장애 유형별 직업재활
1. 의학용어
의 학용어(medical terminology)는 의료사회 내지 전문가들간의 의사소통을 용이하게 한다. 일반인에게는 다소 어렵지만 의학용어는 해부학적 사항과 병리학적 문제에 대한정확한 의사소통을 가능하게 한다. 또한 대다수의 약어는 일종의 의학적 의사전달 체계를 이루고 있다. 그러나 그 체계에 모순이 있어서 일반인이 올바로 이해하려면 용어의 의미에 대한 참조가 필요하다. 그러므로 진료 카드, 기록, 의사소통에 있어 좋은 의학사전을 이용하는 것은 필요 불가결하다.
의 학용어에는 많은 어원이 있지만 주로 희랍어나 라틴어에서 기원되었다. 독일어, 이탈리아어, 일본어, 중국어, 아랍어에서 유래된 용어도 많다. 또 어떤 것은 인명이나 지명에서 온 것도 있고 그 외 제약회사에서 만든 용어들도 있다(Felton, Perkins, & Lewin, 1966). 이 장의 목적은 의학용어나 약어의 총괄적인 단어집 역할을 하려는 것은 아니다. 그보다는 오히려 의학용어의 이해를 도울 수 있는 어휘에 대한 간단한 방향을 제시하는데 있다. 의학용어에 관한 좋은 교재 및 학습서로는 Young과 Burger가 쓴 (의학용어 단계학습(Learning Medical Terminology Step By Step))이 있다.
1) 용어분석
일 반적으로 의학용어는 어간, 어두, 어미로 구성되어 있다. 어간은 보통 어떤 특정사물을 뜻하는데, 예를 들자면 신체 일부분 등이다. 어두(어간에 선행)와 어미(어간에 후치)는 용어를 수식하는 말이다. 일반적으로 어두 (prefix)는 어간과 그 상태와의 상호관계를 정의하고 어미 (suffix)는 어간에 형성된 상태나 행동을 뜻한다. 어간에 붙은 어두의 예를 들면 hyper(과잉), thyroid(갑상선), endo(내, 안), thoracic(홍, 가슴), micro(미, 소), hepatica(간) 등이다. 어미와 어간과의 상호관계를 살펴보면, psycho(심, 마음), ology(학, 지식), otomy (내부절개술), appendic(부, 맹장), itis(염증), cram(두개, 머리), ectomy(수술) 등과 같다.
의 료 분야에서는 약어가 많이 사용된다. 재활시행자가 장애에 대한 이해와 의사소통을 도모하기 위해 의학용어와 약어가 수록된 좋은 의학사전을 가지는 것은 매우 권장할 만하다. 추천할 만한 유용한 사전으로는 Dorland's Pocket Medical Dictionary를 들 수 있다. 이 장의 뒷부분에는 재활 프로그램의 주요 대상이 되는 15개 유형의 장애-알코올 중독, 관절염, 맹 및 시각장애, 심장병, 농 및 청각장애, 발달장애(뇌성마비, 간질, 정신지체), 약물중독, 신경장애, 정형외과적 장애, 정신과적 장애, 부신장애, 언어장애, 척추장애가 간략하게 설명될 것이다.
2. 알코올 중독
알 코올 중독(alcoholism)은 질병으로 간주된다. 알코올 중독은 중독을 일으키는 과음과 개인의 건강 및 정서적, 직업적, 사회적, 기능에 지장을 초래하는 만성적이고 복합적인 질병으로 특정지워진다. 여기에는 생리학적, 사회학적, 심리학적 요인 등이 관계된다. 생리학적 요인으로는 개인이 알코올 대사 능력을 상실한다는 점이고, 사회학적 요인으로는 알코올이 개인의 사회체제 적응의 한 수단이라는 점이며, 심리학적 요인으로는 음주가 심리적 갈등으로부터 도피시켜 주는 역할을 한다는 점이다(Sixth Institute on Rehabilitation Service, 1968).
1) 원 인
알 코올 중독은 다양한 종류의 사람들에게서 일어나는 하나의 질병이지만 아직까지 그 원인은 밝혀진 것이 없다. 개인적 요인 혹은 기질이 알코올 중독과 연관되어 있다는 점에 동의하는 사람은 없지만 그러한 개인적 기질이 과음의 원인이나 결과가 될 수도 있을 것이다. 아직까지 생리학적, 영양학적, 신진대사적, 일반적 결함이 알코올 중독의 원인이 됨을 밝힌 연구는 없었다. 비록 아직 규명되지는 않았지만 중독과정이 당뇨병의 과정과 유사할 것이라는 가정을 하고 있다. 간이 관계되리라 보고 있는데 그것은 몇몇 사람들이 과음으로 인하여 알코올을 적절히 분해할 수 없는 것으로 보아 타당하다. 알코올 중독 출현율은 몇몇 민족-북부 프랑스인, 미국인, 스웨덴인, 스위스인, 폴란드인, 북부 소련인-에서 높게 나타나고, 이탈리아인, 중국인, 정교유태인, 그리스인, 포르투갈인, 스페인 사람, 남부 프랑스인에서는 출현율이 낮다. 그리고 최저 알코올중독 출현율은 일반적으로 음주에 대한 건전하고 절제하는 태도와 관련이 있음이 밝혀졌다.
2) 분 류
미 국정신의학협회는 음주문제를 세 가지로 구분하였다. 먼저 우발과음은 연간 4차례이상 만취할 경우, 상습과음은 매주 한 번 이상 술과 접하면서 연간 12회 이상 만취할 경우, 알코올 중독은 알코올에 의존되어 먹지 않으면 위축증후현상이 나타날 경우를 말하며, 만약 3개월 이상 폭주가 지속된다면 알코올에 중독된 것으로 본다.
3) 직업문제
직 업상 과음은 결근, 태만, 직무수행 기능상실 등을 야기한다. 또한 타인과의 대인관계에도 영향을 미친다. 알코올 중독자들은 흔히 인내력이 없으며 타인과 의미 있는 대화를 나눌 수 있는 능력을 상실해 버린다. 그들은 대다수의 경우 그들 자신의 적성이나 능력수준에 대하여 비현실적이다. 어떤 중독자는 그들이 실제로 가진 기술수준 이상으로 우월한 인상을 줄 수 있다. 대부분이 기술을 가지고는 있지만 과음으로 인하여 그들의 능력을 십분 발휘할 수 없다(Sixth Institute on Rehabilitation Services, 1968).
4) 재활 서비스 고려
제6대 재활 서비스 연구소는 다음 여섯 가지의 주요 알코올 중독 치료법을 보고하였다(1968).
첫 째는 단기해독법(acute detoxification)이다. 이 치료법은 일반적으로 대부분의 알코올 중독자에게 필요하다. 치료 프로그램은 보통 급성금단증상을 치료하기 위하여 약 1주정도를 요한다. 이 치료법은 병원에서 보다 더 잘 이루어질 수 있겠지만 역시 진료소나 보건소 중심의 외래환자에게도 시행될 수 있다. 알코올 중독은 음주를 반복할 수 있는 위험한 환경으로부터 단절되어야 하며 지속적인 치료계획이 동반되어야만 한다. 또한 일반적으로 불안이나 억압에 대한 철저한 의료적 진찰과 치료도 필요하다. 이러한 치료는 신경안정제나 진정제 복용 형태가 될 수 있으며 2내지 3년간의 치료를 요할 수도 있다.
둘 째는 장기해독법(chronic detoxication)이다. 이 치료는 단기해독치료 이후 계속되는 의료조치로서 보통 약물치료, 식이요법, 실험실검사 등을 상태가 호전되거나 회복될 때까지 매2개월마다 실시한다. 간장이 관계되었을 때 보통 처음에는 근육 내에 주사되는 비타민 치료가 주 2회 권장되지만 3개월 후에는 매2주당 1회씩으로 줄어든다. 기종(종기), 빈혈, 궤양, 위염과 같은 신체적 질환을 치료하는 것도 치료 프로그램의 일부분이다. 장기해독법이 필요한 클라이언트는 보통 60세 이상으로 알코올 중독이 15년 이상 문제가 된 사람들이다. 일반적으로 이들의 음주량은 많아지고 간장에 손상을 입는다. 합병증에는 당뇨병, 빈혈, 기종, 신경염, 관절염 등이 있다.
셋 째는 환경의 재구성 (environmental restructuring)이다. 이것은 클라이언트를 음주환경과 격리시키는 것이다. 이러한 방법은 과거의 음주습관을 없애려는 시도이다. 이것은 개인과 진료소 내지 기타 치료기관을 밀착시켜서 성직자, 의사, 재활상담가, 익명의 알코올 중독 후원자 등과 같은 전문가들과 긍정적인 접촉을 하도록 하는 것이다. 이러한 환경 재구성 방법에 가장 좋은 효과를 기대할 수 있는 사람들은 주로 무주택자, 불안정한자, 범법자, 지능이 낮은 자, 정신병자 등이다.
넷 째는 보조요법(supportive therapy)이다. 이 치료는 의존욕구, 사회성 결핍, 억압, 억제, 융통성 없는 성격을 지닌 개인을 위한 상담과 부담이 적은 보조로 구성된다. 때때로 보조요법은 역할변화(예; 이혼)로 인해 영향을 받는 개인이나 증상에 대한 고정관념(예; 두통, 호흡곤란, 심장마비에 대한 불안, 공포 등)을 지닌 개인에게 중대한 효과를 거둘 수 있다. 또한 적응과 변화가 서서히 일어나는 동안 개인으로 하여금 직업에 그대로 종사할 수 있도록 원조할 수도 있다.
다 섯째는 심리변화요법(internal change therapy)이다. 이러한 치료는 집단치료, 개별상담, 영화상영과 토의를 통한 안내, 개별사회사업 등을 내포한다. 심리변화요법은 음주를 단지 물 마시듯 하는 자, 직장이나 가족이 안정되어 있음을 나타내 보이려는 자, 추상적 사고를 할 수 있는 지적 능력을 가진 자 등을 위해 효과적이다. 여섯째는 알코올 중독자 주변인 치료(treatment for the counteralcoholic)이다. 알코올중독자의 주변인이라 하면 자신의 욕구가 알코올 중독자의 음주행위와 대치되어 있는 사람들을 말한다. 그러한 사람들은 배우자, 부모, 자녀, 고용주, 집주인 등이 될 수 있다. 이러한 주변인을 위한 치료는 알코올 중독자의 회복에 있어 중요하며 개별 내지 공동면담, 집단치료에의 참여, 익명의 알코올 중독 후원자의 참여 등을 포함할 수 있다. 알코올 중독은 개인차가 있음을 기억하는 것이 중요하다. 음주문제를 지닌 개인은 개별화된 방법에 따라 접근되어져야 한다. 신체적, 정서적, 알코올 중독은 모든 사람에게 존재한다. 효과적인 원조를 하려면 이러한 차이점을 수용하려고 노력하여야 하고 상당한 인내력을 지녀야 하며, 클라이언트의 실패를 수용해야 하고, 그들 자신의 정서적 욕구와 방어에 대하여 알아야 하며 클라이언트의 모순성을 참고 인내하여야 한다. 알코올 중독 치료는 개개의 클라이언트에게 종합적이고 통합적인 서비스 접근이 이루어지는 것이 가장 중요하다. 알코올 중독 치료는 의사, 심리학자, 재활상담가, 동료, 공중보건사업가, 사회사업가, 성직자, 고용주, 법률집행관 등 많은 전문조력자가 참여하는 공동 접근방법이 필요하다. 대부분의 치료 접근방법이 좋은 효과를 보이므로 알코올 중독클라이언트는 여러 전문 분야가 통합 제휴된 재활 프로그램으로 원조를 받아야 한다.
3. 관절염
관 절염(arthritis)이라함은 관절에 염증이 생긴 것을 의미한다. 기본적으로 관절에 영향을 주는 두 가지 병리학적 과정이 있다. 하나는 복수관절에 염증이 생긴 것이 그 특징으로 그것이 다른 신체부위로 퍼져 나가게 되는데 류마티스 관절염이 대표적이다. 다른 하나의 특징은 관절을 구성하는 세포의 조직이 변성된 것으로 골성관절염이 그 예이다.
1) 원 인
Rusk 는 관절염의 원인이 100억 개가 넘는다고 보고하였다(1977). 그러나 대부분의 관절염은 7가지 주요 원인으로 규명될 수 있다. 류마티스성 관절염, 퇴행성 관절질환, 비관절성 류마티스가 최소한 모든 관절장애의 2/3를 차지한다(Miller & Obermann, 1968; Rusk, 1977).
① 특수감염에 기인한 관절염.
② 류마티스 열에 의한 관절염.
③ 원인불명의 류마티스 관절염과 류마티스성 척수염.
④ 외상에 의한 관절염.
⑤ 통풍에 의한 관절염.
⑤ 연령이나 관절외상에 기인한 퇴행성 관절 질환(골성관절염).
⑦ 정서적 스트레스로 인한 비관절성 류마티스.
2) 분 류
관절염의 원인을 규명하는 것은 질병을 분류하는데 도움을 준다. Rusk는 미국 류마티스협회에 의해 채택된 관절염과 류마티스에 대한 13가지의 분류를 다음과 같이 작성하였다.
① 원인불명의 다발성 관절염(예; 류마티스성 관절염).
② 결합조직의 장애.
③ 류마티스 열.
④ 퇴행성 관절질환(예; 골성관절염).
⑤ 비관절성 류마티스,
⑥ 관절염에 빈번히 관련되는 질환(예; 궤양성 대장염, 결장염).
⑦ 잘 알려진 감염균.
⑧ 외상성 내지 신경성 질환.
⑨ 알려진 생화학적 혹은 내분비 이상(예; 통풍).
⑩ 종양 및 유사 종양 요인.
⑪ 알레르기 및 약물반응.
⑫ 각 유전적, 선천성 장애.
⑬ 기타 장애.
3) 직업문제
일 반적으로 관절염은 진행성 질환이다. 즉 시간이 갈수록 악화된다는 점이다. 관절염에 의한 직업상의 문제점은 주로 감염된 관절과 근력의 약화에 따른 제한된 운동범위에 있다. 또한 장애로 인한 정서적 스트레스와 직업적 요구사항이 직업알선에 있어 고려되어야 할 점이다. 근력의 약화는 관절상태를 악화시키고 장애를 유발하기 때문에 근육운동과 힘을 보존하는데는 몇 가지 신체적 활동이 필요하다. 그러나 지나치게 힘든 직업은 장애를 악화시킬 수 있으며 계속적인 통증, 염증, 파괴의 원인이 될 수도 있다.
4) 재활 서비스 고려
관절염환자의 재활에는 모든 개별적인 팀 접근방법이 필요하며 의료적, 사회심리적, 직업적 재활이 내포되어진다. Rusk는 재활목표 달성에 영향을 미치는 7가지 요인을 규정하였다. (1977).
① 질병과정의 의료적 조절.
② 관절의 손상 정도.
③ 클라이언트의 심리적 안정.
④ 일상생활에서 활동을 위한 기능훈련.
⑤ 필요한 경우의 교정수술.
⑥ 신변처리 기구에의 적응.
⑦ 클라이언트의 직업적, 사회경제적 자산.
기 본적으로 모든 관절염환자를 위한 의료목적은 염증, 억제, 통증조절, 최대한도의 관절운동 범위 유지, 근력보존 등에 있다(Hylbert, 1965; Miller & Obermann, 1968; Rusk, 1977). 그런데 교정수술이 종종 관절이 더 파괴되는 것을 방지하는데 유용할 수 있다. 이와 유사하게 물리치료의 중요한 목적 역시 기능적 독립성을 유지하고 관절구조의 파괴를 방지하는 데 있다.
일 상생활 활동 기능훈련 역시 환자가 최대한의 독립성을 갖도록 원조하는데 있어 중요하다. 필요한 경우 관절염 클라이언트를 위한 신변보호기구-착탈의 식사, 정좌, 휠체어, 클러치, 가정생활편의 등을 위한 기구-가 시중에 많이 나와 있다(Rusk, 1977).
관절염환자의 심리적 안정은 재활목표를 달성하는데 필수적이다. 관절염환자는 억압되고 의존적이기 쉽다. 그래서 지원상담이 필요하다. 그런 사람에게는 장애에 기인한 스트레스를 해소할 정서적 힘이 필요할 것이다.
관 절염환자의 직업적 고려는 관절염이 대부분 진행성 질환 즉 시간이 감에 따라 악화되는 것임을 염두에 두어야 한다. 직능평가는 숙련성, 눈과 손의 협응, 다른 일자리에서의 능력 등을 포함한 개인의 신체적 능력을 사정하는 것이 포함되어야 한다. 어떤 직업유형은 일반적으로 관절염환자에게 맞지 않는데 기온변화가 있는 직업, 혹한과 습한 환경의 직업, 심한 육체노동이나 한 근육만을 지나치고 반복적으로 사용하는 노동, 장기간동일업무를 수행해야 하는 직업, 환자의 정서적 스트레스를 유발하는 직업 등이 여기에 포함된다(Miller & Obermann, 1968; Graves & Bowman, 1974). 어떤 환자는 대중교통이용에도 신체적 능력에 제한을 받는다.
류 마티스성 관절염은 주요 직업재활 문제를 야기한다. 통풍성 관절염은 중도장애를 일으키지는 않는다. 골성관절염은 노인층에서 발생한다. 그러나 류마티스성 관절염은 한창 일할 장년기에 흔히 발생한다. 이러한 사람은 하나의 장애임을 부인하기 쉽기 때문에 직업재활전문가에게는 실질적인 심리적 도전이 된다(Felton, Perklns, & Lewin, 1966).
4. 맹 및 시각장애
1) 원 인
Rusher 는 시각장애의 원인을 유전성, 선천성, 외상, 감염, 신진대사장애, 퇴행성 등 여섯 가지로 규명하였다(1972). 유아기 맹의 원인은 일반적으로 선천성결함이 대부분인데 임신 초기 3개월 동안에 임산모의 풍진(독일 홍역)에서 오는 백내장이 대표적이다. 풍진 바이러스는 태아의 눈에 감염되어 수정체 결합을 일으킨다. 아동기, 특히 5세에서 15세 정도의 아동들에 있어서의 빈번한 문제는 눈에 상처를 입는 것이다. 이러한 상처는 화농, 화학적 자극, 안구의 이물질 침입 등이 원인이다. 성인에 있어 가장 일반적 안질환은 녹내장으로서 이것은 안구 내의 안압이 증가하여 망막과 시신경에 손상을 일으키는 안과 질환의 일종이다. 이 질환은 전구증상이 없는 일차적 질환과 전구증상이 나타나는 이차적 질환으로 구분된다. 대부분의 녹내장은 안액분비의 결함과 망막에 우발적인 손상을 초래하는 안압의 증가에 기인한다(Johnson,1965; Felton, Pertains, & Lewin, 1966; Rusher, 1972).
2) 분 류
법적 맹은 일반적으로 중앙 시력에 있어 좋은 쪽의 교정시력이 20/200미만일 경우를 말한다. 또한 좋은 쪽의 시야가 20" 미만일 경우도 마찬가지인데 이것을 시야협착이라고 한다.
시각장애는 다음 다섯 가지로 분류할 수 있다.
① 굴절이상-근시(myopia), 원시(hyperopia), 난시, 노안(노령에 따른 수정체의 탄력성 상실로 말미암은 굴절이상) 등 포함.
② 내사시(strabismus)와 같은 실조.
③ 백내장이나 홍체에 손상을 주는 염증 혹은 수정체 뒤 콕 섬유조직을 원인으로 하는 수정체 혼탁.
④ 망막박리 또는 망막의 결함을 초래하는 안구 내의 흑 등과 같은 망막장애.
⑤ 안구 전체 내지 일부분의 외상, 질병, 감염 등의 기타 문제.
3) 직업문제
전 맹이나 시각장애인은 그의 능력, 적성, 흥미, 성격에 따라 여러 종류의 직업에 고용될 수 있다. 전맹이나 시각장애인의 직업적응과 직업배치상 가장 중요하게 고려해야 할 것은 장애에 대한 심리적 영향일 것이다. 만약 개인의 장애를 시각에만 국한시킨다면 일차적인 한계점은 일반 교육, 전문직업훈련 내지 장애에 대한 심리적 적용이 될 것이다.
4) 재활 서비스 고려
재 활과정에서 중요시되는 점은 전맹 혹은 시각장애인의 장애에 대한 수용 및 적응이라고 할 수 있다. 맹은 시각장애인에게 많은 곤란한 문제들을 유발시키는데 특히 정향(定向), 보행, 의사소통 등에 애로사항을 겪는다. 개인에게 좋은 방향감각을 개발시키고 다른 감각기관을 최대한 이용하도록 배려하는 것이 중요하다. 안내 역할 및 보행에는 긴 지팡이(끝이 붉은 흰 지팡이), 다양한 전자기기, 안내견, 정안자의 안내 등이 도움이 될 수 있다. 그것이 용이하지 않을 경우 대부분의 맹인은 지형을 파악하기 위한 긴 지팡이를 사용하게 된다. 안내견 이용에는 그 개와 맹인에 대한 훈련이 요구된다.
의 사소통은 맹인이 점자를 읽고 쓰는 법을 배운다면 향상될 수 있다. 점자 토킹북(talking book), 테이프를 통하여 문헌을 접할 수도 있다. 타자기 사용법을 익히는 것 역시 의사소통에 훌륭한 보조도구가 될 수 있다. 가능하다면 직무수행이나 일상생활에 녹음기가 상당한 도움이 될 것이다(Hylbert, 1965; Johnson, 1965; Felton, Perkins, & Lewin, 1966).
미 국 재활 프로그램 사상 공인된 주요 맹인재활법으로는 1936년도의 Randolph-Sheppard법을 들 수 있다. 이 법은 주정부가 자격을 지닌 맹인에게 공공건물 내의 식당, 스낵바, 자동판매기 등의 운영을 허가하도록 승인하였다. 이 법은 1974년 맹인의 경제적 기회신장 및 자립생활을 도모할 목적으로 개정되었다.
시 각장애인 흑은 저시력에 대한 일차적 재활목적은 현존시력 보존과 보조도구를 이용한 잔존시력 촉진에 있다. 보호경, 안경착용과 적절한 조명은 시력감퇴 예방에 중요하다. 시력보조기구-안경, 확대경, CCTV(Closed Circuit Television;인쇄물 흑은 직접 쓴 글자를 확대하여 잘 볼 수 있도록 하는 장치) 등도 저시력에 활용될 수 있다.
5. 심장순환계질환
심 장순환계질환(cardiovascular disease )은 미국 재활분야의 주요 대상이다. 미국에 있어 제1의 사망 원인이 되고 있는 다음 여섯 가지 기본 형태가 있다. 동맥경화성(arteriosclerotic heart disease;협심증)심장병은 가장 일반적인 질환이다. 이것은 관상동맥협착이 그 원인이며 심장에 충분한 혈액이 공급되지 않아 심장활동에 필요한 산소량을 부족하게 만든다. 선천성(congenital) 심장병은 출생 전의 심장결함으로 인한 장애이다. 고혈압성(hypertensive) 심장병은 동맥 혈압상승이 원인으로 이 혈압 때문에 심장에 가중된 무리가 가게 된다. 류마티스성(rheumatic) 심장병은 일반적으로 아동기에 류마티스 열로 인하여 생기며 심장 판막에 이상을 초래한다. 류마티스 열은 연쇄상구균의 감염으로 인한 합병증이다. 울혈성(congestive) 심장질환은 심장병이라기보다는 오히려 심장순환계질환의 합병증이다. 이는 심장이 신체 요구량에 충분한 혈액을 내보내지 못할 때 일어난다.
1) 원 인
심 장순환계질환은 당뇨, 고혈압, 고콜레스테롤, 갑상선 기능저하 등으로 인해 생긴다. 기타 요인으로는 설탕, 흡연, 비만, 운동부족 등이 있다고 보고 있다. 또한 집안에 심장병 내력이 있다면 심장병이 일어날 확률은 더 높아지는 것으로 보인다.
그 러나 심장순환계질환의 일차적인 원인은 공격성과 짧은 시간에 많은 것을 이루려는 조급함을 특징으로 하는 복잡한 정서반응 양식인 A형 행동에 있다고 여겨진다. A형 성격은 조급함과 숫자에 사로잡히는 것이 특징인데 종종 허용된 시간 내에 너무 많은 것을 성취하려는 데서 기인한다. A형 성격은 또한 공격적 충동성을 많이 가지고 있어서 적개심이 생기면 그 즉시 분출된다. 이러한 사람은 사업이든지 오락활동이든지 간에 경쟁적이고 도전적인 경향을 띤다. A형 행동에 반대되는 것은 B형 행동이다. B형의 사람은 비록 야심만만하더라도 짧은 시간 내에 많은 것을 얻으려는 욕망에 구애받지 않으므로 심장병유발 확률이 더 낮다(Friedman & Rosenman, 1974).
순환계질환은 동맥, 정맥, 임파관 등과 관계 있다. 이 질환은 혈관협착, 혈관의 침착물, 상해 흑은 감염으로 인한 염증, 혈관벽의 팽창, 동맥과 정맥 사이의 혈액이동 불량 등에 기인한 혈액순환 결함이 그 원인이다.
2) 분 류
뉴욕심장협회는 심장순환계질환을 기능적 측면과 치료적 측면으로 분류하였다(1967). 환자가 할 수 있는 것이 무엇인가를 알아내거나 치료방법을 정하는데 있어 분류는 중요한 역할을 한다.
기 능적 측면은 4급으로 분류된다. 1급은 일상 신체활동이 지나친 피로감이나 협심증에 따른 고통을 일으키지 않는 경우로서 신체활동의 한계는 없다. 2급은 신체활동에 가벼운 한계를 느낄 경우이다. 이러한 사람은 휴식시에 편안함을 느끼지만 일상 신체활동에 피로감을 갖는다. 3급은 신체활동에 현저한 한계를 느끼는 경우로서 휴식을 취할 때는 편안함을 느끼지만 조그마한 일상 신체활동에도 피로가 쌓이고, 심장박동이 빨라지며, 호흡이 가빠지거나 협심증의 고통을 겪게 된다. 4급은 어떤 신체활동에도 피로가 쌓이는 경우이다.
치 료적 측면에서의 분류에는 다섯 등급이 있다. A급은 신체활동이 어떤 경우에도 제한될 필요가 없는 경우, B급은 일상 신체활동은 제한할 필요가 없지만 심한 경쟁적 노동에 대해서는 조언이 필요한 경우, C급은 일상 신체활동이 어느 정도 제한되어야 하며 좀더 힘든 일을 계속해서는 안 되는 경우, D급은 일상 신체활동이 현격하게 제한되어야 하는 경우, E급은 침대나 의자에서의 전적인 휴식이 필요한 경우이다.
3) 직업문제
심 장병환자를 복직시키는데 있어 주요 장벽이 되는 것은 공포감과 억압감이다. 대부분의 심장병환자는 그들의 직업습관에 변화를 필요로 하지만 많은 사람들은 그들이 다시 일을 계속할 수 없을 것이라고 여긴다. 그리고 심장병이 있는 사람을 고용하는데 있어 고용주 쪽에서 회피하는 이유는 환자는 심장병의 재발과 높은 보험률의 측면에서 위험성이 더 크게 나타날 수 있다고 간주하기 때문이다.
4) 재활 서비스 고려
다른 장애와 마찬가지로 심장병 재활에는 팀 접근방법이 사용된다. 심장병에 대한 정서적 측면으로 인하여 많은 심장병환자들은 지원상담이 필요하다. 그러나 이들 대부분은 원래의 자기직업으로 복직될 수 있다.
심 장이 하는 일의 양을 사정하고 조절하기 위하여 생리학자들은 신진대사 등가단위(metabolic equivalent unit)라 불려지는 측정도구를 개발하고 "met"를 그 단위로 사용하였다. "met"는 대사열을 측정하는 단위이며 1분당 1.3 칼로리가 소모되는 활동량과 같다. 이 체계를 사용함으로써 여러 가지 활동에 숫자적 가치를 부여할 수 있다. 예를 들면 사무나 마루를 닦는 일은 2 mets 이하, 바텐더, 자동차수리, 간단한 용접 등은 2-3mets, 벽돌쌓기, 유리창 청소, 선반 달기 등은 3~4 mets이라는 수치와 연관시킬 수 있다. 이러한 체계는 다음에 뉴욕심장협회의 기능적 분류에 관계시킬 수 있다. 예를 들면 1급에 속하는 환자가 있다면 그의 능력은 6~9 mets정도의 범위 내에 있으며 그는 경쟁적인 활동을 제외하고는 아마 모든 신체활동을 수행할 수 있음을 뜻하는 것이다. 2급의 환자에게 있어 활동의 최대 한계점은 4.5 mete 이하로 제한되어야 한다. 3급의 환자는 3mets, 4급의 환자는 1~1.5 mets로 제한되어야 한다.
Franklin 등(1974)에 의해 mets로 분류된 직업활동과 오락활동의 예가 다음 표에 나와 있다.
메트(Mets) 직업
2 또는 이하 사무 보기 운전 마루 청소하기
레크리에이션 시속 1마일 이하 걷기 카드 놀이 색칠하기
심 장병 재활에 있어 기타 고려해야 할 점은 정신적 스트레스, 극한 기온, 독소 유발 스트레스 등을 일으킬 수 있는 직업은 피하여야 한다. 그리고 심장병환자는 칼로리와 지방섭취를 제한함으로써 식사와 체중을 조절할 필요가 있고 흡연과 음주를 줄이고 충분한 휴식을 취할 필요가 있다. 이것이 가능할 경우 환자는 복직될 수 있다. 복직은 개인이 어떤 상황에 대해 현실적으로 대처하도록 하며 개인과 가족의 생활을 영위하게끔 도와준다.
6. 농 및 난청
농 이란 청력의 완전상실이나 혹은 개인이 일상생활을 목적으로 청력을 사용할 수 없을 만큼의 청력상실을 말한다. 난청은 부분적인 청력손실을 의미한다. 난청은 청력에 결함이 있으나 보청기를 사용하지 않거나 사용하더라도 청력을 생활에 이용할 수 있다.
1) 원 인
청각장애는 전음성, 감음성 두 유형으로 분류된다. 전음성 난청은 소리전도 경로인 외이와 중이에 영향을 받은 장애이고, 감음성 난청은 내이 혹은 청신경에 영향을 받은 장애이다.
전 음성 난청의 원인은 막힘, 강염, 이경화 등이다. 막힘은 가장 보편적인 것이며 귀지의 축척, 귀안의 부족, 혹 등이 원인이다. 감염에 의한 전음성 난청은 도통 중이염이 그 원인이다. 감염 때문에 분비액이 생기고 이 액체가 고막에 압력을 가한다. 그로 인하여 통증과 함께 고막의 떨림을 방해하여 전음성 난청이 생긴다. 이경화란 중이의 등골이 딱딱해지는 것을 말한다. 그로 인하여 등골이 소리의 떨림을 전도하지 못하게 되는 것이다.
감 음성 난청은 내이 내의 신경종말에 영향을 주는 장애가 그 원인이다. 사람이 나이를 먹음에 따라 자연적으로 감각기관이 퇴행하게 된다. 중독증세 역시 이들 예민한 신경종말에 영향을 준다. 중독증은 홍역, 성홍열, 이하선염 등의 바이러스 감염이나 흑은 다른 증상을 치료하기 위하여 투여한 약물에 의하여 일어난다. 독소는 혈관을 따라 내이에 이르러 와우각의 신경종말에 영향을 준다. 감음성 장애의 또 하나의 원인은 Meniere's병이다. 이 질병의 유래는 불명이지만 액체성 물질이 생겨 내이 안을 메움으로써 예민한 신경종말에 영향을 주는 강한 압력이 생긴다. 큰 소음이나 내이를 둘러싸고 있는 뼈대의 결합 역시 감음성 난청의 원인이 된다. 복합적인 원인에서 기인한 혼합성 난청(전음성, 감음성 복합)도 있다(Storrs, 1973).
2) 분 류
청각장애는 농과 난청, 전음성, 감음성, 혼합성 난청, 전설음 청각장애와 후설음 청각장애 등 몇 가지 다른 방법으로 분류할 수 있다.
청 력손실을 설명하기 위하여 청력검사와 평가가 이용되어진다. 청력검사는 데시벨(decibel)로 표시된 기준으로 청력의 범위를 측정한다. 이것은 다양한 높이와 밀도의 순수한 소리를 제공할 수 있는 전자기기를 사용한다. 0데시벨은 청각의 역치(식역)를 말하며 정상청자가 들을 수 있는 가장 작은 소리이다. 12피이트 정도 떨어진 곳에서의 대화는 50dB 정도이다. 신경을 거스리는 역치는 보통 110dB이다. 청력손실치가 80dB 이상이면 최고도 난청이고, 60-80dB은 고도 난청, 40-60dB은 준고도 난청, 20-40dB은 중도 난청, 15-20dB은 심각하지는 않지만 주기적인 검사가 필요한 경도 난청이다.
3) 직업문제
농 의 주요 고용문제는 실업이 아니라 불안정한 고용상태이다(Eleventh Institute on Rehabilitation Services, 1973). 농과 난청의 몇 가지 고용상의 장애는 고용주가 입사시험에 부과하는 건청요구사항, 의사소통 능력을 요하는 입사시험, 농아의 능력에 대한 몰이해 등이다. 여하간 농과 난청의 취업에 제한이 되는 가장 중요한 사항은 타인과의 의사소통 능력이 될 것이다.
제11 대 재활 서비스 연구소의 연구팀은 회화의 30%만이 입술에 나타날 수 있다고 발표하였다(1973). 이것은 농아인이 비록 훌륭한 구화기술을 가졌다할지라도 대화환경에서 기능을 발휘하기가 어렵게 만든다. 이러한 언어장벽은 언어형성기의 교육결핍 원인이 되며 청각장애인에게 고용의 측면에서 상당한 불이익이 된다. 결과적으로 농아인의 생활경험은 건청자의 생활경험보다 더 제한될 수밖에 없다. 만약 아동이 언어를 구사하기 이전에 청력을 상실하였다면 언어학습은 매우 어렵게 된다. 그러나 언어습득이 된 이후의 청력손실은 단지 정상에 가까운 모형을 만드는데 필요한 기본학습기술과 관계될 뿐이다.
농 아인의 제한된 생활경험은 또한 취업했을 때의 적응문제에 영향을 끼친다. 직업습관과 태도는 농아인의 취업 성공에 있어 중요하다(Cull & Hardy, 1974). 그리고 작업의 본질도 취업의 승패에 중요한 요인이 된다. 예를 들면 대부분의 감음성 농은 소음이 심한 환경에서 청력이 감퇴한다. 감음성 농이 흔히 고주파에서 일어나기 때문에 언어이해가 곤란하다. 이러한 청력손실은 소음환경으로 인하여 악화될 것이다.
4) 재활 서비스 고려
청력손실의 정도는 재활 서비스 본질에 있어 중요하다. 전음성 손실은 흔히 보청기와 강한 구화훈련과 청능훈련이 필요할 수도 있다. 전음성과 감음성이 복합된 혼합성 손실은 좀더 철저한 서비스가 필요하다.
청력손실이 전음성인지 감음성인지를 구분하는데 상용되는 두 가지 검사도구는 Weber청력검사와 Rinne청력검사이다.
Weber 청력검사는 클라이언트의 이마에 장착되어 움직이게 고안된 소리굽쇠를 사용한다. 만약 클라이언트의 양쪽 귀의 청력손실치가 같을 경우 클라이언트는 소리굽쇠가 머리 중앙에 있다고 말할 것이고 만약 소리굽쇠의 음이 나쁜 쪽 귀에 들리면 전음성 농이며 소리굽쇠의 음이 좋은 쪽 귀에서 들리면 감음성 농이다.
Rinne 청력검사도 소리굽쇠를 이용한다. 청능검사자는 소리굽쇠를 클라이언트의 외이 가까이 놓고 움직인다. 더 이상 듣지 못할 때에는 굽쇠를 유양돌기부에 놓는다. 만약 클라이언트가 음을 다시 들을 수 있으면 전음성 손실이고 굽쇠의 음이 소리를 전도하는 뼈대에 의하여 들리지 않으면 감음성이다.
(1) 수 술
감 음성 농은 일반적으로 불치의 장애이다. 그러나 전음성의 경우에는 청각의 일부 내지 전부를 회복시키는 수술이 가능하다. 이것은 단지 손실이 고막, 중이, 소골계 내의 기계적 장애에 기인한 것에만 가능하다. 현재는 염증이나 사고로 인한 파손의 경우에 생합성 고막이식도 가능하다.
(2) 보청기
현재 시중에 나온 난청용 보청기에는 네 가지 유형이 있다. 몸에 부착할 수 있는 보청기, 안경에 부착된 보청기, 귀뒤 보청기, 귓속 보청기 등이다.
몸 에 부착하는 보청기는 비교적 높은 소리의 증폭이 가능한 큰 기기로서 보청능력이 강하고, 고중도 청각장애인을 위한 넓은 주파수 범위를 가지고 있다. 이것은 다양한 출력, 볼륨, 소리조절장치를 할 수 있으며 장점으로는 전화기를 부착할 수 있다는 점이다. 안경보청기는 안경을 쓴 경도 청각장애인용이다. 증폭장치는 안경테에 있다. 이것은 75dB까지의 청력손실치를 가진 사람에게 증폭기능을 할 수 있다. 이러한 유형의 보청기는 짧은 관이 사용자가 부착한 귀 모양의 장치에 연결된다.
귀뒤 보청기도 역시 경도 청각장애인에게 사용된다. 이것은 사용자의 귀뒤에 부착하는 모양의 증폭기로 구성된다. 송화기를 귀에 장치할 경우 신체에 부착된 보청기에서 흔히 볼 수 있는 의복과의 마찰 소음 문제가 감소된다.
귓 속 보청기는 역시 경도장애인용의 소형장치이다. 그 크기로 인하여 넓은 주파수대를 가지지 못하고, 다른 것보다 출력이 약하며 소리의 질도 떨어진다. 그러나 귓속 보청기는 미용만을 고려하거나 어떤 특수한 경우에는 유용하지만 그 외에는 별로 도움이 되지 않는다(Walker & Holbert, 1973),
(3) 의사소통훈련
농 아인 청각장애인에게 필요한 가장 중요한 서비스는 의사소통 훈련일 것이다. 여기에는 구화, 청능훈련, 수화 등 세 가지 유형이 있다. 구화는 입술과 언어에 관계된 기타 시각적 단서를 읽는 것을 말한다. 청력손실치가 클수록 청각장애인에게는 구화가 더욱 소중하다. 청능훈련은 장애인으로 하여금 경청자가 되게 하려는 것으로서 일반적으로 보청기 사용과 함께 실시된다. 식별능력과 소리선택이 중요하다. 수화는 의사소통에 손짓을 이용한다. 수화는 청각장애인 상호간 흑은 청각장애인과 건청자간의 의사소통에 편리하며 쉽게 배울 수 있는 과정이다. 많은 전문가들은 "토탈 커뮤니케이션(total communication)"을 강조하는데 이것은 구화법, 수화법, 얼굴표정, 몸동작 등 모든 면을 내포하며 청각장애인과 의사소통을 하기에 용이하다.
(4) 고 용
전 음성 청각장애인은 감음성 청각장애인보다 소음이 심한 환경에 쉽게 적응한다. 감음성 장애는 일반적으로 이명(자각적 귀울림)을 수반한다. 이 상태는 소음이 심한 직종에서 일하게 되면 악화될 수 있다. 만약 현기증이나 평형장애가 청력손실과 관계되면 고지대나 위험한 기계 부근에서의 작업은 피하여야 한다.
재 활 프로그램에 있어 개인적 사회적 적응을 강조하는 것이 중요하다. 이러한 것은 타인과의 효과적인 상호관계를 용이하게 하는 개인의 행동양식을 개발시키는데 역점을 두어야 한다. 마찬가지로 직업태도 및 행동의 개발은 청각장애인은 물론 좀더 만족스러운 직업인이 되려는 사람에게도 도움이 될 것이다.
7. 발달장애
발 달장애란 용어는 1970년 발달장애 서비스 및 시설설치법(PL91~517)에 처음 사용되었고, 발달장애인권리장전(PL94~103)과 1978년도의 재활법개정안(PL95~602)에서 차례로 수정되었는데 여기에 따르면 발달장애는 22세 이전에 발생한 중증장애이고 장기간 지속되며 일상생활 내지 주요 생활영역에 상당한 제한을 받는 것을 말한다. 대부분의 경우에 있어 발달장애인은 독립기능 능력이 없고 평생 서비스가 필요하다. 다음에 설명된 발달장애의 세 가지 주요 그룹에는 뇌성마비, 간질, 정신지체가 있다.
8. 뇌성마비
뇌성마비는 뇌손상에 의한 증상이지 질병은 아니다. cerebral은 뇌를, palsy는 신체 근육 조절 기능의 결핍을 의미한다.
1) 원 인
뇌 성마비로 알려진 증상은 언제든지 발생할 수 있지만 일반적으로 출생 전 혹은 출산시에 발생한다. 주요 원인은 태아의 뇌에 산소의 공급이 충분하지 못한 까닭으로 추정되고 있다. 그러나 태아의 위치 이상, 장기간의 산통, 탯줄 이상, 자궁벽으로부터 태반의 조기분리 등이 그 원인이 될 수 있다. 다른 원인으로는 미숙아 출생, 양친의 혈액형 불일치, 모체의 풍진 감염, 임신초기의 바이러스성 질환 등이 있다. 출생 후 원인은 주로 질병에 기인한다. 예를 들면 뇌막염, 뇌염, 성홍열, 류마티스성심장병, 종양, 중독, 뇌손상 등이다.
2) 분 류
뇌성마비는 관찰 증상에 따라 경도에서 중도장애로 분류한다.
① 경련형(spastic); 근육의 경직과 발작이 특징이며 50% 이상을 차지한다.
② 불수의 운동형(athetotic); 느리고 꿈틀대는 듯한 사지의 불수의 운동이 특징이며 약 25%정도가 여기에 속한다.
③ 경직형(rigidity); 운동성 동작시 사지가 뻣뻣해지는 것으로 납관성(lead pipe) 경직형이라고 한다.
④ 운동실조형(ataxic); 보행중에 균형을 잃는 것을 특징으로 한다.
⑤ 진전형(tremor); 불수의적이고 비통제적인 리드미컬한 운동이 특징으로 드물게 나타나는 유형이다.
모든 뇌성마비가 이 다섯 가지 유형으로 정확하게 분류되지는 않는다. 왜냐하면 대부분이 상기 유형을 복합적으로 수반하기 때문이다.
3) 직업문제
불 수의 운동으로 말미암아 뇌성마비자는 특히 신체적 작업이나 동작을 요하는 직업은 취업이 어렵다. 또한 장애로 인하여 심리적인 상처를 받기 쉽다. 대부분이 정신적 스트레스에 고통을 받고 있으며 몇 가지 종류의 지각장애도 수반한다. 그리고 언어장애 및 청각장애가 중복될 수 있다. 직업문제로는 신체적 직업에 대한 부족한 인내력, 부족한 대인관계 기술, 일상생활활동 수행의 곤란성 등이 있다.
4) 재활 서비스의 고려
뇌성마비는 진행성 질환이 아니다. 때때로 수술이 근육의 협응운동에 도움을 줄 수 있고 약물치료도 위축, 발작, 긴장과 같은 신경손상 증세를 줄일 수 있다. 부목과 같은 교정기는 근육을 강화하거나 기형을 교정하는데 도움이 된다.
뇌 성마비인의 모든 잠재능력을 정확하게 하려면 완벽한 심리검사가 중요하다. 성인 뇌성마비인은 그의 삶이 그의 신체적 발달과 신경근육적 욕구에 대한 치료로 일관되어져왔다. 그 결과 그의 교육적, 사회적 경험은 다소 등한시 되어졌다. 그래서 Denhoff와 Robinault는 교육적 사회적 경험이 일차적으로 고려되어야 하고, 특히 학령기로부터 성인기에 이르기까지 개인의 발달상태도 고려되어야 한다고 믿었다(1960). 뇌성마비 재활 프로그램은 직업전 활동부터 시작하여야 한다. 다시 말하자면 긍정적인 대인 상호관계, 독립, 개인적 사회적 책임감 등을 형성시키는 노력으로부터 시작되어야한다(Allen, 1962). 뇌성마비 재활에는 직업적응과 사회적응 프로그램의 신중한 계획은 물론이고 물리치료, 작업치료, 언어치료, 청능치료 등을 포함한 팀 접근방법이 필요하다.
9.간 질
Bames와 Krasnoff는 간질(epilepsy)을 "의식불명, 경련, 감각, 운동, 인지, 감정상태 등의 변화들 중 한 가지 이상의 일과적 특징을 지니는 중추신경계의 만성적 장애"로 정의하였다.
간질병환자마다 큰 차이점이 있는 것처럼 간질의 증상에로 많은 차이점이 있다. 그러나 Rodin은 모든 간질의 발작은 일반적으로 다음과 같은 특징을 가진다고 지적하였다(1975).
① 불수의적이다.
② 몇 분 이내에 끝난다.
③ 여러 경우 유사하다.
④ 항상 무목적적인 상동행동(stereotyped and repetitive behavior)과 반복행위를 수반한다.
⑤ 일반적으로 의식이 역으로 침해당한다.
1) 원 인
간 질은 어느 연령에서나 일어날 수 있다. 확정적인 증상은 없지만 일반화된 몇 가지 발작유형으로 보아 유전성으로 추측된다. 그러나 병소발작 즉 신체의 어느 한 부위나 여러 부위에서 일어나는 부분발작은 뇌조직 손상에 깊은 관계가 있는 듯하다. 또한 간질은 뇌손상, 뇌 산소공급 부족, 혈액형 불일치, 저혈당, 매독, 풍진에 의한 모성감염 등의 결과로 인하여 출생시 야기될 수도 있다. 그리고 신경계의 염증이나 알코올 중독, 납중독으로 인하여 출생 후에 간질이 발생할 수도 있다. 이 증상은 뇌손상, 뇌종양, 또는 뇌 일부분의 혈액부족에 의한 동맥폐색증에 기인할 수 있다(1975).
2) 분 류
발작의 가장 일반적 유형은 대발작(grand mal), 소발작(petit mal), 근육의 정신운동성발작(psychomotor), 병소성 발작(focal motor)이다.
대 발작은 가장 일반적이며 또한 가장 격심한 것으로, 대발작은 몇 분간 지속되기도 하고 일반적으로 어떤 감각적 징후나 경고가 선행된다. 간질병환자는 발작시 먼저 울부짖으며 다음에 의식을 잃고 쓰러진다. 이 단계에서는 근육이 위축되고 전신이 경직된다. 이것은 즉 몸이 뒤흔들리는 운동형태에 근위축이 뒤따르게 된다. 환자는 발작중에 삼킴이 곤란하기 때문에 타액이 과잉분비되고 여기에 공기가 섞이면 거품으로 나타난다. 발작 후 4시간 가량의 수면상태 및 혼수상태가 뒤따른다. 환자는 보통 발작중에 일어난 일을 기억하지 못하며 근육통 및 두통이 생기고 매우 피곤함을 느낀다. 대발작은 언제든지 일어날 수 있으며 하루에도 몇 번씩 일어나는가 하면 어떤 경우엔 일년에 단 한 번 발생하기도 한다(Bames & Krasnoff, 1973; Wright, 1975).
소 발작은 아주 짧은 의식불명 상태로 단 몇 초에서 길어야 1내지 2분간 지속된다. 소발작은 발견하기가 매우 어려울 수 있다. 소발작을 하는 환자는 공간을 응시하거나 눈을 깜박거리거나 가벼운 경련을 일으킨다. 대발작과는 반대로 하루에 백 회 정도의 빈도를 나타낸다. 일반적으로 발병은 아동기에 일어나며 18세 이후에 사라지거나 대발작 같은 다른 유형의 발작으로 대체되는 경향이 있다.
정 신운동성 발작은 대뇌 전두엽의 국소조직장애에 기인하는 것으로 여겨지고 있다. 이 발작은 운동계와 정신계에 영향을 준다. 환자는 무엇을 응시하거나 혼돈을 일으키며 원을 그리며 달리는 것과 같은 무목적적 운동을 거듭한다. 어떤 사람들은 공포, 경악, 조급, 억압 등을 경험한다. 비록 환자가 무의식적이 아니라 하더라도 일반적으로 대부분의 경험을 기억하지 못한다.
발 작의 네 번째 유형인 병소발작(국소발작)은 신체 일부분 흑은 신체 편측에 일어나는 경련성 운동이다. 발작의 시작은 의식불명과 더불어 일어나고 신체 일부분에 국한되거나 다른 부위로 확산되기도 한다. 때때로 일반화된 발작과 의식불명이 후에 일어나는 경우도 있다. 병소발작은 성인에게 가장 흔히 발견된다.
3) 직업문제
간 질환자 재활에 있어 가장 심각한 장애물은 일반인의 태도에 의하여 부여되는 딱지(stigma)이다. 심지어 재활전문가들 사이에서도 간질환자에 대하여 부적절하고 부정적인 태도를 취하고 있다 (Jacks & Toubbeh, 1975). 일반 대중과 몇몇 재활전문가는 간질에 대한 최신 정보를 지닌 일반 교육 프로그램을 보면 견해가 달라질 것이다.
비 록 간질환자의 직업문제에 개인간 차가 심할지 라도 일반적으로 발작에 의한 재해 발생 잠재성 때문에 높은 곳이나 기계류가 많은 부근에서 종사하지 않아야 하는 것은 사실이다. 간질 환자는 발작 지속시간에 따라 각 주마다 다르긴 하지만 일반적으로 운전면허를 받을 수 없다. 그런데 비록 직업이 운전을 요하지 않는다 하더라도 고용기회는 대부분 운전기능에 의존한다. 또 하나의 문제점은 장애에 대한 심리적 반응이다. 어떤 환자들에게는 이것이 자기불신이나 질병으로부터의 2차적 이익추구 내지 패배주의자적 태도 등으로 반영된다. 그러나 간질환자가 일반인과 같은 성격구조를 갖는다는 제안은 확증이 거의 없다. 대뇌조직장애의 장소에 따라 간질환자는 성격장애를 유발할 가능성이 높지만 성격유형이 경련성장애에 관계되지는 않는다.
4) 재활 서비스 고려
간 질진단은 일반적으로 뇌전도(EEG)를 사용하여 의사가 실시한다. EEG란 움직이는 종이 밴드에 기록된 뇌활동의 전기적 충격을 그래프로 표시한 것이다. 이것으로써 의사는 발작장애 여부와 대뇌조직장애 위치를 확인할 수 있다. 간질환자의 일차적인 치료는 약물치료이다. 비록 약물치료가 간질을 치유할 수는 없지만 발작을 통제할 수는 있다. 통제 정도는 개인마다 차이가 있다. EEG에 나타나는 그래프는 또한 약물치료의 효과여부를 결정하는데 사용할 수 있다. 약물치료와 더불어 과로를 피하고 균형 잡힌 식사와 운동, 충분한 수면을 통하여 간질환자의 생활양식이 통제되어야 한다. 대부분의 많은 간질환자를 위하여 장애에 대한 태도를 신중하게 평가하는 것이 중요하다. 상담은 개인의 적응 고려에 절대적으로 필요한 것이다. 그러나 재활 서비스 고려에 있어 가장 중요한 것은 간질병력이 있는 사람을 고용할 고용주의 선입견에 대한 것이다. 재활전문가는 일반 대중이 여전히 간질환자의 능력에 대하여 많은 오인을 하고 있기 때문에 지역사회의 교육에 관여하여야 한다. 사실상 간질환자는 행동, 능력, 정서면에 있어 정상인과 다를 바가 없다. 그럼에도 불구하고 재활종사자들은 선입견을 가진 고용주들에 대하여 클라이언트를 이해하고 수용준비를 시켜야 한다. 고용주에게 간질병력에 대하여 말하는 것은 취업가능성을 줄이는 것과 마찬가지이다. 그러나 그것에 대하여 말하지 않은 사람들은 작업 중에 발작을 일으킬 가능성이 더욱 큰데 그것은 아마도 자신의 증상이 탄로날 것에 대한 불안감과 발견시 해고될 것이라는 두려움 때문일 것이다(Sinick, 1975). 증상에 대해 고용주에게 이야기하는 것에 대한 결정은 클라이언트만이 할 수 있다. 재활전문가는 클라이언트가 이 정근방법의 복합성을 이해하도록 조언하는 것 외에는 더 이상 할 수 있는 것이 없다. 때때로 고용상의 난점은 고용주가 클라이언트와 그의 능력에 대하여 알게 되는 기회를 가질 수 있는 현장실습 조정을 통하여 해결될 수 있다.
모 든 직업배치에 있어 일차적 고려는 클라이언트와 그 주변사람들의 안전이다. 간질재활에는 개별화된 접근이 필요하다. 간질환자가 동력장치 주변이나 높은 곳에서 일하는 것은 잠재적 위험을 내포하고 있지만 일반화도 신중하게 고려되어야 한다.
10. 정신지체
AAMD(American Association on Mental Deficiency)에서 정의한 정신지체는 다음과 같다. "정신지체란 일반 지적능력이 현저하게 평균 이하이면서 적응행동에도 결함이 있고, 발달기에 야기되는 것을 말한다"(Grossman, 1973). AAMD의 정의에 따르면 정신지체는 평균 이하의 지능과 적응행동결함에 동시에 관여된다. 그래서 두 영역 모두에 장애가 존재하지 않는다면 정신지체로 간주되지 않는다. 지능은 WAIS(Wechsler AdultIntelligence Scale)과 같은 심리검사도구로 측정된다. 현저한 평균 이하의 일반 지능이란 평균치로부터 편차 2이상 떨어지는 것들 의미한다. WAIS에 의한 측정으로는 IQ 70이하가 된다. 반면에 적응행동은 사회적 책임도와 독립기능에 관계된 능력을 말한다. 적응행동의 결함은 연령에 알맞는 독립성 및 사회적 책임도의 문화적 표준에 관계되어진다. 적응행동측정은 지능측정도구만큼 진보되지는 않았지만 AAMD에서는 사회적 성숙도를 재는 척도인 적응행동척도(Adaptive Behavior Scale)가 사용되고 있다. AAMD의 정의에 언급된 발달기란 출생 후 18세까지를 말한다. 적응행동을 정신지체 중상의 한 부분으로서 강조되는 것은 재활 및 관련 전문가들이 개인의 장애상태를 변화시킬 수 있다는 것을 의미하고 있다. 만약 서비스 조정을 통하여 정상적인 독립기능과 사회적 책임도의 기준이 되는 적응행동을 재활시킬 수 있다면 장애는 성공적으로 치유될 것이다.
1) 원 인
1973년도의 AAMD의 정신지체 개념과 분류에서 정신지체의 원인을 다음과 같이 열 가지로 나누었다.
① 감염 및 중독.
② 외상 흑은 물리적 요인.
③ 신진대사 내지 영양상의 장애.
⑤ 출생 전의 영향에 기인하는 질병과 증상.
⑥ 염색체 이상.
⑦ 태아기의 발병.
⑧ 정신장애에 따른 지체.
⑨ 환경적 영향.
⑩ 생물학적 영향과 같은 기타 증상에서 야기된 지체.
2) 분 류
전 술된 바와 같이 정신지체는 지능과 적응행동에 따라 분류된다. 지능을 하나의 기준으로 이용하여 AAMD 입문서에서는 4가지 지체 정도를 설정하였는데 경도(mild), 중도(moderate), 중도(severe), 최중도(profound) 등이다. 경도정신지체는 최소한 평균치로부터 표준편차 2 이하이어야 한다. WAIS로는 IQ 55와 69사이이다. 중도정신지체는 표준편차 3 이하 내지 IQ 40-54까지 이다. 중도정신지체는 표준편차 4 이하 혹은 IQ 25-39 사이, 최중도 정신지체는 표준편차 5 이하이거나 IQ 25 이하인 것을 말한다. 대부분의 정신지체는 경도정신지체로 분류된다.
적응행동 기준은 지능지수만큼 정확도가 없으며 대부분 검사자의 판단에 의존된다. AAMD의 적응행동척도( Adaptive Behavior Scale for Measuring)는 진단을 내리는데 도움을 줄 수 있다. 그리고 Vineland 사회성숙척도(Vineland Social Maturity Scale)도 사용될 수 있다. 그러나 숙련된 검사자의 관찰에 따른 임상판단은 개인의 인격적, 독립적, 사회적 책임도가 그의 연령과 그가 속한 문화의 기대수준에 부합되는 정도를 판정하는데 있어 가장 유용하게 쓰일 수 있는 것이다.
3) 직업문제
대 부분의 정신지체장애인은 지역사회, 직업청사진 등과 같은 직업관련 경험이 부족하다. 그들은 기본적으로 비언어성 수준의 구체적 시행을 통하여 학습한다. 그래서 학습과정상 지속적인 반복과 강화가 필요하고 한 상황에서 다른 상황으로의 학습전이가 제약을 받는다(Bitter & Bolanovich, 1966), 정신지체장애인은 일반적으로 사고의 속도가 느리기 때문에 그들에게 작업을 시키게 될 고용주의 입장에서는 많은 시간과 인내가 필요하다. 어떤 정신지체장애인은 타인이 지시를 받지 않고도 들어올릴 수 있는 간단한 사물에 대하여서도 지시를 받아야만 일을 수행할 수 있다.
4) 재활 서비스 고려
Bitter, Bolanovich, O'Neil은 중도 정신지체장애인을 위한 프로그램상의 몇 가지 재활서비스 고려점을 간추렸다(1967). 세인트루이스 유태인 고용 및 직업 서비스국에서 실시한 3개년 학교-직업 경험연구 프로젝트의 함축된 의미는 다음과 같다.
① 학교 교육과정상 조기에 Habilitation 프로그램을 통합하는 것이 바람직하다.
② 현실중심의 생산공장은 직업능력평가와 직업환경 안내의 중요한 도구가 될 수 있다.
③ Habilitation 서비스의 지역사회로의 확장은 현실경험 프로그램 제공에 중요하다.
④ 구체적인 직업준비와 직업훈련은 전반적인 직업준비 절차에 있어 바람직하다.
⑤ 산업체는 정신지체장애인을 위한 잠재적 훈련기관이다.
⑥ 광범위한 기관과 자원을 사용한 지속적인 직업평가는 Habilitation 프로그램에 있어 바람직하다.
11. 약물중독
약물중독(drug abuse)은 약물의 불법소지, 불법위반, 불법판매를 포함한 마약의 불법사용 및 오용으로 간주된다.
1) 원 인
약 물중독의 원인은 복합적이다. 많은 요인과 증상-가치관 변화, 권태감, 반항, 호기심, 회의, 도피 등이 그 원인으로 제시되고 있다. 약물중독은 모든 사회적 경제적 계층에서 일어난다. 그러나 다른 요인들보다 더 밀접하게 관련된 것으로 여겨지는 몇 가지 사회적 요인으로는 결손가정, 편모, 조직범죄 등이 있다. 약물에 중독될 가능성이 있는 사람은 불안정하고 쉽게 좌절하며 정서적으로 억압받는 사람이다.
2) 분 류
약물중독자는 약물의존도가 개인마다 차이가 나지만 약물 그 자체는 마리화나, 흥분제, 진정제, 환각제, 마취제 등 5가지로 분류할 수 있다(Ninth Institute on Rehabilitation Servlces, 1972).
마 리화나(marijuana)는 온대기후에서 자라는 식물이다. 이것을 피우게 되면 혈류속에 들어가 뇌와 신경계에 작용하게 된다. 이것은 감각과 감정 양측면에 영향을 준다. 이것은 사람의 시간, 공간, 소리지각을 왜곡시키고 꿈속 같은 사고, 웃음, 울부짖음 등을 초래한다. 상습복용자는 반사회적 행동을 보이기도 한다. 그러나 마리화나는 신체적 의존성이 원인으로 생각되지는 않으므로 약물중단으로 인한 신체적 질병은 수반하지 않는다. 흥분제 (stimulants)는 중추신경계에 직접적인 자극을 주는 약물이다. 이것은 활동과 흥분을 증가시킨다. 널리 사용되어지는 흥분제로는 커피, 차, 기타 음료수의 카페인 등이다. 그러나 의료분야에서 상용되는 다른 흥분제로서 중독을 일으킬 수 있는 것들도 있다. 마리화나와 같이 흥분제는 일반적으로 신체적 의존성은 야기하지 않지만 심리적 의존성이 야기될 수 있다.
진 정제(depressants)는 중추신경계 이완용으로 사용된다. 일반적인 예로서 수면제가 있다. 진정제는 반사작용을 저하시키고 술에 취한 것과 같은 효과를 나타낼 수 있다. 신체적 의존성은 진정제를 과다 사용할 시에 일어날 수 있다. 또한 내성이 생김으로 해서 똑같은 효과를 얻기 위해서는 그 복용량이 점점 늘어날 수밖에 없다. 환각제(hallucinogens)는 환각이나 환상을 유발한다. 이 효과는 예측할 수 없다. 일반적으로 알려진 환각제는 LSD이다. 이 약물사용은 시각적 변이를 유발하고 기분을 변화시키는 "trip(환각중상)"현상을 초래한다. 사람의 색지각, 공간지각, 청지각, 촉각, 운동지각, 사물의 크기에 있어 왜곡을 일으킨다. "trip"현상은 복용량에 따라 몇 시간씩 지속될 수도 있다. 환각제는 신체적 의존성이나 금단증상을 일으키지는 않지만 환각제(특히 LSD)는 위험하며, 의도적, 비의도적 자살을 유도하는 것으로 알려지고 있다.
마 취제(narcotics)는 가장 위험한 약물로서 신체적 의존성을 초래하고, 사용을 중단하면 금단중상이 나타난다. 마취제는 중추신경계를 억제하므로 통증에 대한 감각을 둔화시킨다. 마취제는 의료분야에 있어 중요한 약물로 사용되어 왔지만 그 마취제를 사용한 사람은 중독되고 점차 더 많은 복용량을 필요로 하게 된다. 약물사용의 중단은 신체적 의존도와 복용량에 따라 다양한 강도의 금단증상을 일으킨다. 헤로인은 마취제 중 가장 위험한 것이다. 헤로인은 모든 약물 중 가장 심한 심리적 신체적 의존성을 유발한다. 내성이 단시일 내에 생기며 약물사용 중단은 심한 금단증상을 낳는다. 헤로인은 비공으로 분말을 흡입하거나 피부 혹은 정맥에 직접 주사하여 투입된다.
3) 직업문제
약 물중독자는 종종 바람직한 직업습관을 형성해야 할 필요를 알지 못한다. 그들은 고용을 적절하게 준비하기 위한 습관 및 습관의 유지에 밀접히 연관되어져 있다. 그들은 자신감이 부족하며 실패와 좌절을 미리 생각한다. 습관으로 인하여 중독자는 종종 가족과 법으로부터 어려움을 겪는다. 그래서 사회와 고용주는 대부분 약물중독자에게 부정적인 태도를 취한다. 대부분의 중독자는 의미 있는 직업에 관한 훈련과 교육이 부족하고 나아가 그들의 능률은 더욱 저하된다(Drug Abuse Council, 1972; Ninth Institute on Rehabilitation Services, 1972).
4) 재활 서비스 고려
약 물중독자 치료는 치료체계 활용보다는 그 욕구와 연계되어야 한다. 서비스는 약물에 대한 심리적 신체적 의존성을 없애는 것으로부터 시작되어야 한다. 그 다음에 중독자의 자신감과 자존감을 회복시키고 직업세계에서의 성공을 위하여 필요한 교육과 기술훈련을 제공하는 것이 뒤따른다.
마 취제 복용자의 기본적인 세 가지 치료접근법이 있다. 첫째, 즉각적인 약물사용 중단, 이것은 단지 상당한 신체적 고통만을 수반하는 해독법이다. 둘째, 약물효과 억제를 위한 메사돈(methadone)이나 반마취제 (narcotic antagonists) 같은 덜 위험한 약물대용이 있으며, 셋째, 해독, 치료적 환경, 직업훈련, 집단치료, 여가를 이용한 교수 등을 포함한 광범위한 서비스를 통한 복수식치료접근법(multimodality treatment)이 있다. 지역의료는 중독자가 다른 중독자와 함께 기거하는 주거 접근법을 사용하고 있다. 이것은 해독, 현실대처, 건전한 인간관계 및 책임 있는 행동 함양에 중점을 둔다. 약물중독에 대한 지역의료(therapeutic community) 개념은 1958년 Chuck Dederick에 의한 Synanon의 발견으로부터 시작되었다. Synanon은 회복된 중독자들에 의해 운영되어진 집단주거생활의 비의료적 프로그램에서 시작되었다. Synanon개념의 결과로는 뉴욕의 Daytop Village에서 실시된 유명한 프로그램이 있다. Daytop은 Synanon과 유사하지만 치료 프로그램을 보조할 전문직원을 사용한다는 점에서 차이가 난다. 마찬가지로 자립 프로그램은 외래환자 서비스와 연관되기도 한다. 이것은 보통 앰뷸런스 프로그램이라고 하며 치료와 응급대책 그리고 상담을 제공한다.
재 활은 약물중독자가 해독된 이후 비로소 실시할 수 있다. 메사돈과 같은 화학대용물이 해독에 도움이 되지만 하나의 새로운 중독을 야기할 수 있다. 메사돈 투여 프로그램의 장점은 사용자에게 비교적 정상적인 방법으로 기능할 수 있도록 하는데 있다. 복수식접근법의 치료 요소에는 의료적 서비스, 개별상담, 가족상담, 집단상담, 교육 서비스, 직업준비 및 훈련, 치료 등이 포함된다. 중독자를 해독시킬 수 있는 상담이 되려면 장기계획보다는 "지금-현재"라는 관점에 초점을 두어야 한다. 그리고 자신감 형성, 직업적응, 일반 직업능력, 구체적 직업준비를 포함한 직업전 준비에 역점을 두어야 한다. 마찬가지로 여가의 선용을 권장하는 것도 중요하다.
12. 신경학적 장애
신 경장애는 주로 뇌와 척수를 구성하는 중추신경계에 관계된다. 12쌍의 뇌신경과 31쌍의 척수신경이 있는데 각 쌍은 감각근과 운동근의 두 근으로 구성되어 있다. 척수는 중추신경계의 빠뜨릴 수 없는 부분이지만 이 장 후반부에서 따로 다룰 것이다.
1) 원 인
신 경학적 장애의 원인은 일반적으로 신경조직의 비정상적인 변화에 기인한다. 이들 변화는 산소결핍증(신체조직의 산소부족), 신경절단․긴장․파괴 등과 같은 외상, 감염, 뇌에 혈액공급 부족, 이로 인한 뇌조직 변성(다른 신체조직과는 달리 뇌는 재생능력이 없다. ), 양성 또는 악성종양(종양은 세포의 과잉성장으로서 그 자체가 증식되면서 신경경로의 연결을 방해한다. ) 등으로부터 초래된다.
그리고 말초신경장애는 유해독소와 여러 가지 결핍상태(비타민 결핍증, 당뇨병 등)에 의해 야기될 수 있다.
2) 분 류
신경학적 장애는 뇌혈관장애, 감염성 뇌질환, 원인불명의 질환, 그리고 뇌성마비, 뇌종양, 간질과 같은 기타 장애로 분류할 수 있다.
(1) 뇌혈관장애(cerebrovascular accidents)
이것은 일반적으로 중풍이라고 하며 혈액순환장애로 인한 뇌조직 파손으로부터 기인한다. 이것은 다양한 형태로 일어나는데 예를 들면 혈관이 파열되거나 혈괴가 동맥 내에 침착되어 혈액공급에 장애를 일으키는 것이다.
(2) 감염성 뇌질환(infectious diseases of brain)
감염성 질환은 박테리아나 바이러스에 의한 감염으로 일어난다. 예를 들면 뇌막염은 뇌와 척수를 둘러싸고 있는 수막(meninges)의 염증 내지 감염을 말한다. 또 하나의 예로서 뇌염은 뇌자체의 감염을 말한다.
(3) 원인불명의 질환
이 것의 예로서 Parkinson씨 증후군과 중복뇌경화증(multiple sclerosis)이 있다. Parkinson씨 증후군은 나이가 들수록 특징적으로 영향을 주는 것으로 서서히 진행되는 질병이다. 손이 떨리고 근육이 경직되며 수의운동의 장애가 주요 증상이다.
또 하나의 진행성질환은 중복뇌경화증이다. Parkinson씨 증후군과는 반대로 이것은 젊은층에서 일어난다. 이것은 중추신경계의 백질다발 주위에 있는 수초의 변성으로부터 야기되면서 신경조직을 파괴한다. 중복뇌경화증환자는 언어장애, 사지마비, 정서불안, 정신지체, 시각장애, 기타 여러 가지 감각장애를 수반한다.
(4) 기타 질병
이 것의 예로는 뇌성마비, 간질, 뇌종양이다. 뇌성마비와 간질은 이 장 앞부분에서 다루었다. 뇌종양은 양성 흑은 악성인 세포의 비정상적 과잉성장을 말한다. 양성일 경우 수술로 쉽게 제거할 수 있지만 악성일 경우에는 확산되는 경향이 있다. 세포의 과잉성장은 종양의 부위에 따라 기능장애를 유발할 수 있다. 전두엽 어느 부위에 형성된 종양은 실어증을 일으킬 수 있다. 종양의 시신경 압박으로 시각장애를 야기하기도 한다. 뇌종양의 몇 가지 증상은 두통, 구토, 권태감, 성격변화, 정신기능장애 등이다.
3) 직업문제
신 경장애환자의 직업재활에 있어 가장 중요시되어야 할 것은 그 질병이 진행성인지 정체성인지 또는 퇴행성인지를 구별하는 것이다. 대부분의 신경장애는 본래 진행성이다. 질환의 심도, 클라이언트의 연령, 일반적 신체조건에 따라 계획이 신중하게 세워져야 한다. 질환의 영향이 직업문제의 성질을 결정할 것이다. 예를 들면 상지신경손상은 촉각을 필요로 하는 직업에 취업하는 것을 불가능하게 하는 감각상실과 관계될 수도 있다. 각각의 신경장애는 그 자체의 합병증을 유발하므로 그것 자체 역시 직업문제가 된다. 신경학적 장애인은 질환의 진행성 본질 때문에 재활사례가 되기에는 곤란한 점이 많다.
4) 재활 서비스 고려
Rusk 는 신경장애를 가진 클라이언트의 재활에서 일차적으로 역점을 두어야 할 것은 클라이언트의 운동결핍을 보상 내지 회복시키는 것이라고 확신하였다(1977). 이 목표는 기능개선에 중점을 둔 재교육훈련을 통하여 약한 근육을 강화시키는 데 있다.
중 풍의 경우 근육 연마를 위한 물리치료에 일차적인 역점을 두어야 하며 일반적으로 보행훈련이 필요하다. 뇌조직 손상이 주로 언어에 영향을 주기 때문에 언어치료도 종종 권장된다. 그리고 가끔 약물치료가 재발가능성을 줄이기 위하여 사용된다. 그러나 직업계획은 때때로 제약을 받는다. 만약 클라이언트의 연령과 신체조건이 직업계획에 알맞다면 가능할 수도 있다.
뇌막염과 같은 감염성 질환을 가진 클라이언트의 치료는 주로 예방이다. 박테리아 감염의 경우에 있어서는 급성기의 합병증을 예방하는 방향으로 나아간다. 급성기 후의 치료는 잔존장애에 따라 실시한다.
Parkinson 씨 증후군은 중복뇌경화증과 마찬가지로 서서히 진행되는 장애이다. 근육경직으로 인하여 클라이언트는 신체적 활동력을 유지하도록 격려되어야 한다. 일반 조절프로그램이 도움이 될 수 있다. 클라이언트는 일반적으로 물리치료와 작업치료에 의해 도움을 받을 수 있다.
중복뇌경화증환자의 재활은 일상생활 활동에 있어 그 사람의 기능을 발휘시키는 방향으로 나아간다. 이 질환도 서서히 진행되고 어떤 직업계획이라도 클라이언트 건강상의 예상된 저하를 고려하여야 한다.
뇌 종양환자를 위한 일차적인 치료는 흑을 수술하는 것이다. 만약 종양이 양성이어서 제거된다면 일반적으로 기능상의 영구적 손실은 거의 없다. 악성종양은 대부분 수출이 불가능하다. 그래서 재활고려는 활동제약에서 기인된 좌절로부터 초래되는 심리적 문제에 방향을 둔다.
13. 정형외과적 장애
정형외과적 장애(orthopedic disabilities)는 뼈, 관절, 근육을 구성하는 골근계에 관계된다.
1) 원 인
정형외과적 장애는 다음과 같은 것으로부터 야기될 수 있다.
① 선천성 기형; 예를 들면 출생시 사지결손, 하지의 휨(내반슬, 외반슬), 척추의 만곡, 이분척추(척수의 돌출로 흉추에 선천적으로 균열이 생김) 등이 있다.
② 상해나 사고로 인한 외상; 예를 들면 골절, 탈구, 좌상, 염좌, 열상 등이 있다. 그러나 외상은 또한 잘못된 자세, 과다한 체중, 근육 불균형, 피로 등으로부터도 야기될 수 있다.
③ 사지에 혈액공급 부족으로 인하여 발생하는 혈관장애; 이것은 외상, 동맥경화(동맥이 굳어짐), 당뇨병, Buerger씨 병(급성 진행성 동맥경화가 특징인 혈관장애)과 같은 여러 질환으로부터 야기된다.
④ 감염.
⑤ 사지절단; 아동기의 사지 절단은 대부분 선천성 원인에 기인하는 것이 많다. 성인기의 사지 절단은 주로 상해에 의한 것이다. 노령기의 사지 절단은 거의 대부분 당뇨나 심장병 같은 질환으로 인하여 생긴다.
2) 분 류
정형외과적 장애는 일반적으로 위에 언급된 원인에 따라 분류된다. 그러나 사지절단의 경우에는 다음과 같이 절단된 위치에 따라 분류된다.
① 하지
ㄱ. 족부 절단.
ㄴ. Syme 절단(발목관절을 절단하고 피부판으로 봉합하는 것).
ㄷ. 하퇴부 절단(발목과 무릎 사이).
ㄹ. 슬관절 절단(무릇관절).
ㅁ. 대퇴부 절단(무릎관절과 골반 사이).
ㅂ. 골반 절단.
② 상지
ㄱ. 수부 절단.
ㄴ. 완관절 절단(손목관절).
ㄷ. 전박부 절단(팔꿈치 아래가 절단된 것으로 절주의 길이에 따라 길고, 짧고, 아주 짧은 것으로 분류된다).
ㄹ. 주관절 절단(팔꿈치관절).
ㅁ. 상박부 절단(주관절과 견관절 사이).
ㅂ. 견판절 절단(팔 전체의 절제).
ㅅ. 전사반부 절단(쇄골과 견갑골 절제).
그 림 1) 보철술. A: 무릎바로 밑, 무릎관절탈구, 무릎 위, 엉덩이관절 절단을 위한 하지 보철술. B: split hook과 근전성형(myoelectric type)의 상지 보철술(From Hilt, N., and Schmidt, E. Pediatric orthopedic nursing. St. Louis: The C. V. Mosby Co., 1975).
3) 직업문제
사 지 절단의 직업문제는 두 가지 요인 즉 첫째, 사지손실로 인한 기능적 제약, 둘째, 이러한 손실에 대처하는 것과 관여된 심리적 문제 등에 기인한다. 일반적으로 절단으로 인하여 관절을 많이 잃을수록 기능적 제약은 더욱 커진다. 분명히 하지 절단 장애인은 보행, 점프, 달리기, 균형, 굽히기, 들어 올리기, 운반하기 등 여러 측면에 영향을 받을 것이다. 이와 마찬가지로 상지 절단 장애인은 던지기, 밀기, 잡기, 당기기, 손가락 사용, 운반, 들기, 눈과 수족의 협응에 영향을 받는다. 그러나 직업에 따라 이들이 직업적 제약을 받을 수도 있고 그렇지 않을 수도 있다. 단지 사고와 언어만을 요하는 직업을 가진 사람은 육체적 수행에 의존하는 사람보다 영향을 덜 받을 것이다. 하지 절단 장애인은 일반적으로 상지 절단 장애인보다 대부분의 직종에 있어 제약을 덜 받는다. 사지 절단 장애인 재활에서 상당히 중요한 것은 사지의 상실로 인한 심리적 문제이다. 사지 절단 장애인은 특정 사지 없이 혹은 의족, 의수 등 보장구를 사용하여 적응하는 법을 배움과 동시에 불안정에 대한 공포로부터 야기되는 심리적 문제들을 종종 경험하게된다. 그래서 보장구 사용법을 배우는 것은 좌절, 과민, 사회적 불안, 불안정, 자신감과 자기 수용적 태도의 결핍, 한 개인으로서의 그를 향한 타인의 태도와 인식에 대한 염려 등을 야기할 수 있다.
4) 재활 서비스 고려
물리의학 분야에서 상용되는 치료수단에는 열, 맛사지, 운동요법 등이 있다. 열은 적외선치료, 수치료, 뜨거운 파라핀 팩과 수증기 팩을 사용한다. 피하 깊이 열을 주고자할 때는 단파, 초단파, 또는 초음파기기를 이용한다.
물 리치료와 작업치료는 물리의학 적용에 있어 둘 다 중요하다. 물리치료는 열 맛사지, 운동요법 적응에 훈련된 사람에 의하여 실시되는 과학이다. 작업치료는 목적활동을 통하여 신체기능을 회복시키는데 사용된다. 예를 들면 사지의 기능을 재생하기 위하여 클라이언트는 의도적으로 목공일이나 편물 같은 의미 있는 활동을 하여야 한다. 작업치료는 또한 직업전 탐사, 가사에 대한 재훈련, 일상생활 활동에 쓰이는 신체기능 회복 등에 관계되기도 한다.
수 술 후에 소켓 모양의 소석고를 즉시 입히는 것은 하지 절단의 경우 상용되는 것이다. 그 다음 일시적이고 조정가능한 하지는 다음날 즉시 설 수 있게끔 꼭 맞아야 한다. 수술로 인한 봉합은 대략 2주 후에 제거되고 새로운 형태의 소켓이 영구보조기가 맞추어질 때까지 약 10일간 끼워진다(J.E.Hanger., Inc., 1972).
각 각의 사지 절단 장애인은 한 개인으로서 독특한 욕구를 가지고 있다. 그래서 보장구는 개인의 신체적 직업적 욕구에 맞게 개발되고 맞추어져야 한다. 일반적으로는 절단 위치가 낮을수록 절주는 더욱 기능적이다. 혈액순환장애로 인한 발목과 무릎 사이의 하퇴부 절단은 예외이다.
팔 의 절단을 대치할 수 있는 것은 손가락 기능을 가진 분리 갈고리이다. 비록 의수가 외형미를 가진다하더라도 의수는 갈고리의 일반적 유용성을 지니지는 못한다. 의수․의족은 수술 후 가능한 한 즉시 맞추어질 때 가장 좋은 결과를 낳는다.
보 장구 이용법은 일반적으로 물리치료사나 작업치료사가 가르친다. 물리치료사는 주로 하지장애인을 가르친다. 지도는 주로 의수․의족의 기능적 사용에 관한 것이지만 이것은 클라이언트가 직업요구에 적응하는데 도움을 줄 수 있다. 재활에서 가장 중요한 것 중의 하나는 건전한 자아개념이다. 개별상담은 절단장애인으로 하여금 자기 자신과 타인의 태도를 수용하도록 도움을 줄 수 있다.
14. 정신장애
정신장애(psychiatric disabilities)는 재활 분야에 있어 가장 평범한 장애일 수도 있지만 정신과 장애를 가진 클라이언트를 재활시키기에 가장 어려울 수도 있다.
1) 원 인
정 신장애는 개인과 환경간의 상호작용에 관련된 유기적 심리적 요소에 기인할 수 있다. 심리적 요소는 주로 기능적인 장애를 의미한다. 유기적 정신과 장애는 뇌염, 뇌막염, 매독으로 인한 감염이나 독소, 종양, 뇌손상, 신경학적 질환, 정상 신체과정상의 기능장애 등에 의해 일어날 수 있다(Felton, Perkins, & Lewin, 1966). 다른 원인으로는 외상, 동맥경화, 만성 알코올 중독, 약물사용 등이 있다. 유기적 장애는 급성(단기간 내에 심한 증상이 생기는 것으로 회복될 수 있음을 의미함) 혹은 만성(장애가 계속되는 것을 의미하고 진행성이 될 수도 있음)일 수 있다. 유기적 장애는 뇌손상의 결과이다.
2) 분 류
기능장애는 뇌의 생리적 결함보다는 사람의 심리적 요소나 정서에 의한다. 다른 분류도 많지만 주로 기능장애는 신경증(neuroses), 성격장애(personality disorders), 정신병(psychoses) 등이다.
(1) 신경증
신 경증(neuroses)은 내부심리의 갈등으로 인한 개인의 불안이 그 원인이다. 신경증은 성격파탄이나 현실괴리가 나타나지 않는다. 오히려 신경증은 사물이나 상황에 내재된 공포와 관계된 하나의 공포반응이라고 할 수 있다. 예를 들면 고소공포증과 패쇄공포증이 있다. 신경증은 전환 유형일 수도 있는데 전환 유형이란 정서적 반응이 신체증상으로 바뀌는 것을 말한다(무성증, 상습적 안면경련 등). 불안에 대한 다른 유형의 반응양식을 "분열적(dissociative)"이라고 한다. 분열적 반응양식은 다중성격을 특징으로 하지만 이것에 대한 의식적 인식은 할 수 없다. 다른 신경증 반응양식은 강박증이다. 강박증환자는 비이성적 사고가 특징이다. 비록 비논리적이지만 이 생각은 영구적이며 이러한 환자는 자신이 평소에 품었던 소망에 반대되는 행동을 하는 것에 대하여 억제할 수 없는 충동을 경험한다. 이러한 환자는 숫자와 같은 특정한 것에 사로잡히거나 결벽증을 가질 수도 있다. 이런 사람은 대부분 엄격하고 규칙적이고 신중하며 통제적이다.
(2) 성격장애
성 격장애(personality disorders)는 개인의 기본성격에 관계된다. 성격장애는 환경에 적응하기 위한 오랜 생활양식의 결과이며 일반적으로 변화되기 힘들다. 성격장애는 주로 기본특징에 따라 분류된다. 예를 들면 "강박적" 성격장애는 시간과 규칙에 대해 강한 집착을 보이는 것이 특징이다. 이러한 사람은 일반적으로 엄격하고 도덕이나 기준에 지나친 관심을 갖는다. "신경질적 (hysterical)" 성격은 흥분을 잘하고 과잉 반응을 보이는 경향이 있으며 신경을 몹시 쓴다. "수동적-공격적" 성격은 매우 의존적이지만 적의, 의사방해자적 행위, 비협조 등의 특징이다. "사회병리적" 성격은 반사회적 행동양식을 보인다. 종종 사회병리적 성격을 가진 사람은 평균 이상의 지능을 가지지만 행동양식은 무책임한 행동, 미약한 판단력, 미약한 통찰력, 행동결과에 대한 인식부족 등으로 나타난다.
(3) 정신병
정 신병(psychoses)은 현실괴리로 나타나는 심각한 정서장애이다. 정신병환자는 직업이나 타인과의 일반적인 대인관계와 같은 일상생활조차 영위할 수 없는 심한 성격 파탄을 수반한다. 정신병의 가장 일반적인 유형에는 정신분열증(schizophrenia), 조울증(manic-depressivism), 복합성우울증(involutional depression) 등이 있다. 정신분열증은 정신병 중 가장 흔한 유형이며 이것의 주요 특징은 모순적 행동과 대인관계 회피를 들 수 있다. 정신분열적 행동은 소망의 상실과 사회적 회피가 특징이다. 과대망상적 성격을 가진 정신분열증환자는 일반적으로 박해감을 느낀다. 행동양식이 망상과 과장에 지배되어 현실을 합리화시킨다. 긴장성 정신분열증환자는 인사불성(부분적 무의식 상태)이 내재된 과잉행동이나 억제를 포함한 비정상적인 운동행동을 보인다. 조울증환자의 주요 특징은 과잉활동에서 우울까지의 폭넓은 기분상의 변화이다. 조병(manic)의 상태에서는 의기양양하고 우쭐대며 흥분하고 과잉행동을 한다. 이러한 환자는 과대망상에 사로잡힌다. 울병의 상태에서는 기분이 움추려 들고 슬퍼지며 무가치감을 느끼게 되는데 이런 경우 자살경향이 나타날 수 있다.
복 잡성우울증은 생애변화기에 일반적으로 일어나는 우울한 상태이다. 이것은 누구에게나 일어날 수 있으며 일반적으로 사람이 늙거나 사적인 목표를 성취할 기회가 빨리 지나가는 것에 대한 감정으로부터 오는 절망과 연관되어 있다. 복잡성우울증은 앞의 정신병증이 없는 일시적인 장애이다.
3) 직업문제
개 인의 직업은 대부분 적응문제에 근거를 둔다. 반면에 장애는 직업상의 기능을 저해한다. 특히 어려운 점은 인간 상호간의 대인관계이다. 타인과의 긍정적인 대인관계는 대부분의 고용상황에 있어 중요하기 때문에 건설적인 사교성을 키울 능력이 없으면 현저한 직업장애물이 될 수 있다. 개인의 정신과적 장애가 취업에 있어 얼마만큼의 지장을 초래하는가는 그 장애의 정도에 따른다. 심한 장애를 가진 사람은 모든 일상생활 영역에서 감독과 보호가 필요할 수도 있고, 보호작업장과 같은 제한된 생산활동에만 종사해야 할 수도 있다. 클라이언트의 행동이 타인에게 방해가 된다면 이 경우에 속하게 된다. 중간정도의 장애가 있는 사람은 스트레스가 배제된 환경에서의 취업이 가능할 수 있다. 잠재적 직업문제로는 과잉행동, 환경에 대한 과잉반응, 감독자의 지도를 오해할 가능성 회피 등이 있다. 단지 경도 장애를 수반할 경우에는 그들이 지시를 받아들일 수 있고, 최소한의 적절한 상호 대인관계를 유지할 수 있으며 직업의 요구 초점을 맞출 수 있다면 경쟁적 취업이 가능하다. 고용환경에 나타나는 스트레스 정도는 직업적응을 예측하는데 있어 주로 고려해야 할 점이다.
4) 재활 서비스 고려
정 신과 클라이언트의 재활목표는 그 사람으로 하여금 생활에 좀더 잘 적응하도록 하는데 있다. 1968년과 1972년 사이의 Micek과 Bitter의 문헌에 나타난 종합검토에는 정신과 클라이언트를 대상으로 한 많은 재활접근법이 있다. 어떤 접근법은 치료사와 환자간의 구어적 관계만을 내포하고 있다. 다른 접근법은 구어적 관계와 클라이언트의 환경재구성을 조화시키는 것을 내포하고 있다. 예를 들면 보호작업장, 숙박기관, 지역사회 생활환경 등의 이용이다. 환경재구성의 다른 유형으로는 가족치료(family therapy), 행동수정(behavior modification), 환경요법 (milieu therapy) 등이 있다. 물리치료는 정신과 장애에 대한 또 하나의 접근법이다. 약물은 진정효과와 우울증치료를 위하여 투여할 수 있다. 전기충격요법은 다소 그 이용이 줄고 있지만 일반적으로 우울증을 치료하기 위하여 졸도를 유도하는 데 목적이 있다. 그러나 치료접근법은 집단기술-집단치료(group techniques-including group therapy), 집단감수성 훈련집단(encounter groups), 마라톤 그룹(marathon groups), 집단생활, 사교단체 등을 이용한다.
대 부분의 정신과 클라이언트의 경우 재활과정은 개인을 정상적인 생활양식으로 재통합시키는 정신적인 노력이 필요하다. 반드시 고려해야 할 점은 스트레스에 대한 개인의 인내심이다. 목표는 클라이언트의 내력(耐力)역치와 대인기술 및 관계를 점진적으로 향상시키는데 있다. 그러나 의존관계를 형성시키거나 증가시키는 것을 피하도록 지도하여야 한다. Felton, Perkins, Lewin은 정신과 클라이언트가 피할 필요가 있는 직종은 없다고 지적하였다(1966). 그러나 개개의 클라이언트는 한 사람의 개인과 어떤 사람에게는 자극적인 환경이 될 수 있는 것도 다른 사람에게는 비자극적일 수 있다는 점을 생각하여야 한다. 정신과 클라이언트의 고용환경에 대한 충분한 준비와 상담가에 의한 고용주와의 토의는 성공적인 재활을 용이하게 할 것이다.
15. 부신장애
부 신장애(renal failure)란 신장기능 상실을 의미한다. 신장은 화학적 균형을 유지하는 것으로 다른 기관의 기능을 도와주며 혈류로부터 노폐물을 제거한다(Jones, 1974). 신장질환의 몇 가지 증상으로는 무기력, 사고불능, 안절부절, 식욕부진, 빈혈, 고혈압, 멍들기 쉬움, 비타민D 결핍에 의한 골질환 등이다.
1) 원 인
Jones는 신장질환의 원인을 다음과 같이 들고 있다(1974). 그 원인에는 감염, 과민상태, 출생시 결함 및 유전성질환, 순환계질환, 종양, 신진대사질환, 외상 등이 있다.
2) 분 류
부 신장애는 급성과 만성으로 분류할 수 있다. 급성부신장애 경우에 양쪽 신장은 뇨형성을 일시적으로 멈춘다. 치료할 경우 신장은 재기능을 되찾을 수 있다. 만성부신장애는 신장이식이나 인공신장을 통한 지속적인 치료가 필요하다. 인공신장(hemodialysis)은 신장의 기능을 대신하여 혈액으로부터 노폐물을 제거하는 인공적인 도구다. 유형에 따라 신장질환을 분류하는 또 하나의 방법이 있다. Hewitt와 Lawlis는 신장장애를 다음과 같은 유형으로 규명하였다(1973).
① 근신경성 요도질환(neuromuscular uropathy); 비뇨기능을 저하시키는 요도 이상.
② 신사구체염(glomeonephritis); 신체 타영역의 급성염증의 박테리아 독소에 의한 신장손상 (예:인후의 연쇄구균).
③ 신우신염(pyelonephritis); 신장조직의 감염.
④ 다방질환(polycystic disease); 정상적인 신장조직이 기능불능의 낭포에 의해 대치되는 유전성 질환.
⑤ 신경화증(nephrosclerosis); 신장조직(소혈관 포함)의 경화, 이 때문에 고혈압이 초래된다.
⑥ 일반 동맥경화증(generalized arteriosclerosis); 신장유입 혈류의 방해에 기인한 신장의 손상.
⑦ 일반 당뇨병(generalized diabetes); 신장조직을 파괴할 수 있는 뇨분비물 증가.
⑧ 재발생 신장결석 형성(recurrent kidney stone formation); 신경의 배뇨를 방해할 수 있는 칼슘 분비 중가.
⑨ 선천성 이상(congenital anomalies); 이상적 기형신장, 하부요도폐색, 신장의 위치 이상, 혈액 공급 이상.
그리고 또한 급성부신장애는 목정 (메틸 알코올)이나 부동액 (ethylene glycol), 수술 쇼크, 심장마비, 심한 계통적 감염 등과 같은 독소의 침해결과로도 발생할 수 있다.
3) 직업문제
부 신장애는 치명적이기 때문에 장애로 인한 가장 큰 직업문제는 심리적인 것이다. 사망에 대한 공포로 인하여 우울증과 불안정한 감정을 유발한다. 치료 이전에 환자는 판단력 저하, 졸음, 집중력 부족 등을 나타내기도 한다. 이것은 장애로 인한 뇌 기능장애에 의한 결과이다. 만약 선택된 치료가 신장이식이라면 환자는 거부반응을 없애는데 필요한 과다한 약물복용으로 인하여 감염되기 쉽다. 신체적 부담이 큰 직업은 질병과 감염에 대한 저항력을 약화시킨다. 여과기에 의지하는 클라이언트는 가정용 여과장치가 없을 경우 주 2 내지 3회 병원 여과장치를 사용하여야만 한다. 어떠한 직업이나 고용주도 이러한 시간을 탐탁히 여기지는 않는다. 그러나 여과기 사용 클라이언트는 종종 빈혈증세가 있으며 비육체노동에 더 능률적으로 일할 수 있다.
4) 재활 서비스 고려
부 신장애 치료법에는 신장이식과 여과기 사용법이다. 다른 사람의 신장을 대신 이식함으로써 정상적이고 생산적인 삶을 영위할 수 있다. 이식수술상의 난점은 바로 이질조직에 대한 신체의 거부반응이다. 두 사람간의 관계가 가까울수록 성공 가능성이 높다. 그래서 일란성 쌍생아가 성공률이 가장 높다(Hewitt & Lawlis, 1973). 혈액여과기는 인공신장을 통해 노폐물을 제거함으로써 혈액을 정화시키는 도구이다. 이 과정은 6시간까지 소요된다. 관의 한쪽은 동맥에 주입되고 다른 한쪽은 인접정맥에 주입되어서 여과기와 동맥․정맥 사이에 통로를 만든다. 이 과정은 shunt(분류기)로 알려져 있다. 분류기는 신체 어디에나 장치할 수 있지만 주로 관에 장치한다. 혈액여과기는 매우 고가이다. 가정용 여과기는 병원용 여과기에 비해 장기적으로 보면 더 싸지만 최초의 비용이 많이 든다. 가정용 여과기의 장점은 그 과정을 말하지 않는 휴식시간에도 항상 작동시킬 수 있다는 데 있다.
여 과기의 또 다른 형태인 복막여과기는 인공신장과 원칙상으로 유사하지만 클라이언트 자신의 복막이 여과지 역할을 한다는 점이 다르다. 혈액 중의 노폐물은 복막을 통하여 정화용해기로 보내어진다. 이것이 인공신장과는 반대되는 점이며 이것은 합성세포막올 사용한다. 복막여과기는 혈액여과기보다 통증이 심하고 과정이 복잡하다. 부신장애가 있는 클라이언트의 재활에 있어 특히 중요한 것은 지원상담인데 그들은 치명적인 질병에 대응할 확고한 자아의식을 키울 필요가 있다. 대부분의 부신장애 클라이언트는 성기능 저하를 경험하기 때문에 이 분야에 적응상담도 필요하다. 그리고 음식조절에 관계된 지원상담이 필요하게 되는데 왜냐하면 어떤 음식은 신장에 과잉작용하기 떼 문이다. 개인에 따라 구직유형이 중요한 고려 대상이 된다. 바로 앞에 언급한 바와 마찬가지로 대부분의 여과기 사용 클라이언트는 신체적으로 힘든 활동에 종사할 수 없을지도 모른다. 또한 병원 여과기를 사용하는 클라이언트에게는 고용주가 보다 인내심이 있어야 하며 그에 따른 인내심 있는 고용주의 직업환경 구성에 유의해야 한다.
16. 언어장애
Hall과 Alexander에 의하면 "언어 장애 (speech impairments)란 개인의 구화능력에 제약을 주는 장애이다(1974)" 언어장애는 심리적, 사회적, 교육적, 직업적으로 심각한 장애가 될 수 있다.
1) 원 인
언 어장애는 많은 원인들이 있다. 유기적 원인에는 뇌손상, 신경학적 장애, 선천성 결함, 치아, 입술, 혀, 턱 내지 구개의 구조적 이상, 청력 손실, 종양, 뇌졸중(중풍) 등이 있다. 환경적 원인은 정서 부적응 내지 갈등, 불안, 유아기의 부적합한 언어모형, 습관성 행동 등이 있다.
2) 분 류
언 어장애는 언어발달장애, 음성장애, 유창성 결함, 상징화 결함 등이 있다. 언어발달장애는 영․유아시기에 말할 필요성의 부족이나 부적절한 언어모형으로 인한 언어 발달지체의 결과이다. 보통 언어발달 문제는 구음장애를 초래한다. 구음장애는 언어발음시의생략, 대치, 왜곡, 첨가 등을 내포한다(Gearheart & Weishahn, 1976). 대부분 구개열(입천장의 갈라진 좁은 틈)로 인하여 구음장애를 유발한다. 음성장애는 언어의 고저, 강도, 질, 속도 문제와 관계된다. 급성후두염이 그 한 예이다. 유창성 결함은 언어의 흐름에 관계된다. 언어흐름 문제 중 가장 일반적인 유형은 말더듬이다. 말더듬에 있어 언어는 소리나 낱말의 반복, 길게 늘이는 발음, 멈춤, 막힘 등이 그 특징이다. 상징화 결함은 의사소통장애를 일으키는 뇌 특정영역의 손상에 기인한다. 여기에서 사고를 상징으로 전환시키는 과정이 침해된다. 실어증은 하나의 상징화 결함이다. 실어증에는 운동성과 감각성이 있다. 운동성 실어증은 발음은 되나 말을 못하는 것이고 감각성 실어증은 말의 뜻을 이해하지 못하는 것이다(Felton, Perkins, & Lewin, 1966, Hall & Alexander, 1974).
3) 직업문제
언 어장애인은 자아개념 및 욕구좌절에 대한 인내력이 부족하기 쉽고 타인과의 대인관계에 불안을 느끼기 쉽다. 대부분의 사회적, 직업적 환경은 구화를 필요로 한다. 그래서 언어장애를 수반하게 될 경우에는 이것이 큰 단점으로 부각될 수 있다. Hall과 Alexander는 대부분이 언어장애로 인하여 실직과 실패를 경험한다고 지적하였다(1974).
4) 재활 서비스 고려
거 의 모든 언어장애 클라이언트는 언어병리학자의 서비스를 필요로 할 것이다. 언어병리학자는 구음, 성음, 유창성의 기술을 향상시킴으로써 발음의 명료성 향상을 꾀한다. 특히 구개 열이나 구순파열을 가진 사람에 있어 수술은 언어장애를 향상시키거나 교정할 수 있다. 여기에는 갈라진 틈을 교정하는 구강수술, 치열을 재정렬시키는 치과교정 치료, 정형외과적 문제를 교정하는 성형수술 등이 포함된다. 인공보장구는 때때로 도움을 줄 수 있다. 이것은 갈라진 틈을 완전히 닫기 힘들 때 자주 사용된다. 마찬가지로 성대 수술에는 인공성대가 사용되기도 한다. 언어장애인 재활에 있어 한 가지 더 신중히 고려해야할 점은 가족상담 및 직업상담이다. 가족지원은 클라이언트의 자아개념 및 정서적 적응을 더 향상시킬 수 있으며 재활과정을 용이하게 할 수 있다. 물론 직업상담은 직업상의대인 의사소통 요구사항을 반드시 고려하여야만 한다.
17. 척수장애
척 수란 두개골 하부에서부터 하요부까지 뻗어있는 신경다발이다. 이것은 뇌에서부터 신체 각 부위까지 자극을 전달한다. 그리고 감각 및 운동기능을 담당하여 신체작용을 돕고 있다. 척수 손상은 손상 부위 이하의 모든 감각운동 기능에 영향을 준다. 그러므로 만약 척수 상부에 손상을 받으면 상지와 하지의 기능이 부분적 내지 전적으로 상실된다. 척수 하부에 손상을 입은 경우에는 하지 기능장애를 유발할 수 있다. 영향을 받는 신체부위와 기능 손실 정도는 척수 손상 위치와 손상 정도에 따라 다르다.
1) 원 인
척 수장애는 외상, 감염성질환, 선천성 결함에 기인할 수 있다. 외상에 의한 척수 손상의 가장 일반적인 원인은 자동차 사고이다. 다이빙 사고, 총상, 오토바이 사고, 스카이사고, 미식축구에서의 부상과 같은 스포츠 사고도 또한 척수 손상의 흔한 원인이다. 척수의 감염은 또한 혈류를 통하거나 척수 부근의 부위가 감염됨으로써 발생할 수 있다. 수막염(척수세포막의 염증)이 한 예이다.
선천성 결함 중 드문 예로 이분척추를 들 수 있다. 이것은 척추골이 열려있는 척수관결함의 일종이다.
2) 분 류
척 수는 모두 31쌍의 신경을 가진 다섯 부분으로 구성된다. 두개골 하부에서 시작되는 8개의 경추(cervical)신경, 12개의 흉추(thoracic)신경, 5개의 요추(lumbar)신경, 5개의 천추(sacral)신경, 1개의 미추(coccygeal)신경 등이다(Freed, 1965). 척수조직장애 즉 질병이나 손상에 의한 신체조직장애는 일반적으로 그 위치에 따라 분류된다. 척수 부위의 숫자는 위에서부터 아래로 내려간다. 그러므로 Cl에서 C8을 경추부위, T1에서 T12는 흉추 부위, Ll에서 L5는 요추 부위, S1에서 S5는 천추 부위를 뜻한다. 처음 3개의 경추 부위(Cl~C3)의 조직장애는 호흡장애를 일으키므로 대부분 요절하게 된다(O'Conner & Leitner, 1971),
Freed는 척수 기능의 결정적 부위(critlcal levels)를 다음과 같이 밝혔다(1965). 각 부위는 그 부위 이상의 모든 기능을 포함한다.
① C5;어깨 힘 일부와 주관절 굴곡.
② C6;모든 어깨힘과 주관절 굴곡 및 완관절 외상, 손가락으로 쥐거나 놓을 수 있게 한다.
③ C7;주관절 굴곡 및 신장 그리고 수지굴절 및 신장, 손으로 쥐거나 놓을 수 있게 한다.
④ T1;상지의 모든 사용.
⑤ T6;상배부(등 왼쪽)근육의 힘.
⑥ T12;흉부, 복부 등의 모든 근육 사용.
⑦ L4;둔부 운동 및 슬관절 신장.
⑧ L5;둔부의 모든 운동의 힘 일부, 슬관절 굴곡, 발목 및 발 운동.
경추 부위의 손상은 사지마비를 유발하는데 사지마비란 양팔과 양다리 모두 마비된 것을 말한다. T1 이하가 손상된 장애인은 보통 하반신불수라고 부른다. 이러한 사람은 통상적으로 휠체어로써 이동을 하게 된다.
그 림 2) 각 척수신경이 있는 신체그림(From Boroch, R, M. Elements of Rehabilitation nursing: an introduction. St. Louse: The C.V.Mosby Co., 1976)
3) 직업문제
최 근 지식과 기술의 발달로 말미암아 척수장애자의 미래는 크게 향상되고 있다. 그러나, 고용상 특히 사지에 제약을 받는 장애인의 경우에는 재활과정이 매우 어렵다. 대부분의 성공사례는 전문직, 기술직, 경영직 분야에서 보이고 있다(Poor, 1975). 척수장애인의 제한된 운동능력과 근육능력 때문에 취업기회가 일반적으로 비육체 활동에 국한됨으로 해서 교육수준이 중요하게 되었다. 나이 먹은 이후에 장애를 입은 클라이언트일수록 일반적으로 생활양식 변화에 적응하기가 더욱 힘든다. 척수장애인의 고용에 있어 일차적으로 고려해야 할 영역은 클라이언트의 동기, 출퇴근에 필요한 교통수단, 직장에서의 활동, 기능상실로 인한 장과 방광 결함 등이다.
척수장애 클라이언트는 그들의 장애에 대하여 하나의 방어기제로서 수동적, 의존적, 공격적 내지 보상적 반응을 보인다(Sitter, 1969).
출 퇴근시의 교통수단은 매우 중요하게 배려되어야 한다. 장애의 정도에 따라 어떤 사람은 적절한 수동식 조작이나 기구로써 자가용 차를 운전할 수도 있지만 대부분은 그들을 직장에 출퇴근 시켜줄 차가 필요하다. 개인의 보행과 잔존근력은 고용상 부가되어야할 고려사항이다. 경추조직이 손상된 클라이언트는 다만 상지 일부분의 힘만이 남아 있다. 그래서 휠체어 사용에 제약을 받으며 전임간호사가 필요할 수도 있다. 가사고용은 고용 잠재능력에 있어 대부분의 경추 손상 클라이언트에게 국한되어진다. 그러나 만약 흉추 상부의 조직에 손상을 입었을 경우에는 상지의 근력이 남아 있다. 이러한 클라이언트는 비록 여전히 휠체어에 의지하여야 하지만 자기보호 활동과 이동에 상당한 독립성을 갖게 된다. 그러므로 좌업은 이러한 클라이언트에게 가능한 직종이다. 흉추 중부에 조직손상을 입은 장애인은 건강한 상지와 흉추의 안정이 존재하므로 만약 출퇴근만 가능하다면 가정에서 떨어진 직종에도 일반적으로는 종사할 수 있다. 흉추 하부에 조직손상이 생긴 클라이언트는 고용 잠재력이 매우 높다. 그리고 하부의 요추나 천추에 손상을 받은 클라이언트는 다만 이동과 오르기 활동에만 장애로 인한 제약을 어느 정도 받는다(Long & Lawton, 1955).
척수장애의 2차적 합병증으로는 장기능 결함 및 방광장애(대소변 실금)가 있다. 이러한 문제는 직장의 화장실 시설을 장애인에 맞게 설치하고 가까운 위치에 둠으로써 최소화할 수 있다.
4) 재활 서비스 고려
척 수장애인의 의료에는 척추에 갖다댈 압박대나 수술을 이용하는 것이 포함된다. 모든 경우에 있어 클라이언트는 이용이 불가능하고 많은 신체기능(장과 방광운동)이 의료요원의 도움으로 기계적으로 행하여진다. 많은 합병증이 치료 도중에 발생할 수 있다. 욕창성 내지 와위성궤양으로 불리는 압박통이 한 자리에 너무 오래 누워 있는 까닭에 생겨나며 호흡곤란, 혈액 이상, 요도감염, 소화기계 이상을 일으킬 수 있다(Sword & Roberts, 1974). 시작 단계의 재활 프로그램은 3~6개월 가량 걸리며 비용이 무척 많이 든다.
손 상 직후에 반사기능 상실로 인한 척추 쇼크 시기가 나타난다. 이 시기는 어느 부위든지 2내지 8주 가량 지속된다. 굴곡과 신장을 함에 있어 경련이 일어날 수도 있는데 즉 동작을 할 때 저항이 증가됨을 의미한다. 신체활동은 권장되어야 하고 물리치료와 작업치료가 근력과 이동기능을 향상시키기 위하여 실시되어야 한다. 배설관의 관리는 장과 방광훈련, 카테테르(인공도뇨관 : catheter) 사용과 관계된다. 욕창의 예방과 치료는 위치를 자주 바꾸고 피부를 지속적으로 관리함으로써 성과를 올릴 수 있다. 혈압이 문제가 될 경우에는 탄력성 있는 밴드나 콜셋 이용이 사지에 오는 압박을 조절하는데 도움이 된다(O'Connor & Leitner, 1971).
그림 3) (그림 4-3) 폭넓은 바를 이용한 물리치료(From Rusk, H.A. Rehabilitation Medicine. St. Louis : The C.V. Mosby Co., 1977).
척 수장애인은 심각한 신체적 외상 경험과 아울러 심각한 심리적 손상도 갖게 된다. 우선 장애인은 가장 간단한 일상과제에도 무기력한 의존성을 나타내며 장이나 방광의 수의적 조절이 거의 이루어지지 않는다거나 전혀 안된다. 이러한 자아상의 타격은 우울과 좌절감, 열등감, 현실도피 내지 자기 중심주의 등을 야기할 수 있다. 이러한 장애인은 불안감뿐만 아니라 운동기능, 장기능, 방광기능, 성기능 등의 상실에 관계된 심리적 문제도 경험할 것이다. 그러나 성격은 비교적 변하지 않으며 클라이언트는 보통 손상 후 약 6개월 후에는 원래의 성격으로 되돌아간다. 상담, 물리치료, 작업치료 등은 자신의 신체상에 대한 정립과 장애에 대한 수용을 가능하게 하는데 도움을 줄 수 있다. 신체장애에 대한 불안과 억압극복에 원조를 함과 동시에 척수장애 클라이언트에게는 일상생활 활동에 대한 간호원조가 필요할 것이다. 원조는 식사, 착탈의, 위생, 사회적으로 수용가능한 장 및 방광조절과 이동기능 개발에 있어 필요하다. 현저하게 감소되는 성기능도 또한 상담의 주요 영역 중의 하나이다. 비록 하반신불수 여성은 정상적으로 임신하고 출산할 수 있다 하더라도 하반신불수 남성의 생식 능력은 낮다. 가족은 신변처리와 이동기능을 향상시키는 기구에 대한 적응만큼이나 장애인의 정서적 적응에 있어 대단히 중요하다. 보조구와 휠체어 사용 훈련은 장애인의 기능을 최대한의수준으로 끌어올리기 위하여 법제화되고 있다. 척수장애 클라이언트 중 몇 명은 그들의 이전 작업으로 돌아갈 수 있지만 대부분의 척수장애인에 있어서의 직업전도는 제한된다. 경추 부위 손상 장애인은 가정내 직업-부기, 전화교환, 타자 및 사무실 기기 사용과 같은 사무직 -에 국한되기 쉽다. 흉추 부위 손상 클라이언트는 손상 부위에 따라 가정외 직종에 종사할 수도 있다. 일반적으로 T1 클라이언트는 좌업에 제한을 받지 않는다. T6 클라이언트는 좌업이 필요하지만 얼마 동안은 서 있을 수 있다. T12 클라이언트는 단지 몇 개의 직업적 제한을 받을 뿐이며 여러 날 휠체어가 필요 없을 수도 있다. 요추부위 손상 클라이언트는 거의 완전하게 모든 활동에서 독립적이지만 보행이나 오르기 활동을 요하는 작업 같은 것에 약간의 제약은 있다.
18. 요 약
의 학용어의 구조에 대한 기본적 이해는 재활전문가에게 진정한 도움이 될 수 있다. 의학용어는 일반적으로 어간, 어두, 어미로 분석할 수 있다. 재활검사자는 의료 분야의 의사소통에 편리한 용어와 약어를 수록한 의학사전을 이용하여 자문을 구할 수 있다. 열 다섯 종류의 중도장애자가 이 장에서는 장애의 원인, 장애의 분류, 장애로 인한 직업문제, 재활 서비스 고려 등 네 가지 측면에서 설명되었다. 장애인의 서비스 운영에 관한 주요 기초이론은 서비스를 제공함에 있어 여러 전공분야가 제휴된 접근법이 필요하다. 각각의 클라이언트는 독특하며 재활은 한 사람의 전문가와 한 사람의 개인을 통해서는 거의 불가능하기 때문이다. 바람직한 성과를 거두기 위한 효과적인 서비스가 되려면 클라이언트가 관여되어야만 하고 가능하면 그 가족까지도 포함되어야 하며 의사, 심리학자, 공중보건의, 사회사업가, 재활상담가, 성직자, 고용주, 법률집행관, 동료, 정신위생의, 교사 등이 포함될 수 있다. 그래서 재활에는 모든 사람에게 서비스를 제공할 팀 접근법이 이용되고 있다.