교육자료 장기요양기관 부당청구 사례모음

[여민사랑]

별첨)부 당청구유형 별_사례모음.hwp

급여종류

방문요양

[사례 1]

□ 장기요양기관 : ○○노인복지센터(3**********, 대구)

□ 위반내용

 ○ 방문요양서비스를 제공하지 아니하였으나, 제공한 것으로 서비스 일수를 늘려서 청구

 ○ 실제 제공한 서비스 시간보다 더 많은 서비스를 제공한 것으로 시간을 늘려서 청구

 ○ 무자격자가 서비스를 제공하고 다른 요양보호사 이름으로 청구

 ○ 무자격자가 서비스를 제공하고, 급여제공기록지에는 다른 요양보호사 이름으로 기재하여 제출

 ○ 관리책임자로 신고된 ‘○○○’는 대상자 발굴 및 상담 등의 업무를 하면서 입사 시 부터 ’08년 말까지 상근하지 아니하고 주 2~3회 근무함

* 노인장기요양보험법 시행규칙[별표1] 1-다- 2)

 - 방문요양과 방문목욕사업의 관리책임자는 사회복지사, 의료인 또는 요양보호사 1급으로의 실무경력 5년 이상인 요양보호사 1급 중에서 상근(1일 8시간, 월 20일 이상 근무, 이하 같다) 하는 자로 한다.

□ 행정처분

(단위 : 원, %)

요양급여비용총액	부당청구액	부당청구비율	처분내용	영업정지일수	과태료
114,462,680	13,863,200	12.11	영업정지	54일	200만원
거짓자료의 제출			경고	-	100만원
법 제32조 제1항에 따라 갖추어야 하는 인력을 갖추지 아니함(관리책임자 비상근)			경고	-	-

[사례 2]

□ 장기요양기관 : ○○복지센터(3**********, 전북)

□ 위반내용

 ○ 실제 서비스를 제공하지 아니한 날에도 방문요양을 제공한 것으로 청구

 ○ 무자격자가 서비스를 제공하고 다른 요양보호사 이름으로 청구

 ○ 의료기관에 입원중인 수급자에게 서비스를 제공하고 급여비용 청구

* 보건복지가족부 고시 제2008-523호(2008.12.31) 제1장 수가산정의 일반원칙 - 7

 - 수급자가 타법령에 의해 의료기관(보건기관 포함)에 입원중인 경우에는 재가급여, 시설급여 비용은 산정할 수 없다. 다만, 입소시설(단기보호 포함) 외박수가는 예외로 한다.

  

 ○시간의 간격 없이 연속하여 방문요양 서비스를 제공하고, 1일 2회 서비스를 제공한 것으로 청구

* 보건복지가족부 고시 제2008-523호(2008.12.31) 제2장 노인장기요양수가 및 산정기준 -1-가-(3)

 - 방문요양수가는 1회 240분 이상 서비스를 제공하더라도 해당 수가(240분 39,500원)만을 산정할 수 있다. 1인의 수급자에 대해 1일 2회까지 수가를 산정할 수 있으며, 이 경우 방문간격은 2시간 이상이어야 한다. (4)의 경우를 제외하고 방문간격이 2시간 미만인 경우에는 각각의 서비스 제공시간을 합하여 산정하되, 합한 시간이 240분 이상 되더라도 해당수가(240분)만을 산정한다.

 ○ 동일한 시간에 방문요양과 방문목욕을 중복으로 제공하고 각각의 수가로 청구

* 보건복지가족부 고시 제2008-523호(2008.12.31) 제1장 수가산정의 일반원칙 - 6.

 - 재가급여 중 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주⋅야간보호, 단기보호는 2가지 이상의 급여를 동시(동일한 시간)에 산정할 수 없다.(장기요양기관에 유리한 수가 하나만을 인정)

* 보건복지가족부 요양보험제도과-1705(2008.10.10)

 - 재가급여 2가지를 동시에 제공한 경우 시간이 완전 중복되거나 일부 중복에 해당하는 경우 장기요양기관에 유리한 수가 하나만을 인정하고, 다른 하나의 재가급여는 불인정

 - 다만, 방문목욕과 방문간호의 중복 시는 시간을 구분하여 인정

 ○ 보호자 머리염색이나 풀뽑기 등의 시간을 합산하여 방문요양 수가로 청구

* 보건복지가족부 고시 제2008-523호(2008.12.31) 제2장 노인장기요양 수가 및 산정기준-1-가-(13)

 - 방문요양급여는 수급자의 본인에게 해당되는 서비스만을 제공하여야 하며, 수급자의 가족을 위한 행위, 수급자 또는 그 가족의 생업을 지원하는 행위, 그 밖에 수급자의 일상생활과 관련이 없는 행위는 수가를 산정할 수 없다.

 ○ 관할구청에 근무인력으로 신고되지 아니한 요양보호사가 서비스를 제공하고 다른 요양보호사 이름으로 청구

* 보건복지가족부 요양보험제도과-400(2009.2.11), 2621(2009.5.22)

 - 지방자치단체에 인력 신고가 되지 않은 장기요양요원이 장기요양급여를 제공한 경우 장기요양급여비용을 산정하지 아니함

 ○ 거짓자료의 제출

    -실제로는 방문요양 서비스를 제공하지 않고 급여제공기록지에는 서비스를 제공한 것으로 기록하여 제출

    - 무자격자가 방문요양을 제공하고 다른 요양보호사 이름으로 급여제공 기록지에 기재하여 제출

    -관할 구청에 근무인력으로 신고되지 아니한 요양보호사가 방문요양 서비스를 제공하고 근무인력으로 신고된 다른 요양보호사 이름으로 청구

    - 방문요양 서비스 도중에 방문목욕 서비스를 중복하여 제공하면서 실제로는 방문목욕시간과 중복이 되지 않게 방문요양 제공시간을 수정하여 제출

□ 행정처분

                  (단위 : 원, %)

요양급여비용총액	부당청구액	부당비율	처분내용	영업정지일수	과태료
172,768,720	3,783,530	2.18	영업정지	10일	200만원
거짓자료의 제출			경고	-	100만원
법 제33조를 위반하여 신고하지 아니함 (근무인력 미신고)			-	-	200만원

[사례 3]

□ 장기요양기관 : ○○노인복지센터(2**********, 대전)

□ 위반내용

 ○ 실제 방문요양서비스를 제공하지 아니하고 급여제공기록지에도 기록이 없는 일자에 방문요양을 실시한 것으로 청구

 ○ 실제 제공한 서비스 시간보다 더 많은 서비스를 실시한 것으로 시간을 늘려서 청구

 ○ 무자격자가 서비스를 제공하고 다른 요양보호사 이름으로 청구

 ○ 수급자 ‘○○○’의 경우 90분가량 제사음식을 준비하고 이를 방문요양 시간에 합산하여 청구

 ○ 수급자 ‘○○○’의 경우 공휴일이 아닌 '08년 8월 2일(토요일) 14시부터 18시까지 방문요양 서비스를 제공하고 공휴가산 30%를 가산한 수가로 청구

* 보건복지가족부 고시 제2008-523호(2008.12.31) 제2장 노인장기요양 수가 및 산정기준-1-가-(12)

 - 18시 이후에 급여를 개시한 경우(중략) 22시∼익일 06시(심야가산) 또는「관공서의 공휴일에 관한 규정」에 의한 공휴일에 급여를 제공한 경우(휴일가산)에는 소정수가의 30%를 가산하여 산정한다.

 ○ 3시간 또는 4시간동안 방문요양 서비스를 연속하여 제공하고 60분 이상 수가 및 120분이상수가 등으로 시간을 분할하여 청구

 ○ 동일, 동시간에 1인의 요양보호사가 2인의 수급자에게 2시간 동안 서비스를 제공하고 수급자 2인에게 각각 2시간씩 방문요양 서비스를 제공한 것으로 청구

□ 행정처분

                  (단위 : 원, %)

요양급여비용총액	부당청구액	부당비율	처분내용	재지정금지기간	과태료
31,868,680	2,043,620	6.41	지정취소	4개월	200만원

급여종류

방문목욕

[사례 1]

□ 장기요양기관 : ○○노인복지센터(3**********, 대전)

□ 위반내용

 ○수급자에게 방문목욕서비스를 제공하지 않고, 급여제공기록지에는 서비스를 제공한 것으로 기록하고 청구

 ○ 실제 제공한 횟수보다 더 많은 목욕서비스를 실시한 것으로 목욕서비스 횟수를 늘려서 청구

 ○ 요양보호사 자격이 없는 무자격자가 서비스를 제공하고 청구

 ○ 1인의 요양보호사가 목욕을 제공하고 2인이 실시한 것으로 청구

 ○ 욕조를 이용한 전신입욕이 아닌 의자나 매트를 이용하여 목욕 서비스를 제공하고 청구

* 보건복지가족부 고시 제2008-523호(2008.12.31) 제2장 노인장기요양 수가 및 산정기준-1-나-(2)

 - 방문목욕 수가(차량 이용 및 미이용 수가 모두)는 2인 이상의 요양보호사 (1급)가 욕조를 활용한 전신입욕의 방법으로 목욕서비스를 제공한 경우에 산정한다. 다만 입욕이 아닌 전신목욕의 경우 차량 미이용 수가의 80%를 산정한다.

* 보건복지가족부 요양보험제도과-1705(2008.10.10)

 - 요양보호사 2인이 수급자의 집을 방문하여 욕조를 이용한 전신목욕이 아닌 의자 등에 앉히고 방문목욕을 한 경우, 방문요양 2인수가를 소요된 시간에 따라 인정하되 최대 60분 이상 90분 미만 수가를 인정(2008년 급여 제공분에 한함)

□ 행정처분

                  (단위 : 원, %)

요양급여비용총액	부당청구액	부당비율	처분내용	영업정지기간	과태료
5,265,470	3,104,890	58.96	영업정지	6개월	200만원
거짓자료의 제출			경고	-	100만원

[사례 2]

□ 장기요양기관 : ○○파견센터(2**********, 전남)

□ 위반내용

 ○ 실제로는 방문목욕 서비스를 제공하지 않고 급여제공기록지에는 제공한 것으로 기재하여 청구

 ○입욕 전신목욕이 아닌 변기, 의자 등을 이용하여 목욕을 제공하고 전신입욕의 방문목욕 수가로 청구

 ○ 1인의 요양보호사가 대중목욕탕에서 목욕을 제공하고 방문목욕 수가로 청구

* 보건복지가족부 고시 제2008-523호(2008.12.31) 제2장 노인장기요양 수가 및 산정기준-1-나-(2)

 - 방문목욕 수가(차량 이용 및 미이용 수가 모두)는 2인 이상의 요양보호사 (1급)가 욕조를 활용한 전신입욕의 방법으로 목욕서비스를 제공한 경우에 산정한다. 다만 입욕이 아닌 전신목욕의 경우 차량 미이용 수가의 80%를 산정한다.

* 보건복지가족부 요양보험제도과-1705(2008.10.10)

 - 요양보호사 2인이 수급자의 집을 방문하여 욕조를 이용한 전신목욕이 아닌 의자 등에 앉히고 방문목욕을 한 경우, 방문요양 2인수가를 소요된 시간에 따라 인정하되 최대 60분이상 90분 미만 수가를 인정(2008년 급여 제공분만 해당)

 - 1급요양보호사 1인과 무자격자, 또는 요양보호사 1인이 방문목욕을 제공한 경우는 방문목욕 서비스의 산정기준에 위반되므로 급여비용 산정 불가

 ○ 2인의 요양보호사가 대중목욕탕에서 목욕을 제공하고 방문목욕 수가로 청구

* 보건복지가족부 요양보험제도과-2449(2009.5.13)

 - 방문요양과 방문목욕을 병설하여 운영하는 기관에서 요양보호사 2인이 대중목욕시설에 수급자에게 목욕서비스를 제공하고 가족의 동의를 얻은 사실이 확인될 경우 방문요양 2인 수가로 인정함

□ 행정처분

                  (단위 : 원, %)

요양급여비용총액	부당청구액	부당비율	처분내용	재지정금지기간	과태료
41,022,880	15,238,300	37.14	지정취소	4개월	200만원
거짓자료의 제출			경고	-	100만원

[사례 3]

□ 장기요양기관 : ○○파견센터(3**********, 경기도)

□ 위반내용

 ○ 입욕 전신목욕이 아닌 의자 등을 이용하여 목욕을 제공하고 방문목욕 수가로 청구

 ○ 1급 요양보호사 1인과 무자격자인 요양보호사 실습생 1인이 목욕을 제공하고 방문목욕 수가로 청구

* 보건복지가족부 고시 제2008-523호(2008.12.31) 제2장 노인장기요양 수가 및 산정기준-1-나-(2)

 - 방문목욕 수가(차량 이용 및 미이용 수가 모두)는 2인 이상의 요양보호사 (1급)가 욕조를 활용한 전신입욕의 방법으로 목욕서비스를 제공한 경우에 산정한다.

* 보건복지가족부 요양보험제도과-1705(2008.10.10)

 - 요양보호사 2인이 수급자의 집을 방문하여 욕조를 이용한 전신목욕이 아닌 의자 등에 앉히고 방문목욕을 한 경우, 방문요양 2인수가를 소요된 시간에 따라 인정하되 최대 60분 이상 90분 미만 수가를 인정(2008년 급여제공분에 한함)

□ 행정처분

    (단위 : 원, %)

요양급여비용총액	부당청구액	부당비율	처분내용	영업정지일수	과태료
23,643,050	8,647,020	36.57	영업정지	126일	200만원

 

[사례 4]

□ 장기요양기관 : ○○복지센터(3**********, 대구)

□ 위반내용

 ○ 1인의 요양보호사가 목욕을 제공하고 방문목욕 수가로 청구

 ○ 방문목욕 차량을 가지고 수급자의 가정을 방문하였으나 목욕차량을 이용하지 않고 요양보호사 2인이 수급자의 가정 내에서 욕조를 이용한 전신입욕이 아닌 의자 등을 이용하여 목욕 서비스를 제공하고 ‘방문목욕 차량 이용’ 수가로 청구(차량 미이용 수가로 인정)

* 보건복지가족부 고시 제2008-523호(2008.12.31) 제2장 노인장기요양 수가 및 산정기준-1-나-(5)

 - 차량이용 방문목욕 수가는 목욕설비를 갖춘 방문목욕 차량을 이용하여 수급자의 가정을 방문하여 목욕서비스를 제공한 경우에 산정한다. 이동식 욕조를 탑재한 차량으로 가정내에서 목욕을 제공하는 경우에는 욕조, 펌프, 호스, 릴, 등 장비 일체와 차량 내 온수를 사용하여 목욕을 제공한 경우에만 차량이용수가를 산정할 수 있다.

 ○ 병설기관인 **요양원 내의 목욕탕에서 목욕을 제공하고 ‘방문목욕 차량 이용’ 수가로 청구

* 보건복지가족부 고시 제2008-523호(2008.12.31) 제2장 노인장기요양 수가 및 산정기준-1-나-(7)

 - 관련 법령에 따라 욕조 등 목욕설비가 갖추어진 장기요양기관(노인요양시설⋅노인요양공동생활가정⋅주야간보호기관⋅단기보호기관에한한다)과 병설하는 방문목욕기관에서 수급자를 기관에 모시고 와서 기관 내 목욕설비를 이용하여 목욕을 제공한 경우에는 차량 미이용 수가를 산정한다.

□ 행정처분

                 (단위 : 원, %)

요양급여비용총액	부당청구액	부당비율	처분내용	영업정지일수	과태료
94,300,190	16,032,440	17.00	영업정지	69일	200만원

급여종류

주야간보호

[사례 1]

□ 장기요양기관 : ○○복지센터(3**********, 인천)

□ 위반내용

 ○ 주야간보호 수급자에게 숙박을 제공하고 주야간보호 수가로 청구

 ○ 동일 건물에 층을 구분하여 요양시설(2층, 3층), 주야간보호(4층), 단기보호(5층)를 운영하면서 주야간보호 수급자를 요양시설, 단기보호 해당 층에 입소시켜 숙박을 제공하고 주야간보호 수가로 청구

* 보건복지가족부 요양보험제도과-453(2008.12.5)

 - 주야간보호기관은 수급자의 24시간 보호를 전제로 하지 않고 “하루 중 일정한 시간 동안(노인장기요양보험법 제23호)” 수급자를 보호하는 기관으로서, 시설⋅인력기준도 수급자의 숙박이나 종사자의 (야간)교대근무 등을 고려하지 않고 규정되었음.

 - 따라서 주야간보호기관에서 수급자를 24시간 보호할 경우 적절한 서비스가 제공된다고 보기 어려우며, 법령의 취지에 부합하지 않는 경우라 할 것임.

* 보건복지가족부 고시 제2008-523호(2008.12.31) 제2장 노인장기요양 수가 및 산정기준-1-마-(5)

 - 주⋅야간보호 급여는 오전8시부터 오후10시 사이를 표준 서비스 제공시간으로 하여 하루 중 일정한 시간 동안만 제공하되, 기관의 운영규정에 따라 탄력적으로 정할 수 있다. 다만, 주⋅야간보호기관에서 수급자에게 숙박을 제공한 경우에는 수가를 산정하지 아니하며, 급여비용 외에 다른 명목의 비용을 수급자에게 부담시킬 수 없다.

 ○ 동일 건물에 층을 구분하여 요양시설(2층, 3층), 주야간보호(4층), 단기 보호(5층)를 운영하면서 요양시설 수급자를 단기보호 해당 층에 입소 시키고 요양시설 수가로 청구

* 보건복지가족부 요양보험제도과-400호(2009.2.11)

 -「실제로 제공받은 장기요양서비스의 수가를 인정함」

   (입소시설에 입소해 있으면 입소시설 수가로, 단기보호 시설에 입소해 있으면 단기보호 수가로 인정)

 ○ 종이접기 프로그램 등을 일괄적으로 제공하고 그 비용으로 개인당 월 2만원씩 별도 징수

* 보건복지가족부 고시 제2008-523호(2008.12.31) 제2장 노인장기요양 수가 및 산정기준-1-마-(3)

- 주야간보호 수가는 일상생활지원(취미, 오락, 운동, 노인가족에 대한 교육⋅상담) 등 및 일상동작훈련 등 심신의 기능유지⋅향상을 위한 서비스, 목욕 및 송영(교통비) 서비스비용 등을 포함한다.

□ 행정처분

                  (단위 : 원, %)

요양급여비용총액	부당청구액	부당비율	처분내용	영업정지일수	과태료
51,734,820	28,981,780	56.01	영업 정지	6개월	200만원
본인부담금 과다징수			-	-	100만원

[사례 2]

□ 장기요양기관 : ○○재가장기요양기관(3**********, 강원도)

□ 위반내용

 ○ 주야간보호 수급자에게 숙박을 제공하고 주야간보호 수가로 청구

 ○ 단기보호층에 입소한 기간 중에 외박을 한 경우 외박수가가 아닌 주야간보호수가로 청구(외박수가로 인정)

* 보건복지가족부 고시 제2008-523호(2008.12.31) 제2장 노인장기요양 수가 및 산정기준-1-바-(6)

- 수급자가 의료기관에 입원하거나 시설장의 허가를 받아 외박을 한 경우에는 수가의 50%을 산정(외박수가)하되 1회당 최대 6일, 1개월에 최대 10일까지 산정한다.

□ 행정처분

                  (단위 : 원, %)

요양급여비용총액	부당청구액	부당비율	처분내용	영업정지일수	과태료
84,209,510	55,119,060	65.45	영업정지	6개월	200만원

[사례 3]

□ 장기요양기관 : ○○요양기관(3**********, 광주)

□ 위반내용

 ○ 수급자가 병원에 입원하여 주야간보호 서비스를 제공하지 아니한 날에도 주야간보호서비스를 제공한 것으로 일수를 늘려서 청구

 ○ 수급자들에게 송영을 하지 아니하고 숙박을 제공한 후 주야간보호수가로 청구

 ○ 재가장기요양기관 설치⋅신고 시 실질적 대표자 이○○은 박○○의 명의를 빌려 ’08년 6월 1일부터 관리책임자로 신고하였으나 실제 박○○은 ’08년 9월 1일부터 근무하였음

 ○ 실제로는 주야간보호 서비스를 제공하지 않고 급여제공기록지에는 제공한 것으로 기재하여 제출

□ 행정처분

  (단위 : 원, %)

요양급여비용총액	부당청구액	부당청구비율	처분내용	영업정지일수⋅ 재신고금지기관	과태료
52,636,540	40,610,660	77.15	영업정지	6개월	200만원
거짓이나 부정한 방법으로 신고 (관리책임자 인력허위신고)			폐쇄명령	6개월	200만원
거짓자료의 제출			경고	-	100만원

[장암(場巖)]

잘 읽고 구체적인 도움을 받았습니다. 일부러 저지른 위반보다 오히려 우리가 주의해야 할 내용은 잘 모르고 위반해서 서류작성에 헛점을 보이는 경우가 아닐까 합니다. 서로 잘 숙지해야겠습니다.

[여민사랑]

네. 저도 그렇게 생각합니다. 내용이 그리 많지 않기에 팀별 직원교육을 할 예정입니다.