Hypernatremia

[충남당진난지도(허대영)]

◈ 개요

1. 정의 : plasma Na+ > 145mEq/L

2. hyponatremia 보다는 드물다

3. 지속적인 중증의 hypernatremia는 영아나 의식불명 환자와 같이 갈증을 느끼더라도 스스로 수분 섭취를 못하는 경우나, 드물

게는 구갈기전의 장애가 있는 환자에서나 발생

4. hypernatremia에 대한 뇌세포의 방어기전

 - 뇌세포내에서 idiogenic osmoles 합성

 - Na+와 Cl-가 뇌세포 내로 이동 → 세포의 탈수 최소화

◈ 원인/분류

혈장 삼투질농도가 290mOsm/L 전-후까지 상승하면 구갈중추를 자극해 물을 마시고 싶어진다. 고령자에게 음수를 제한시키면 쉽게 hypernatremia가 발생한다. 또 발한에 의해서도 수분이 상실되기 때문에 hypernatremia가 발생한다. 이러한 상태에서는 혈장삼투질농도가 상승하고, 물이 세포질에서 세포 외로 이동하기 때문에, 세포 내 탈수가 발생한다. 즉 hypernatremia는 Na의 과잉이 아니라 수분부족을 의미한다. hyponatremia와 마찬가지로 임상증상으로 혈청 Na수치를 추측할 수는 없다.

Hypernatremia의 원인

1. Impaired thist

 coma

 primary hypodipsia (hypothalamic osmoreceptors의 손상)

2. Excessive water losses (hypotonic loss)

 Renal : central DI, Nephrogenic DI, loop diuretics, osmotic diuresis

 (예:DKA, NKHC, mannitol IV, 고단백식)

Extrarenal : sweating, osmotic diarrhea, insensible loss 증가

 (예:발열, 운동, 더위에 노출, 심한 화상, 기계적 환기)

3. Combined disorders

 coma + hypertonic NG feeding

4. Adrenal hyperfunction

 Cushing's syndrome, primary aldosteronism

1) pure water loss : DI, insensible loss(skin, lung)

2) water & Na+ loss : excessive sweating(땀은 염의 농도가 낮으므로), osmotic diarrhea, osmotic diuresis(secretory diarrh

  ea 에서는 plasma Na+ 정상 or 감소)

3) Na+ excess : adrenal hyperfunction, Na+ 과다 섭취(예:NaHCO₃ solution IV)

4) thirst mechanism의 장애

◈  임상양상

1. thirst, weight loss, tachycardia, hypotension, oliguria

2. CNS 이상 소견(severe hyperosmolality시) : 정신착란 등 정신장애, 연축, 경련 등 신경근육 자극성 증가, 혼미, 혼수(뇌세포의

탈수 때문)

◈ 치료

1. hypernatremia의 교정은 천천히! → 1mEq/L/hr (10mEq/L/day)를 넘지 않도록 한다.

  : 급격히 교정하는 경우 ECF osmolality 감소로 뇌부종 발생할 수 있음)

water deficit (L) = total body water X	현재 Na+ - 140
	140

 - total body water = 체중 x 0.6 (여= 0.5)

 - insensible water loss = 10mL/kg/day

 - central/nephrogenic DI 환자에서는 daily ongoing free water loss도 보충해야 함

2. hypovolemic hypernatremia

 - severe hypovolemia : 우선 0.9% NS로 신속히 ECF를 보충 (이후 half saline)

 - mild hypovolemia : half saline, 1/4 saline, 5%DW

3. euvolemic hypernatremia : water drinking or 5%DW

4. hypervolemic hypernatremia : 5%DW + furosemid(loop diureics)

◈ Hypernatremia의 치료목표(접근)

- 수분결핌량(부족량)을 추측한다. 체중측정이 가능하다면 평상 시의 체충과의 차이를 비교한다. 그 차이가 체액량의 감소량, 즉 

  수분 결핍량이라고 보면 된다. [수분 결핌량 = 평상시의 체중 - 현재의 체중]이 된다.

- 다른 방법으로서 혈청 Na수치로부터 추측할 수 있다. 평상시의 체중을 확인해 응용하는 경우와(1) 진찰 시의 체중을 사용하는

   경우(2)이다.

     (1) 수분 결핍량(L) = 평상시의 체중(kg) x [진찰시의 혈청 Na수치(mEq/L) - 목표 혈청 Na수치(mEq/L)] ÷ 진찰 시 혈청 Na

       수치(mEq/L)

     (2) 수분 결핍량(L) = 진찰시의 체중(kg) x [진찰시의 혈청 Na수치(mEq/L) - 목표 혈청 Na수치(mEq/L)] ÷ 목표 혈청 Na

       수치(mEq/L)

 hypernatremia 시에 투여하는 용액은 전해질을 포함하지 않은 5%DW가 기본이다.

◈ Hypernatremia에서의 5%DW

 대략적으로는 수분 결핍량의 1/2량(반량)을 24시간에 걸처 투여한다. 그 후 나머지의 1/2을 24~72시간에 걸쳐 투여한다. 60세의 남성이 진찰 시 체중 60kg로 혈청 Na수치가 150mEq/L였다고 하면, 수분 결핍량 = 현재의 체중[(현재의 혈청 Na수치 - 혈청 Na 수치 140) ÷ 혈청 Na수치 140]  =  60 x (150 - 140) ÷ 140 = 4.28L가 된다.

 즉 약 2L를 24시간에 걸쳐 투여하고, 나머지 2L를 약 48시간에 걸쳐 투여한다. 만약 5%DW 1L를 투여하면 혈청 Na수치는 약 4mEq/L가 저하한다.  만약 24시간에 걸쳐 2L를 투여하면 혈청 Na수치는 8mEq/L 저하된다.

 그러나 추측방법은 대략적인 예측이며 고령자, 소아는 체액량에 오차가 생긴다. 또 소변으로부터의 배설이 있으면 보정이 필요하다.

hypernatremia에서는 혈장 삼투질농도가 상승한다. 즉 물이 세포 내에서 세포 외로 이동함으로써 세포 내 탈수가 발생한다. 5%DW를 투여하면 세포 내로 수분이 공급되어 상태는 개선되지만, 환경이 급격하게 변화하면 세포 상해가 발생한다. hyponatremia의 교정에서도 교정 속도가 중요하다. hypernatremia에서도 Na수치의 저하는 1시간 동안 1mEq/L 이내, 24시간 동안 12mEq/L 이내이다. 또 chronic hypernatremia에서는 그 반이라고 기억하자. Na수치를 최대한 저하시킨다 하더라도 24시간 내의 저하량은 10mEq/L 이내가 되어야 한다.

【Acute Hypernatremia】

 - 목표 혈청 Na 수치(mEq/L) : 145

 - 1시간 내의 저하(mEq/L) : 1

 - 24시간 내의 저하(mEq/L) : 12이내

【chronic Hypernatremia】

 - 목표 혈청 Na 수치(mEq/L) : 145

 - 1시간 내의 저하(mEq/L) : 0.5

 - 24시간 내의 저하(mEq/L) : 10이내