건강보험공단 본인부담상한제, 실비보험 보험금 삭감 어떻게 대응해야..

[유병규]

몇일전 라디오를 듣가가 본인부담상한제와 실비보험에 대한 이야기를 듣고 한번 정리를 해야겠다 싶어 정리를 해봤습니다.

부족한 것이 있을 수 있지만 참고하셔서 도움되시길 바랍니다.

지금부터 실손의료비 보험금 청구시 본인부담상한액 초과금을 공제하는 것에 대해 공유해보겠습니다.

실손의료비를 청구하였더니 보험사에서는 지급해야 할 돈이 크면 본인부담 상한액을 초과한 돈은 다음 해에 의료보험공단으로부터 반환받을 것임으로 그 금액을 공제하고 지급하겠습니다 라고 하거나, 아직 받지도 않았고 받을지 말지도 얼마를 받을지도 모를 본인부담상액액을 미리 공제하고 보험금을 지급하는 것은 부당하다며 항의하는 고객에게 ‘향후 반환되면 보험사에 상환한다’는 서약서를 받고 지급하기도 하죠.

이문제를 따질려면 먼저 국민건강보험 본인부담상한제가 어떤 제도인지 알아야겠죠?

자세한 것은 인터넷으로 각자 알아보시고, 정리하자면 본인부담상한제는 소득별로 본인들이 납부할 의료비의 상한선을 연간 정해두고 그 상한선을 초과한 금액은 다시 의료보험 납부자에게 다시 환급해주는 제도입니다.

보통 1년을 기준으로 2022년 기준 본인이 부담한 의료비가 최소 128만원(1분위) ~ 598만원(10분위)을 초과(비급여 제외)하면 그 초과금액을 환급해준다는 것이죠.

1년(당해년도 1월 1일부터 12월 31일까지)을 기준으로 하기 때문에 치료는 한번 또는 여러번 병원 치료를 받을 수도 있죠.

평가는 다음해에 하기 때문에 지금 미리 몇분위인지 확정할 수 없으니 일단 한번 치료받을때마다 비급여 제외한 의료비가 예를 들어 1,000만원이 나오면 일단 598만원(일단 10분위를 적용합니다.) 을 초과한 의료비에 대해서는 공단에서 내년에 환급으을 해줘야 함으로 사전급여라고 해서 일단 10분위에 해당하는 598만원만 본인이 부담하고 나머지 402만원만은 건강보험공단에서 부담하게 하여 의료비의 부담을 줄이고, 그러다가 또 치료를 받으면 이런 방법으로 했다가 다음해에 총 평가를 해서 본인이 해당되는 분위에 따른 의료비 상한선에서 초과된 의료비를 다시 환급해줄 것은 환급해줍니다.

만약 이렇게 치료받아서 급여부분의 의료비가 총800만원 지급했는데, 공단에서 몇분위에 해당되는지 파악했더니 8분위에 해당된다면 800만원-360만원인 총 440만원을 환급해주는 것이 본인부담상한제인 것입니다.

여기서 많은 분들이 내가 몇분위에 해당되느냐를 잘 모르시죠.

건강보험공단에 문의하시면 됩니다.

몇 분위에 해당되느냐에 따라 의료비 지출의 상한선이 달라지거든요..

분위(2022)	1	2~3	4~5	6~7	8	9	10
상한선	83만원	103만원	155만원	289만원	360만원	443만원	598만원

다시 실비로 돌아와서....

실비보험 약관을 보면 보상하지 않는 사항에 ‘「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담상한제)’ 라고 명시되어 있어 보험사는 이를 근거로 고객이 지불한 의료비 중 본인부담상한제를 초과하는 금액은 나중에 환급받을 금액임으로 지급을 못한다고 주장하고 있는 것이죠...

그래도 달라고 하면 나중에 환급받으면 반환하겠다는 각서를 받은 후에야 지급을 해주죠.

실비에 위와 같은 본인부담상한제 규정을 둔 것은 2009년 8월부터 약관에 새롭게 생긴 규정입니다.

그렇다면 2009년 8월 이전에 가입한 고객은 본인부담 상한제와 상관없이 받을 수 있나요?

보험사는 어떻게든 덜 주려할테니 본인부담금 상한제 이상으로 실비받은 고객에게 부당이익금지의 원칙을 들이밀려 반환하라고 고객에게 소송도 했는데, 법원에서는 보험사에 반환할 필요가 없다고 판결(2022.01.19.)했답니다.

법원의 판결도 있으니 당연 2009년 8월 이전에 가입한 고객은 본인부담금 상한제와 상관없이 받을 수 있답니다.

그래도 보험사는 일단 안준다 하겠죠?

그때는 제게 연락주시면 다시 안내드리겠습니다.

그렇다면 2009년 8월 이후에 가입한 고객은 본인부담 상한제에 따라 실비보상을 제한받아도 되는 것인가요?

여기서 보건복지부의 입장은 ‘본인부담상한제의 환급금은 국민보건 향상과 사회보장 증진을 위해 국민의 질병/부상에 대한 예반진단치료재활 등을 목적으로 실시되는 현금금여로 소득보전 차원의 공적급여’라며 ‘본인부담금 상한제 사후 환급금을 환자 본인부담금 경감으로 간주해 민간보험사에서 이를 공제하고 지급하는 것 자체가 국민건강보험법 도입 취지 등을 고려할 때 타당하지 않다’고 지적했지만...

즉, 보건복지부와 고객은 경제적인 측면이 아닌 복지제도적 측면이라는 것이고..

금융감독원에서는 ‘실손보험은 실제 발생한 손해에 대해 보상하는 것이 원칙인 만큼 보험사들의 조치에 문제가 없다’는 입장입니다.

금감원과 보험사는 경제적인 측면, 즉 중복보상으로 접근하고 있는 것입니다.

즉, 입장이 갈린다는 것입니다.

보험사는 ‘실손의료비는 중복 보상이 불가능하고, 이득금지의 원칙에 따라 실제 본인이 부담한 금액만 보상해야 한다는 점’을 들어 지급도 보장하네 마네 하고 있는 것입니다.

그런데...

최근에 재미난 기사가 올라왔습니다.

한번 들어가서 보시죠~~

건보 본인부담상한제 ‘분쟁’ ‘보험사가 소송취하’ 방향으로 결론?(보험신보, 2021.12.06.)

보험사가 본인부담상한제와 관련해서 계속 패소하고 있고, 소비자보호원에서도 지급하라 하고 있고, 건강보험공단에서는 본인부담상한제를 근거로 보장을 축소하는 것은 문제가 있다고 하고 있고, 여론도 좋지 않다보니 일단 소송은 취하하고 숨고르기를 하는 것 같습니다.

판례가 많을수록 보험사에게 불리할테니까요.

곰곰이 생각해보면...

건강보험공단의 본인부담상한제가 보험사의 논리대로 한다면 보험사를 위한 제도가 되는 것이잖아요?

국민을 위해서 의료부담을 줄이고자 만든 제도를 보험사가 이상한 논리로 보장을 축소하는 근거로 삼았고, 결국은 보험사 배불리는 제도로 전락시키는 것이잖아요?

저번에 기사를 보니 이렇게 해서 지급하지 않은 보험금이 7년간 1조원이 넘는다고 합니다.

'건보서 돌려받는다고 보험사가 안준 실손보험금, 7년간 1조원(연합뉴스, 2021.10.06.)

보험사의 이러한 횡포로 인해 돈이 없어 실비에 의존하는 고객들에게 나중에 돌려받을테니 빚을내서 치료받든지 알아서 하라는 식이 되어 버려, 제대로 치료받을 기회를 박탈당한 분도 있을 것이라 생각합니다.

보험사가 본인부담 상한제를 근거로 보험금을 삭감하게 되면, 치료비가 많이 나오고 여러번 치료를 받을 경우, 실비청구해도 보험금이 안나오거나 삭감되어 지급된다면 의료비에 대한 부담이 가중되고, 경제적인 어려움이 있는 분들은 치료 받기가 두려워지는 상황이 될 수도 있는 것이잖아요?

돈이 없이 치료를 받지 못하는 분들이 주변에 얼마나 많은데요..

내년에 돌려받을지 얼마를 받을지도 모르는 것에 대해 보험사가 미리 예측해서 보험금을 삭감하는 논리가, 약관에 보상하지 않는 사항에 명시되어 있고, 실비보험이 부당이득금지의 원칙이 있다고는 하지만 이것이 아니지 않나 싶은데 여러분 생각은 어떠신지요?

보험사야 이득을 최대화하기 위해서는 인정을 둬서는 안된다 하겠지만, 솔직히 약관에 문제가 있는 것 아닌가 싶습니다.

어쨋든...

현재 보험사는 금감원과 함께 ‘공사보험정책협의체’를 만들어 이부분 어떻게 할지 해결책을 내오겠다 합니다.

대법원의 판결이나 본인부담금상한제의 제도 취지 등 여러 가지를 고려할 때 보험사의 입맛대로는 되지 않을 것이라 보여지고, 그래야 된다 생각합니다.

두눈 부릅뜨고 지켜봐야겠죠..

그런데..

현실에서 만약 보험사가 본인부담금 상한제를 약관조항을 들이밀며 보험금을 삭감한다면 어떻게 해야 할까요?

먼저 당신의 설계사와 상담하세요.

아님 주변의 전문가와 상담하시든지..

여의치 않으면 저에게 연락주세요~~

보험사와 상대하는데 혼자의 힘만으로는 벅찰수 있답니다.

예를 들어 보험사는 이렇게 할 수 있다는 것이죠.

제가 급여800만원, 비급여 500만원이 총 1,300만원 치료비가 나와 퇴원 후 실비보험 청구하였다 가정해보겠습니다.

그러면 급여에서 800만원이 나왔음으로 일단 10분위에 해당되는 598만원만 부담하도록하고 나머지 202만원은 건강보험공단에서 부담합니다. 이렇게해서 고객이 실제 납부한 의료비는 급여598만원 + 비급여 500만원 = 총 1,098만원을 지급하고 퇴원했다고 치겠습니다.

그리고 이 고객이 같은해에 다른 또는 같은 질병으로 치료받은게 있어 실비청구해서 보험금 받은 금액 중 급여부분에 해당하는 금액이 200만원이 있었다고 가정해보겠습니다.

어쨋든 고객은 의료비가 1,098만원 지급했으니 그 금액에 대해 실비보상이 될줄 알았는데...

보험사에서는 기존에 200만원 급여부분에 해당하는 실비보상을 받은바가 있어 이번에 청구한 급여부분의 보험청구금액 598만원을 합치면 본인부담상한제를 초과했는데, 고객이 내년에 얼마가 환급될지를 확인하기 위해 고객의 소득을 먼저 물어 볼 것입니다.

그럼 보험사는 고객님은 몇분위에 해당(예를 들어 8분위라고 한다면..)되고 그럼 의료비 상한이 360원이니 그 이상 되는 의료비는 내년에 돌려받으니 기존에 보험금 받았던 200만원이 있으니 이번에 청구한 보험금 중 급여분인 160만원(기존200만원+ 금번 160만원=360만원, 본인부담상한 금액)과 비급여 500만원인 총 660만원만 지급해드리겠습니다 하는 것이죠.

그리고 앞으로 청구되는 급여부분의 의료비는 청구해도 본인부담 상한제로 인해 지급을 안해줄 수도 있겠죠...

고객은 당연 1,098만원에 대해 지급받을 줄 았았는데, 약 660만 준다면 439만원이 줄어서 나오는 것이잖아요? 그럼 고객은 노발대발 하겠죠. 그때 보험사는 약관조항을 들이밀려 다시 설명할 것이고, 그래도 노발대발하면 나중에 환급받은 금액은 반환한다는 각서를 써주면 일단 지급은 해주겠다고도 합니다. 그래서 많은 분들이 서약서를 쓰고 일단 보장을 먼저 받는 분들이 많죠.

그럼 고객들은 알아서 환급받은 금액을 성실히 자진 보험사에 납부할까요?
잘 안하죠.

그럼 보험사에서 보험금 반환청구소송을 하겠죠. 서약서도 있으니까..

하지만 최근 보험사의 본인부담상한제 초과금에 대한 구상권 청구에서 계속 패소를 하고 있기 때문에 보험사로서도 서약서를 받아도 돌려받을 수 있을지 의문을 갖을 것은 뻔합니다.

그럼, 어떻게 할 것인가?
약관대로 빼고 주거나, 그래서 민원이 폭주해도 민원 넣거나 소송하는 고객에게만 지급하면 되니까..

왜? 고객은 소송까지 가는 것을 힘들어 한다는 것을 아니까/

병마와 싸울때 보험사와 싸우는게 쉽지 않다는 것을 아니까..ㅅㅂㅅㅂ

아님 시혜를 배푸는것처럼 하면서 본인부담금 상한제 약관 규정을 사문화 시키거나 하겠다 싶습니다.

사문화 한다해도 규정이 있으니 언제든지 빼어들수도 있으니까..

확실한 것은 약관규정에서 삭제시키는 것이겠죠?

어쨌든...

보험 가입은 선택이지만 보장은 권리이니 힘들더라도 권리를 포기하지는 마시길 바랍니다.

궁금한 점 연락주시면 최선을 다해 답변드릴께요~~