주의력 결핍 과잉행동 장애 ATTENTION-DEFICIT/HYPERACTIVITY DISORDER(ADHD) 1. 특징 ① 부적절하게 주의가 산만하고, 과잉행동과 충동성이 지나치다.
② 남아에 많다.
③ 학업 능력과 사회적 기능의 저하가 적어도 6개월 이상 지속된다.
④ 7세 이전에 발생한다.
⑤ 두 군데 이상의 상황에서 나타난다.(학교, 집, 학원 등)
⑥ DSM-IV의 3가지 아형 : 주의력 결핍형/과다행동-충동형/둘 다
요약하면, 주의산만, 과잉행동, 충동성을 위주로 하면서, 초기 아동기에 발병하고(7세 이전) 만성 경과를 밟으며, 여러 기능 영역(가정, 학교, 사회 등)에 지장을 초래하는 중요한 질환임.
일반적으로 <말 안듣는 아이, 사고뭉치, 종잡을 수 없는 아이, 극성맞은 아이, 머리는 좋은데 성적은 꼴찌인 아이>로 통한다. 2. 역학 1) 빈도 . USA : 초등학교 학생 3-5% British : 1% 이하
2) 남 : 여 = 3 - 5 : 1
3) 첫애에서 가장 많다.
4) 형제 : ADHD 뿐만 아니라, 반항거부장애, 불안장애, 우울장애의 빈도가 더 높다.
5) ADHD 아동의 부모 : 과다행동, 반사회성, 알콜 남용, 전환장애가 더 많다.
6) onset은 대개 3세 전후이지만, 진단은 대개 학교에 입학한 후에야 내려진다. 3. 원인 - 원인을 잘 모른다.
- 대부분의 ADHD 환아는 중추신경계에 눈에 띄는 구조적 이상을 보이지는 않는다.
- 역으로 뇌손상에 의한 신경학적 이상을 가지고 있는 대부분의 환아에서도 ADHD의 증상을 보이지 않는다. 1. 유전적 요인
1) 일란성 쌍둥이 > 이란성 쌍둥이
2) 과다행동아의 형제 : 2배 (아형은 서로 다를 수 있다)
3) ADHD 환아의 생부모가 양부모보다 ADHD의 가능성이 더 높다.
4) ADHD가 품행장애와 공존하는 경우 : 그 부모의 알콜 남용, 반사회성 인격장애가 더 많다. 2. 발달학적 요인
- 9월에 태어난 아동에서 가장 ADHD가 많았다. 이는 태아시 첫 1/3 기간의 겨울철 감염이 ADHD 증상의 출현에 기여한다는 것으로 해석될 수 있다.
3. 신경화학적 요인
어떤 단일 신경전달물질이 관련된다는 명백한 증거는 없고, 여러 가지 신경전달물질이 ADHD process에 관계되는 것 같다.(특히 dopamine과 norepinephrine) 4. 신경생리학적 요인
1) 인간의 뇌는 몇차례 급격한 성장을 하는 시기가 있다. (3-10 months. 2- 4 years. 6- 8 years. 10-12 years. 14-16 years). 일부 아동은 뇌의 성숙이 지연되는데, 그 결과 일시적으로 ADHD 증상을 보이기도 하는데, 이 경우 대개 5세경에 정상화된다.
2) 어린 아이에서나 보이는 여러 가지 비특이적인 뇌파이상소견을 보이기도 함.
3) PET : 전두엽에서의 뇌혈류량과 대사의 감소를 보임. -> 전두엽의 억제성 기제가 잘 수행되지 못해 생기는 것으로 이해 5. 심리사회적 요인
1) 수용시설에 있는 아동들은 흔히 과다행동, 주의력 저하를 보이며, 이는 오랫동안의 정서박탈에 기인하며, 입양 등으로 정서적인 박탈 상태에서 벗어나면 그러한 증상들은 호전된다.
2) 스트레스나 가족의 붕괴나 불안유발요인이 ADHD의 시작과 지속에 기여한다.
3) 아이의 기질, 유전-가족 요인, 틀에 밖힌 대로 행동하도록 하는 사회의 요구 등이 ADHD를 더욱 촉진시키는 요인이 된다.
4. 진단 --------------------------------------------------------------------------- DSM-IV-TR 진단기준 7세 이전에 발병해야한다. 다음 1이나 2 중 하나 이상이어야 한다. 두군데 이상에서 장애가 발생해야 한다(예: 학교, 학원, 가정 등) 사회, 학교, 직업 면에서 심각한 기능 손상이 초래되어야 한다. 다음 증상이 전반적 발달장애나 정신분열증 등 다른 정신장애로 설명되어서는 안된다. 1. 주의력 결핍 증상 중 6개 이상(6개월 이상)
(1) 학업, 일, 기타 활동 중 세심한 주의를 기울이지 못하거나, 부주의한 실수를 자주 한다. (2) 과제나 놀이 활동 중 지속적으로 집중하는 것이 힘들다. (3) 다른 사람이 직접 말을 할 때 주의해서 듣지 않을 때가 많다. (4) 지시에 따르지 않고, 학업이나 심부름을 끝내지 못하는 경우가 자주 있다. (반항적이거나 혹은 지시를 이해하지 못해서 그런 것이 아니다) (5) 과제나 활동을 체계적으로 조직하는데 어려움이 자주 있다. (6) 정신적 노력을 지속적으로 기울여야 하는 과제를 피하고 싫어하며 꺼리는 경우가 많다.(학업이나 숙제 따위) (7) 과제나 활동에 필요한 물건을 잘 잃어버린다(숙제, 연필, 책, 도구) (8) 외부에서 자극이 오면 쉽게 주의가 산만해진다. (9) 일상적인 일을 자주 잊어버린다.
2. 과잉행동(1-6번), 충동성(7-9번) 중 증상 6개 이상(6개월 이상)
(1) 손발을 꼼지락 거리거나 자리에서 몸을 뒤틀 때가 많다 (2) 가만히 앉아있어야하는 교실이나 기타 상황에서 돌아다닌다. (3) 상황에 어울리지 않게 지나치게 뛰거나 기어올라 다닐 때가 많다.(사춘기의 아이나 어른들이라면 몸을 움직이고 싶어 안달을 하는 정도에서 그칠 수도 있다) (4) 조용하게 놀거나 레러활동을 하지 못하는 수가 많다. (5) "쉴 새 없이 활동하거나" 혹은 마치 "모터가 달린 것 같이" 행동한다. (6) 자주 지나치게 말을 많이 한다. (7) 질문이 끝나기도 전에 대답이 튀어나올 때가 많다. (8) 차례를 기다리는 것이 어렵다. (9) 다른 사람에게 무턱대고 끼어든다 (대화나 게임에 끼어든다) ---------------------------------------------------------------------------
- 과잉행동증상은 구조화된 환경에서는 다소 덜 해지는 경향이 있다.
- 진단을 위해서는 과잉행동증상이 스트레스 상황에서 일시적으로 나타나는 것이어서는 안된다 (지속적이어야 한다).
- 주의력결핍형보다 과잉행동형이 시간경과에도 안정된 진단을 보이며, 품행장애를 동반하는 경우가 더 많다.
- 또한 과잉행동형의 경우 주의력결핍형보다 치료에 의뢰되는 경우가 더 많다.
- 읽기, 산수, 언어, 운동협응 장애가 흔히 동반된다.
- 아동의 개인력 이외에도 발달학적 이상, 아동행동에 대한 부모의 반응양상, 학교생활과 선생님의 평가 등도 진단과 평가에 중요하다.
- MSE상 이차적 우울감 사고장애는 없다. 주의력이 매우 산만하다. 보속증 구체적이고 문자그대로 식의 사고방식 시각, 청각, 언어, 인지상의 문제를 시사하는 소견 지속적인 불안감 등이 나타날 수 있다.
- 신경학적 검사상 운동협응능력저하를 자주 보인다. (형태/사람 그리기 어려움, 빠르게 교대하는 움직임, 좌우 구별의 어려움, 양손잡이가 더 많다..)
- 소발작이나 측두엽 간질아동의 경우 ADHD 양상을 자주 보인다.
5. 임상양상
- 유아기에 시작한다. 자극에 지나치게 민감하고, 요람에서도 분주하다.
- 학동기 : 지명받지 않아도 나서며, 잠시도 기다리지 못하고, 어떤 상황에나 반응한다.
- 작은 자극에도 폭발적이며 쉽게 화낸다. 감정의 기복이 크다. 쉽게 울다가 웃는다.
- 산만하고 지나친 행동으로 어른의 불만을 사고 그 결과 압력을 받아 부정적인 자아상 및 적개심이 쌓이게 된다.
- 주의력 검사상 주의력결핍형은 omission error가 많고, 과잉행동/충동형은 commission error가 많다. 6. 감별진단
1) 기질 : 3세 이전에는 신경계의 미성숙으로 ADHD와의 감별이 어렵다.
2) 불안장애 : ADHD에 이차적으로 불안이 동반될 수도 있고, 불안 그 자체가 과잉행동과 주의력 결핍으로 나타나는 경우도 있다.
3) 우울장애 : ADHD에 2차적으로 우울증상이 올 수 있다. 일차적 우울증의 경우 행동이 저하되고 위축된다.
4) 양극성 장애 : 조증의 경우 말이 많고, 행동이 많고, 주의력이 산만하는 등 ADHD와 비슷하지만 조증은 증상이 오르내림이 있다.
5) 학습장애 : 종종 함께 동반한다.
6) 품행장애 : 함께 동반 가능하다.
7. 경과 및 예후
- 매우 다양하다.
- 아동기 ADHD 환자의 2/3 내지 3/4가 십대 초기에 여전히 ADHD에 해당한다.
- 16-19세에 반 정도에서 문제가 사라지지만, 반은 여전히 남는다.
- 학력이 낮고, 고등학교 중퇴도 많으며, 흔히 단순작업일을 많이 하게 된다.
- 그러므로 조기 진단과 치료가 매우 중요한 병이다
1) 호전은 주로 12세 - 20세에서 일어나며, 12세전에 완치되는 경우는 드물다.
2) 과잉행동이 먼저 없어지고 주의산만이 나중에 없어짐
3) 호전되어 청소년기 성인기를 잘 보낼 수도 있으나, 대개는 부분적으로 호전되어 인격장애(특히 antisocial PD)와 정동 장애에 취약하다. 학습 문제는 종종 지속된다.
4) 성인기까지 ADHD 증상이 지속되는 경우 : 15-20%., 대개 과잉행동은 감소하나 충동적이며, 사고를 잘 치는 면이 남는다.
5) 청소년기까지 ADHD 증상이 지속되면 품행장애의 위험이 높다. 품행장애와 동반된 경우 약 50%에서 반사회성 인격장애로 발전된다. ADHD와 품행장애가 함께 있을 때 물질관련 장애의 위험도 높다.
6) 전체적으로 볼 때 ADHD의 예후는 동반된 정신병리의 양과 관련 있다. 8. 치료
* 약물치료와 기타 정신사회적 치료법이 있는데, 적절한 약물치료 없이 정신사회적 접근만 하면 오히려 해가 될 수도있다.
약물치료 1) 정신각성제를 우선 선택한다. FDA 공인 : methyphenidate은 6세, dextroamphetamine은 3세부터 사용 가능
(1) methylphenidate : 일차 선택
- 정확한 기전은 unknown - ADHD의 75 %에서 효과 인정 - 효과기간이 짧다 ; 대개 학교에 있는 동안만 효과를 나타내도록 투여한다. - 학습능력을 직접 개선시키지는 않으며 주의력을 개선해서 효율적인 학습효과를 얻게 함. : 수업시간 중 집중 증가, 학습능률 향상 (최근 연구 ; 75%에서)
- 부작용 : 비교적 적은 편.
① 흔한 부작용 : 두통, 복통, 메스꺼움, 불면 * 반동 효과 (끊었을 때 쉽게 화내고 과잉행동이 심해짐) : 짧은 기간, 경한 정도. ② 성장 억제 : 약 안먹는 기간이 꼭 필요! - 방학이나 주말에 약을 걸러서 성장을 보충 ③ 틱 증상을 악화시킨다.
(2) dextroamphetamine : 이차선택약 2) 항우울제 : 우울 장애, 불안 장애를 동반할 때, 또는 틱으로 인해 정신각성제를 사용할 수 없을 때 사용한다. 치료 반응 평가
약물투여를 시작하면서 monitoring을 시작. 약물 효과가 학교성적을 향상시키므로 적절한 monitoring을 위해서는 아동이 다니는 학교와 협조적인 연계를 하는 것이 좋다. Psychotherapy
- 약의 의미를 이해시키고, 저하된 자존감을 도와준다.
- 예측가능한 구조를 제공해준다. (행동치료적인 모델 사용 : reward와 punishment를 예상할 수 있어야 한다.)
- 부모교육
① ‘허용이 도움이 되는 것이 아니다’ ; 이 사실을 부모에게 인식시킨다. 또한 이 아동들 역시 정상적인 아동들과 마찬가지로 자신의 행동에 대해 책임을 지는 태도 등의 정상적인 발달의 과제에 직면해 있으며, 따라서 다른 아동들이 받게 되는 요구, 기대 등에 대해 예외가 되지 않는다는 사실도 부모에게 알려주어야 한다.
② 긍정적 강화를 통해 바람직한 사회적, 학업적 행동을 발전시키도록 부모들을 돕는다.
- 집단치료
① 목적: 사회기술을 배울 뿐 아니라 자존감과 성취감을 높임으로서 학교와 같은 집단 상황에서 힘들어 하는 환아들을 돕는다.
② 구조화된 집단 치료적 “놀이”가 환자들에게 도움이 된다.
기타 정신사회적 치료
인지행동치료, 놀이치료, 미술치료, 사회기술훈련 등이 도움이 된다.
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