대상자명 |
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성별 |
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생년월일 (나이) |
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주 소 |
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연락처 |
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기초생활 수급여부 |
□ 수급 □ 비수급 | ||
주거형태 |
단독주택 ( ), 아파트 ( ), 다세대 주택 ( ), 무허가건물 ( ), 기타( ) | ||||||
점유형태 |
자가 ( ), 전세 ( ), 월세 ( ), 기타(관사, 사택, 친척집 등) ( ) | ||||||
대상자 가족사항 |
성 명 |
관계 |
나이 |
직 업 |
비 고 (특이사항 등) | ||
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생활환경 |
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지원내역 |
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주거환경 개선사항 |
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추천인 |
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연락처 |
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행정기관 확인 : (직인)
봉사회 지구협의회 추천 : (직인) |
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