피보험자가 동 보험약관에서 정하고 있는 뇌졸중으로 진단확정 되었다고 볼 수 있는지 여부

[너구리]

‘파킨슨 질환에 동반한 뇌졸중’의 경우 뇌졸중 진단급여금 지급책임 인정 여부.pdf

161.46KB

금융분쟁조정위원회

조 정 결 정 서

결정일자 : 2015. 4. 28.

조정번호 : 제2015-12호

1. 안 건 명 : ‘파킨슨 질환에 동반한 뇌졸중’의 경우 뇌졸중 진단급여금 지급책임 인정 여부

2. 당 사 자

신 청 인 : A

피신청인 : B

3. 주 문

피신청인은 신청인에게 뇌졸중 진단급여금 10,000,000원을 지급하라.

4. 신청취지

주문과 같음.

5. 이 유

가. 사실관계

□ 보험계약자인 신청인은 모친(C)을 피보험자로 하여 피신청인(B보험㈜)과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음

보험상품명	보험기간	보험 계약자	피보험자	주요보장내용(가입금액)
(무) ○○ 건강보험	'00.5.3. ~ ‘23.5.3.	A	C	- 주계약 : 1천만원 - 암치료특약 : 5백만원 - 일반입원특약 : 5백만원

□ 그간의 과정

◦ 2000. 5. 3. : (무)○○건강보험 가입

◦ 2015. 1. 6. : 2년 전부터 우측 팔다리가 떨리고, 6개월 전부터 행동이 더 느려지고 허리가 굽고 걷기가 불편해져서 ***대학교 □□병원(이하 ‘□□병원’이라 합니다)에 내원하여 1.13.까지 8일간 입원 치료함

◦ 2015. 1. 8. : MRI(Brain+Diffusion) & MRA(Brain+Carotid)-CE 시행

◦ 2015. 1.13. : 파킨슨병(G20), 대뇌죽상경화증(I67.2), 목동맥(경동맥)의 협착(I65.2)으로 진단서 발급(□□병원)

◦ 2015. 1.21. : 신청인, 피신청인에게 보험금 청구

◦ 2015. 2.10. : □□병원 의사(E) 진료확인서 발급

뇌자기공명영상에서 미세혈관변화 및 위축, 양측 경동맥 협착소견, 뇌 양전자단층 촬영에서 양측 기저핵 음영 저하소견 관찰됨, 동맥경화 소견이 있으며, 경동맥 협착은 30% 정도, 정확한 진단명은 파킨슨병임

◦ 2015. 2.14. : 피신청인, 뇌졸중 진단급여금 지급 거절

* 피신청인, 입원급여금 125,000원 지급(2015.2.17.)

◦ 2015. 2.16. : 신청인, 금융분쟁조정신청

□ 분쟁금액 : 1,000만원 (뇌졸중 진단급여금)

나. 당사자 주장

(1) 신청인 주장

□ 피보험자는 2015.1.13. 경동맥의 협착(I65.2)으로 진단받았으므로 피신청인은 보험약관상 뇌졸중 진단급여금 1,000만원을 지급하여야 함

(2) 피신청인 주장

□ 피보험자의 경동맥 협착은 30% 정도로서 주 진단명은 파킨슨병이라는 의사의 소견이 있고, 협착의 정도가 경미하여 피보험자가 호소하고 있는 우측 팔다리 떨림, 행동이 느려지는 증상 등이 경동맥 협착으로 발생하였다고 보기 어려운바, 해당 보험약관의 뇌졸중의 정의 및 진단확정에 부합하지 아니하므로 경동맥 협착 진단 사실만으로는 뇌졸중 진단급여금 지급사유가 발생하였다고 볼 수 없음

(3) 다툼이 없는 사실

□ 피보험자는 2015.1.6.~2015.1.13. 기간 중 □□병원에서 입원 치료를 받았으며, 해당 보험약관의 뇌졸중 진단급여금은 보험가입금액의 100%인 1,000만원임

다. 위원회의 판단

◆ 본 건의 쟁점은 피보험자가 동 보험약관에서 정하고 있는 뇌졸중으로 진단확정 되었다고 볼 수 있는지 여부라 할 것임

(1) 관련 약관 규정

□ (무)○○건강보험 보통약관

제12조 [“뇌졸중”의 정의 및 진단확정]

① 이 계약에 있어서 “뇌졸중”이라 함은 별표6(심질환, 뇌혈관질환 분류표)에서 정한 대뇌혈관질환 중에서 뇌졸중으로 분류되는 질병(분류번호 Ⅰ60~63, Ⅰ65~66)을 말합니다.

② 뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외)자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(brain CT scan), 핵자기 공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 합니다.

제19조 [보험금의 지급사유]

① 회사는 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금(별표1 “보험금 지급기준표” 참조)을 지급합니다.

1. (생략)

2. 피보험자가 보험기간중 계약일로부터 계약일을 포함하여 90일이 지난날의 다음날 이후에 여성특정암, 상피내암, 뇌졸중 또는 급성심근경색증으로 진단확정 되었을 때 : 진단급여금을 지급

(단, 여성특정암, 상피내암, 뇌졸중 또는 급성심근경색증 각각 1회의 진단확정에 한하여 지급)

(별표6) 심질환 뇌혈관질환 분류표

약관에 규정하는 심질환 및 뇌혈관질환으로 분류되는 질병은 제3차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제1993-3호, 1995.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.

뇌 혈 관 질 환	[대뇌혈관 질환]
	∙ 거미막하 출혈	I60
	∙ 뇌내출혈	I61
	∙ 기타 비외상성 두개내 출혈	I62
	∙ 뇌경색(증)	I63
	∙ 대뇌경색(증)을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐색 및 협착	I65
	∙ 대뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐색 및 협착	I66

(2) 쟁점에 대한 검토

◈ 피보험자의 경동맥 협착(I65.2) 진단은 해당 보험약관에서 보장대상으로 정하고 있는 “뇌졸중”에 해당한다고 볼 수 있는지 여부

□ 일반적으로 ‘대뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐색 및 협착’ (I65)은 뇌졸중으로 분류되는 질병에 해당하지는 않으나 해당 보험약관은 ‘별표6(심질환, 뇌혈관질환 분류표)에서 정한 대뇌혈관질환 중에서 뇌졸중으로 분류되는 질병(분류번호 I60~63, I65~66)’을 뇌졸중으로 정의하고 있어 동 질병(I65)은 해당 보험약관에서 정하고 있는 “뇌졸중”의 정의에 포함됨

* 2001년 본건과 유사한 진단급부금을 지급하는 대상 질병으로 기존의 ‘뇌졸중’(Ι60～Ι63, Ι65～Ι66)에서 ‘뇌출혈 및 뇌경색’(Ι60～Ι63)으로 변경

◈ 피보험자의 경동맥협착이 그 정도가 경미하거나 주 진단명이 아닌 기타 진단명으로 진단되었을 경우 해당 보험약관에서 보장대상으로 정하고 있는 뇌졸중에 해당하는지 여부

□ 약관의 해석은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적‧획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 할 것임(대법원 2009.5.28. 선고 2008다81633 판결)

◦ 해당 보험약관은 “뇌졸중”의 정의와 진단확정의 방법에 대하여 규정하고 있을 뿐 뇌졸중의 진단이 주 진단명일 것을 요구하고 있지 아니하므로, 주 진단명이 아니라는 이유만으로 보험금을 지급하지 않는다면 이는 약관의 문리적 해석을 넘어서는 것이고,

◦ 해당 보험약관은 뇌졸중의 진단확정만을 보험금 지급요건으로 정하고 있을 뿐 뇌졸중의 진단에 있어 병의 경중(輕重)이나 치료 여부에 따라 보험금 지급여부를 달리 정한 바 없으며, 동 보험은 실제 치료비를 지급하는 실손의료보험이 아니라 정액의 진단급부금이 지급되는 보험상품이므로 뇌졸중 진단급여금 지급 여부는 병의 경중 또는 치료 여부에 따라 달리 판단할 사안은 아니라고 할 것임

※ 주 진단이란 검사 후 밝혀진 최종 진단으로 병원치료(또는 의료시설 방문)를 필요하게 만든 가장 중요한 병태를 의미하며, 기타 진단이란 진료기간 중 주 진단과 함께 있었거나 새롭게 발생된 병태로서 환자진료에 영향을 주었던 병태를 의미함(한국표준질병․사인분류 질병코딩지침서, 통계청, 2014.4)

◈ 본 건에서 피보험자는 해당 보험약관에서 정하고 있는 방법에 의하여 뇌졸중으로 진단확정된 것으로 볼 수 있는지 여부

□ 해당 보험약관은 의사(치과의사 제외)자격증을 가진 자에 의해 뇌졸중의 진단확정이 내려져야 하고, 이 진단은 병력, 신경학적인 검진과 함께 핵자기공명영상법(MRI) 등을 기초로 하도록 정하고 있음

◦신청인이 제출한 2015.1.13. □□병원 진단서(담당의 신호식 발급)에는 병명(최종)으로 파킨슨병(G20)과 더불어 ‘목동맥(경동맥)의 협착(I65.2)’이 기재되어 있고, 진료기록에 의하면 2015.1.8. MRI 및 MRA 검사결과 ‘경도의 경동맥 협착’ 소견이 있으므로 피보험자는 해당 보험약관상 뇌졸중의 진단확정 방법에 의하여 뇌졸중으로 진단확정되었다고 볼 수 있음

◦피신청인이 제출한 2015.2.10. 동 병원 진료확인서(주치의 E 발급)에는 ‘파킨슨병’만 정확한 진단명으로 기재되어 있으나, 검사결과에 ’양측 경동맥 협착’ 소견과 함께 ‘동맥경화 소견이 있으며 경동맥 협착은 30% 정도’라고 기재되어 있으므로,

◦정확한 진단명에 파킨슨병만 기재되어 있다는 사실만으로는 피보험자가 경동맥 협착(I65.2)으로 진단확정된 사실을 부인하는 내용으로 보기 어렵고, 그 외 진단확정 사실을 부인할 만한 객관적인 증거가 제출되었다고 보기 어려우므로 피보험자는 해당 보험약관에서 정하고 있는 뇌졸중으로 진단확정되었다고 할 것임

라. 결 론

□ 그렇다면, 피신청인은 피보험자의 경동맥협착(I65.2) 진단에 대해 뇌졸중 진단급여금 1,000만원을 지급할 책임이 있다 할 것이므로 신청인의 청구는 이유 있어 이를 인용함

이에 주문과 같이 결정함.