진료비 본인부담 상한제 5월 시행

[sigma]

'진료비 본인부담 상한제 5월 시행'

6개월간 총진료비 합산 300만원 상한

진료비 150만-300만원 경우 50% 환급
복지부, '진료비 본인부담 상한제' 실시방안 발표

오는 5월부터 건강보험료가 적용되는 질병에 대해 환자는 6개월간 총진료비를 300만원 이내에서만 내면 된다.

또 진료비가 150만원 이상 300만원 이내일 경우에는 환자가 진료비의 50%를 환급받을 수있게 된다.

보건복지부는 고액·중증질환에 대한 건강보험의 보장성을 강화하고 진료비로 인한 가정 파탄를 방지하기 위해 이같은 내용의 `건강보험 적용 진료비 본인부담 상한제' 실시방안을 12일 발표하고 오는 5월부터 실시할 방침이라고 밝혔다.

종전에는 건보적용 본인 부담금이 30일간 120만원을 초과할 경우 초과 금액의 50%만 내도록 돼 있었으나 이번에 진료비 합산기간과 진료비 총액을 대폭 확대한 것이다.

이에 따라 본인부담 상한제 적용을 받는 환자는 연간 8만5,000명에서 24만8,000명으로 늘어나게 됐으며, 특히 만성·중증 질환자의 경우 의료비 부담이 대폭 경감될 것으로 보인다.

복지부는 특히 올 한해 진료비 본인부담상한제 실시 비용으로 1,730억원의 예산을 투입할 예정이다.

이와 함께 본인부담 상한제 적용을 받는 항목도 입원 진료비 외에 외래 진료비와 약제비까지 포함시켜 환자를 폭넓게 보호하고 입원·외래간 왜곡현상도 억제가 되도록 했다.

복지부는 또한 고액의 의료비 마련에 대한 환자 부담을 덜어주기 위해 본인부담 상한제를 진료비 지불 단계에서부터 적용하는 것을 원칙으로 하되 불가피한 경우 사후에 환급 받을 수 있도록 했다.

즉 한 의료기관에서 거액 진료비가 나올 경우 환자의 진료비 지불시 본인부담 상한제가 적용되나, 여러 의료기관의 합산 진료비가 300만원을 초과할 때는 본인이 진료비를 우선 전액 부담한 뒤 추후 환급 받을 수 있게 했다.

송영중 연금보험국장은 '이 제도 도입으로 향후 MRI 등 비급여 항목이 급여로 전환되고, 오는 2008년까지 건보 급여율 70% 확충계획이 추진되는 등 전반적으로 건보급여가 확대됨에 따라 보장성이 더욱 높아질 것'이라고 말했다.

현재 만성신부전으로 인해 거액 진료비를 내는 환자가 2만9,000여명에 달하는 등 폐암, 위암, 유방암, 뇌내출혈, 간암, 만성 신부전 등 각종 중증·만성 질환으로 인해 상당수 환자가 진료비 지불에 어려움을 겪고 있다. < 표 참조>

다음은 진료비 본인부담상한제 관련 질의 응답 내역.

◇ 본인부담상한액 초과액의 상환방법은

= 일반적으로 계속입원의 경우 월 단위 진료비를 지급하게 되는데, 이때 단일 건이 300만원을 초과한다면, 300만원만 병원에 지불하면 된다. 의료기관에서는 상한액을 초과하는 진료비에 대해서는 보험자 부담 진료비와 함께 공단으로 청구를 하게 된다. 입원·외래·약제비 등 모든 진료비에 대한 본인부담금이 150만원 이상인 경우에는 건보공단에서 6개월간의 진료비 및 본인부담금을 누적 산정해 보상대상자를 관리하게 된다.

◇ 보상방식의 사전, 사후적용은 어떻게 구분되나

= 모든 대상자에게 진료비 수납단계에서 적용 받을 수 있으면 바람직하나 다른 요양기관, 약국까지의 진료비를 연계하고 누적 관리하기는 심사 청구 업무의 특성상 어려움이 있다.

따라서 사전보상은 입원환자의 본인부담금이 300만원을 초과하는 경우에, 즉시 300만원까지만 본인이 부담하고, 입원환자의 본인부담금이 300만원이 안되거나, 환자의 본인부담금을 누적관리해 150만원 이상인 경우에는 사후에 환급하게 된다.

◇ 사전보상방식의 경우 상한액초과액을 의료기관이 공단을 청구하게 되는데 대한 수용성 확보대책은

= 건보공단의 '02년 통계에 따르면 사전적용대상이 되는 월 단위 건강보험에 의한 본인부담금이 300만원을 초과하는 경우는 총 3만8,000명, 초과액은 489억원으로 파악하고 있다. 진료비 지불제도에 있어 가지급금 제도를 운영해여 심사 종결되기 전에 청구액의 90%를 지급하고 있기 때문에 실제부담은 크지 않을 것으로 예상된다.

의료계도 이에 대한 문제와 함께 행정적인 절차와 방법이 다소 변경될 수 있으나 건보 본인부담금 상한제의 도입취지를 살려 적극 협조할 의사를 밝혀왔다.

한편 의료기관에서는 저소득층의 진료비 부담 등으로 인한 진료의 제한을 받았으나, 상한제의 도입으로 의사들의 진료권에 긍정적으로 기여하는 측면도 있을 것으로 예상된다.

◇ 개인별로 본인부담상한 300만원을 초과한 후 나타날 수 있는 도덕적 해이 방지책은

= 병실객실료 차액 등 입원진료에 대한 비급여 항목의 부담으로 인해 불필요하게 병원에 입원하는 경우는 적을 것으로 예상된다.

특히 가정간호가 어려운 노인, 만성·퇴행성질환자의 장기입원이 늘어날 수 있으나, 공단의 통계자료에 의하면 만성·퇴행성질환의 평균 본인부담액이 연간 50만원을 크게 넘지 않는 것으로 파악됐다.

하지만, 상한제가 도입됨으로써 나타날 수 있는 의료 행태의 변화 등에 대해 모니터링을 실시하여 보완하는 등 관리와 평가에 만전을 기할 예정이다.

◇ 6개월을 산정하는 기산점은 어떻게 정하나

=기산점에 따라 보상금이 달라질 수 있고, 실무적으로는 객관적인 기산점을 결정하는 일이 민원을 야기할 수 있어 대단히 어려운 과제이다. 현재 복지부와 공단에서 본인부담금 보상제의 운영경험을 살려서 실무적으로 구체적인 행정절차 등에 대해 검토 중이다. 객관적이면서도 국민들에게 유리한 방향으로 기산점을 결정할 방침이다. 가능하면 외래진료 첫 날을 6개월 기산점으로 하는 것을 결정할 예정이다.

◇ 외국과 같이 소득에 따른 상한액의 차등적용 방식에 대한 견해는

= 소득차등 상한제도는 나름대로의 장점이 인정돼 일본에 도입되어 있고, 독일에서는 입원 진료비에 대해 가입자 보수의 2%, 장기 만성질환자 수입의 1%를 본인부담금 상한으로 설정돼 있다.

이번 상한제는 '보험료는 능력(소득)에 따라 부담하고, 보험급여는 누구나 필요에 따라 부여하는 것이 사회보험의 원칙에 부합한다'는 원칙에 따라 방안을 마련했다.