스크랩 인공호흡기

[가을이야기]

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  • 항목

    • 작동방식

    • 호흡수

    • 일회 호흡량

    • 산소 농도

    • 호기말 양압(PEEP)

  • 정상인

    • 일회호흡량:12-15mL/kg

    • 호흡수: 8-12/min

  • Restrictive lung disease  

    • 일회호흡량: 4-8ml/kg

    • 호흡수: 12-20/min

  • 폐쇄성폐질환(Obstructive lung disease)

    • 일회호흡량: 8-12ml/kg

    • 호흡수: 6-8/min

  • Handbook of Internal Medicine. 성균관대학교 삼성서울병원 내과. 2nd ed.

    • 분당호흡량(minute volume, V_E)

      • V_E = V_T ⅹ 호흡수

      • 남자: 4 ⅹ 체표면적

      • 여자: 3.5 ⅹ체표면적

      • 체표면적 = 0.007184 ⅹ키^0.725 ⅹ 몸무게^0.425

    • 일회호흡량(tidal volume)

      • 성인: 5-12 ml/kg of 최적체중(Ideal body weight, IBW)

      • 남: IBW = 50 ⅹ 0.91 ⅹ(키cmⅹ152.4)

  • 최고폐포압(peak alveolar pressure)

    • 35cmH₂O 이하를 항상 유지한다.

  • 작동방식(Mode)

    • A/C or SIMV

    • pressure or volume ventilation

  • Flow pattern

    • should be either square or decelerating and peak inspiratory flow or inspiratory time should be set to ensure an inspiratory phase of about 1s.

  • 최초 흡입산소분획(Initial FiO2)

    • 1.0 으로 시작하여 산소화 상태에 따라 조절한다.

  • Summary of initial ventilator setup

    • A/C mode
    • Tidal volume depending on lung status
      • Normal lungs - Rate of 12 mL/kg of ideal body weight
      • COPD - Rate of 10 mL/kg of ideal body weight
      • ARDS - Rate of 6-8 mL/kg of ideal body weight
    • Rate of 10-12 breaths per minute
    • FIO2 of 100%
    • Sighs - Rarely needed
    • PEEP only as indicated based on findings from the first arterial blood gas measurement
      • Shunt greater than 25%
      • Inability to oxygenate with safe FIO2

    • 원본 위치 <http://www.emedicine.com/MED/topic3370.htm>

• 인공호흡기 떼기(Weaning from mechanical Ventilation)

  • 대부분(75-80%)의 환자는 간단하게 인공호흡기 떼기(weaning)를 할 수 있다.  

  • 10-15%에서 인공호흡기 떼기의 준비기간( weaning process)을 필요로 한다.

  • 1% 미만의 환자에서는 장기적인 ventilation이 요구된다.

  • Pressure-support ventilation & SIMV are useful for weans of short duration.

  • T-piece/CPSP trials are most useful for long term weaning(>72hrs)

  • 기관제거(Extubation)는 인공호흡기떼기와는 별개의 문제이다.

  • 인공호흡기떼기의 확인사항(Readiness to Wean)

    1. 인공호흡기 적용 원인의 호전(reversal of indication for ventilation)

    2. PaO2 ≥60mmHg with FiO2≤0.50 and PEEP≤5cmH2O

    3. 정상적인 호흡능력(intact ventilatory drive)

    4. 심혈관계의 안정(cardiovascular stability)

    5. normal BT, electrolyte

    6. 적정 영양상태(adequate nutritional status)

    7. 중요 기관의 부전소견의 부재(Absence of other major organ system failure)

    8. Predictors of Weaning Outcome

    9. 호흡능력의 평가(Eval‎!uation of ventilatory drive)

       • P100 <6 cmH2O

       • Mean inspiratory flow <0.3L/s

    10. 호흡근육의 기능(Ventilatory muscle capabilities)

        •  VC >10mL/kg

        • Maximal inspiratory pressure < -30cmH2O

    11. Ventilatory performance : minute ventilation < 10L/min,

    12. Maximum voluntary ventilation >3×Ve

    13. Index of rapid shallow breaths < 100, Respiratory rate < 30/min

  • Mechanical Ventilation, Criteria for Weaning

    • Clinical Focus / Summary (June 2000)

    • Evidence Report / Selected Publications

• 양압환기와 상기도 및 폐포의 변화

  • 폐가 정상적인 경우

    • 초기에 급작스레 상승하였다가 그 후에는 점진적으로 상승하고 또한, 폐포내의 압력은 전 흡기 동안에 점진적으로 상승한다.

  • 기도의 저항이 증가되어 있는 경우

    • 상기도의 압력은 상승하나 폐포내의 압력은 큰 변화가 없음.

  • 폐탄성이 저하되어 있는 경우

    • 상기도와 폐포내의 압력이 상승하는 속도가 빨라진다.

    • 폐탄성이 낮을 경우에는 폐포내의 압력이 모세혈관으로 전달되지 않기 때문에 transmural pressure가 10 mmHg 로 상승하게 된다. 따라서 완전하게 전달되지 못한 폐포내의 압력은 흉강 전체로 퍼져서 흉강내의 압력의 상승을 가져와 결국은 심박출량의 감소를 초래, 순환혈액량의 감소를 가져온다.

• 호기말양압과 심박출량

  • 호흡기를 사용할 때 양압환기로  기도내압이 상승하게 되고, 이로 인하여 심장으로 들어오는 혈액의 양을 감소시켜 심박출량이 감소됨.

  • 10 mmH₂O PEEP을 시행하여 심박출량이 유의하게 감소된 환자에서 혈장의 레닌(renin)의 활성도가 현저하게 상승하였으며 아울러 ADH의 분비도 유의하게 증가함.

  • PEEP을 적용하는 환자에게 Propranolol을 투여시 혈중 renin의 활성도의 상승도가 억제됨

  • PEEP를 시행하는 동안에  beta-adrenergic기전이 혈압을 조절하는 중요한 인자다.

• 환기보조의 적응증

  • 소생술을 시행한 환자 : 심폐정지,절박한 심폐기관의 부전증

  • 저환기 상태 : COPD,중추신경계 억제 약물 중독,중추신경계질환,말초신경근 질환(척추 손상,중증근무력증,Guillain-Barre syndrome)

  • 저산소혈증 : 폐렴,무기폐,폐색전증과 같은 급성 폐엽증후군

  • 기계적 기능 장애 : 심한 흉부 손상(다발성 늑골 골절),횡경막 파열

  • 전신쇠약 : 악액질과 관련된 질환

  • 수술후 : 비만증,폐혈증,대사성 기능 장애,저체온 그리고 기타장기의 병적상태가 동반된 수술환자(개심술,두개강내수술,장기이식수술,다발성 장기손상 등)

• 인공호흡기의 분류

  • Time-cycled ventilator(시간설정호흡기)

    • 지정된 시간 동안에 공기를 넣어주도록 설계 (Air-shield's ventilator)

  • Volume-cycled ventilator(용량설정호흡기)

    • 미리 지정해놓은 환기량이 기도에 전달되면 흡기가 완료되는 형태의 호흡기

    • 일정한 환기량을 전달할 수 있다.

    • 성인성 호흡곤란 증후군 환자같이 경직된 폐(stiff lung)에서 효과적인 호흡이 가능

      • stiff lung: COPD,ARDS

    • 조절양식

      • mode, TV, RR, FiO2, Ins flow, PEEP, sigh 조정, 가습기, 각종 경보장치

    • 일반적으로 폐탄성이 낮거나 기도저항이 높은 환자에게서 일정한 환기를 가능케 함.(Emerson 3PV, Bennet MA-1, Bear 5)   

  • Pressure-cycled ventilator(압력설정호흡기)

    • 미리 지정해 놓은 압력이 기도 내로 전달되면 흡기가 완료되는 호흡기의 한 형태

    • 폐를 팽창시키는데 상당히 큰 압력이 요구되는 단점이 있는 반면에 조작이 간편하고, 값이 싼 면이 있다. (Bird Mark 7)

  • Flow-cycled ventilator(유속설정호흡기)

    • 가스의 유속이 미리 설정해 놓은 수준으로 감소하면 호흡주기의 변화가 생기는 호흡기(Bennet PR-2)

• 환기의 유형

  • CMV (완전인공환기방식, 조절환기)

    • 호흡운동이 전혀 없거나 또는 아주 미약한 환자에게 일회환기량 및 호흡수 등을 기계적으로 통제하는 방식으로서 환자의 흡기노력이 어느 정도 회복되더라도 이와는 무관하게 기계적 환기가 이루어지므로 경우에 따라서 부조화현상(fighting)이 있을 수 있다.

    • 부조화현상(Fighting)시

      • morphine 0.06-0.1mg/kg 또는 diazepam 0.1-0.15mg/kg 등으로 진정(sedation)시킴.

      • 근이완제(Pancronium,vecuronium 0.08mg/kg)를 투여하여 호흡근의 작용을 일시적으로 마비시킴.

      • vecuronium

        • 개요

          • 효과발현 = 1.5 minutes

          • 작용시간 = 30 minutes

          • 히스타민 분비가 적다.

          • 대사 = hepatic (80%), renal (20%)

        • 부작용

          • 마비 지속 시간의 연장

          • 저혈압 및 서맥

        • 사용법

          • 주기적 주사 혹은 지속적 주사의 두 방법으로 사용가능

          • 용량

            • 시작 = 100 ug/kg

            • 유지

              1. 주기적 주사: 10 mcg/kg Q 20-30 minutes

              2. 지속주입: 0.8 - 1.2 mcg/kg/min

      • 환자의 흡기력을 봐서 많이 좋아졌다고 판단되면 weaning을 위한 준비를 함.

  • AMV (자발환기보조방식, 보조/조절 환기)

    • 흡기를 시도하지만 충분하지 못한 경우에 호흡기가 환자의 흡기를 보조해주는 환기방식

    • 조절환기에서 보조환기로 이행하는 과정에서 많이 사용됨.

    • 조절 : inspiratory sensitivity

    • 환자의 호흡노력에 따라서 호흡수가 결정되며 환자의 호흡노력이 왕성해질수록 흡기민감도를 낮추어 준다.

    • 환자가 자신의 호흡근육을 이용할수 있음 --> 호흡근육의 운동이 됨.

    • 단점 : 호흡수가 빨라질 경우 --> auto-PEEP이 가능

      • auto-PEEP시 : diazepam 0.1mg을 IV

      • IMV mode로 전환고려

  • IMV (간헐완전인공환기방식, 간헐적 강제환기)

    • 기계적으로 환기보조를 받으면서 자연호흡이 가능하도록 조정해놓은 환기방식.

    • 기계적 환기는 미리 정해놓은 호흡수 만큼 환기시킴.

    • 기계적 환기를 시행하고 있는 환자에게서 호흡기능의 점진적인 회복에 따라서 호흡기에 대한 의존도를 낮추어 안전하게 호흡기떼기(weaning)를 하기 위하여 적용.

    • 호흡수를 환자의 능력에 따라서 분당 3-8회로 조정

    • PaO2 및 PaCO2가 허용하는 범위에서 IMV횟수를 1-3회씩 점차 줄여나가면서 마지막으로 호흡기를 weaning함.

    • 장점 : 평균 기도 내압 ↓→ 심혈관계의 부작용 ↓, 폐압력 손상↓, PEEP의 압력↑가능

    •  호흡기 weaning촉진 - 진정제와 근이완제의 필요성 감소, 환자의 만족도 증가

  • SIMV (간헐자발환기보조방식, 간헐적 동조 강제환기)

    • IMV는 자연 호흡과는 무관하게 강제적으로 환기를 시도함, 반면에 SIMV는 환자의 자연호흡에 맞추어 환기를 시도함.

  • PSV (압력설정자발환기보조방식, 보조환기)

    • 자연호흡시 환자의 흡기에 의해서 음압이 발생하면 호흡기의 밸브가 열려 일정한 압력이 될 때까지 가스가 환자에게로 전달되는 환기 방식.

    • 일회 환기량이 많아지고 호흡운동에 대한 부담이 줄어드나, 현재까지의 보고에 의하면 뚜렷한 장점이 없다고 함.

• 일회환기량

  • 정상인의 일회 환기량

    • 5-6 ml/kg 또는 450 ml 정도

  • 인공호흡기(Mechanical ventilation, 기계호흡기) 이용시 일회 환기량

    • 10-15ml/kg 정도

    • 장기간 기계적 환기를 시행함으로서 생기는 폐포의 허탈을 방지하기 위함)

  • 흡기시에 흡기압력계의 표시되는 압력이 1cmH₂O 증가할 때마다 호흡도관도 3-4ml씩 팽창되기 때문에 만일 기도내압이 20 cmH₂O 으로 상승하면 환기량 중에서 60-80ml가 기도 내로 전달되지 않게 된다. 

    • 교정분당환기량(분시환기량, new minute volume) = 분당환기량 × (환자 이산화탄소분압)/(정상 이산화탄소분압)

    • 교정일회환기량(new TV) = 교정분당환기량/호흡수

• 호흡수(respiration rate)

  • 처음 조정시 특별한 상황이 아니면 호흡수를 분당 12-14회/분으로 맞추어 약 15-20분간 실시한 다음 동맥혈가스분석결과를 참조하여 일회환기량 또는 호흡수를 다시 조정

  • 호흡수는 가능한 항상 최소횟수로 조정하여야 하는데 그 이유는 auto-PEEP이 발생하는 것을 최소화하기 위함임.

    • new RR = present RR × 현재의 PaCO2/원하는 PaCO2

• 흡입산소농도(FiO2)

  • 처음에 환자에게 호흡기를 부착시에 흡입산소률(FiO2, 흡입산소분획)를 0.8(80%) 또는 그 이상으로 시작한 다음 그 후 동맥혈기체검사(ABGA)에 따라 10-20%씩 허용되는 수준까지 점점 내린다.

  • 검사간격 : 20분

• 흡기시간(Inspiratory phase)

  • 흡기속도(inspiratory flow), 흡기유형(flow wave), 흡기시간 및 흡기후 휴지기에 따라 달라짐.

  • 흡기속도(Inspiratory flow)

    1. 정의: 흡기시간에서 일회환기량을 폐로 전달하는 데에 요구되는 공기의 속도

    2. 결정요인 : 흡기대호기비(I:E ratio), 호흡수(RR)

    3. 40-60L/min이 가장 적당(단, RR이 분당 25회가 넘지 않는 한)

    4. 흡기속도 = 일회환기량/일회 흡기에 소요되는 시간

       • 예) 일회환기량이 500ml이고 분당 호흡수가 16회인 성인환자에서 흡기속도는 어느 정도가  알맞은가?

       • 분당호흡수가 16회일 때 호흡주기=60/16=3.75sec

       • 흡기:호기율을 1:2로 조정할 때 흡기에 필요한 시간=3.75/3=1.25sec

       • 일회환기량 500ml를 1.25초 내에 폐로 전달할 수 있는 흡기속도는?

         • 500/1.25=24(L/min)

  • 흡기유형(flow wave)

    • 임상연구에 의하면 흡기유형이 가스교환에 미치는 영향은 크지 않다고 함.

  • 흡기휴지기(inspiratory pause)

    • 흡기휴지기로 인해서 이산화탄소분압(PaCO2)이 약간 감소하나 동맥혈액의 산소화를 크게  개선하지 않는다고 함.

    • 효능: 흡입한 가스가 폐내에서 좀더 균등하게 분포되도록 하기 위해서 호흡수를  적게 하고 흡기시간을 길게 하거나 또는 흡기휴지기를 선택하는 경우가 있음.

  • 흡기시간(Inspiratory time)

    • 흡기시간이 1.0-1.5초일 때 흡입가스가 폐내에서 균등하게 분포할 수 있음.

    • 흡기시간의 상승 : 흉곽압력(thoracic pressure)의 상승 ↑ ⇒ 심박출량(C/O) 감소, ↓ : 이산화탄소분압(PaCO2) 상승

• 호기시간(Expiratory phase)

  • 정상인의 호흡주기

    • 정상인의 흡기시간 : 1.8초, 호기시간 : 2.4초  총 호흡시간: 5.2초

    • 흡기:호기비율 = 1:2

    • 흡기대호기비율이 증가시 결과적으로 흡기시간이 길어지므로 흉강내압이 증가하고 과환기가 되어 PaCO2와 심박출량이 감소하게 된다.

  • 흡기:호기비율(I:E ratio)

    • 결정인자: 흡기시간(inspiratory time)

    • 흡기속도(inspiratory flow rate)

    • 호흡수(respiration rate)

    • 호기시간이 충분히 보장되어야 하는데 일반적으로 호기시간은 흡기시간보다 적어도 1.5배 이상 길어야 하며 흡기시간은 0.5-2.0초를 넘지 않는 것이 바람직함.

    • 최소한 1:1, 최적 1:2

    • Report) ARDS에서 inversed I:E ratio (흡기시간을 2-4배 길게 해줌)를 시행함으로써 산소화가 개선되며, 최고기도압력이 감소하며, 심혈관계의 부작용도 적음.

  • 호기시간(inspiratory time)

    • 기도의 저항이 증가되어 있는 경우와 호기에 제한을 받고 있는 경우에 중요한 의미를 지님.        

  • 호기말양압(PEEP)

    • 정의

      • 기계적 환기를 시행하고 있는 환자의 기도 내에 호기말의 짧은 시간동안에 일정한 압력을 가하여 폐를 팽창시키는 환기방식

      • CPAP : 일반환기시에 기도내에 압력을 가하여 폐를 팽창시키는 경우

      •  

    • 목적

      • 호기말에 기도내에 일정한 압력을 가하여 환기가 잘 이루어지지 않는 폐포부위를 환기가 잘 이루어지도록 하고 또한 이미 허탈된 폐포(atelectatic lung)를 다시 개방시킴으로써 결국에는 폐의 잔기량(FRC)을 증가시키고, intra-pulmonary shunt를 감소시켜 흡입산소의 농도를 50% 이상으로 올리지 않고도 PaO2를 허용되는 수준까지기 올리기 위함. (호기말에 폐포의 허탈을 방지)

    • 적응증

      • FiO2 또는 그 이상에서  PaO2가 70mmHg이하인 경우

      • shunt율이 10-15%이상인 경우

      • ARDS또는 Pulmonary edema인 경우

    • 금기증  

      • 심혈관계가 매우 불안한 상태

      • 급성 기관지 경련

      • 폐기종

      • 기흉

      • 기관지내로 삽관이 되어 있을 때

    • 실제가동방법

      • 호기말의 기도내압이 3-5cmH2O가 되도록 조정하고 15-20 분 후에 ABGA를 시행함.

        • PaO2가 여전히 70mmHg이하인 경우

          • PaO2가 70mmHg를 넘을 때까지 또는 혼합정맥혈액의 산소포화도가 최대로 될 때까지 호기압을 증가시킴. 

        • PaO2가 70mmHg이상이 된 경우

          • FiO2 를 0.25-0.3까지 내리고 그후 계속해서 좋은 ABGA소견을 보이면 PEEP의 높이를 점차 낮춘다.

      • PEEP을 낮추기 위하여, 현재 유지하고 있는 PEEP의 높이를 5cmH2O내려서 3분간 계속한 다음 ABGA를 시행한 다음 다시 원래의 PEEP을 유지시킴. --> PEEP을 낮춘 뒤의 PaO2가 낮추기전의 PaO2에 비해서 20%또는 그 이상 감소 하면, 아직은 PEEP을 낮출 단계가 아니라고 평가함.

    • Best PEEP 와 Optimal PEEP

      • 일정하지는 않으나 보통 5-10cmH₂O정도의 PEEP이 좋음.

    • 부작용 및 합병증

      • 심박출량의 감소

      • 폐혈종(pulmonary hematoma)

      • 기흉

      • 종격동 기종(mediastinal emphysema)

    • 감시

      • PaO2 및 심박출량, 혼합정맥혈의 산소 포화도, 소변량, 혈압, 체온

• 기도의 확보

  • 기관내 삽관의 목적

    •  기도유지 : 성문 부종, 혼수 상태

    •   기도내 흡인 방지 : 뇌손상, 구역반사(gag reflex)소실

    • 기도 청결 : 기관 분비물 과다

    • 양압 환기 목적 : 호흡부전증, 척추 손상

    •  간헐적 양압 환기, PEEP

  • 삽관 경로의 결정

    • 특별한 이유가 없는한 입을 통해서 삽관을 시도함

    • 기관내 튜브는 2-3주까지도 계속 유지 할수 있으며, 기관절개는 기관내 삽관이 불가능한 경우 또는 환자가 기관내 삽관을 견디지 못하거나 기관내 삽관을 장기간 계속해야 하는 경우에 시행.

  • 삽관시 환자의 체위

  • 후두경

    • 유소아에서는 직형날을 사용하고, 성인에서는 곡형날을 사용함.

  • 호흡관(기관튜브)

    • 크기 : 튜브의 내경(Internal Diameter, ID)를 mm단위로 측정하여 0.5mm단위로 결정함.

    • 표준 크기 : 성인 남자 - ID : 7.5-8.0,  성인여자 - ID : 7.0-7.5

    • 호흡관풍선(기관풍선, cuff)의 압력

      • 호흡관풍선을 팽창시키는 압력 : 자발호흡이 충분하고 양압환기를 하지 않는 한 호흡관풍선을 반드시 팽창시킬 필요는 없다.

      • 적정 압력 : 15 mmHg (가능한 25mmHg이하로 유지)

      • 압력이 높을 경우 : 기도 점막의 압박손상을 줌   -> 기도 점막의 모세혈관압(25-30mmHg)보다 더 높아져서 발생

    • 호흡관풍선의 종류 :   

      • High-pressure low-volume cuff 

      • Low-pressure high-volume cuff : 선호하는 경향이 있음.

    • 호흡관풍선을 팽창시키는 요령 : 둘째와 셋째 손가락을 모아 cricothyroid menbrane 위에 올려 놓고 양압환기를 시키면서 튜브내로 공급되는 가스가 거의 누출되지 않는다고 느껴질 때까지 서서히 호흡관풍선내로 주입하는 방법.

    • 호흡관삽입후에 X-ray상에서 확인하는 방법

      • 호흡관의 끝부분이 좌우 쇄골의 두부사이에 있으면 정상적인 위치에 있는 것임.

  • 합병증

  • 삽관에 따른 생리적 반사의 예방

    • 혈압, 심박동수, 두개내압 및 안압이 상승할 수 있고 또한 후두경련이 있을 수 있으므로 호흡관삽입(intubation)전에 Lidocain 1.5mg/kg과 삽관 4-5분 전에 fentanyl 3-8㎍/kg를 정맥주사

• 인공호흡기의 가동

  • 인공호흡기를 가동시키고자 할 때 다음의 단계로 구동하여 관리한다.

  • 기도 확보와 호흡주머니환기(manual ventilation)

    • 호흡관삽입 또는 기관절개술로 기도를 확보함.

    • 기도를 확보한 다음, 처음에는 호흡주머니(AMBU)를 연결하여 환자의 호흡에 맞추어 손으로 양압환기를 시킴.

    • 기계적 환기에 쉽게 적응토록 하기 위함.

  • 심혈관계의 안정화

    • 호흡기를 단 초기에 혈압이 내려가고, 부정맥이 나타날 수 있으므로 주의깊게 관찰 요함.

    • 인공호흡기(ventilator)를 시작하기전 미리 기준으로 삼을 혈압, 심박수, 동맥혈기체검사(ABGA)를 측정해둔다.

    • 감시(monitoring)

      • 심전도(ECG)

      • Pulse oximeter

      • arterial canulation

  • 환기방식의 결정

    • 환자의 폐기능에 따라 결정해야 하나 일반적으로 다음과 같이 처음 시작함.

      • 일회 환기량 (Tidal volume) : 10-15 ml/kg

      • 호흡수 (respiration rate) : 6-12회/분

      • 흡입산소률(FiO2) : 50%

      • 흡기시간 (Inspiratory time) : 1-1.5 sec

      • 흡기대호기비율 (I:E ratio) : 1:2 이상

      • 흡기속도(inspiratory flow) : 될 수록 천천히

      • 흡기유형(Flow wave) : 큰 의미없음.

    • 저산소증이 심한 환자에서는 FiO2를 100%로 시작하여 점차 내린다. (PaO2가 100-150mmHg를 유지하는 수준에서 결정함.)

• 호흡기 사용환자의 폐역학 평가

  • peak pressure (Ppk) : 흡기말의 최고 기도 내압

    • 폐를 팽창시키는 가스의 양, 기도의 저항, 폐탄성 등에 의해서 결정됨.

      •  Ppk ∝ R + 1/C        R: 저항, C: 폐탄성

    • Plateu pressure (Ppl) : 흡기말에 호기도관을 폐쇄하면 상부기도내압은 처음에 최고기도내압상태에서 조금 내려갔다가 그 다음에 폐쇄되었던 호기도관이 열리고 폐가 수축할 때까지 일정한 압력을 유지하는데 이때의 압력을 말함.

      •  Ppl ∝ 1/C

  • Peak inspiratry pressure (최고 흡기압)

    •  기관지 확장제에 대한 반응을 평가하는 좋은 지표가 됨.

  • Compliance (폐탄성)

    • static compliance,  dynamic compliance

    • Cstat(l/cmH2O) = Vt / Ppl     

    • Vt : 환기량

  • Resistance resp (기도 저항)

    • R resp (cmH2O/L/sec) = Ppk-Ppl / V insp

    • V insp: 최대흡기유속

    • 폐질환이 없는 환자의 기도 저항 : 4-6cmH2O/L/sec

• 호흡기 사용환자에서의 관리

  1. 기도 관리

     • 장기간 기관내 삽관을 유지하고자 하면 매 시간마다 3-5분동안 cuff내의 공기를  제거한 다음 다시 공기를 주입하는 방법을 사용함으로써 기도 점막의 압박손상을 줄일수 있음.

     •   튜브의 위치가 항상 정위치에 잘 있나 항상 확인 : carina에서 5-7cm위에 위치

     • 기관내 삽관은 3-4주이상 유지할 경우 기관절개술을 시행함.

     • 2-3일에 한 번정도 tube change고려

     • 기관내 분비물을 흡인해냄.

       • 멸균된 카테터에 윤활유를 발라 suction을 켜지 않은 상태로 기도내로 20-30cm삽입한 다음, 환자가 기침을 하면 suction을 가동해서 흡인해냄.

       • 딱딱한 기도내 분비물은 Normal saline 2-3ml나 Mucolytics 2-3ml를 기도내로 주입후 suction해냄.

       • 폐기능이 충분치 못한 환자들은 suction에 특히 주의를 기울여야하며, 산소를 준 다음, 재흡인할때까지 최소한 3분이상은 기다려야 함.

       • Pulse Oximeter를 사용하며 suction을 하기도 함.

       • Percussion, 진동마사지를 병행하기도 함.

       • 심혈관계가 불안한 환자들은 suction시 여러 가지 합병증을 유발할수 있으므로 1% lidocaine 1-2mg/kg 또는 pentotal sodium 3mg/kg IV 후 시행 또는 Succinylcholine 1mg/kg를 사용하기도 함.

       • 기도청소관(카테터)은 매번 교환해서 사용할 것

       • 기도청소(suction)후 분비물에 대하여 포도당을 검사하여 수치가 높은 위액의 기도흡인(aspiration)을 의미하므로 그에 상응하는 조치가 필요함.

     • 가습

     • 진정(sedation)

       • 

  2. 동맥혈기체검사(ABGA)에 따른 조치

     1. PaO2가 감소한 경우

        • 기관내 튜브 흡인

        • 기관지 확장제 투여

        • 흉곽물리요법(체위배액법, 타진)

        • FiO2증가

        • PEEP

     2. PaO2가 증가한 경우

        • FiO2 > 0.5일 경우 : FiO2감소, PEEP감소

        • FiO2 < 0.5일 경우 : PEEP감소, FiO2감소

     3. PaCO2가 증가한 경우

        • 대부분의 원인 : Atelectasis, pneumothorax, 기도내의 분비물축적, 기도폐쇄로 인한 폐포저환기

        • 기관지 청결

        • 기계적 환기량 증대 : 호흡수 및 일회 환기량의 증가

        • 수액 및 약물 보조 : 심박출량의 감소시

        • 교감신경계 흥분제 투여 : 기관지 점막의 부종이 있을 경우

        • 진정 : fighting이 있을 경우

        • 흡기 시간의 조정 : 호흡운동의 부담이 가중될 경우

     4. PaCO2가 감소한 경우

        • 기계적 환기의 감소 : 호흡수 및 일회 환기량의 감소

        • 진정 : 불안,공포,동통 등으로 인한 과호흡시

• 호흡기떼기 및 호흡관빼기

  • 호흡기떼기의 순서

    • 심혈관계가 안정되어 있고 조건이 맞는가를 확인.

    • 호흡관이나  기관절개관에 T관을 연결한 다음, 호흡기를 사용할 때보다 조금 높은 농도의 산소를 주입하면서 동맥혈기체검사(ABGA)로 감시(monitoring)함.

    • 만약 환자가 심하게 불안해 하거나, 호흡수 및 심박수가 현저하게 증가하고  청색증이 보이면 즉시 호흡기를 재가동함.          

    • 호흡기를 제거한 다음 10-15분 후에 시행한 동맥혈기체검사(ABGA)상 변화가 없고, 환자 스스로가 호흡을 충실히 이행해 나가면, 호흡관풍선(cuff)의 공기를 빼가면서 산소농도를 점차 줄이고 호흡관빼기 준비를 한다.

    • 호흡기를 제거하고 1시간 정도 감시(monitoring)함. --> 결과가 좋으면 호흡관빼기를 시행

    • 흉부와 등을 두드려서 충분히 기도청소(suction)를 한 다음, 호흡관빼기를 시행   

  • 환자가 호흡기를 뗀 후 호흡기를 재가동하는 이유

    • 자발호흡을 하는데 필요한 에너지가 부족한 경우

    • 폐탄성이 감소(폐부종,폐렴)하여 호흡운동이 크게 부담스러운 상태

    • 호흡근육이 쇠약해진 상태

    • 정신적으로 무력감이 심한 상태