간경변의 원인,진단과 치료 및 간이식 수술

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간경변이란?

간경변은 하나의 독립된 질환 이라기 보다는 여러 가지 원인에 의해 발생한만성 간염이 치료되지 않고 오랜 경과 후의 상태이며, 간 병변은 일반적으로 비가 역적 (원상으로 돌아 오지 않는다)라고 생각했습니다.

즉 간경변은 다양한 원인에 의해 확산된 간세포의 괴사,  염증, 재생이 반복해 일어나 간 본래의 구조와 혈관이 파괴되어 재생결절이 형성되어 간이 작고 딱딱하게되는 질병이다 

따라서 임상적으로 간세포 장애로 인한 간 기능의 저하,  증상이 적은 초기부터 다양한 증상을 나타내는 진행기까지 그 정도는 다양합니다. 간경변은 간만의 질환이 아니라 전신 질환이라는 인식이 중요합니다.

원인

간경변의 원인은 (1) 바이러스 성 (2) 알콜 (3) 면역 (4) 약제 독성 가능성 (5) 담즙의 침체성(6) 울혈 (7) 영양 · 대사 장애성 (8) 감염 (기생충 포함) 등 다양한 것으로 알려져있다.

한국의 간경변은 간염 바이러스 (C 형, B 형)에 의한 것이 가장 많았고, 알코올에 의한 것 순으로 되어 있습니다. 바이러스성 간경변에서 C 형 간염 바이러스 (HCV)에 의한 것이 대부분을 차지하고 있습니다.

증상

간경변의 증상에서 중요한 것은 간세포의 기능장애와 문맥압 항진에 의해 발생합니다.

대상성 간경변 에서는 자각 증상을 거의 호소하지 않는 경우가 많으며, 심지어 경미합니다. 일부는 전혀 자각 증상도없고 또한 일반 혈액 생화학 검사에서도 이상을 나타내지 않고, 우연한 기회에 발견되는 이른바 잠재적 간경변 간주 환자도 있습니다.

간기능 장애가 진행함과 동시에 간장의 예비 능력이 저하가 오면 비대상성 간경변 입니다. 녹초가 된것처럼 피로합니다, , 소변의 색깔이 진하고 복부 팽만 또는 메스꺼움, 구토, 복통 등 소화기 증상을 주로 전신 증상을 호소하는 경우가 종종 있습니다. 그러나 이들은 반드시 간경변에 특징적인 것은 아닙니다.

또한 중증이되면 황달, 복수, 구토, 혈액토혈, 간 혼수 등이 계속 발병 · 합병증에 따른 증상이 나타나게됩니다. 또한 간경변의 피부 소견으로는 황달 외에, 구름 모양 혈관종, 여성형 유방,피부의 색소 침착, 출혈 경향, 피하 출혈, 손발톱 흰색  등이 나타나는 경우가 많아 진단에 유용합니다.

검사 및 진단

간경변은 본래 병리 조직학적 개념이지만 모든 환자에게 복강경 검사나 간생검을 반복하여 현미경 검사에서 병리 조직 진단을 확정하기는 쉽지 않습니다. 간경변에 대한 특이적인 검사법은 없지만 일반적으로 혈액 생화학 검사, 혈액 학적 검사, 영상 검사 등에서 얻은 정보를 종합적으로 판단하여 진단합니다.

간경변은 임상적인 기능 분류로 간경변의 원인을 불문하고 간 기능 부전 증상의 유무에서 대상성과 비대상성 으로 나눌 수 있습니다.

대상성 간경변은 황달, 복수, 부종, 간성 뇌증 , 소화관 출혈 등의 간 기능 저하와 문맥압 진행에 따른 명백한 증상이 나타나지 않는 병태입니다. 비 대상성 간경변은 이러한 증상 중 하나 이상이 나타나는 병태입니다.

간은 지질, 탄수화물, 단백질, 아미노산의 대사와 에너지 대사 등 영양 대사의 중심인 장기이므로, 간경변, 특히 장애를 초래하는 비대상성 간경변에서는 다양한 영양 대사 장애가 발생합니다.

일반적으로 간경변의 진단은 간세포의 기능 장애를 반영한 알부민, 콜린 에스테라아제 응고 인자, 콜레스테롤 등의 저하, 혈장 유리 아미노산 이상, 간엽 반응을 반영한 C감마- 글로불린의 상승, 황산 아연 혼탁 시험 · 티모르 혼탁 시험 ( 콜로이드반응) 등의 고가,  섬유화 마커의 상승, 간 순환 동태의 이상을 반영, 문맥 항진에 따른 비장 기능의 항진, 혈소판 수의 감소 등이 중요합니다.

만성간염 및 간경변의 병기와 혈소판 수 (기준치 : 14 ~ 45 만 μl)의 관계는 병기의 진행과 함께 단계적으로 혈소판 수는 감소하고 혈소판 수가 12 만 μl 이하로 저하 오면 간경변으로 진전 될 가능성이 높아집니다.

간경변의 치료 방침을 결정하고 생활지도를 실시하는 경우에는 병태의 중증도 판정이 매우 중요합니다.　간기능 검사와 예후와의 관계에서는 빌리루빈, 알부민, 응고 인자, γ- 글로불린, ALP, 콜린 에스테라아제, 총 콜레스테롤, 총 담즙산등이 중요 입니다.

혈청 알부민 양에주의

혈청 알부민량과 간경변의 경과 · 예후에 밀접한 관계가 있습니다. 간경변 환자에서 단백질 에너지 영양 부족이 약 70 %로 나타납니다. 이러한 병태는 면역 기능과 생체 방어 기능의 저하,  감염성 질병의 회복과 상처 치유 지연, 정신 기능의 저하 등을 초래하여 복수 · 부종의 원인이되거나 일상 생활  ( ADL)과 삶의 질 (QOL)의 저하로 이어집니다.

이러한 장애를 영양학적으로 예방하려면 대상성 간경변도 식사 섭취가 충분하더라도 혈청 알부민이 3.5gdl 이하, BTR 이 3.5 이하, 피셔 비율이 1.8 이하가되면, 분지 사슬 아미노산 과립하류(BCAA )를 투여하여 조기에 낮은 알부민 혈증의 개선을 도모하는 것이 바람직합니다.

그러나 중증도가 진행한 경우 (차일드 분류 등급 C)는 충분한 효과를 얻을 수없는 경우가 많기 때문에 가벼운 혹은 중등도 (A 등급 또는 B) 중 일찍 투여를 시작하는 것이 좋다고 생각합니다.

황달의 경과와 빌리루빈

일반적으로 간경화 황달의 혈청 빌리루빈은  2 ~ 3mgdl 이하입니다. 그러나 황달이 안구 결막과 피부의 명백한 황달 가로줄를 나타내는 경우는 간세포 장애를 수반하는 간 기능 부전의 병태를 보여 예후 불량의 증후입니다.

간경화의 병태가 중증화에 따라 동사 빌리루빈 총 빌리루빈 비율은 감소하고 반대로  간접 빌리루빈이 차지하는 비중이 커지는 사례가 늘고 있습니다. 이것은 간 예비 기능이 점차 저하되어 빌리루빈 대사가 파탄하면서  혈청 빌리루빈이 증가하고 있음을 보여줍니다.

간경변의 경과 · 예후를 예측하는데 황달은 혈청 알부민치와 유용한 지표가되지만, 일반적으로 어린이 분류에 의한 판정이 유용합니다.

합병 간암의 조기 진단

간경변의 3 대 사망 원인은 간암 , 간 기능 부전, 식도 정맥류 ,에 따른 위장관 출혈입니다. 최근 간암이 차지하는 비율이 70 %로 높아져  간 기능 부전이 20 %, 위장관 출혈이 5 %의 순입니다. 이 배경에는 영양 요법의 진보, 식도 정맥류에 대한 내시경적 치료의 향상, 항생제와 이뇨제의 개발 · 도입 알부민 제제등에 의한 위장관 출혈이나 감염의 감소가 있습니다 .

간경변 환자의 생존율이 높아지는 것은 필연적으로 환자의 고령화를 초래 동시에 간암 발생률의 증가로 연결되어 오는 것을 의미합니다. 간암의 예측은 어떠한 경우에도 항상 염두에 둘 필요가 있습니다.

간세포 암의 배경 병변을 보면 그 80 %에 간경변이 인정되고 있으며, 일부 진행된 만성 간염입니다. 따라서, 진행된 만성 간염과 간경변은 전암 병변이며, 간세포 암의 초 고위험군이라고합니다.

간경변의 간세포 암의 추정 발암률은 연 6 ~ 7 %입니다. 조기 간세포 암을 간과하지 않기 위하여, 초 고위험군 및 고위험군의 환자는 그 위험도에 따라 일반 간 기능 검사와 함께 2 ~ 3 개월에 1 회 종양 표지자 (AFP , PIVKA-II, AFP-L3 분획) 측정, 3 ~ 6 개월에 1 회 초음파 검사, 6 개월에 1 회 정도의 복부 CT 검사를받는 것이 바람직합니다.

치료 방법

간경변의 치료는 그 병태가 대상성 또는 비 대상성에 따라 다르지만 현재의 병태를 악화시키지 않고 삶의 질 (QOL)과 일상 생활 동작 (ADL)을 유지, 향상시키고 예측 되는 합병증으로 조기에 대응해 나가는 것이 중요합니다

● 생활 안내

과로를 피하고 절제하고 균형 잡힌 식사를하고 규칙적인 생활을 하도록 생활지도를 받습니다. 그러나 병태가 급성 악화하고 자각 증상과 간 기능 장해가 강해지거나 또는 황달, 부종 · 복수, 의식 장애 등이 나타나면  같은시기에 입원 관리가 필요합니다.

● 일반적인 약물 요법

경변 자체에 대한 치료는 없습니다. 간 손상의 중증도에 따라 간 가수 분해물 , 간 약 추출 (아데라빈 9 호) 담즙산 제제(우루소 데 옥시 콜산 : 우루소), 루리 제제 , 비타민 등을 단일 에이전트 또는 일부의 약제를 조합하여 다제 복용 또는 정맥 주사를 병용합니다.

이러한 간용약의 복용 정맥 주사에 의해 간세포의 괴사 염증을 진정시켜 AST (GOT), ALT (GPT)를 기준치의 2 배 이내로 가능한 한 낮게 유지할 수는 간암의 합병을 억제하여 발암시기를 늦출 수 있습니다.

비 대상성 간경변에서는 황달, 부종 · 복수, 간성뇌증 등의 대증적인 치료 대책이 각각 필요합니다. 원칙적으로는 안정, 소금 제한 (1 일 3 ~ 6g) 가벼운 수분 제한, 단백질의 섭취 제한 (1 일 40g 정도)이 이루어집니다. 게다가, 부종 · 복수는 이뇨제를 투여합니다.

만약 저알부민 혈증이 진보를 위해 이뇨제의 투여에도 불구하고 부종 · 복수가 개선되지 않을 경우에는 알부민 제제를 공급하고 혈청 알부민 농도가 3gdl 이상이되도록 합니다.

또한, 다양한 내과적 치료에 의해 완화되지 않는 중등량 이상의 복수 (난치성 복수)에 대해서는  (LeVeen 션트 등) 방법, 경정맥 간내문맥 대순환 션트 술 등이 수행 될 수도 있습니다.

● 바이러스성 간경변에서 항바이러스 요법

C 형 간경변 중 복수, 간성 뇌증 및 문맥압 진행 등의  대상성 간경변에서는 인터페론 (IFN- α알파, IFN-γ B베타)이 적용됩니다. 또한 대상성 비 대상성 B 형 간경변에서는 핵산 아날로그 제제 (엔테카비어, 라미부딘, 아데호빌)이 적용됩니다.

 '바이러스성 간경변에 대한 포괄적인 치료 지침 "에서 바이러스의 제거 · 감소에 의해 AST (GOT) · ALT (GPT) 값의 정상화를 목표 간 조직 학적 개선이  간세포 암 의 발생 위험을 낮추는 것을  기대할 수 있습니다. 비 대상성 간경변은 대상성 간경변의 개선을 목표로 나아가 간 발암 예방을 목표로하는 치료입니다.

또한, C 형 간경변에 대한 인터페론 치료는 만성 간염보다  효율이 낮고, 부작용의 발생률과 치료 탈락률이 높고, 비용 대비 효과가 나쁘다는 문제점이 있습니다. 

● 간성 뇌증 치료

간성 뇌증은 간 질환에 수반하는 정신 신경 증상의 것으로, 의식 장애 혼수로 진행 한 경우 간 혼수 상태 라고합니다. 그 외, 성격 변화나 지능 저하 등을 볼 수 있습니다.

간성 뇌증의 치료는 미리 뇌증의 합병이 예상되는 환자에서 예방적 처치 (고암모니아 혈증 유발의 회피, 특수 성분 아미노산 제제의 복용 등)을 평소부터 실시하는 것이 중요합니다 .

뇌증이 발병 한 때에는 뇌증에서 각성시키기 위한 적극적인 치료가 이루어집니다. 즉, 고 암모니아 혈증 대책이 중심이되지만, 유인 (고단백 다이어트, 변비 , 소화관 출혈, 저칼륨 혈증 에 따른  향정신성 약물 등)을 제거한 후에, 변비 방지 (관장 변비약), 비 흡수성 항생제 (라지오 마이신, 반코마이신 등), 합성 이당류의 경구 투여 또는 관장 , 아미노산 (BCAA)을 주체로한 특수 성분 아미노산 제제 (주입 또는 복용) 등으로 종합적으로 치료합니다.

● 간 이식

대부분은 생체 부분 간 이식이며, 뇌사 이식은 매우 적은 실정입니다. 간 이식에 의한 성적은 B 형보다 C 형 간경변에서 예후가 불량하며, 이식 후 항 바이러스 치료의 확립이 과제입니다.

● 합병증에 대한 대처

간경변의 합병증으로는 식도 정맥류, 간암이 중요합니다. 식도 정맥류는 정맥류 파열을 예방하는 조치로서 일반적으로 내시경적 경화 요법 (EIS)과 정맥류 결찰술(EVL)이 이루어집니다. 최근에는 경정맥에서 경피적으로 스텐트라는기구를 삽입하고 문맥간 정맥 단락을 형성하는 수술이 이루어지고 있습니다.

간암의 합병에 즈음해서는, 조기 발견 · 조기 치료가 가장 중요하지만 간예비 능력의 정도와 간에서 종양의  상황에 따라 치료법의 선택이 달라집니다.

현재 간암의 치료로는 외과적 간 절제술,  관상 동맥 켤레 전술(TAE), 간 종양내 에탄올 국소 주입 요법 (PEIT), RFA, 경피적 마이크로파 응고 요법 ,(PMCT) , 항암  화학 요법 등이 이루어집니다.

이상, 간경변의 진료는 원인의 확정, 병태의 중증도 평가 및 예후 예측, 영양 평가 및 대책 간암을 비롯한 다양한 합병증을 고려한 적정한 진단과 치료 대책 그리고 환자의 ADL과 QOL의 개선과 장기 유지를 고려한 생활지도 등이 중요합니다.

간경변은 진단 기술의 발전과 관리 방법의 개선뿐 아니라 합병증에 대한 치료도 크게 진보해 왔습니다. 따라서 간경변, 만성 간 질환의 종말적인 병태로서 파악하는 것은 적절하지 않습니다.