정을 받은 자(이하 "건강진단기관"이라 한다)가실시한다.

제24조(진폐위로금의 종류와 지급 사유)
① 이 법에 따른 진폐위로금의 종류는 다음과 같다.1. 작업전환수당2. 진폐재해위로금③ 제1항제2호에 따른 진폐재해위로금은 「산업재해보상보험법」 제91조의8의 진폐판정에 따른 진폐장해등급(이하 "진폐장해등급"이라 한다)이 결정된 근로자에게 지급한다. 다만, 진폐장해등급이 결정되지 아니한 근로자가 진폐로 사망한 경우에는 「산업재해보상보험법」제91조의4제3항에 따라 진폐유족연금을 산정할 때 결정되는 진폐장해등급을 기준으로 그유족에게 지급한다.

■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행령
제12조의5(건강진단기관)법 제15조제1항에서 "대통령령으로 정하는 인력과 시설"이란 별표 1의3에 따른 인력과 시설을 말한다.[별표 1의3]
건강진단기관의 인력과 시설
(제12조의5 관련)1. 인력가. 산업의학과 전문의 1명 이상나. 내과 또는 결핵과 전문의 1명 이상다. 영상의학과 전문의 1명 이상라. 간호사 2명 이상마. 임상병리사 2명 이상(1명은 폐기능검사 담당으로 지정)바. 방사선사 1명 이상2. 시설가. 진료실나. 엑스선(방사선)촬영실다. 방음실라. 임상병리검사실마. 폐기능검사실바. 다음의 장비를 갖출 것1) 시력검사기2) 청력검사기(오디오체커는 제외한다)3) 광학현미경4) 원심분리기5) 냉장고6) 고용노동부장관이 정하여 고시하는 기준에 맞는 엑스선 직접촬영기 및 컴퓨터단층촬영기(고해상 컴퓨터단층촬영이 가능할 것)7) 자동혈구계산기8) 자동화학분석기9) 자동혈액가스분석기10) 고용노동부장관이 정하여 고시하는 기준에 맞는 심폐기능 검사기(폐용적 및 일산화탄소 확산능 검사가 가능할 것)11) 심전도 검사기12) 항산균 검사(도말, 배양 및 동정을 포함한다)에 필요한 장비(외부 검사기관에 의뢰하는 경우에는 제외한다)13) 심장초음파(심에코)검사기(외부 검사기관에 의뢰하는 경우에는 제외한다). 끝.

참조조문

산업재해보상보험법산업재해보상보험법(이하 ’산재보험법‘이라 한다)산재보험법상산재보험법산재보험법 제91조의5 내지 제91조의8진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률(이하 ‘진폐근로자보호법’이라 한다) 제15조진폐근로자보호법 제24조 제3항산재보험법 제91조의8산재보험법 시행규칙(2010. 11. 24. 고용노동부령 제8호로 개정되기 전의것) 제33조 내지 제39조산재보험법산재보험법은 제91조의5 내지 제91조의8산재보험법 제81조산재보헙법 제91조의4산재보험법 제81조산재보험법 시행규칙(2010. 11. 24. 고용노동부령 제8호로 개정되기 전의 것) 제33조 내지 제39조산재보험법산재보험법 제91조의5 제2항산재보험법 제91조의6 제1항진폐근로자보호법 제15조진폐근로자보호법 제15조 제1항진폐근로자보호법 시행령 제12조의5산재보험법

근로복지공단-산재판례서비스 (comwel.or.kr)
서울고등법원
제 9 - 2 행정부
[2022누46130 ]

• 사건명 : 미지급보험급여부지급처분취소

• 원 고 : 원고1
  태백시상세주소생략
  소송대리인 변호사 변호사1

• 피 고 : 근로복지공단

• 전심판결
• 1심 2021구단62990 서울행정법원

• 변론종결 : 2022. 10. 27
• 판결선고 : 2022. 12. 08

주문
1. 피고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 피고가 부담한다.


청구취지 및 항소취지
[청구취지]
피고가 2021. 3. 17. 원고에게 한 미지급 보험급여 및 미지급 위로금 부지급처분을 취소한다.


[항소취지]
제1심판결을 취소하고, 원고의 청구를 기각한다.


이유
1. 제1심판결의 인용
이 법원이 이 사건에 관하여 적을 이유는 제1심판결 이유 6쪽 20행 뒤에 아래 내용을 추가하는 외에는 제1심판결의 이유 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 그대로 인용한다.『⑤ 이와 같은 취지로 대법원 2022. 5. 26. 선고 2022두33385 판결도 다음과 같이 판시하였다. “산재보험법은 진폐근로자가 진폐 요양급여 또는 진폐보상연금 등을 청구하는 경우에 그 지급 여부, 진폐의 진단, 진폐심사회의, 진폐판정 등에 관하여 명문의 규정을 두었으나(제91조의5 내지 제91조의9), 진폐로 사망한 진폐근로자의 유족이 진폐유족연금을 청구하는 경우의 진폐판정절차에 관하여는 별다른 정함이 없다. 그러나 진폐보상연금의 수급권자가 사망한 후 그 유족이 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급에 해당됨을 전제로 이에 따른 진폐유족연금을 청구하는 경우에는, 망인이 사망하기 전 진폐판정절차를 거치지 않았다는 사정만으로 이를 거부할 수는 없고, 그와같은 법령상의 진폐판정절차를 거치지 않은 사유와 경위 등을 참작하여 제출된 자료를기초로 유족이 주장하는 진폐장해등급의 해당 여부를 심사하여야 한다.”


2. 결론
원고의 이 사건 청구는 이유 있어 인용해야 하는데, 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하다. 피고의 항소는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.


재판장 판사 재판장 판사
판사판사1
판사판사2


참조조문
행정소송법 제8조 제2항민사소송법 제420조산재보험법

[김영미]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/CwHz/225