실천적 건강복지 플랜 - 국민건강보험공단 안동지사 (설명자료)

[황순형]

                                              

실천적 건강복지 플랜

2013. 1.

안동지사

실천적 건강복지 플랜(요약)

 그동안 건강보험은 국민의 건강수준 향상과 의료비 부담 감소에 많은 기여를 해왔으나, 현재 지속가능성을 위협하는 구조적 요인의 도전을 받고 있음

 ❍ 급속한 저출산․고령화, 만성질환의 증가로 보험재정을 부담할 계층은 줄고 사용계층은 증가하여 진료비가 급증(’00년 대비 ’11년 3.6배, 연평균 12.3% 증가)

     ※11.4% 노인인구가 전체 진료비의 33.3% 사용, 만성질환 진료비가 35.5% 점유(’11년)

 ❍ 보험료 부담기준의 형평성 문제로 관련 민원이 연간 6,400만건에 달하는 반면, 건강보험 보장성은 국민 기대에 못미치는 62.7% 수준(OECD평균80%)

   ☞ 이러한 문제해결을 위해 공단은 ‘실천적 건강복지 플랜’을 마련, 건의 드림

 ‘실천적 건강복지 플랜’의 골자

 ❍ 목표 : ’17년까지 건강보험 보장성을 OECD 평균인 80%수준으로 확대(총 36.6조원 소요)

 ❍ 보장성 강화내용

   󰠚 저소득층 진료비 본인부담률 인하(1.9조원) … 입원 20%→10%, 외래 30～60%→15% 

   󰠚 재난적 의료비 해소를 위해 본인부담상한액 100만원씩 인하(6.8조원)

   󰠚 필수의료의 단계적 급여화(27.9조원) … 선택진료비 폐지, 병실차액․간병서비스 등 급여화

       ※ MRI 검사료 등 비급여 사항을 우선순위에 따라 연차적으로 급여 전환

 ❍ 소요재원 조달방안(약 37.9조원)

  (1)보험료 부과체계 개편을 통해 부담의 형평성 제고 및 부과기반 확대(23.3조원)

    󰠚 소득중심 개편(모든 소득을 포괄, 미부과 소득 축소), 무임승차(피부양자) 방지, 소비 기준 보험재원 확충(0.51%) 등

  (2)생애주기별 평생 맞춤형 통합 건강서비스 제공을 통해 의료비 절감(8.4조원)

    󰠚 국민건강DB를 활용, 예방․건강검진, 만성질환관리 등 건강증진체계 강화

  (3)보험급여 결정구조 및 진료비 청구․심사․지급체계 개선으로 재정누수 방지(6.2조원)

    󰠚 보험원리에 맞게 수입과 연동하는 효과적 급여관리체계 구축

  ※ 그 외 노인장기요양보험 개선을 통해 노인, 치매질환자 등 보호 강화

이를 통해 사실상 중증질환 보장효과 달성 가능 및 새로운 건강보장 미래 개척

 

(참고자료)

보장성 80% 확대 소요재원 및 조달방안

보장성 확대 : 62.7% (’11) → 80% (’17) … OECD 평균 수준에 도달

  ❍ 소요 재원 : 36조 5,642억원

(단위 : 억원)

항목		보장성 증가분 (%P)	연도별 재정소요
			계	2013	2014	2015	2016	2017
예측보장률(%)		15.8	󰠚	69.0	72.5	74.8	77.1	78.5
누적재정투입		󰠚	󰠚	33,716	85,064	157,672	251,283	365,642
연도별 재정투입(a)+(b)+(c)		󰠚	365,642	33,716	51,348	72,608	93,611	114,359
차상위 저소득계층 의료보장(a)		0.7	19,420	3,884	3,884	3,884	3,884	3,884
재난적 의료비 부담해소(b)		2.5	68,215	13,965	13,658	13,766	13,616	13,210
필수의료중심 단계적  보장성 강화	계(c)	12.6	278,007	15,867	33,806	54,958	76,111	97,265
	병실차액	1.5	38,890	7,778	7,778	7,778	7,778	7,778
	선택진료	3.1	72,801	8,089	16,178	16,178	16,178	16,178
	간병서비스	1.3	67,812	󰠚	󰠚	11,302	22,604	33,906
	기타비급여	7.6	98,504	󰠚	9,850	19,700	29,551	39,403

 소요재원 확보방안

  ❍ 확보 재원 : 37조 9,159억원 … 1조 3,517억원 초과 확보

(단위 : 억원)

구분	금액	비고
계	379,159
보험료 부과체계 개선	232,904	▪보험료율 : ‘17년까지 6.11%로 최소 인상 ▪소비기준 건강보험 재원 : 0.51% 부과 ▪부과소득 기반 확대 : 보수외소득 포함
예방․건강검진․증진 강화	84,525	▪연 16,905억원 … 의료비 절감
급여결정체계 개선	61,730	▪연 12,346억원 … 재정누수 방지

     

'대선 공약'과 '실천적 건강복지 플랜'

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‘보장성 80%’는 대선 공약입니다.

지난 대선 때 여야 모두 현재 62.7%인 건강보험 보장성을 확대하겠다는 공약을 했습니다. 박근혜 당선인 측은 ‘보장성 80% 확대’와 ‘4대 중증질환 진료비 전액 보장’을, 문재인 후보는 ‘입원진료 보장율 90%’와 ‘본인 부담 100만원 상한제’를 공약했습니다. 모름지기 ‘보장성 80%’는 지난 대선을 거치며 시대 흐름이 됐습니다.

왜 ‘80%’인가?

OECD 국가의 ‘현재 평균’이 80%라는 것이 첫 번째 이유이고, 두 번째는 주요 선진국의 GDP가 지금의 한국 수준인 27,000불(2009년/27,133불)이었을 때의 ‘과거 평균’이 80%였기 때문입니다. 일본(2003년/27,487불/80.4%), 영국(2001년/27,578불/79.9%),독일(2002년/27,446불/79.6%),프랑스(2002년/27,676불/79.4%) 등이 그랬습니다.

공단은 작년에 이미 ‘보장성 80%’를 제시한 바 있습니다.

지난 해 쇄신위원회를 발족하여「실천적 건강복지 플랜」을 마련했습니다. 정부와 국회에 보고하고 언론에도 여러 차례 보도가 되어 어느 정도 사회적 공감대가 형성되었습니다.「플랜」의 최상위 목표는 ‘국민의 삶의 질 향상’입니다. 이를 위한 기본 전제가 바로 플랜 제1편에서 밝힌 ‘건강보험 보장성을 80%까지 확대’하는 것입니다.

보장성 80%를 위해서는 5년간 36조 6천억원이 필요합니다.

공약을 했으니, 이후 차기 정부는 이를 어떻게 실현할지 계획을 세워야 합니다. 문제는 돈입니다. 먼저 ‘어디에 얼마나 들어가는지’ 알아야 합니다. 「실천적 건강복지 플랜」의 명칭에 ‘실천적’이라는 단어를 붙인 이유는 ‘대안’까지 제시하고 있기 때문입니다. 보장성 80%의 목표를 달성하기 위해 필요한 소요 재원, 조달 방안은「플랜」제2편에 담겨 있습니다.

세부적으로 살펴보면,

첫째, 의료취약계층 350만명(기초생활수급권자 150만명을 포함한 차상위계층)을 지원하는데 1조 9천억원이 필요합니다. 현재 6개월 이상 체납이 150만건이고 체납액은 2조원 이상입니다. 체납상태에 있어 건강보험 가입자 자격이 정지된 사람 가운데 진료를 받은 사람이 135만명입니다. 이들의 진료비는 1조 300억원이고, 이들은 이 진료비를 건강보험에 다 환급해야 합니다. 그러나 이들은 보험료를 내고 싶어도 낼 수 있는 능력이 없는 사람들입니다. ‘보장성 80%’ 시대에는 부담능력에 맞게 건강보험료를 낼 수 있도록 부과체계를 바꾸어 이들을 다 껴안아야 합니다. 의료취약계층 350만명의 의료비부담을 완화하는 데 1조9천억원이 필요합니다.

둘째, ‘재난적 의료비’를 해소하는 데 6조 8천억원이 필요합니다. ‘본인부담상한액’을 낮추는 것입니다. WHO(세계보건기구)에서는 가처분소득의 40%이상 소요되는 의료비를 재난적 의료비로 규정하고 있습니다. 재난적 의료비에 대해, 새누리당은 10등급으로 나누어 본인부담상한액 낮추고 민주당은 100만원의 본인부담금상한제를 제시한 바 있습니다. 공단 플랜에서도 본인부담금상한액 하향조정을 제시했습니다.

셋째, 현재의 비급여를 급여로 돌려야 합니다. 현재 입원 시 비급여의 약 50%는  선택진료비와 병실료차액이 차지하고 있어 이를 해소하지 않고는 보장성 80%를 할 수 없습니다.  이 두 가지를 급여화하는데 11조 2천억원이 필요합니다.

넷째, ‘진료항목’ 비급여 또한 급여로 돌려야 합니다. MRI 등 진료에 반드시 필요하지만 비급여 항목을 단계적으로 급여화하는 데 9조 9천억원이 필요합니다.

다섯째, 간병인제도, 보호자없는 병실 등에 6조 8천억원이 필요합니다. 노인단독가구, 맞벌이세대가 증가하고 있기 때문에 필요한 부분입니다.

이상 5가지 항목을 다 합쳐서 5년간 36조 6천억원이 소요될 것으로 예상합니다.

36조 6천억원은 어떻게 조달할 수 있을까요?

첫째, ‘소득 중심 보험료 부과체계’ 개편으로 23조 3천억원의 재원 확보가 가능합니다(실천적 건강복지플랜 2편2장). 동일한 보험급여 혜택을 받는 국민인데 부과체계가 4원화되어 있어서 보험료에 대한 불만이 많습니다. 부과체계의 불공정성 문제를 해소하지 않고는 보험료를 올릴 수 없습니다. 또한 안정적인 재원조달을 위해 0.51%의 소비세를 붙여서, 건강보험 재정의 7%를 조달시키는 안도 마련했습니다. 이는 OECD에서도 권고하는 사항입니다. 이렇게 해서 보험료 부과기반이 넓어지면 현재 5.8%인 보험료율을 5.5% 수준으로 낮출 수 있습니다. 5년 뒤에는 6.11%로 0.31%만 올려도 23조 3천억원의 재정확보가 가능해집니다. 부과체계를 소득중심으로 개선하면 전체 가입자 중 92.7%의 보험료 부담이 낮아짐에도 불구하고, 건강보험 재원을 확충할 수 있고, 보험료 부담의 형평성 또한 제고할 수 있습니다. 당선자측에서도 소득중심 보험료에 동의하고 있습니다. 다만 소비세 재원조달은 검토가 필요하다고 했습니다.

둘째, 예방․건강검진․건강증진을 통한 ‘맞춤형 건강서비스’를 제공하여 5년간 8조 5천억원의 지출 절감이 가능합니다(실천적 건강복지플랜 2편3장). 현재 노인의료비가 33.3%인 것을 감안하면 부과기반을 넓혀서 재원을 조달해도 한계가 있습니다. 늘어나는 진료비를 억제해야 합니다. 이를 위해선 현재의 치료중심 체계를 예방ㆍ건강증진 체계로 바꾸어야 합니다. 공단이 보유한 우수한 자료와 인프라로 이를 실현할 수 있습니다. 우리는 10년치 건강보험 DB를 보유했고, 작년 연말에 활용DB를 구축했습니다. 전국에 있는 지사와 부과체계 개선으로 개편될 인력구조가 이를 실현할 수 있는 인프라입니다.

셋째, 급여 결정구조 및 진료비 청구․심사․지급체계를 보험자인 공단 중심으로 합리화하면, 재정 누수를 방지하여 5년간 6조 2천억원의 재정 확보가 가능해집니다(실천적 건강복지플랜 2편4장).

현재 자격관리 및 보험료 부과 등 ‘수입관리’는 건강보험공단에서, 급여결정이나 심사삭감 등 ‘지출관리’는 다른 기관에서 하고 있습니다. 건강보험심사평가원이 현재 ‘진료비 심사ㆍ삭감’을 담당하고 있습니다. 2011년 2,500억원을 삭감했습니다. 그런데 심평원은 2011년 우리 공단으로부터 심사수수료 명목으로 1,800억원을 지원받았습니다. 결국 심평원이 건강보험재정을 절감해 준 금액이 700억원인 셈입니다. 반면 우리 공단이 자체적으로 부정수진을 확인하여 환수결정한 금액이 3,600억원입니다. 심평원의 1년치 삭감금액보다 1,100억원이나 많습니다. 건강보험 재정에 책임을 지는 우리 공단으로서는 ‘눈에 불을 켜고’ 새는 돈을 찾아낼 수밖에 없습니다. 또 의약품이나 의료기술을 보험에서 급여를 해줄지 말지를 결정하는 ‘급여결정’ 또한 공단은 제3자적 위치에 있습니다. 급여를 할지 말지, 급여를 한다면 가격은 얼마로 해야 할지, 재정 책임이 있는 보험자(공단)가 ‘급여 결정’을 하지 않는 나라는 우리나라 밖에 없습니다. 사회보험의 기본 원리에 맞지 않기 때문에 다른 나라에서는 그렇게 하지 않습니다.

이렇게 3가지 핵심과제가 상호 연계되어 함께 추진되면, 5년간 총 37조 9천억원의 재원을 확보할 수 있습니다.

‘보장성 80%’는 시대적 흐름입니다. 때문에 공단이 제시한「실천적 건강복지 플랜」또한 시대적 흐름입니다. ‘보장성 80%’를 실현하기 위해선「플랜」을 추진할 수밖에 없기 때문입니다. 공단이 지난 7일  ‘보장성 80% 추진단(건강복지플랜 추진단)’을 발족한 이유도 여기에 있습니다.

[황순형]

2013년 건강보험 요율 5.89%(회사 반 2.95%, 근로자 반 = 2.95%) 및 장기요양보장 보험료 건보료에 6.55% (전체 0.18%) ====아마 9%까지 상승 할 듯
심평원 폐지 ? = 전문가 집단 폐지 ?
암 및 중증질환 전액 국비지원 ? 연간 본인부담 상한액 400만원에서 100만원으로 하향 조정 ?
비급여의 지속적 급여 변환 추진 ...... 문제는 재정인데 이는 현재는 직장인 근로소득에만 건보료 부과하는데 향후는 근로자 및 피부양자의 재산에도 건보료 부과 할 듯