[자료]강박증의 약물치료 성인기준

[마음속해결사]

강박증 약물치료:성인 ( OCD Medication: Adults)

Michael A.Jenike
의학박사
하버드 의대 정신과 교수
미국 강박증 협회 과학자문위원회 의장

번역: my12cm (네이버 블로그)

개요 ( OVERVIEW )
강박증은 환자 자신뿐만 아니라 그 가족 모두에게 사회적,경제적 손실을 가져다주는 병이다. 강박증은 보통 인지행위치료(CBT,ERP Exposure and Response Prevention)와 약물치료을 병행해서 치료을 한다. 보통 많은 항정신성 치료약품들이 강박증 치료에는 도움이 되지 않는 경우가 많지만, 몇 몇 약품들은 강박증 치료에 도움을 주는 것으로 평가을 받고 있다. 그러나 대부분의 강박증 환자들을 치료하기 위해서는 약물치료와 병행해서 인지행위치료을 해야 한다. 이 글은 약물치료에 중점을 둘 것이지만 그렇다고 해서 강박증 치료에 있어서 인지행위치료의 중요성을 인정치 않는 것은 아니다.

어떤 종류의 약물이 강박증에 도움을 주는가? 
( What kinds of medications may help ocd?)
강박증에 도움을 주는 대부분의 약품들은 항우울제 약품들이다. 중요한 점은 종종 강박증 때문에 발생하는 무기력때문에 우울증이 발병한다는 점이며, 의사들은 동일한 항우울제을 가지고 강박증과 우울증 둘 다를 치료한다는 점이다.
아마도 강박증과 연관된 신경증들이 여럿있는데 이들 신경증들로는 compulsive gambling and sexual behaviors, trichotillomania, body dysmorphic disorder, compulsive eating, nail biting and compulsive spending 등이 있으며,이 글에 나오는 인지행위치료와 약물치료로 이들 신경증을 치료할 수 있다는 증거는 있지만 좀 더 과학적인 연구가 필요하다.


모든 항우울제가 강박증에 도움이 되나? 
( Do all antidepressants help OCD symptoms?)
그렇지 않다. 종종 사용되는 몇 몇 항우울제들은 강박증 치료에 아무런 도움이 되지 않는 경우도 있다. 좋은 항우울제인 imipramine(Tofranil) 과 amitriptyline(Elavil) 같은 약품은 강박증 치료에 거의 도움을 주지 못한다.


어떤 약품들이 강박증에 도움을 주며,우리들이 어떻게 이들 약품들이 약효가 있는가을 아는가?( which drugs help OCD and how do we know these drugs are effective? )
훌륭한 이중 맹검의 위약(가짜약) 실험을 통해서 강박증 치료에 효과적인 6개 약품이 밝혀졌다. 강박증 치료에 효과적인 것으로 나타난 약품들로는 : fluvoxamine(Luvox루복스), fluoxetine(Prozac프로작),sertraline(Zoloft졸로프트),paroxetine(Paxil팍실),citalopram(Celexa셀렉사),clomipramine(Anafranil아나프라닐) 이다. Anafranil(아나프라닐) 은 이들 6개 약품들중 가장 오래되고 전세계적으로 가장 잘 연구된 약품에 속하지만,나머지 5개 약품들도 거의 동일한 효과을 나타낸다. 이들 6개 약품들 이외에도 다른 의약품들도 강박증에 효과가 있다는 연구보고도 있다. 몇몇 강박증 환자들은 venlafaxine(Effexor이펙사)가 효과가 있다는 주장도 하지만, 광범위한 연구결과을 통한 증명이 필요하다.

왜 이들 6개 약품들이 강박증 치료에 효과적이고,나머지 약품들은 치료에 도움이 되지 않는가에 대한 이유는 아직 모른다. 이들 약품들은 뇌속의 신경전달 물질 serotonin(세로토닌)에 영향을 준다. 강박증 치료에는 세로토닌에 영향을 주어야 한다는 점이 밝혀졌다. 세로토닌은 뇌속의 여러 신경전달 물질중 하나로,뇌신경(뉴런)들이 서로 소통을 할때 필요한 물질이다. 다른 신경전달 물질과는 달리 세로토닌 수용체는 뇌속 특정부위에서만 존재하는게 아니다. 따라서 세로토닌의 흡수와 방출은 우리의 정신생활(강박증과 우울증을 포함한)의 많은 부분에 영향을 미치게 된다.

세로토닌과 같은 신경전달 물질들은 뇌속 신경세포(뉴런)사이의 공간,시냅스 상에서 활동하며, 방출된 신경세포로 다시 재흡수 됨으로 그 활동을 끝마치게 된다. 세로토닌 재흡수 저해제(SRI,serotonin reuptake inhibitors)라 알려진 강박증 치료제는 세로토닌의 재흡수을 늦추는 역활을 하며, 이런 재흡수을 늦춰줌으로써 시냅스 상에 세로토닌의 양을 늘려주는 작용을 한다. 이러한 증가된 세로토닌이 치료의 역활을 하는 것으로 추측하고 있다.
우리는 강박증 환자들 뇌속에서의 수용체이상이 강박증을 일으키며, 세로토닌 재흡수 저해제가 이런 수용체 이상을 부분적으로 정상으로 돌려놓는 것으로 본다. 이 점은 단지 어떻게 이런 약품들이 작용하는 가에 대한 부분적인 이해일 뿐이다. 세로토닌과 덧붙여서 다른 신경전달물질들도 참여할 확율이 높은 것으로 보여진다.
연구자들 역시 강박증 치료제들이 어떻게 작동하는가에 대해서 정확히 모른다는 점이다. 하지만 의사들은 강박증 치료제가 어떤 원리로 치료효과을 가져오는 지에 대해서는 모르지만, 적어도 수 십년간의 연구에 의해서 강박증 환자들을 치료할 수는 있게 되었다는 점이다.


치료에 사용되는 투여 용량 ( At what dosages are these drugs used? )
일반적으로 강박증 치료을 위해서는 높은 양의 투약이 필요하다는 점이다. 연구에 의해 밝혀진 추천 투여 용량은 : Luvox루복스( 1일 300mg 까지),Prozac프로작(1일 40-80 mg), Zoloft졸로프트(하루 200mg 까지),Celexa셀렉사(하루 80mg 까지),Anafranil아나프라닐(하루 250mg 까지) 이다. 몇몇 연구에 따르면 최하 권장량 보다 적은 투약은 위약(가짜약)과 같이 효과가 거의 없는 것으로 나타났다.나의 경험에 의하면 많은 양의 투약에 반응이 없던 환자가 아주 적은 투약(가령 하루 5-10mg 의 프로작, 하루 25mg 의 Anafranil)에 반응하는 것을 보았는데,이런 경우는 아주 드문 경우이다. 만약 강박증 환자가 많은 양의 투약에 반응하지 않는다면 적은 양의 투약을 시도해 봄 직도 하다.


부작용 ( Are there side effects? )
이들 약품들은 각 그 부작용을 지니며, 약품의 복용에 따른 한가지나 그 이상의 부작용을 가지지 않는 개인 환자가 아주 특별한 경우이다. 모든 의약품들의 경우와 마찬가지이겠지만, 환자나 의사는 약이 가지는 부작용보다는 약이 주는 효과에 더 큰 가치을 둬야만 할 것이다. 복용하는 약품에 의한 부작용에 대해서 환자 자신이 열린 자세을 가지는 것이 중요하다. 부작용에 대한 대처는 투약하는 용량을 증감하거나,약품을 복용하는 시간을 조정하는 것만으로도 가능하다.
Luvox,Prozac,Paxil,Celexa,Zoloft 는 '선택적 세로토닌 재흡수 저해제(SSRI,Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)' 계열에 속한다. 반면 Anafranil 은 삼환계 항우울제(TCA,Tricyclic antidepressant) 계열이며 뇌속 신경전달물질 세로토닌과 노르에피네프린에 작용하는 약품이다. 이들 6개 약품은 남성과 여성 모두에게 성적 부작용(sexual side effect)을 불러 일으키는데, 섹스에 대한 의욕을 감소시키거나 발기부전이나 불감증 을 불러온다.

부끄러운 일이겠지만 이런 성적 부작용이 나타난다면 의사에게 말하는게 도움을 주며,이런 성적 부작용은 너무나 흔해서 의사도 당연하다는 듯이 받아들일 것이다. 성적 부작용을 겪는 몇몇 환자들은 금요일과 토요일엔 약의 복용을 중단해서 주말동안 성관계을 가진후 다시 주중에는 약을 복용하는 방법을 사용하는데 이 경우에도 강박증의 재발은 보이지 않는다. 다만 이런 방법이 많은 사람들에게서 사용되어진다면 그런 재발(부작용)이 보여질 지도 모른다. 그러나 Prozac프로작 만은 오랜 약효지속 효과을 가진 약품이기 때문에 이런 방법(주중 복용,주말 복용금지)은 효과가 없다.

선택적 세로토닌 재흡수 저해제(SSRI) 약품들은 약의 복용에 따른 부작용으로 메쓰거움,졸음,불면,설사,에너지 고양감등을 수반한다. 삼환계 항우울제인 Anafranil(아나프라닐) 은 뚜렷한 부작용으로 졸음,입마름,기억장애,집중장애,배뇨장애 등을 수반할 수 있으며,때때로 체중증가을 일으키기도 한다.
일반적으로 이들 약품들은 오랜 기간 복용에도 매우 안전하며, 부작용도 약물복용 중지로 완전히 사라진다. 이들 약품들이 신체에 영구적인 부작용을 남긴다는 증거는 하나도 없다.


적은 용량마저도 자신의 몸이 받아들이지 못한다면? 
( What if I cannot tolerate even the smallest pill size of the medication? )
때때로 어떤 환자는 약품에 대해 너무 민감해서 아주 작은 용량마저도 자신의 몸에서 받아들일 수 없는 경우도 있다. 약품 알약은 더 작은 용량의 사용을 위해 반으로 쪼개서 사용할 수 있으며, 물약 형태로도 시판되고 있다. 약품에 민감하게 반응하는 환자들은 매우 적은 용량(하루 1-2mg)부터 시작해서,서서히 그 복용량을 증가시키는 방법이 효과적인 경우가 많다.
많은 수의 환자들이 알약형태보다는 물약 형태을 사용하기도 한다. 한 예로 하루 20mg의 프로작에 심각한 부작용을 호소하던 한 여성이 물약 형태의 프로작을 하루 1-2mg부터 시작해서 서서히 하루 20mg 까지 복용량을 증가시켰는데 심각한 부작용이 나타나지도 않았고,하루 60mg 까지 프로작 복용량을 증가시켰으며 강박증의 증세가 개선됨을 느낀 경우도 있다. 따라서 약품에 민감한 일부 환자들에겐 조심스럽게 점진적으로 물약 사용량을 증가시킴으로써 약의 효과을 이끌어 내는 방법이 가능할 것이다. 
제약회사들은 의약품들이 적은 부작용을 가지도록 늘 새로운 방법을 찾아왔으며, 일주일에 한 번만 복용하는 오랫동안 약효가 지속되도록 하는 약품을 개발하기도 했다.


강박증 약품이 오래지속되는 회복불가능한 부작용을 유발하나? ( Do antiobsesssional medications cause long-term,irreversible side effects? )
우리가 아는 한 위 6가지 강박증 치료약품이 회복불가능한 부작용을 불러일으킨다는 내용은 없다.많은 환자들이 아무런 부작용없이 수 년간 사용을 지속해왔다. 이따금 사용되는 어떤 약품들 - 항정신병 의약품 haloperidol(Haldol),chlopromazine(Thorazine), thioridazine(Mellari), trifluoperazine(Stelazine) - 은 회복불가능한 신경학적 문제(persistent tremor,mouth movements, tongue thrusting)들을 야기할 수 있다. 일반적인 강박증 환자들은 이들 약품들은 반드시 피해야만 한다. 만일 이들 약품을 사용하더라도 아주 짧은 몇 주 동안만 사용해야 한다.
때때로 이런 문제가 많은 약품을 오랜 기간동안 사용해야할 필요가 있는 환자들이 존재한다.가령 틱장애(with tics)을 가진 강박증 환자들인 경우인데,이런 경우 아주 적은 용량의 신경이완제 약품을 현재 복용중인 '선택적 세로토닌 재흡수 저해제(SSRI)'와 함께 복용시 강박증에 효과가 있다는 증거도 존재한다. 틱장애가 없는 강박증 환자는 이들 신경이완제는 반드시 피해야만 한다.
신경학적 문제가 적은 새로운 신경이완제 - clozapine (Clozaril), olanzapine (Zyprexa), quietapine (Seroquel), risperidone (Risperdol) - 을 SSRI 약품과 함께 복용하는게 도움이 되는 경우도 있다.


강박증 약품을 피해야만 하는 경우 
( Who should not take antiobsessional medications? )
일반적으로 임신중이거나 모유 수유중인 여성에겐 강박증 약품을 처방하지 않으려 노력한다. 태아와 유아에 대한 강박증 약품들의 영향력에 대한 이해가 부족하기 때문에 이들 여성들에게 강박증 약품을 처방하지 않는 것은 조심성있는 조치로 받아들여진다. 하지만 다른 방법으로 치료가 불가능한 심각한 강박증 환자에게 이들 약품이 처방되며,많은 임산부들이 문제없이 복용해왔다. 만일 태아에 대한 이들 약품이 영향을 미친다면, 뇌가 발달하고 있는 임신 3개월 기간이기 때문에 강박증이 심각해서 약품을 복용해야만 한다면 이 3개월 기간만이라도 복용을 피해야 한다.
나이 많은 강박증 환자들에겐 Anafranil 은 치료을 위해 최초로 시도하는 약으로선 부적합하다.이유는 Anafranil의 부작용 중엔 사고능력에 영향을 끼치는 문제가 있기 때문이다. Prozac,Zoloft,Luvox,Celexa,Paxil 같은 약은 나이 많은 강박증 환자들에게 처방이 가능하지만, 적은 용량의 처방이 필요한 경우가 종종 있다. 이들 약품들은 심장에 이상이 있는 환자들에게도 처방이 가능하지만 자세한 관찰이 필요하다.


스트레스을 받을 때만 강박증 약품을 복용해야 하는가? 
( Should I take antiobsessional medications only when i am feeling stressed?)
그렇지 않다. 불안함을 느낄 때만 복용하는 항불안제들과는 달리,일정한 약효가 지속되도록 매일 복용하는 것이 이 약품들에겐 필요하다. 가능하다면 약품을 하루도 빠뜨리지 않고 복용하는 게 최선이다. 그렇다고 하루 약품을 복용을 빠뜨렸다고 부작용이 생겨나는 것은 아니다.



약품처방을 위해 어떤 의사을 찾아가야 하나? 
(What kind of doctor should I look for to prescribe these antiobsessional medications?)
일반 의사들도 이런 약품에 대한 처방전 작성이 가능하지만, 최선의 방법은 강박증에 대한 이해을 가진 정신과의사에게 찾아가는 것이다.


이런 약품을 복용한다는 것은 내가 실패자란 애기? 
(What if I feel as if I've failed because I need a drug to help me?)
강박증치료을 위해 정신과 약품을 복용하기 때문에 자신이 실패자란 생각으로 부터 벗어나기 위해선,자신의 강박증을 다른 사람들의 일반적인 질병(당뇨와 같은)과 비교하는 것이다. 강박증의 발병원인이 자신이 자란온 환경이나 개인적인 문제가 아닌 뇌속의 단순한 신경물질 불균형(세로토닌의 불균형)때문이라는 점이 명확해지고 있다. 당뇨병을 가진 환자가 매일 인슐린 주사을 필요로 하듯이,강박증을 가진 환자들도 단지 강박증 치료약품이 매일 필요할 뿐이다.


약물치료에 대한 거부감이 심하다면? ( What if I am afraid to take medications because of my obsessional fears about drugs?)
자신이 믿을 수 있는 의사의 확신을 통해 자신의 거부감을 극복할 수 있다. 만일 거부감이 심하다면, 인지행위치료을 먼저 시행할 수 있다. 우리의 경험에 의하면 인지행위치료와 약물치료을 병행했을 시 만족할 만한 치료효과을 가져올 것이다.


약물치료에 드는 비용
(How much does it cost to take these drugs?)
불행하게도 하루에 6-7달러의 비용이 들 정도로 비싼게 현실이다. 이들 약품들에 대한 특허권이 종료된다면, generic 약품들을 일반 제약사들도 생산이 가능해져서 가격이 떨어지게 될 것이다.


약효가 나타날 때까지 걸리는 기간 
(How long does it take antiobsessional medications to work?)
치료효과가 나타나게 되는 10-12주가 되기 전까진 약품 복용을 중단해선 안된다.많은 환자들이 복용 첫 몇 주동안은 아무런 긍정적인 효과을 경험하지 못하지만,서서히 그 약효가 나타나게 된다. 불행하게도 복용 첫 몇 주동안은 긍적적인 약효보다는 부작용만 경험할 가능성이 있다. 때때로 의사들은 이런 늦은 약효 발현을 환자들에게 애기하는 것을 잊게 된다. 우리는 왜 강박증 약품들이 약효가 발현하기까지 오랜 시간이 걸리는지 모른다. 비록 많은 정신과 의사들이 4-6주 동안에 약효가 안나타 난다면 복용중지을 시키는 경우가 있는데, 이는 일반 우울증 환자들이 보통 4-6주 안에 증세의 호전을 보이기 때문이다. 하지만 강박증 환자들에게서는 그 증세의 호전에 걸리는 시간이 일반 우울증 환자들에 비해 더 오랜 시간이 걸린다는 점을 정신과 의사에게 여러분들이 상기시켜줄 필요가 있을 것이다.


약물치료에 따른 증세 호전율 
(How helpful can I expect these medications to be?)
연구결과에 의하면 75-85%의 환자에게서 적어도 약간의 증세개선이 나타난다. 50-60%의 환자들에게서 적어도 보통 정도의 증세개선이 나타난다. 어떤 환자들은 아무런 증세개선이 나타나지 않는다. 만약 한 약품이 듣지 않는다면 다른 약품을 시도해보는게 좋다. 6가지 강박증 약품(Luvox,Zoloft,Paxil,Prozac,Celexa,Anafranil)중 3가지을 시도해봤지만 아무런 증세 개선이 없던 환자가 4번째 약에는 증세개선이 나타나는 것을 보았다. 한 환자는 내게 이런 메시지을 보냈다: "강박증 치료에 알맞는 약품을 찾는 것은 결혼상대을 찾기위해 데이트을 하는 것과 같다; 당신에게 꼭 어울리는 약품을 찾기위해 두려워 말고 다른 약품들을 시도해 보기 바란다."


칵테일 치료법 
(What about augmenting one drug with another?)
치료효과을 증대시키는 최선의 방법은 약물치료법에 인지행위치료을 함께 시행하는 것이다. 그러나 한 약품의 약효을 증대시키기 위해,때때로 두 개나 그 이상의 약물을 섞는 방법을 사용한다.예을 들어 Anafranil 과 SSRI 계열 약물을 함께 복용하는 방법이다.
SSRI 계열 약품들과 때때로 사용되어지는 약품들로는: buspirone (Buspar), lithium carbonate (Eskalith), clonazepam (Klonopin), methylphenidate (Ritalin), gabapentin (Neurontin), 다른 항우울제( trazodone, bupropion, desipramine, etc) 등이 있다.


Are there other medications that can be used to treat OCD?
MAOI 계열 약품에 대한 설명이다. MAOI(MonoAmin Oxide Inhibitor,단가아민 산화효소 저해제) 계열 약품은 1세대 항우울제로서 복용시 엄격한 식이요법이 필요한 약품들이다. 단지 치즈,라면 등의 음식을 먹는 것만으로도 매우 위험한 부작용을 불러일으키고, 심지어는 사망에도 이르게 하는 약품이기 때문에 이 글에 나온 이 부분은 번역을 생략하겠다. 마오이 계열 약품들에 더 알고싶다면 메뉴 - 강박증 에 있는 나의 글 MAOI 을 참조하기 바란다.


평생도록 강박증 치료제을 복용해야 하는가? 
( Will I have to take antiobsessional medications forever?)
환자가 얼마나 오랫동안 치료제을 복용해야 하는가는 누구도 모른다. 어떤 환자들은 6-12개월의 치료후 약물 치료을 중단하기도 한다. 그러나 강박증 치료제을 복용하는 환자 반 수 이상은 여러 해 동안,어쩌면 평생동안 적은 양의 약물이라도 복용해야 한다. 치료제을 서서히 줄여나가면서 인지행위치료 방법을 익혀나간다면 재발의 위험은 적어진다. 치료제 복용을 중단했을 때 인지행위치료 방법을 익힌 환자들은 강박증세의 재발을 조절할 수 있다. 일반적으로 치료제 복용을 중단했을 시,강박증세는 수 주에서 수 개월안에 재발할 가능성이 있다.
6가지 강박증 치료제중, 강박증 치료에 효과을 보인 약품을 복용중단후, 강박증이 재발시 다시 그 약품을 복용했을 시 약효는 전과 마찬가지로 제대로 발현된다. 그러나 어떤 경우 복용중단후 강박증 재발시 전에 효과을 보였던 약을 복용해도 효과가 안타나는 경우가 있을 수 있다.


약물치료중 음주는 가능한가? 
(Can I drink alcohol while on medication?)
많은 환자들은 약물치료중 음주을 하며, 약물치료에는 이상이 없이 보인다. 약물치료중인 환자에게 알콜은 더 큰 음주효과을 불러 일으킬 수 있다.가령 한 잔의 음주효과가 두 잔을 마신 것같은 음주효과을 보일 수 있다. 가장 좋은 방법은 약물 치료후 처음 몇 달간은 음주을 하지 않는 것일 것이다.


약물치료에 덧붙여서 행하는 치료법 
( Do i need other treatments in addition to medications?)
전에도 말했지만, 대다수 정신과 의사나 행위 치료사들은 인지행위치료(CBT,Cognitive Behavior Therapy) 방법과 약물치료을 병행하는 것이 최선의 방법이라고 말한다.


강박증과 우울증과의 상관관계 
(How are OCD and depression related?)
약 2/3의 강박증 환자가 자신의 일생동안 언젠가 우울증을 경험하게 된다. 약 1/3의 강박증 환자가 치료을 받으러 방문시 우울증을 앓고 있다. 어떤 사람들은 강박증이 우울증을 유발한다고 느끼지만 어떤 이들은 단지 강박증과 우울증이 함께 나타났을 뿐이라고 느낀다. 나을 찾아온 대다수 강박증 환자들은 강박증 증세가 먼저 나타났으며, 강박증으로 인해 우울증이 나타났다고 말한다.


번역완료: 2005년 11월 23일

[역주]
SSRI : Selective Serotonin Reuptake Inhibitor ,선택적 세로토닌 재흡수 저해제, 인간 뇌속 신경전달물질중 세로토닌 작용에만 관여하는 약품계열.
TCA : Tricyclic antidepressant, 삼환계 항우울제, 인간 뇌속 신경전달물질중 세로토닌과 노르에피네프린(노라드레날린)에만 관여하는 약품계열.
CBT : Cognitive Behavior Therapy,인지행위치료, 인간의 인지행위을 통해 질병을 치유하는 치료방법.

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[진달래꽃]

마음속해결사님 도움많이받고있어요. 고마와요.

[마음속해결사]

감사합니다.^^

[firefighter]

저기 열거된 약 말고 다른 종류의 약을 복용하고있는데 상관없나요??

[마음속해결사]

네
아마 자이프렉사나 리스페달 트라조돈 미안세린등 이러한 약물을 드시고 계실텐데 모두 강박증에 쓰이는 약물들입니다

[firefighter]

벤라펙트 복용하고있습니다. 상관없나요??

[마음속해결사]

벤라팍신도 강박증에 많이 쓰입니다
연구자료도 많이있고 SSRI만큼 효과가 탁월한걸로 알고있습니다.

[firefighter]

유용한 정보 고맙습니다 ^^

[자신과의싸움]

좋은자료 마니 올려주셔서 항상 감사하게 생각하구 있습니다! ^^

[마음속해결사]

감사합니다^^

[한란]

정말 유용한 자료네요... 잘 읽었습니다.. 너무나도 감사합니다....!

[마음속해결사]

감사합니다.

[sunny day]

좋은 자료 감사합니다. 이 글을 읽으면서 조금은 객관적으로 이성적으로 생각해 볼 수 있었습니다.

[마음속해결사]

감사합니다^^

[고통으로부터의 자유]

좋은 글 감사합니다.

[세로토닌]

좋은자료 감사합니다. 너무 잘 읽었습니다^^

[나나양]

정말 좋은 자료 감사드립니다. 지금 강박증인거 같은데 다른약들로만 처방 받고 있었네요. 역시 강박증 전문의를 찾아가야 겠어요.