이 글은 광주 동신대학 부속 한방병원실장님으로 계시다 대불대학으로 옮기신 박승규 교수님의 글입니다.
환자를 평가하는데 도움이 되시길 바랍니다.
[Ⅰ] Introduction to SOAP notes
- 노트작성의 SOAP방법은 문제를 통해 사고하는 길잡이로써 작용하고,
질적인 환자 관리를 위한 책무를 나타내는 작용과 환자관리를 기록하는 작용을 한다.
- 신입치료사가 임상에 들어갈 때 필요한 것이다.
1. what SOAP means ?
S(subjective) - 주관적 단락
O(objective) - 객관적 단락
A(assessment) - 평가 단락
P(plan) - 계획 단락
2. Types of notes
① Initial notes(초기평가-처음노트)
② Progress notes(중간노트, 진행노트-재평가)
③ Discharge notes(치료중단-퇴원평가)
3. The origin of SOAP notes
Dr. Lawrence Weed의 problem oriented medical record
(POMR-의료기록을 체계화하는 시스템의 일부)형식은 오늘날 가장 많이 쓰이는 SOAP노트의 기원이다.
- 각 시설에서 이용하는 SOAP노트 변형에 맞도록 적용시켜야 할 것.
4. 기록화의 목적(The purposes of Documentation)
① 개별적인 환자의 경우를 관리하기 위해
② 다른 보건 전문가와의 의사 소통하는 방법
③ 의료보험공단은 치료노트에 근거하여 보상에 대한 사항을 결정
④ 환자의 퇴원여부 결정
⑤ 문제 해결에 대한 사고를 체계화
⑥ 질적 보장과 향상의 목적으로 이용
⑦ 조사연구에 사용
5. The relationship of SOAP notes to the Decision-Making process
① 환자의 챠트나 의뢰서를 읽는다.
(환자의 문제에 대한 의사의 의견, X선 검사와 실험적 소견과 같은 검사 결과) → Problem or Dignosis
② 환자와 면담(병력, 주소, 가정상황) → Subjective
③ 객관적 측정 → objective
④ 정상범위내에 없는 요소들을 확인
(기능적인 제한점과 손상을 포함하는 환자의 문제목록) → Problem List ; Assessment단락의 일부분
⑤ 환자의 기능적인 제한점이나 문제에 상응하는 목표를 설정 → Goals ; Assessment 단락
⑥ 치료에 대한 예정된 결과를 명시하는 목표 → Long term
⑦ 기능적인 결과나 장기목표가 설정된 후 단시간내에 이루어질수 있는 것을 명시하는 목표 → Short term ; Assessment 단락
⑧ 환자의 문제와 상태에 대한 측정될 수 없거나 혹은 치료될수 없는
이례적인 목표나 환자의 특정 요소에 대한 정당화의 기술 → Impressions(의견)의 명문화
⑨ 목표를 달성하기 위한 치료 계획 → Plan
6. 의료기록 작성(Writing in a medical record)
① Accuracy(정확성)
② Brevity(간결성)
③ Clarity(명확성)
7. 실수를 수정하는 방법(Correcting Errors)
- 수정액을 사용하지 않고, 실수한 것에다 선을 긋고 “error"를 쓰고
날짜와 치료사의 성명의 머리글자를 쓰는 방법이다.
8. 노트에 서명하는 방법(Signing Your Notes)
기록지에 여러분이 작성한 모든 사항에 서명해야 하며, 지위를 나타내는 머리글자를 성명 뒤에 기록
[Ⅱ] Component to SOAP notes
1. Stating the problem
: SOAP노트의 객관적인 단락을 작성하는데 필요한 첫 번째의 정보로써
환자의 주소, 진단, 기능소실 등이 명시되고, 챠트에서 얻어진 적절한 병력이나 의학적 정보를 포함시키기도 한다.
ex) 진단, 과거의 수술, 과거의 상태나 질환, 현재의 상태나 질환, 검사결과
2. Writing subjective(S)
: 환자의 현상태에 관련된 정보를 환자로부터 얻어내 명시하는 단락으로써,
환자의 객관적인 평가를 계획하고 환자에게 설정된 어떤 목표를 정당화하거나 설명하는데 꼭 필요하다.
1> 주관적인 단락으로 분류되는 사항들
환자의 병력, 종전의 기능수준, 생활양식이나 가정상황, 정서나 태도, 환자의 목표,
호소하는 내용, 치료에 대한 반응, 환자의 사례나 현 상태에 관련된 다른 정보
2> “PATIENT"의 사용
S단락은 간략하게 쓰여지고, “Pt"를 모든 문장에서 반복적으로 사용하지 않는다.
3> 약어와 의학용어 -- 가장 간결한 표현법 사용
4> 환자의 말을 그대로 인용하거나, 진술이 주관적이며 챠트에서 얻어진 것이 아니라는 의미를 나타내는 동사를 사용한다.
5> 가족 구성원의 정보를 인용하기
6> 기능적인 결과 기록에 있어서의 주관적인 정보를 작성하기
환자의 기능에 초점을 맞춘다 - 종전의 기능 수준, 현 기능 수준과 환자의 목표 등
7> progress notes
사전정보에 대한 최신 정보가 있거나 환자의 상태에 관해 개정이나 첨가된 정보를 가진다.
① 환자의 사전 목표 설정에 작성된 주관적인 정보 ; 통증 레벨등
② 치료에 대한 환자의 주관적인 반응 ; 동작시 느껴지는 통증, 치료후의 통증 감소, 환자의 불평,
다른 건강 상태에 대한 정보, 처방된 운동을 하는지 어떻게 하는지, 왜 환자가 진전이 없는지에 대한 의학적 기록 등.
③ 가정에서의 환자의 기능수준
8> discharge notes
치료에서 퇴원까지의 환자 상태에 대한 완벽한 요약을 해야 할것이며,
환자에 대한 타당한 모든 주관적 정보가 작성되어야 한다.
3. Writing objective(O)
: 실시된 측정의 결과와 환자에 대한 치료사의 객관적인 관찰이 기록되는 단락으로,
객관적 자료란 환자 치료를 계획 하는데 이용되는 측정 가능하고 관찰 가능한 정보.
1> 개관적인 것으로 분류되는 항목
의료기록지에서 얻어진 병력과 현 문제점에 관련된 것, 객관적인 측정이나 관찰의 결과들
(측정될 수 있고 신뢰할 수 있는 자료), 환자에게 제공된 치료(특히 이용된 변화, 참을 수 있을 만큼의 반복 횟수,
이완되거나 원인이 된 통증), 환자 교육 활동(특히 환자에게 가르쳐 주는 특별한 운동)
2> 항목
객관적 자료를 보다 잘 구성하고 읽기 쉽도록 만들기 위해서는 항목이나 표제
(환자의 결함이나 진단에 의해 좌우, 실시된 검사와 측정의 종류에 근거)로 나눈다.
- 보행,이동,균형,관절가동범위,근력상태,감각상태,일상생활동작,상지,하지,체간 등.
3> 객관적인 자료를 기록하는 방법
① 챠트를 이용(표준의 ROM이나, 근력 검사표, 일관작업지)
② 정보는 명확해야 하고, 챠트나 일관 작업지에는 항상 날짜와 서명이 기록되어야 한다.
4> progress notes
① 치료기간동안 환자를 재평가할 때 얻어지는 새로운 정보를 이용한다.
② 비교할 목적으로 사용된 자료.
③ 읽는 사람을 위해 변하지 않은 상태도 간략하게 기술되어야 한다.
5> discharge notes
퇴원 할 때 환자의 상태와치료 과정에 대한 보다 완벽한 요약을 고려해야 하며,
치료기간 중에 측정되거나 재측정되는 환자의 모든 영역을 작성
4. Writing assessment(A) - the problem list
: 환자의 주요 문제점에 대한 요약.
1> S, O와의 관계
☞ 주관적 면담과 객관적 검사가 수행되어질 때 WNL내에 없는 주요 영역을 포함하며, 문제 목록은 대개 목록 형식으로 작성된다.
☞ 문제 목록을 공식화하는 단계
① 선제 필수 단계 ; 노트의 S와 O단락을 작성
② 노트의 S와 O단락을 숙지
③ 가장 중요한 문제의 우선사항 결정
④ 치료 문제를 우선사항의 순서로 목록(이동,보행,AROM, Strength, Endurance 순등)
2> 장기목표나 예상되는 기능적인 결과와의 관계
장기목표는 문제목록에 있는 각 문제가 어떻게 최종적으로 해결될 것인가를 기술하기 위해 작성되어진다.
3> progress notes
중간노트에 있어 새로운 문제가 해결되었거나 그 문제를 알고자 할때 문제목록이 이루어진다.
4> discharge notes
문제가 해결되었는지 아니면 그대로 남아 있는지를 노트하는 것이 중요하다.
5. Writing assessment(A) - 장기 목표와 예상되는 기능적인 결과들
(Long term goals and expected functional outcomes)
: 장기목표는 치료에 의해 달성될 수 있는 최종의 산물을 명시한 것이다.
1> 장기목표를 작성하는 이유들(Reasons for writing goals)
① 환자의 특정 요구와 문제들을 추당시킬 수 있는 치료계획을 돕기 위해.
② 치료의 우선사항을 결정하고, 효율을 측정하기 위해
③ 치료비용 효율의 감독을 돕기 위해
④ 환자의 치료 목표를 다른 건강 관리 기관에 전달하기 위해
2> 장기목표의 구성(The structure of a Goal) - 환자 관리의 좋은 목표는 4가지 요소를 내포하고 있다.
① 오디언스(audience) - 행동을 보여주는 사람(거의 대부분 환자가 오디언스, 가족원도, 결코 치료사는 될 수 없다.)
; 목표는 환자의 방향에 맞춘다. 치료사에게 방향 지워지는 것은 아니다.
② 행동(behavior) - 사람이 행하는 무엇 ; 항상 동작동사를 이용하고, 행동의 대상이 뒤따른다.
③ 조건(condition) - 어떤 환경에서 환자에게 유용하게 하거나 제공되어야 할 자세, 도구, 기타 등등
④ 정도(degree) - 행해질 행동이 얼마나 잘 일어나는가?(현실적, 측정가능, 관찰가능, 기능적인 용어 표현)
- 발걸음수, 반복횟수, 근력등급, ROM정도, 특히 여러분이 알고자 하는 향상의 양.
3> 명확성(Clarity)
잘못 작성된 목표는 시간을 헛되이 소비하며, 치료의 예상되는 결과에 대한 특정 측정값과 그 목표의 기능적 결과를 얻지 못한다.
4> 개정(Revision) - 가끔 다음의 경우 장기목표는 개정된다
① 환자상태의 변화와 원래 설정된 기능적 수준의 진전이 없을때
② 환자상태의 변화와 원래 설정된 기능적 수준을 뛰어넘어 진전이 있을때
③ 소요시간 설정이 더 이상 적절하지 못하거나 소요 시간 설정이 개정되어져야 할때
5> 문제목록과의 관계
- 문제들의 각각에 대하여 장기목표가 설정되어 진다.
- 환자 목표에 관해 환자와의 면담 부분을 고려하는 것이 중요하다.
6> 우선사항 설정
- 우선사항의 순서로 장기 목표를 기록
7> 단기목표와의 관계 - 단기목표는 장기목표를 달성하는 방법에 따른 단계로써 작성되어진다.
8> 예상되는 기능적인 결과(장기목표의 한 형태) - 환자가 할수 있는 것과 할 수 없는 것에 초점을 둔다.
9> progress notes
장기목표가 달성되지 않았거나 개정될 필요가 없다면 장기목표에 대해 중간노트를 작성하지 않는다.
10> discharge notes
장기목표와 최근의 단기목표를 기록한다. 그리고 달성되어졌거나 달성되지 못한 목표들을 기록한다.
6. Writing assessment(A) - short term goals
1> short term goals
① 장기목표를 달성하는 방법에 따르는 단계
② 장기목표설정→단기목표 달성하기위해→특정 치료법 고안
③ 치료계획에 대한 기초로써 작용한다.
2> 단기목표를 작성하는 이유들(Reasons for writing goals)
① 치료를 환자의 문제와 특정요구 사항 쪽으로 돌리기 위해
② 치료의 우선사항을 결정하고 치료 효율을 높이기 위해
③ 비용 효율을 조장하기 위해
④ 다른 건강관리 전문가에게 치료 목표를 전달하기 위해
3> 단기목표의 구성(The structure of short term Goals)
① audience ② behavior ③ condition ④ degree
4> 개정(Revision)
① 목표에서 언급된 시간이 지났을때
② 환자가 설정된 목표를 달성했을 때
5> 장기목표와의 관계 - 단기목표는 환자의 장기목표에 입각하여 작성되어진다.
6> 우선사항의 설정
7> 치료계획과의 관계 - 단기목표를 설정할 때 치료사는 치료가 며칠동안 걸릴 것인가를 결정한다.
8> progress notes
달성된 단기목표를 언급하고 새로운 단기목표를 설정한다.
만약 전에 단기목표가 달성되지 않았다면 아직 달성되지 못한 이유에 대해 설명하고
보다 합리적인 단기목표를 설정하거나 새로운 소요시간을 포함한 똑같은 목표를 재명시한다.
9> discharge notes
가장 최근에 설정된 목표가 달성되었는지 혹은 그대로 있는지, 그리고 그 이유에 대해서도 설명해야 할 것이다.
7. Writing plan(P)
1> 계획단락에 반드시 포함되어야 할 정보
① 하루 혹은 1주일마다 환자가 받아야 할 치료의 횟수
② 환자가 받아야 할 치료
③ 퇴원 노트에 있어 환자가 옮겨가야 할 장소와 치료 받아야 할 횟수
④ 치료 장소(침대, 치료실, 집 등)
⑤ 치료의 진전
⑥ 평가나 재평가에 대한 계획
⑦ 퇴원에 대한 계획
⑧ 환자와 그 가족원에 대한 교육(즉, 가정 프로그램 계획 혹은 환자나 가족이 배워야 할 것)
⑨ 필요한 도구와 환자가 사거나 주문한 도구(퇴원노트일 때)
⑩ 다른기관에 의뢰
2> 치료의 기록(Recording Treatment) ; 치료 계획을 기록 할 때 고려해야하고 포함되어야 하는 사항
치료기구(Modalities) - 사용기구의 종류, 치료부위, 치료시간, 치료강도(온습포는 타월의 두께), 환자의 자세(가장 좋고 편안한 자세)
보행(Ambulation) - 이동할 거리, 보조정도, 보조 기구, 시간, 체중부하상태, 보행 양상의 종류.
운동(Exercise) - 사지나 체간, 형태, 횟수, 자세, 이용된 기구, 주어진 저항의 양, 가정 프로그램(목표, 설명,자세,시행방법,횟수,진행,기구,주의사항)
3> 중간노트와 개정에 대한 사항 (progress notes)
가끔 환자의 상태가 재평가 되어지고 새로운 단기목표가 설정되어질 때 치료계획이 개정될 필요가 있다.
개정이 필요하다면 주관적인 소견과 객관적인 소견에서
그리고 단기목표에서 작용되는 변화와 함께 중간 노트에서 치료계획의 개정이 언급되어진다.
변화가 없는 경우에 있어서는“같은 프로그램 계속”과 같은 문구가 때로 사용된다.
4> discharge notes
① 무슨 치료였는가?
② 만약 가정 프로그램교육이 실시되었다면?
③ 만약 다른 종류의 교육이 실시되었다면?
④ 만약 환자가 어떤 종류의 기구를 샀다면?(weights, assistive device, lumbar roll)
⑤ 만약 가정 건강대리기관이나 다른 전문가에게 의뢰가 이루어졌다면?
⑥ 환자가 받았던 치료 횟수
⑦ 치료받지 않았을때/중단했을 때와 그 이유
⑧ 환자가 치료를 빼먹거나 취소한 예
⑨ 퇴원하여 환자가 이동하는 장소(재활원, 특정한 간호시설, 집)
⑩ 퇴원한 이유(목표달성, 다른 시설로의 이동, 환자의 요구, 사망)
⑪ 환자에게 주어지는 치료나 관리에 대한 조언
출처 : [전물동] Specialist PT