욕창 상처의 사정과 일반적 관리
일단 상처가 발생했을 경우 상처 전문가로써의 목표는 치유 속도를 최대화하고 확실한 치유가 이루어 지는 것이라 할 수 있겠다. 그러기 위해서는 우리 몸의 분자, 세포 수준에서의 복잡한 일련의 과정은 사정하기 어려우나 초기의 정확한 사정과 치유 정도를 문서로 작성하여 현재 치료 방법의 효과를 사정하고 관리해 나가는 것은 목표를 이루는 중요한 과정이라 하겠다.
*상처의 사정
1. 최초 상처의 사정(stage를 가늠하기 어려운 상처들이 많음을 주의)
a.내용
–위치 -크기
-조직손상 정도 -기저부의 색깔
-상처 가장자리 -삼출물
-주위 피부 -잠식이나 동로의 유무
-이물질 존재의 유무 -상처보유 기간
-상처감염의 증상
*위치:
1)지속적인 압력으로 발생-발뒤꿈치, 좌골부위
2)전단력으로 인한 발생-엉덩이 주름진 곳
3)정맥성 궤양-종아리의 내측면
→신체의 상부에 가까울수록 치유 가능성이 높아지며 노인의 사지에 발생한
욕창은 다양한 요인들을 지니고 있고 상체로부터 멀리 떨어져 있기때문에 치유속도가 느림.
*크기:
1)크기감소=상처치유, 크기측정은 주기적으로 이루어져야.
2)가로X세로X깊이로 측정이 되어야 하며 불규칙한 모양의 상처는 투명한
비닐을 이용 본뜨기를 한다
*조직손상 정도:
1)깊이가 깊을수록 치유지연 가능성 높다
2)조직손상 정도는 조직의 통합성을 회복시키기 위해 적절한 중재방법 선택
과 치유기간 예측등에 도움.
3)분류 ㄱ.전층손상 & 부분층 피부손상(주로 화상)
ㄴ.stage 1~4 (욕창)
ㄷ.Wagner grading system(0~5)
*기저부의 색깔:
1)viable tissue(살수 있는 조직):육아조직, 재상피화 조직, 근육, 피하조직 등
& nonviable tissue(살수 없는 조직)
2))색깔 붉은색-육아조직(granulation t), 분홍색-상피화조직(epithelialization t), 노란색-부육조직(slough t), 검은색-괴사된 건조가피(eschar)
3)nonviable tissue인 경우-금기가 아니면 신속히 제거해야 조직의 산소화 방해와 상처의 상태 악화로 치유가 지연되는 것을 막을 수 있다.
*상처 가장자리(Edge of open wound):
1)상처의 가장 바깥 부분에서 자라나야 하는 새로운 상피조직은 괴사 조직이
있거나 산소가 부족한 상황에서는 자라날 수가 없다(만성 상처에 주로)
2)edge정리-상처 가장자리를 소독된 메스로 다듬어 주면서 상처의 가장자리에서 새로운 조직이 나타나는 지 면밀히 관찰해야 함.
3)상처의 크기를 줄이는 것과 유사-영양 공급, 조직의 산소화 촉진, 괴사조직
제거, 적절한 드레싱 적용을 통해 가장자리로 부터 상피세포 이동을 촉진
*삼출물(Exudate):
1)색깔, 양, 냄새, 정도 등 특성 사정(삼출물의 냄새는 상처 감염 또는 오염과
관련되는 경우가 많으며, 페쇄성 드레싱의 경우 괴사조직의 자가분해로
농(pus)과 비슷한 냄새가 유발될 수 있어 식염수로 닦은 후 평가)
2)장액성(serous), 혈장성(hemoserous, serosanguineous), 혈액성(sangui-
neous), 화농성(purulent)등 사정
*주위 피부(Surrounding skin):
1)상처에 접한 피부상태 사정 중요-적용된 드레싱 재료의
삼출물 흡수능력을 반영, 적절한 드레싱 교환 빈도를 나타내게됨.
2)주위조직이 삼출물에 젖어 연화(maceration)된 상태라는 것은 좀더 잦은
드레싱 교환이 필요함을 시사.
3)경결(induration) 촉지, 홍반은 없는지 사정-있다면 더 깊은 조직의 손상을 의미할 수도.
*잠식이나 동로의 유무(Presence of undermining or sinus tract)
1)전층 피부손상의 경우 하부조직의 잠식(undermining)이나 동로(sinus
tract) 를 면밀히 평가.
2)잠식-욕창에서 전단력에 의해 발생.
동로-신경병증이나 동맥부전등의 합병증으로 발생한 열개된 상처나 궤양
에서 발생
3)면봉을 이용해 부드럽게 상처 기저부를 찔러 봄으로서 사정. 위치와
크기를 정확히 기록→진행 과정을 볼 수 있고
요인이 제거되거나 감소되고 있는지 여부 평가 가능(전단력이
지속적으로 영향 시 하부 조직의 손상이 커지게 됨)
*이물질 존재의 유무(Presence of foreign body)
봉합사, 거즈 잔여물 존재 가능→급성 상처시 치유과정 방해물이 됨.
*상처보유 기간(Duration of wound)
1)상처보유기간(상처의 나이)이 무시되기 쉽다. 치유과정이 진행되는
지를 알수 있는 시간 변수들에 대한 사정도 중요.
2)post po 7일 이상된 상처이나 전혀 염증반응의 증거가 없는 외과적 상처나
몇 년간 지속되는 정맥성 궤양등은 정상적인 상처치유 과정에서 벗어나므
로 다른 각도에서 문제점을 살펴보아서 어떤 원인이 상처치유를 지연시키
는지 알아보아야.
3)수술후 일차 봉합성의 열개(dehiscence)는 수술후 5~12일 사이에 많으며
수술후 7일 즈음에는 봉합능선이 나타나는 것이 정상
*상처 감염의 증상(Signs of wound infection)
1)국소 감염의 증상 사정:열감(warmth), 부종(edema), 홍반(erythema),통증
(pain), 삼출물(exudates) 및 냄새(odor)의 증가
2)전신 감염 증상 사정:고열(fever), 권태감(malaise), 관절통(aching joints)
호소, 백혈구치 증가 등
3)상처 감염시 균배양 검사: 생리 식염수로 세척 후 상처 가장자리를 마사지
하여 상처로부터 나오는 삼출물을 수집하여 검사, 또는 소독 면봉으로 배
양 시 Z기법을 이용.
---------육안적으로 관찰하며 사정해야 할 부분에 대한 기술---------
2. 상처 치유과정 평가를 위한 사정
내용 및 방법
1) 완전치유: 조직의 통합성과 기능이 복구된 상태(신체 조직이 재생 기능을
갖고 있는 것은 드물다. 욕창이나 대부분의 상처는 흉터가 생기고 상처
의 구축과 재 상피화 과정에 의해 채워지더라도 이전의 상태로 재생되
지는 않는다. 임상적으로 상처가 완전히 치유된 시점은 상피세포가
덮인 때로 정의하지만 분자수준 또는 세포수준의 치유과정은 몇 주
또는 수개월간 지속된다. 완전치유가 치료의 목적이 아닌 경우,
감염조절, 배액관리, 통증조절이 목적이 될수도.
2) 상처의 크기 측정: 상처의 둘레, 가로, 세로, 깊이 측정하는 것으로 2
차원적, 3차원적 방법이 있다.
ㄱ.2차원적인 방법-개방상처에 주로 이용. 자를 사용하거나 본뜨기(모눈이
그려진 투명필름)
ㄴ.3차원적인 방법-공동( cavity)이나 노(tract)를 갖고 있는 상처에 적용
3) 다차원적 도구이용(폐쇄 상처, 개방 상처):사진 촬영등
ㄱ. 폐쇄상처-ASEPSIS, WAI(Wound Assessment Inventory)
ㄴ. 개방상처-WCI(Wound Characterristic Instrument), PSST(Pressure
Sore Status Tool), PUSH(Pressure Ulcer Scale For Healing)
♣ASEPSIS-감염 상처 사정에 사용 WCI, WAI-수술 상처 사정에 사용
PSST, PUSH-욕창 사정에 사용
*상처의 관리
A. 상처관리의 원칙
1)상처의 원인을 파악제거:전반적인 건강상태, 기동성, 감각정도,영양상태,
실금 등 위험 요인 파악과 상처의 원인이 되는 단서를 찾아야.
①압력, 전단력, 마찰이 원인시:체위변경스케줄 관리, 전단력과 마찰을 줄일
수 있는 방법 고안
②화학적 원인:배변, 배뇨, 배액물질 관리,
③정맥성 고혈압이 원인시:다리 상승, 압박요법적용
허혈성 질환이 원인시:허혈부위의 혈류를 증가 시키기 위해 수분공급, 니
코틴이나 카페인 섭취줄이기, 차가운 곳에 노출 방지
⑤신경병증시:상처가 발생하기 않도록 교육하거나 보조기 착용
2)치유를 위한 전신상태 향상:심폐기능 평가, 영양상태 평가,-수분공급,
부종부위상승, 산소공급, 영양결핍고정, 혈당조절, 스테로이드 투여시
비타민A 투여 등 상처 치유방해 요인들을 조정토록 중재
3)적절한 국소요법 적용
①괴사조직과 이물질 제거:허헐성 상처 시는 함부로 제거하지 않는다.
허혈성상처는 가피가 외부 감염에 대해 방어 기능을 하게 됨. 이런
상처에서 감염 시 필요한 산소 공급이 지연되어 상처 치유가 안되고 심한
경우 절단해야 할 수도 있다. 이런 상처 관리는 항생제 용액이나 연고 적용
후 세균 증식을 줄이기 위한 건조 드레싱 적용.
②감염 규명, 치료:감염은 염증 과정과 교원질 합성을 지연-표피세포 이동을
방해, 상처 악화-균 배양과 그에 따른 항생제 치료. 괴사조직이 있는 경우
혐기성 균(박테리아 속)과 염기성 균이 모두 포함된 경우가 많다.
괴사조직이 없는 상처에는 호기성 균만 있는 경우가 많으며 녹농균
(Pseudomonas aeruginosa)과 포도상 구균속(Sraphylococcus)이 흔히 발견.
주위의 정상 조직이 감염되었다면 항생제의 전신 투여를 고려.
③사강채우기:사강이란 동로와 같이 표면조직은 정상이나 하부조직 파괴가
일어난 곳. 사강에는 세균증식의 배지가 되는 삼출물이나 수분이 고여 농양
형성을 유발하기도. 만일 상처에 육아조직이 많고 수축하고 있다면 동로와
같은 사강은 상처가 봉합되는데 위험 요인으로 작용할 수 있어 사강의
존재를 규명하고 가볍게 채우도록 해야
④과도한 삼출물 흡수:과도한 삼출물은 주위조직을 연화(maceration)시키고
상처치유 요소를 희석시키며 삼출물의 독소가 상처치유 과정을 방해할 수
있다.
⑤표면 습윤상태 유지:습윤 환경에서 세포의 이동이 가능하고 신생혈관 형성
과 결체조직 합성이 촉진된다. 또한 습윤한 상처 표면은 백혈구가 상처
표면으로 이동하게 하여 괴사조직의 자가 분해(Autolysis)를 도모함.
⑥외부온도 변화와 외상으로부터 상처보호:지나친 온도 변화는 세포활동이
방해되며 외상은 신생혈관, 결체조직, 표피 등이 파괴되어 치유과정이
지연됨.
B. 상처세척(세척과 소독은 분리된 요소가 되어야, 세척액에 소독제가
포함되어서는 안됨. 소독이 필요하다면 적절한 항균제를 사용. “눈에 넣을 수
없는 것을 상처에 사용하지 말라”)
1) 괴사물질과 이물질을 제거하기 위해 필요한 과정(부드럽게, 철저히)이며
정상삼출물은 상처를 보호하는 항균물질이 함유되어 있고 상처 세척과
치유에 도움되는 습윤치유 환경을 조성함.
2) 다량의 삼출물은 상처 주위 피부 연화, 세균증식의 배지로 작용. 상처주위 피
부는 깨끗이 유지 보호 되어야.
3) 모든 개방상처는 균으로 이미 오염되어 있다고 보아야. 상처치유를
저해하지는 않고 육아 조직이 차오르는 단계는 감염에 대한 저항성이 있다고
여김. 상처 내의 세균의 존재는 자가분해를 돕고 신체 스스로 방어의 기능을
활성화 시킨다고 보는 견해도 있다(균락의 수:10만개 이상시 감염으로 판단,
대부분의 의료인들은 부종.홍반.화농성 삼출물 들의 임상증상에 의존하여
감염이라 결정, 그러나 면역저하환자는 전형적인 염증반응이 발현되지
않으므로 임상병리 검사 결과가 지표가 되어야)
4) 감염시 이상적 소독제: 광범위한 살균력+백혈구에 독성이 없는 것
5) 상처 분류에 따른 세척지침
①괴사조직이 없고 깨끗한 상처:증식되고 있는 피부손상을 최소화하는 것이
목적. 바늘을 빼고 낮은 압력으로 부드럽게 세척. 세포 독성이 없는 용액
이용. 생리식염수가 가장 믿을 만함. 대부분의 소독제는 세포 독성을 지님
②괴사조직이 있거나 오염된 상처:상처 표면으로부터 괴사조직과 미생물을
제거하는 것이 목적. 35cc 주사기+18G 바늘
③세척액:상처치유에 유해하지 않아야(멸균 증류수 또는 등장성 식염수)하며
온도는 체온 정도(37도 정도)가 이상적임(찬 용액은 상처온도를 낮추어
정상으로 회복하는데 3-4시간 걸림)
C. 괴사조직 제거방법(허헐성 괴사시 주의)
1.생리적 구분-선택적 방법:necrotic tissue만 제거
-비선택적 방법:viable tissue도 일부
2.방법론적 구분-자가분해 방법(정상 염증반응시 상처에 나타나는 백혈구와 각종 효소들의 역할로 괴사조직을 녹여내는 것).
-화학적 분해 방법(효소제제, 소듐하이포클로라이드(Dakin용액)
-물리적 분해 방법(습건식 드레싱, 세척, 월풀)
-외과적 괴사조직 제거술
-보존적 괴사조직 제거술
*자가 분해:습윤하고 혈액 공급이 잘되는 환경에서 자연적으로 발생. 요구 되어 지는 조건은 습윤환경과 적절한 백혈구 기능, 중성구 수이다. 자가분해 드레
싱은 습윤환경 유지가 첫째. 상처 기저부가 건조시 하이드로겔로 습기를 공급. 만일 흡수가 필요하다면 상처 표면을 탈수시키지 않으면서 적절히 삼출물을 흡수하는 하이드로콜로이드 제제나 하이드로 화이버 드레싱을 적용. 투명필름 드레싱은 효소가 풍부한 삼출물을 상처에 갇히게 함으로 건조가피(eschar)를 부드럽게 제거토록 도움. 자가분해 방법은 다른 방법과 병행시 더욱 효과적. 72-96시간이 지나야 괴사조직의 분해 정도를 관찰 가능. 주의점:적절한 드레싱 선택을 잘해야. 깊이가 있고 삼출물이 있는 경우 필름드레싱은 부적절. 중성구가 부족한 환자에게 폐쇄드레싱은 감염 이나 패혈증의 위험이 있으므로 부적절.
*화학적 방법: ①Dakin 용액-희석된 소듐 하이클로라이트 용액. 상처세척과 괴사조직 제거시 이용되어옴. 다량의 부육조직과 감염상처 및
악취시 적절 (항균 효과+냄새 조절), 10일 정도로 계획후 일단
냄새와 감염이 조절시 다른 방법으로 전환.
②구더기를 이용한 방법-벌레들에서 나오는 교원질 분해 효소,
단백질 분해요소로 괴사조직 분해하며 미생물을 탐색.
*물리적 방법:1)습건식 드레싱(wet-to-dry dressing) 생리식염수를 적신 거즈를 상처에 적용후 건조된 상태로 제거하는 드레싱 방법으로 수십년간 사용되어 온 전통적 방법. 단점:드레싱 교환이 정확히 지켜지기 어려운 노동집약적, 수행시 주의깊은 관찰 요, 건강한 조직이 나타나기 시작시 중단해야 함. 2)세척-고압세척, 박동성 저압세척(Pulsavac, Simpulse기계이용)
3)월풀-37도의 물사용. 교차 감염 주의, 감각계에 이상이 있는 당뇨환자 주의.
*괴사조직 제거술:1)외과적;환자 상태가 수술을 받아도 될 경우 가장
효과적
2)보존적 괴사조직 제거술:무균적 도구를 이용해 제거하는 것 상처 전문가에 의해 주로 제거. 이 방법의 적응증, 금기 등에 대해 잘 알고 시행해야 함.
D. 드레싱
1. 기능:상처치유에 도움이 되는 생리적 환경 제공, 부종을 감소하기 위해 적절 한 압력을 제공 과도한 삼출물은 흡수하면서 상처기저부를 습윤하게 유지하고 상처내 괴사 조직의 자가분해를 돕고 상처를 고정하여 지지.
2. 적절한 드레싱 조건
가.상처치유를 위한 생리적 환경 즉 습윤환경을 유지,
나.자유로운 가스교환, 세균오염 방지, 과도한 삼출물을 흡수,
다.드레싱 교환시 육아 조직이나 새로운 상피세포 손상 방지 및 제거용이
라.온도를 체온수준으로 유지
3. 드레싱 종류
1)filler dressing
2)cover dressing
3)wet-to-dry dressing
4)wet-to-wet dressing
4. 드레싱의 재료와 특성에 따른 분류
1)투명필름(Transparent polyurethane film)드레싱
폴리우레탄 성분의 반투과성막이며 산소와 수증기 교환은 가능, 방수성 이어서 외부로부터의 세균침입을 방지. 간편함과 편리함을 주며 상처 관찰 용이. 상처크기보다 5-6cm크게 부착. 마찰이 있는 부분의 욕창 예방과 정맥주사 삽입 부위 드레싱에 주로 많이 사용. 1도 화상,1단계 욕창, 수포, 레이저치료를 받은 상처, 찰과상에 사용. 삼출물이 많은 상처에는 금기.
제품: Opsite flexifix(Smith & Nephew), Tegaderm(3M)
2)하이드로 콜로이드(hydrocolloid)드레싱
상처의 삼출물과 만나면 젤을 만들며 이 젤은 피브린을 용해시키는 성질 을 가져 내피세포의 화학유도물질로 작용. 웨이퍼 형태와 파우더 형태 두 가지. 폐쇄환경을 제공해 산소가 상처 기저부로 들어가는 것 방지(상처의 저산소증 유발)해서 신생혈관 형성을 자극. 이차 감염 예방효과가 뛰어남. 삼출물과 만나 변한 상태에서는 누런 고름과 같이 보일 수도 있고 냄새도 좋지 않아 상처사정시에는 생리식염수로 삼출물을 세척하여야 정확한 평가를 할수 있다. 정맥성 궤양, 2,3단계의 욕창, 찰과상, 피부이식 공여부위등에 적용. 감염상처나 exudate가 많거나 건조가피형성시 또는 3
도화상에는 금기.
제품: Comfeel Transparent,Comfeel Plus Ulcer, Duoderm, Replicare,
3)하이드로겔(hydrogel)드레싱
무정형으로 튜브에 들어있는 것이 많으며 상처 가습 효과, 특히 괴사조직 에 습기를 제공하여 자가분해를 도모, 이차드레싱이 필요, 젤사용으로 인해 주위조직의 피부연화를 방지하기 위해 피부보호필름을 바르거나 하이드로콜로이드를 상처 주위 피부에 부착하면 도움이 됨.
제품: Duoderm gel, Intrasite Gel, Purion Gel, Hydrosorb
4)알지네이트(alginate)드레싱
갈색해조류에서 추출된 알긴산과 칼슘염으로구성, 상처의 삼출물과 같이 나트륨이 포함된 물질과 만나면 칼슘이온이 나트륨이온으로 교환되어 나트륨 알지네이트로 겔 형태가 되어 습윤환경을 만든다. 자기 분자량의 15-20배 용량의 삼출물을 흡수. 지혈효과.드레싱 교환시 잔여물이 남을 수 있으므로 반드시 세척.
제품: Algisite M, Kaltostat, Seasorb,
5)폴리우레탄 폼(polyurethane foam)드레싱
중증도의 삼출물에 적당. 3단계의 욕창이나 육아조직이 자라는 욕창, 패킹 이 필요한 상처에 적용. 삼출물이 없는 건저한 상처에는 적용하지 않으나 압력을 감소시키기 위해서는 건조한 상처에도 가능.
제품: Allevyn, Polymem, Biatain, 메디폼,
6)하이드로화이버(hydrofiber)드레싱
상처표면에 잘 밀착되어 피브린층 형성을 도와 상피화 과정을 촉진. 흡수 능력이 뛰어나 거즈의 5배, 알지네이트의 2배인 1g당 30g의 수분을 흡수. 삼출물이 많은 상처에 적용하며 주변조직의 침윤을 최소화.
제품:Aquacel
7)은(silver)드레싱
은을 입혀 항균효과가 뛰어남. 살아있는 세포에 독성이 없고 세균의 내성 을 일으키지 않음. 감염상처에 사용시 감염을 조절 상처의 악취를 감소, 접착성이 없어 고정을 위한 이차드레싱이 필요.
제품:Acticoat, Aquacel Ag,
8)기타드레싱
바셀린, Mepitel, Opsite post-op
5. 드레싱지침
가.상처 사정후 적절한 드레싱 적용
나.상처의 상태가 다양하므로 드레싱 제품에 대한 지식을 바탕으로 여러
가지 드레싱을 응용하여 적용
다.커버드레싱 또는 필러드레싱 결정
라.상처의 삼출물에 따라 드레싱 재료를 달리 선택
삼출물이 적거나 없을시:투명필름. 하이드로 콜로이드 드레싱,
‚보통정도:하이드로 콜로이드 웨이퍼, 폴리우레탄폼, 알지네이트 드레싱 등 적용
ƒ많은양의 삼출물:하이드로 콜로이드 파우더나 페이알지네이트, 하이드로화이버, 폴리우레탄폼 드레싱
마.점착성 고려(육아조직이 덮인 상처는 점착성이 없는것으로)
바.비용 효율적 측면(하루 3-4차례교환을 필요로하는 거즈드레싱과
1-4일에 한번씩 교환하는 상품화된 드레싱을 비교해 인권비와 재료비를 모두 고려한다면?)