치수치료(신경치료)비(상해 및 질병)(유치·영구치) 특별약관

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1-2. 치수치료(신경치료)비(상해 및 질병)(유치·영구치) 특별약관

상품명:무배당 삼성화재 치아보험 덴탈파트너(2204.8)(자동갱신형)

판매개시일:2023.04.01

삼성화재 치아보험약관자료

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제1조 (치아관련 용어의 정의)

이 특별약관에서 사용되는 치아관련 용어의 정의는, 이 특별약관의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.

1. 자연치 : 타고난 이를 인공치에 상대하여 이르는 말로, 자연적으로 난 치아를 말합 니다. 단, 자연적으로 난 치아 중 치아수복물 및 치아보철물을 제외한 부분에 한합 니다.

2. 영구치 : 유치(젖니)가 빠진 후 나는 자연치아를 말합니다. 단, 제3대구치(사랑니), 과잉치(치식(齒式)에 맞지 않고 여분으로 난 치아) 및 선천적 기형치아(왜소치 등 모양 이상 치아)는 제외합니다.

3. 유치 : 젖먹이 때 나서 아직 영구치가 나지 않은 치아를 말합니다.

4. 치수치료(신경치료) : 치아내부에 있는 치수(혈관이 밀집한 연조직)를 제거하여 통 증이나 기타증상을 없애고 치아가 제자리에서 기능을 할 수 있도록 보존하는 치료를 말합니다.

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제2조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 제2항에서 정한 「치수치료(신경치료) 보장개시일(책임개시일)」 이후에 진단받은「치아우식증(충치)」, 「치주질환(잇몸질환)」또는 상해를 직접적인 원인으 로 치과의사의 면허를 가진 자(이하「치과의사」라 합니다)에 의하여 의료법 제3조(의 료기관)에서 규정한 국내의 치과병원, 치과의원, 국외의 의료관련법에서 정한 의료기 관 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에서 치수치료(신경치료)를 진단확 정 받고, 해당 치아에 대하여 치수치료(신경치료)를 받은 경우에는 치아 1개당 보험증 권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 치수치료(신경치료)비로 보험수익자에게 지급합니다.

② 제1항의「치수치료(신경치료) 보장개시일(책임개시일)」은 이 특별약관의 보험계약일 (이하「보험계약일」이라 합니다)부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다. 다만, 상해를 직접적인 원인으로 치수치료(신경치료)를 받은 경우에는 보험계 약일을 「치수치료(신경치료) 보장개시일(책임개시일)」로 합니다. 이 경우 보험계약 일은 이 특별약관의 제1회 보험료를 받은 날로 합니다.

③ 피보험자가 동일한 질병 또는 상해사고로 1개의 치아에 2회 이상의 치수치료(신경치 료)를 받은 경우 하나의 치료로 보아 치아 1개당 1회에 한하여 해당 보험금을 지급합 니다. 다만, 질병으로 인한 치료가 종료된 날부터 그 날을 포함하여 180일이 경과하여 치수치료(신경치료)를 개시한 경우에는 새로운 질병으로 보아 제1항에 따라 보험금을 지급합니다.

④ 이미 치수치료(신경치료)를 받은 유치 또는 영구치에 대하여 새로운「치아우식증(충 치)」, 「치주질환(잇몸질환)」 또는 상해를 직접적인 원인으로 새로이 치수치료(신경 치료)를 한 경우에도 제1항에 따라 해당 보험금을 지급합니다.

제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

② 피보험자가 치수치료(신경치료) 보장개시일(책임개시일) 이후 보험기간 중에 제2조(보 험금의 지급사유) 제1항에서 정한 치수치료(신경치료)가 필요하다는 진단을 받았으나 치과의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 종료 후 진단과 관련된 직접적인 치료 를 하는 경우, 보험기간 종료일로부터 180일 이내의 치수치료(신경치료)에 한하여 보 험금을 지급합니다.

제4조 (치아우식증(충치) 및 치주질환(잇몸질환)의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서「치아우식증(충치)」라 함은 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 중 분류코드 K02(치아우식증(충치)), K04(치수 및 근단주위조직의 질환)에 해당하는 것으 로 치아의 석회 성분이 녹거나 파괴되었을 때 또는 치수염 등의 원인으로 치수 및 근 단주위조직이 손상되어 치아를 잃게 되는 질환을 말하며, 일반적으로 충치라고 합니다.

② 이 특별약관에서「치주질환(잇몸질환)」이라 함은 제8차 개정 한국표준질병·사인분 류 중 분류코드 K05(치은염 및 치주질환)에 해당하는 것으로 치은(잇몸)염과 치주염으 로 구분되며, 염증 반응이 치은 조직에만 국한되었을 경우에는 치은(잇몸)염이라 하 고, 치은(잇몸)염을 방치해 치주인대와 치조골이 파괴되었을 때를 치주염이라 말하며, 일반적으로 잇몸질환이라 합니다.

③ 「치아우식증(충치)」또는「치주질환(잇몸질환)」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기 관)에서 규정한 국내의 치과병원, 치과의원, 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관 또 는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관의 치과의사의 면허를가진 자에 의한 진단서에 의합니다.

④ 제1항 및 제2항에도 불구하고 상기 분류번호와 상당한 연관성이 있어, 한국표준질병 ·사인분류의 기준에 따라 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병 분류에 포 함합니다. 단, 약관에 별도의 규정이 있는 경우 해당 조항을 우선 적용합니다.

⑤ 제1항 및 제2항에도 불구하고 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경우는 개정 된 기준에 따라 이 약관에서 보장하는 질병의 해당 여부를 판단합니다.

⑥ 제9차 개정 이후 이 약관에서 보장하는 질병의 해당 여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단하며, 진단 당시의 한국표준질병 ·사인분류에 따라 이 약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경 우, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 약관에서 보 장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

제5조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금의 지급사유에서 정 한 해당 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

6. 제3대구치(사랑니)에 대한 치아치료

7. 치아 교모증, 치경부 마모증, 치열교정 준비 등 치아우식증(충치) 이나 치주질환(잇 몸질환) 이외의 원인 또는 상해 이외의 원인으로 치과치료를 받은 경우

8. 이미 치수치료(신경치료)를 받은 부위에 대하여 새로운 질병 또는 상해에 기인하지 않는 수리, 복구, 대체치료를 받은 경우

9. 다른 치과 치료를 위하여 임시 치과치료를 한 경우

10. 라미네이트 등 미용상의 치료

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 제2조(보험금의 지급사유)의 상해 관련 보험금 지급사유가 발생 한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기 술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이 빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합 니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장합니다)

3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

제6조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 치과치료관련 증명서

가. 치과진료기록 사본

나. 아래 내용이 포함된 치과치료 진단서 및 치과치료 확인서(회사양식)

(ㄱ) 치료한 치아의 위치 또는 치아번호

(ㄴ) 해당 치아의 내원 당시의 치아상태

(ㄷ) 직접적인 치아의 치료원인

(ㄹ) 치료받은 치과치료의 종류

(ㅁ) 치과치료 진단확정일, 치료시작일 및 치료종료(예정)일

다. 회사가 상기 서류 이외에 보험금 심사가 필요하다고 인정하여 추가로 요청하는 구강 내 사진 또는 이에 준하는 판독자료

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류(단, 단체취급 특별약관을 부가하는 경우, 사망보험금을 지급할 때 피보험자의 법정상속인이 아닌 자가 청구하는 경우 법정상속인의 확인서 등)

② 병원 또는 의원에서 제1항 제2호의 치과치료 확인서(또는 치과치료관련 증명서)를 발 급받을 경우, 그 병원 또는 의원은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 치과병 원, 치과의원, 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관 또는 이와 동등하다고 회사가 인 정하는 의료기관이어야 합니다.

제7조 (특별약관의 소멸)

피보험자의 유치 또는 영구치가 모두 상실되어 제2조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험 금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없거나, 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에 는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 정하는 바에 따라 회사가 적립한 해당사유 발생 당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관 은 더 이상 효력이 없습니다.

제8조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효력회복))

부활(효력회복)되는 특별약관의 보장개시는 무배당 삼성화재 치아보험 덴탈파트너 (2204.8)(자동갱신형) 보통약관(이하 「보통약관」이라 합니다) 제33조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일을 보험계 약일로 하여 제2조(보험금의 지급사유) 제2항을 적용합니다.

제9조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제12조(환급금 의 중도인출), 제13조(만기환급금의 지급)은 제외합니다.

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