전문가들조차 혼동하거나 잘 모르는 생명보험 보상 장해문제

전문가들조차 혼동하거나 잘 모르는 생명보험 보상 장해문제   추간판탈출증(디스크/HNP)경우 생명보험 몇 급 장해?   [질문사례]   질문 올린 사람입니다. 지난 해 12월경 교통사고를 당해서 지금까지 통원받고 있습니다. 현재 통원중인병원에서 추간판탈출증으로 계속 치료를 받고 있습니다. 3개월쯤 치료를 받고 있는데요; 궁금한건 지금 2개의 생명보험을 들어놓은 상태입니다. 재해로 인한 장애가 1~6급까지 되어 있더라구요. 하나는 98년도에 들어있고  또 하나는 2003년도에 들었습니다. 약관을 보아도 이해를 하지 못하겠더라구요.^^ 98년도에 가입한 생명보험약관에는 척추는 5급까지만 있던데 5급에 해당되는 척추장애는 어느 정도의 상태가 되어야 합니까?   예를들면 수술을 했다던지 아니면 간병인 없인 못다닌다던지... 추간판 탈출증만으로는 5급에는 해당되는지도 궁금하네요.. 2003년도에 가입한 생명보험은 추간판탈출증이라는 별도의 약관이 있더라구요...여기에도 추간판탈출증이면 최하 6급은 받을수 있을까요?   [질문에 대한 답변]   디스크의 경우 생명보험 몇급 장해에 해당할 것인지 여부는 보험판매 개시 시기,수술 여부,수술하지 않은 경우 운동제한 여부에 따라 3~6급의 장해에 해당할 수 있다는 질문자의 경우 MRI상 디스크가 확인되고 (그런데 방사선과 의사에 따라서는 다소 판독이 다른 경우도 있으며 MRI기기에 따라 그 판독이 곤란하거나 달라지는 경우도 있습니다) 의사의 임상진단에 의한 스펄링테스트 또는 잭슨테스트 내지 하지직거상 검사 결과 양성반응이 있고 방사통 내지 저림증 등이 MRI결과와 일치한다면 비록 수술하지 아니하였다 하더라도 2003년도에 든 보험의 경우 6급 장해에 해당할 수 있습니다. (물론 실제 증상을 장해진단서에 잘 표현해야 하며 장해진단서 제출 이후 보험회사의 확인에 의사가 제대로 답변을 해야 합니다)   한편 1998년도에 든 보험의 경우 디스크만으로는 위와 같은 증상이 있더라도 장해에 해당하지 않고 디스크로 인해 운동제한이 있어야 합니다. 즉 5급장해는 척추체의 전후좌우 및 좌우회전 운동 중 2종류 이상의 운동이 생리적 운동범위의 3/4이하로 제한된 경우(1/4이상 안되는 경우)여야 하는데 (이는 2003년 가입한 보험의 경웨도 장해내용이 동일하면 5급에 해당함) 이는 질문자의 상태를 직접 확인해야 판단 가능합니다. 위의 사항은 의사들은 당연히 잘 알지 못하고 보험회사 직원 또한 잘 모르는 경우가 많습니다. 전문가에 의해 전문적으로 따지고 들 경우 제대로 판단해주는 경우가 더 많습니다.   디스크의 경우 생명보험은 몇 급 장해에 해당할까?   보험 가입시기별로 다르며 실제로는 보험판매 개시시기에 따라 다르다. 수술한 경우와 아닌 경우에 따라 달라진다. 또한 술에 있어서도 수술방법에 따라 장해급수가 달라진다.   생명보험 장해 몇 급에 해당하는지 여부를 판단하려면   첫째, 수술을 했는지 여부를 확인해야 하며 둘째, 수술을 한 경우라면 어떠한 방법의 수술을 한 것인지 확인해야 하고 세째, 마지막으로 보험가입시기(셀제로는 상품판매 개시시기)를 확인해야 한다.   여기서는 먼저 디스크로서 수술하지 않은 경우의 생명보험 장해급수를 보험가입시기(판매개시 시기)별로 알아보기로 하며 수술한 경우에 있어서는 다음 기회에 별도의 설명으로서 다시 언급하기로 한다. 디스크로서(다만 진성디스크가 아닌 추간판팽륜증 또는 벌징디스크는 제외한다) 수술하지 않은 경우의 생명보험 장해는 보험 판매개시 시기별로 3급부터 6급까지 해당할 수 있다.   1976년 7월 1일부터 1983년 9월 30일까지 판매된 생명보험의 경우 디스크 관련 장해급수는 3급 6항 하나 밖에 없고 장해 내용은 척추에 뚜렷한 기형 또는 운동장해를 영구히 난김 때로 표현하고 있으며 이의 해석은 통상 의복을 착용하여도 외부로 보아서 확실히 기형을 알 수 있거나 경추가 완전 강직된 경우 또는 흉추 이하가 전후좌우굽히기 및 좌우회전운동 중 2종류 이상의 운동이 생리적 범위의 1/2이하로 제한된 경우를 말한다.   그런데 디스크로서 척추간 고정술 등을 하지 않는 한 척추의 운동범위가 생리적 운동의 1/2이하로 제한된 경우는 거의 없고 또한 척추에 뚜렷한 기형을 초래하는 경우도 없어 특별한 경우가 아닌 한 디스크 장해 급수에 해당하기는 쉽지 않다. 즉, 1983년 이전 가입한 생명보험의 경우 디스크로 척추체간 고정술 등을 하지 않은 경우 특별한 경우가 아니라면 생명보험의 장해 등급에 해당될 여지가 별로 없다. (반대로 애기하면 디스크로 척추체간 고정술을 한 경우에는 1983년 이전 가입한 생명보험에 있어 3급 장해에 해당될 여지가 있다)   그리고 1983년 이전 가입한 생명보험은 디스크 등에 있어 3급 장해 말고는 해당사항이 없으므로 (4~6급의 장해는 아예 항목이 없다) 수술하지 않은 경우에는 특별한 경우를 제외하고는 장해보험금을 받을 가능성이 낮다고 보아야 한다. 1983년 10월1 일 부터 1995년 1월 31일까지 판매개시한 생명보험에 있어서도 위의 경우와 다르지 않다. 다만 장해급수가 3급 9항으로 바뀌었다는 점만 차이가 있다. 1995년 2월 1일부터 1999년 1월 31일 사이에 판매개시한 생명보험의 경우 디스크로 인한 장해는 3급~5급까지로 분류되어 있다. (이 때 판매개시한 생명보험은 디스크 장해의 경우 6급 장해가 없다)   3급의 경우 통상의 의복을 착용하여도 외부로 보아 기형의 정도를 확실히 알 수 있거나 척추체의 전후좌우 및 좌우회전 운동 중 2종류 이상의 운동이 생리적 운동범위의 1/4이하로 제한된 경우(3/4이상 안되는 경우)를 말하고 4급은 척추체의 전후좌우 및 좌우회전 운동 중 2종류 이상의 운동이 생리적 운동범위의 1/2이하로 제한된 경우(1/2이상 안되는 경우)를 말하며 5급은 척추체의 전후좌우 및 좌우회전 운동 중 2종류 이상의 운동이 생리적 운동범위의 3/4이하로 제한된 경우(1/4이상 안되는 경우)를 말하므로 디스크로서 수술을 하지 않은 경우에는 운동제한이 심하지 않는 통상적인 경우를 기준으로 한다면 특별한 경우를 제외하고는 5급의 장해에 해당될 가능성이 높다.   다만 이 경우 장해진단서상 생리적 운동영역과 실제의 운동 가능 범위를 반드시 기재해야 하며 위의 사항이 기재되지 않으면 장해보험금을 받기 어렵게 된다. 즉, 장해진단서상 기재내용을 제대로 기재하지 않으면 수술하지 않은 디스크의 경우 장해보험금을 아예 받지 못할 가능성도 있다. 물론 척추체고정술을 한 경우 등에 있어서는 장해등급이 달라지게 된다.   1999년 2월 1일 부터 2005년 3월 31일 사이에 판매개시한 생명보험의 경우 디스크로 인한 장해는 4급~6급까지로 분류되어 있다. 4급의 경우 고도의 추간판탈출증으로서 2개 이상의 추체간에 추간판탈출증에 대한 수술을 하거나 하나의 추간판이라도 재수술을 하여 후유증상이 뚜렷한 경우를 말하고 5급의 경우 중도의 추간판탈출증으로서 근위축 또는 근력약화와 같은 임상증상이 뚜렷하고 특수보조검사에서 이상이 있으며 척추신경근의 불완전마비가 인정되는 경우를 말하며   6급의 경우 경도의 추간판탈출증으로서 감각이상, 요통, 방사통의 자각증상이 있고, 하지직거상 검사 등에 의한 양성소견이 있는 경우를 말하므로 2개 이상의 추간판에 대하여 수술을 하거나 하나의 추간판에 대하여 2회 이상 수술한 경우에는 4급 장해에 해당하고 하나의 추체에 1회의 수술을 한 경우 및 수술하지 않은 디스크의 경우에는 의사의 임상검사 결과와 자각증상, MRI등의 결과 등의 정도에 따라 5급 또는 6급 해당하는데 이는 임상증상 및 특수보조검사 결과 등을 잘 기재하는 여부에 따라 장해등급이 정해진다고 할 수 있다.   그러므로 이 시기에 판매개시한 생명보험의 경우 척추제의 수술 여부 수술하지 아니한 경우 임상증상과 특수보조검사의 결과 등을 장해진단서에 어떻게 기재하느냐에 따라 장해보험금을 받을 수 있는지 여부 및 장해보험금을 받더라도 몇 급의 보험금을 받을 수 있는지 여부가 정해진다. 2005년 4월 1일 이후 판매개시한 생명보험의 경우 장해등급으로 구분하지 않고 약간의 디스크의 경우 보험가입금액(후유장해보험금액)의 10%, 뚜렷한 디스크의 경우 보험가입금액의 15%, 심한 디스크의 경우 보험가입금액의 20%를 지급토록 하고 있고   심한 디스크는 추간판을 2마디 이상 수술하거나 1마디라도 2회 이상 수술하고 마비신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우를 말하고 뚜렷한 디스크는 추간판 1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수보조검사에서 이상이 있으며 척수신경근의 불완전마비가 있을 경우를 말하며 약간의 디스크는 특수보조검사에서 추간판 병변이 확인되고 의학적으로 인정할만한 하지방사통 또는 감각이상이 있는 경우를 말하므로 수술하지 않은 디스크의 경우 2005년 4월 1일 이후 판매시한 생명보험에 든 때에는 후유장해보험금의 10%를 장해보험금으로 받을 가능성이 가장 높다.   디스크의 경우 위와 같이 수술여부, 수술방법, 보험판매개시시기에 따라 장해급수 및 장해보험금이 달라지고 장해진단서 작성 내용도 달라지므로 생명보험 장해보험금을 청구하는데 있어 전문가의 도움을 받는 것이 필요하다. 만일 그렇지 않으면 디스크임에도 불구하고 생명보험의 장해보험금을 전혀 받지 못하게 되는 경우도 발생하게 된다.   생명보험금 청구시의 구비서류 ▼공통서류 (1)보험금 청구서(회사양식) (2)실명확인서류 (신청하시는 분의 주민등록증, 운전면허증, 여권, 외국인등록증 등 중 택 1) (3)신청하시는 분의 은행송금 가능한 통장 사본 (4)관계확인 서류 (호적(제적)등본, 주민등록등본, 국민건강보험증(의료보험증)중 택 1) (5) 재해사고시 확인서류(2가지중 택일)- (사고일자, 사고장소, 사고내용, 인적사항 등 기재) 공공기관(경찰서, 소방서 등)의 사실확인원(사건 종결처리 된 것) - 교통사고 및 각종 사건 사고 시 손해보험사 처리내역서- 교통사고시 (6)인감증명서, 위임장(보험금 청구 양식에 위임하시는 분의 인감도장 날인과 기재) ▼사망보험금 청구서류 *사망 확인서류 사망진단서 또는 사체검안서 제적호적등본(호적등본상 미제적 되었을 경우 호적등본과 말소자등본) ※ 사망보험금에 대해서는 상속관계 확인을 위해 추가로 관련 호적등본이 필요할 수 있습니다. (예를 들어, 피보험자가 여성인 경우는 친정아버지가 호주로 되어있는 호적등본이 추가로 필요합니다.) ▼장해보험금 청구서류 * 장해 확인서류(후유장해진단서) ※ 장해등급 분류표 : 가입년도별로 장해 기준이 다를 수 있습니다 1995.01.31 이전 1995.02.01 ~ 1999.01.31 1999.02.01 ~ 2005.03.31 2005.04.01 ~ 현재 위 각 기간별로 약관상 보험금 지급기준이 변경됨. ▼입원급여금등 관련 신청서류 *입원 확인서류 입퇴원 확인서 또는 진단서(병명,입원기간, 질병, 사인분류 기호 등 기재) *통원 확인서류 통원 확인서 또는 진단서(병명, 통원 치료 일자 등 기재,※ 통원 치료 일자는 일일 단위로 기재되어야) *수술 확인서류 진단서 또는 입퇴원확인서(수술명,수술일자가 기재) *골절 확인서류 진단서 또는 입퇴원확인서(병명,발병일 등이 기재) 2.교통재해관련 생명보험금청구와 관련하여 자주묻는 질문 (1)교통재해와 관련한 생명보험금청구는 먼저 손해보험사 혹은 가해자와 합의한 후에야 청구가가능한지? 교통재해와 관련한 생명보험금청구는 손해보험사와의 합의나 가해자와의 합의와는 전연 상관없이 청구할 수 있다. (2)미신고사고인 경우 사고확인서는 어떻게 제출하는지? 손해보험사나 공제조합의 사고확인서를 제출하면되나 부득이한 경우 가해차량 운전자나 사고목격자의 사고확인서로 대체할 수 있다. (3)후유장해진단서는 어떻게 발급받는지? AMA식 장해평가방법에따라 발급한 장해진단서를 발급받아 제출하면되나 전문가와 먼저 상담을 거치는 것이 좋다. (4)후유장해진단은 사고일로부터 180일(6개월)이 경과해야 발급받을 수 있나? 180일전이라도 장해로 확정되는 시점이면 발급받을 수 있다. 참고로 생명보험약관의 일부를 소개하면 장해상태의 등급이 재해일로부터 180일 이내에 확정되지 아니하는 경우에는 재해일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해 상태의 등급으로 결정합니다 라고 되어 있습니다.   생명보험 장애등급 적용지급에 대한 필요성   1. 생명보험의 장해등급분류 신체 고유의 제 기능은 수만 가지로도 표현할 수 없으며 현대의학에 의한 분류 방법인 Mc. bride식 장해판정방법 또는 AMA(미국의학협회)기준에 의하면 질병 또는 재해에 따른 장해(영구적인 정신적 또는 육체적 훼손상태)는 수천가지로 설명되고 있다. 그러나 우리나라에서 사용되고 있는 생명보험의 후유장해분류 기준은 1976년 이후를 기준으로 조사한 바에 따르면 34가지 장해 항목으로 시작되어 약 30년 동안 37항목이 늘어난 71항목이 고작이다가 2005년 5월에 접어들어서 95개 항목으로 늘었으나 이 역시 부족할 따름이다.   2. 분쟁의 발생 보험계약의 당사자인 피보험자에게 발생된 후유장해에 대한 평가 기준이 매우 적고 그 적용기준이 애매하거나 협소하여 생명보험 장해등급에 따른 피보험자(보험수익자)와 보험자의 다툼은 과거로부터 끊이지 않고 있으며 현재에도 수많은 민원이 금감원, 소보원등의 기관에서 진행되고 있고 현행 약관에 따른 후유장해등급분류표 역시 그 적용에 따라 수많은 민원이 예상된다.   3. 생명보험 장해등급 1) 과거 장해등급 체계의 검토  가. 장해등급 분류 기준  생명보험 후유장등급분류 기준은 2005. 4. 30까지 1급~6급으로 이루어져 있으며 그 항목 수는 아래 표와 같이 기간에 따라 다르다.   <표 1> 과거 장해등급분류 임의 구분  적용 기간  장해 항목 수  비 고   1 판  1976.7. 1 ~ 1983.9.30  6등급 34항목     2 판  1983.10.1 ~ 1995.1.31  6등급 54항목  20 항목 추가   3 판  1995.2. 1 ~ 1999.1.31  6등급 63항목  9 항목 추가   4 판  1999.2. 1 ~ 2005.4.30  6등급 71항목  8 항목 추가          나. 문제점 1976년부터 1999년까지 4회에 걸친 장등급분류표의 개선은 그 항목 수를 늘리며 세분화하였으나 1판과 비교하여 37가지의 항목이 추가된 것에 불과하고, 주로 민원 발생이 다발적으로 발생되는 항목에 대하여 지급률을 낮추어 새로운 항목을 추가하거나, 장해등급 적용기준인 장해등급분류해설을 보다 엄격히 만들어 보험금 지급을 거절하는 사유로 사용함으로써 보험계약 등의 이익을 침해하였다는 오해의 소지가 있었다.   2) 2005년 5월이후 현행 장해등급 체계의 검토 가. 장해등급 분류 기준 2005. 5. 1부로 적용되는 장해등급분류표는 아래와 같으며 과거 <표 1>의 4판과 비교하여 장해항목은 24항목(16항목 + 일상생활동작 18항목)이 추가되었다.    <표 1> 현행 장해등급분류 임의 구분  적용 기간  장해 항목 수  비 고   5판(현행)  2005.5. 1 ~ 현재    .  13개 신체부위 87항목  일상생활동작18항목 별도       나. 문제점 현행 장해등급분류표를 만든 보험사의 발표에 의하면 장해항목을 587항목으로 세분화하여 후유장해에 세세한 판단을 통해 보험계약자등의 권익을 보호하고 민원을 사전에 방지할 수 있다고 주장하였다. 그러나 위 <표 1>과 <표 2>를 비교하면 장해 항목 수는 87가지에 불과하고 신설된 항목들은 기존항목의 지급률을 하향하여 만들었으며, 적용기준 또한 더욱 엄격하게 만들어 민원의 소지는 과거 약관보다 더욱 빈발할 것으로 예상된다. 4. 2005년 통합약관의 문제점 1) 감독원 발표 주요 개선내용     첫째, 보험계약대출원리금과 해약환급금과의 상계방법을 보험계약자에게 보다 유리하도록 개선하여 보험소비자의 권익을 보호하였으며   둘째, 내용 명확화를 위해 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우에 대한 판단기준을 설정하였다. 셋째, 보험금 청구시 구비하여야 할 서류를 간소화하였으며     네째, 보험증권상 주보험과 특별약관의 보험료 및 보장내용을 구분 표기하도록 하여 보험소비자의 오해를 예방하고자 하였다. 이 외에도 보험용어 순화작업에 따라 어렵거나 애매모호한 보험용어를 보다 알기 쉽도록 용어 순화를 하였다.     2) 문제점 및 검토 내용     앞 장에서 검토한 바와 같이 표준약관의 장해등급분류표의 기준 변경은 보험계약자등의 권익과 밀접한 관계에 있음에도 불구하고 이에 대한 내용은 주요 개선사항으로 언급하지 않았다. 따라서 가능하다면 관련 전문가 및 보험소비자들에게 구체적인 정보를 제공함으로써 다양한 의견 수렴을 통해 발전된 생명보험 후유장해등급표가 만들어지길 바란다.     6. 2005년 통합약관 후유장해등급분류표 및 분류해설에 대한 문제점   현행 약관의 장해(지급율)판정기준의 원용은 ‘ ’을 사용하며 구체적인 부분만 원용한다.   1) 장해해설  가. 장해의 정의 등 재해를 원인으로 생명보험의 장해등급분류에 해당되는 피보험자는 배상책임보험 또는 당사자 간 손해배상소송에서 Mc. bride방식에 따라 잔존하는 후유장해의 장해율에 대하여 영구장해 또는 1년, 3년, 5년 등의 다양한 판정받는다. 그러나 생명보험은 Mc. bride방식을 인정하지도 않으면서도 한시적이라는 단어만을 차용하여 보험금 지급을 거절하고 있다. 즉 ‘영구적’에 대한 논란이 현재에도 계속되고 있고 앞으로도 계속될 것이기에 구체적인 장해 시한의 예시를 정하여 다툼을 예방하여야 할 것이다.(예 : 영구적이란 5년 이상의 한시장해를 포함한다)   나. 장해판정의 대상 현행 약관의 한시장해 지급율 판정 기준 중 ‘2년을 초과하는 장해에 대하여 지급율의 1/2로 삭감하여 지급한다. 다만~ ’이라는 기준에 대하여는 2년 초과 한시장해에 대하여 지급율의 1/2을 우선지급하고 2년이 종료되는 날 재평가를 통하여 다시 2년(또는 3년)을 초과하는 장해가 잔존할 시 나머지 1/2의 보험금을 지급함으로써 분쟁의 유발을 미연에 방지하여야 할 것이다.   다. 장해판정 절차 ① ‘동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 남은 때에는 가장 높은 지급율만~’이라는 기준은 상지의 3대관절 및 하지의 3대관절을 동일부위로 묶여 보험금을 지급하던 과거 생명보험 약관과 같이 분쟁과 민원 발생이 계속될 것임을 알면서도 과거 약관을 그대로 차용한 것이다. 따라서 의학적으로 동일부위의 상.하지 3대관절 중에서 1개 관절의 기능에 장해가 남은 경우와 2개 혹은 3개의 관절에 장해가 남은 경우에 대하여 지급율이 같을 수 없으며, 법원의 현행 판결에서도 사용하는 Mc.bride 방식에서는 두개 이상의 관절의 후유장해에 대하여 중복하여 합산한 장해율을 인정하고 있음을 참고 한다면 위와 같은 장해적용 기준은 계약자등에게 매우 불합리함으로 차후 반드시 개정되어야 한다.   ② ‘수익자가 장해진단서를 제출한 경우라도 ~~ 3개월 이내에’ 과거 생명보험 표준약관에 의한 후유장해보험금의 10일 이내 지급조항에 대하여도 보험자가 이를 지키지 않아 보험금 지급의 지연에 대한 분쟁이 빈발하고 있음에도 상기와 같은 3개월의 장해판정 절차를 둠으로써 수익자 등의 민원이 더욱 가중되리라 예상된다. 따라서 과거 보험약관이나 보험계약법의 제 규정을 준수하기 위하여 보험금은 조사가 필요한 경우 청구일로부터 10일 이내에 지급함을 원칙으로 하고 보험자의 막연한 보험금 지급의무 지연에 따른 벌칙으로 민사소송의 소송촉진에 관한 법률을 차용하여 10일 이내에는 약정 이율에 따른 지연이자를, 10일이 초과하는 때에는 약정이율의 5배에 해당하는 지연이자를 지급하는 조건아래 3개월의 장해판정기준이 적용되어야 형평에 맞을 것이다.   2) 눈 및 시력의 장해 눈 및 시력의 장해에 대하여 Mc.bride 방식보다 상당히 낮은 장해율을 적용하는 것은 개악이다. 아울러 시력은 교정시력을 기준으로 하는 것이 당연하나 안경이나 렌즈를 착용하는 것 그 자체가 일반인보다 불리할 수밖에 없음으로 나안으로 일상생활에 지장이 없던 사람이 재해 등을 입어 시력을 교정키 위해 안경이나 렌즈의 착용해야할 경우 일생동안의 불편함과 비용(안경, 렌즈)에 대한 보상에 대하여 참고하는 기준이 추후 마련되어야 한다.   가. 시각장해 Mc. bride 방식에 따르면 한눈의 복시장해에 대하여 전신에 대한 장해율을 24% 영구장해로 인정하고 있다. 현행약관 10%의 지급률은 2배 이상의 지급율로 개선되어야 할 것이다.    나. 안구의 장해 안구의 운동 및 시야 결손에 대하여 ‘뚜렷할 때’라는 한 가지 기준보다는 ①뚜렷한 장해가 남은 때 ②장해가 남은 때로 나뉘어져야 한다. 따라서 뚜렷한 장해는 1/2, 장해가 남은 때는 3/4이하로 시야 결손이나 안구 운동이 제한된 경우로 구분되어야 할 것이다.   다. 제외된 장해 ① 눈꺼풀 일부 결손으로 흰자위 노출이 기형적이라면 이는 타인에게 추상으로 비추어져 추상을 당한 피보험자 등은 사람들과 접촉을 기피하는 등의 정신적 고통은 상당할 것이다.       ② 속눈썹 언저리의 1/2이상에 결손이 남은 경우 역시 위와 같은 이유로 후유장해에 해당 한다       ③ 외상성 산동의 경우 객관적인 진료, 검사에 따른 판정이라면 후유장해에서 제외할 이유가 없어 보인다.     3) 말 또는 씹어 먹는 기능장해     미각을 완전 영구히 상실한 경우와 성대마비로 인한 쉰 목소리는 분명한 휴유장해임에도 현행 기준에서 제외되었다. 미각을 완전히 상실한 경우는 냄새를 맡지 못하는 경우와 다를 바 없으며, 가정주부의 경우 맛을 잃는 다는 것은 상당한 일상생활의 장해이고, 쉰 목소리는 사회생활에 장해가 되고 있음이 명백하며, 미각의 경우 손해배상에서 후유장해를 인정하고 있고, AMA방식에 명문화 되어있기에 장해 판정에서 제외하는 것은 불합리하다.   4) 흉.복부장기 및 비뇨생식기 장해 가. 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 대하여 중한 장해에서 누락된 것이 하위 장해로 편입되어야 하고 다시 누락된 것이 약간의 장해편에 들어가야 한다. (예 : 위, 대장 또는 췌장의 1/2 이상을 잘라냈을 때, 한쪽 폐, 한쪽 고환 또는 한쪽 난소를 잃었을 때는 지급율이 없다. 따라서 전체를 제거하였을 때에 해당하는 지급율보다 한 단계 낮은 ‘약간의 장해’가 남은 경우를 신설하여  판정해야 할 것이다)   나. 장기간 간병이 필요한 만성질환의 경우 무조건 장해판정에서 제외하기 보다는 재해가 원인이었다는 객관적인 입증이 있을 경우에는 이를 보장하는 것이 타당할 것이다.   5) 팔 또는 다리의 장해 가. 강직장해에 대하여 과거 기준 및 현행약관의 강직 장해는 완전강직 또는 인공관절, 1/4, 1/2, 3/4로 판정하게 되어 있어 ①완전강직 및 인공관절의 정의에 대한 문제점과 ②강직장해의 평가 상 위 기준의 중간정도에 해당하는 강직의 경우 평가가 애매하다는 문제점이 발생되고 있음에도 개선이 이루어지지 않고 다만 가지 수만 늘려 놓았다.   나. 개선 방향에 대한 제안 ① 인공관절 : 현재 의료기술상 인공관절 치환이 필요한 경우라도 가능한 수상당한 관절의 사용을 권장하고 있으므로 향 후 몇 년 이내에 반드시 인공관절치환술이 필요하다는 객관적 증빙이 있는 경우라면 인공관절 치환한 경우로 인정하거나 보상금의 1/2을 먼저 지급하고 치환 시 나머지를 지급하는 정도의 타당한 기준으로 바뀌어야 할 것이다.       ② 완전강직 : 기능을 완전히 폐한 정도의 강직이더라도 조금만 움직인다면 완전강직이 아니라며 아래등급이나 지급율을 적용하는 현행 규정상의 문제점을 보완하여 완전강직에 대한 정의를 신설하여야 한다. (예 : 완전강직의 정의 = 제관절의 운동범위가 정상운동범위의 90% 이상 상실했을 때) 또한 말초신경 손상 또는 신경절단 등의 이유로(근전도검사 확인) 스스로 전혀 움직일 수 없는 관절에 대하여는 완전강직을 적용하여야 한다.   ③ 1/4, 1/2, 3/4로 제한의 규정에 대하여 완전강직의 지급율에 감소된 운동제한율을 곱하여 산정함으로써 보다 합리적인 지급율 측정방법을 도입할 수 있다. (예 : 1관절 완전강직 지급율 30%인 경우 1관절의 운동제한이 정상범위의 40%라면 30 x 40% = 12%의 지급율을 인정한다)   다. 결손장해에 대하여 절단된 신체 일부를 봉합하였으나 신경절단으로 기능이 완전히 소실된 경우에는 붙어있는 신체의 일부가 미용 상 도움이 될지는 모르겠으나 오히려 일상생활 등에는 전혀 도움이 되지 못하므로 결손장해항목을 적용하여야 할 것이다.   라. 단축장해에 대하여 다리의 단축장해는 늘어난 경우에도 정상 측의 다리와 비교하여 인정하여야 한다.(늘어난 경우 상대적인 단축이 발생함을 간과 하였다)   6) 손가락의 장해 7) 발가락의 장해 8) 신경계 장해 9) 정신 행동 장해   위 6)~7)항은 현행약관이 과거약관에 비하여 세분화가 구체적으로 이루어져 있고, 8)~9)항은 일상생활 동작에 대한 지급율이 18가지로 세분화되어  판단 및 적용상의 문제점인 해당전문의 부분만 수정되면 족할 것으로 판단된다.   10) 척추 장해     가. 통합약관의 문제점 ① 척추는 신체의 전반적인 운동에 대하여 체간부를 지탱하고 체지부의 운동 시 균형을 유지하는 등 신체의 유지와 운동에 상당히 중요한 부위이다. 따라서 교통재해나 일반재해에 따른 치료 종결 후 잔존하는 장해 중 매우 빈발하는 척추장해는 다른 부위 장해보다 그 정도가 매우 심각하다 할 수 있어 과거 약관에서도 장해율이 높게 정해져 있다. 그러나 현행 지급율은 과거 장해율을 모두 낮추는데 주력하였고, 다만 하위의 지급율을 몇 개 신설하였다.   ② 척추부위 신경장해 판정 시 신경전문의가 판단한 관여도를 감산하여 지급율을 결정하는 것은 실손보상을 원칙으로하는 손해보험의 손해액을 결정하는 방법이다. 후유장해보험금이 정액금인 생명보험에 있어서 순보험료 중 보장성보험료는 사망율을 근간으로 정한 것으로서 손헤보험의 적용기준 차용은 중대한 오류로 판단된다. 인간은 나이가 들면서 인체의 퇴행적 변화가 반드시 동반되기에 사망률은 증가한다. 따라서 이미 보장성보험료를 차등적으로 적용받는 피보험자에게 관여도를 주장하여 보험금을 삭감하려면 나이에 관계없이 누구나 동일한 보장성보험료를 부담시켜야 한다. 따라서 관여도 감산은 생명보험의 원리와 부합되지 않으므로 삭제되어야 할 것이다.   나. 척추의 기형 과거 약관과 동일한 기준을 사용하는 현행 약관이 과거와 비교하여 고도에서 20%, 중도에서 20%, 경도에서 10%씩 지급율을 감소시킨 것에 대한 당위성 또는 부연 설명이 없다. 따라서 과거 약관보다 1/2이상 지급율을 줄였다면 그 이유를 구체적으로 설명해 주거나 현행 원상회복하여야 할 것이다.   다. 척추의 변형 라. 척추부위의 신경장해 통합약관의 문제점에서 적시한 바와 같이 무한한 가치인 인간 신체의 존엄성에 대한 정액 급부형의 생명보험에서 실손보상의 원리를 적용하여 관여도를 감액하는 것은 오류이며, 만약 관여도를 감안한다면 보험료의 산출방법에 대한 변경이 이루어져야 할 것이다.   마. 척추의 분절장해 바. 기타 체간골의 장해 체간골의 골절(예 : 다발성 늑골 골절 또는 흉골 골절 등)로 호흡장해가 유발 되었을 때에 대한 평가방법이 누락되었고 흉골의 경우 흉골병이 골절되면 뚜렷한 기형이 남지 않아도 Mc.bride에서 후유장해를 인정하고 있어 명백히 후유장해가 남음을 알 수 있음에도 이를 누락하였기에 이에 대한 장해가 산입되어야 할 것이다.   11) 귀 또는 청력 장해 귀바퀴의 결손은 기능상의 장해보다 흉터로 보아 추상으로 분류하여야 할 것이다.   12) 코 및 후각기능 장해 코의 결손은 심각한 안면부의 추상에 해당함으로 추상으로 분류하여야 한다.   13) 흉터 장해 국가배상법 또는 자배법, 산업재해보상법 등에서 두부, 안면부 이외의 노출부위에 대하여도 후유장해를 인정하고 있으며, 성별에 따라 여성의 경우 남성보다 더욱 중한 장해로 분류하고 있다. 따라서 성별에 따른 지급율의 구분과 노출부위에 대한 지급율이 추가되어야 한다. (예 : 두부, 안면부를 제외한 노출 부위란 상지의 경우 통상의 옷차림으로 노출되는 주관절 이하, 하지의 경우 슬관절이하가 해당함. 또한 여성의 경우 기준 지급율에 10%를 가산하여 지급율을 산정해야 한다)   7. 요 약 1) 2005년 5월 통합 약관 장해등급분류표 개선배경에 대하여  생명보험 약관상 장해등급의 분류가 지극히 단조롭고 항목수가 제한되어 있어 재해를 입은 보험사고 후 잔존하는 후유장해에 대하여 적절한 보험금이 지급되지 아니하였다. 이에 대하여 보완하고자 현행 기준(통합약관)이 제시되었으나 계약자등에게 유리하게 변경된 것은 예시로 사용하여 가시화 하고, 불리하게 변경되는 항목에 대하여는 구체적인 설명이 전혀 없이 적용될 소지가 있어 시정하여야 한다. 앞에서 알아본 바와 같이 현행 약관은 과거 등급별 체계로 되어 있는 6등급 71개 항목을 신체부위별 체계로 개선하고 항목을 늘렸다. 그러나 71개 항목이 95개 항목으로 분류된 것에 불과함에도 세분화하였다거나 팔.다리 및 손.발가락의 장해를 조합하면 587개 항목이 된다고 하는 것은 보험소비자를 우롱하는 처사라 보여 진다.   2) 향후 개선을 위한 제안   가. 다른 기준의 차용  생명보험 장해기준을 AMA방식이라고 잘못 알고 있는 소비자가 주위에 대단히 많다. AMA기준은 매우 과학적이며 적용 기준이 명확하여 생명보험사들이 운동각도를 측정할 때 이 기준을 사용함으로써 이러한 오해가 발생하였다. 생명보험사가 인정하는 객관적인 기준이 되는 AMA등의 잣대를 이참에 인용해 볼만하다. 아니면 현행 자동차손해배상보장법, 국가배상법, 산업재해보상보험법에서 적용하고 있는 14등급 128~141개 항목의 후유장해를 기초하여 민사소송 시 신체의 후유장해를 평가하는 방법인 Mc.bride식 후유장해평가법(이하 Mc.bride)을 참고하여 누락되는 후유장해가 없도록 하여 장해로 인해 고통을 받으면서도 보험금을 받지 못하는 폐단을 개선하기 위해 노력해야 할 것이다.   나. 장해진단의 투명성 장해라는 것의 본질이 치료를 종결하고 사회에 적응하는 훈련인 재활과정을 거쳐도 신체에 결함으로 잔존하는 것임에도 불구하고 현행 약관상 가장 많은 민원과 분쟁을 유발하는 척추장해의 판정 기준에서 장해 진단의를 정형외과 또는 척추관련 신경 전문의로 제한함으로써 재활치료를 통한 정확한 진단이 가능한 재활의학과 전문의를 배제하여 보험사에게만 유리한 기준이라는 비판의 소지가 있다. 따라서 국가에서 시행하는 장해인등록 규정상의 진단 전문의 규정을 본 개선안에 적용하여 공평한 분류표 및 투명한 판정 기준이 되길 바란다.   VI. 결론 문맹과 같았던 생명보험의 후유장해 기준에 대하여 개선된 현행 약관이 나오긴 하였으나 검토한 결과 아직도 형평에 맞지 않거나 누락된 장해가 많아 조속히 개선될 문제로 남는다.   출처 : Tong - 청태산님의 자동차 종합상식...통   type="text/java">