187-단기 해결중심 가족치료의 실제 - 김광조
해결중심 가족치료모델은 미국 Palo Alto의 MRI-Mental Research Institute에서 시작한 문제해결을 지향하는 단기치료 접근법을 모태로 하고, 전략적치료, 위기단기치료, 체계론적 인식론을 기초로 하는 치료이다. 해결중심단기상담모델은 1978년 밀워키의 단기가족치료센터를 중심으로 시작되어, 드 세이저(de Shazer)와 김인수 부부에 의해 발전되었다. 이 모델은 M. H. Erickson의 영향을 받아 문제의 원인이 되는 부적응을 교정하려고 하거나, 문제의 원인을 제거하려는 노력은 필요 없다고 보았다. 즉 문제를 다루는데 있어서 성공했던 경험, 강점과 자원 그리고 능력에 일차적인 초점을 두고, 무엇이 잘못되었는지를 보기보다는 잘된 것과 그 활용에 관심을 가지며, 문제(problem)가 아닌 해결(solution)에 중점을 두는 특징을 갖는다.
무엇보다도 해결중심 단기상담모델은 인간에 대한 긍정적인 철학을 가지고 있으며, 어떤 내담자에게도 일상생활에서 성공했던 경험이 있기 때문에, 이러한 경험을 근거로 문제를 해결할 수 있는 잠재능력이 있다고 믿는다. 따라서 내담자가 이미 자신의 문제를 해결하기 위한 자원을 가지고 있다는 전제 하에, 알고 있는 문제의 해결방법을 스스로 발견해 낼 수 있다고 보고 있다. 해결중심접근은 이처럼 긍정적인 면을 강조함으로서 저항을 낮추고 단기간에 문제를 해결할 수 있다는 특성으로 인하여, 약물남용 노숙자, 우울증, 성인정신과 환자, 산모와 어린자녀, 정신분열증 환자의 가족 등 다양한 대상과 영역에 적용되어 그 효과성이 검증되고 있다. 또한, 학교부적응, 사회 부적응, 청소년기 문제, 보호관찰, 교정시설, 학대아동 등 청소년을 대상으로도 다양한 영역에서 유용성을 확인할 만한 연구들이 계속되고 있다.
단기치료가 처음 실시되었을 때는 일반적으로 치료회수를 10회에서 15회로 제한하였으며, 치료간격은 1주에서 6주의 간격을 두었다. 치료방식으로는 치료실과 관찰실에서 인터폰시스템을 사용하고 치료시간은 60분으로 먼저 40분 정도 면담하고 10분 정도 중단한 후 동료팀과 함께 치료적 메시지를 작성하였다. 이 모델은 문제의 원인을 규명하기보다는 내담자의 자원을 활용하면서 문제해결방법에 중점을 둠으로써 상담목적을 달성하고 상담과정과 피드백 고리에 초점을 두었다. 특유의 전제가치들과 가정들, 철학, 그리고 여러 질문기법들과 치료절차를 지니고 있는 것이 특징이다. 해결중심 가족치료는 상담관계의 형성과 종결을 잘하기 위해서 구체적이고 명확한 목표설정이 필요하다. 2차와 그 이후 가족치료는 치료효과의 유지, 강화, 확대하는 것들로 질문을 한다.
1. 기본원리
1) 정신건강에 대한 강조 - 내담자가 자신의 문제를 다루는데 있어서 성공했던 경험에 일차적인 초점을 두는 것으로 내담자의 강점과 자원 그리고 능력에 초점을 두며 결함이나 장애는 가능한 다루지 않는다. 이 모델은 무엇이 잘못되었는지 보다는 무엇이 잘 되었고 그것을 어떻게 활용하는가에 관심을 갖는다. 어떤 증상이나 불평을 일으키는 패턴에는 항상 예외가 있기 마련이다.
2) 활용 - 이 원리는 내담자의 강점, 자원, 건강한 특성들을 도출해 냄으로써 제시된 문제를 해결하려는 것이다. 잘못이나 과거의 실패를 고치려고 노력하는 것보다는 과거의 성공이나 장점을 찾아내어 그것을 확대시키는 것이 수월하다. 즉 내담자가 바라는 결과를 성취하려면 내담자가 이미 갖고 있는 자원, 지식, 믿음, 행동, 증상, 사회 관계망, 환경, 개인적 특성 등을 활용하는 것이다.
3) 탈 이론적․ 비규범적․ 내담자견해 중시 - 이 모델은 내담자가 경험하는 문제에 대한 어떠한 가정도 하지 않는다. 대신에 내담자가 호소하는 독특한 불평에 기초하여 개별화된 해결책을 발견하고자 한다. 따라서 내담자의 견해는 액면 그대로 수용되어 진정한 내담자중심의 치료접근이 가능하다.
4) 간략화 - 복잡한 문제라고 하여 반드시 그 해결방법이 복잡할 것이라는 가정은 잘못된 것이다. 작은 변화가 또 다른 변화를 가져오며 더 나아가서는 큰 변화를 가져올 수 있다. 그러므로 목표는 내담자가 달성할 수 있는 작은 것으로 세우는 것이 중요하다. 치료는 파급효과를 가져 온다고 믿기 때문에 치료개입은 가장 단순한 것에서부터 시작한다.
5) 변화의 불가피성 - 인간의 삶 속에서 변화는 끊임없이 일어나고 있기 때문에 종종 치료는 자연스럽게 일어나는 변화를 단지 확인하고 그 변화를 해결책으로 활용하는 작업이 된다. 따라서 치료자의 역할은 긍정적인변화가 일어나도록 돕고 이를 해결책의 구축으로 이어지게 하는 것이다.
6) 현재와 미래지향성 – 해결중심 단기가족치료는 과거를 깊이 연구하기보다는 내담자로 하여금 현재와 미래의 상황에 적응하도록 돕는데 일차적인 관심을 갖는다. 그러므로 치료면담의 과정은 내담자로 하여금 과거와 문제로부터 멀어지게 하고 미래와 해결책을 지향하도록 한다.
7) 협력 - 이 모델은 해결방안을 발견하고 구축하는 치료과정 중 내담자의 협력을 중시한다. 또한 진정한 협력적인 치료관계는 내담자가 치료자에게 협력할 때뿐 아니라 치료자도 내담자에게 협력할 때 이루어진다고 믿기 때문에 치료자는 내담자가 치료에 협력하도록 시종일관 의식적으로 노력한다.
2. 중심 철학
1) 내담자가 문제 삼지 않는 것은 건드리지 말라.
2) 일단 무엇이 효과가 있는지를 안다면 그것을 더 많이 하라.
3) 그것이 효과가 없다면 다시는 그것을 하지 말고 그것과는 다른 어떤 것을 행하라.
3. 문제 중심모델과 해결 중심모델의 주요 차이점
문제 중심모델 | 해결 중심모델 | |
1 | 문제와 해결책사이에 필수적인 관계가 있다. | 내담자의 문제와 그 해결책은 별개이다. |
2 | 문제의 진단에 관심을 갖는다. | 문제보다는 내담자가 원하는 바에 초점을 맞춘다. |
3 | 전문가는 내담자 문제에 대한 정확한 진단과 사정이 중요하므로 진단기준이나 평가-틀을 필요로 한다. | 내담자 문제의 사정보다는 내담자의 장점이나 예외에 대한 탐색이 내담자의 문제해결 능력을 향상시킨다고 본다. (예: DSM-IV, genogram가계도 등 ) |
4 | 문제에 관한 정보가 많을수록 유익하다는 관점 때문에 문제와 관련된 개인/사회력조사에 많은 시간을 할애한다. 예: 문제가 언제 더 심한가? 문제가 왜 발생하였는가? | 문제와 관련된 개인/사회력 조사를 최소화하고 문제가 해결된 예외 상황이나 문제가 없었던 때에 관하여 질문한다. 예: 언제 문제가 발생하지 않는가? 문제가 발생하지 않을 때 무엇을 하는가? 문제가 발생하는 상황과 발생하지 않는 상황의 차이점은 무엇인가? |
5 | 치료자는 내담자의 문제를 해결하는 전문가이다. | 내담자가 자신의 문제에 관한 전문가이다. |
6 | 전문가의 준거틀을 중시한다. | 내담자의 준거틀을 중시한다. |
7 | 내담자의 저항을 중시한다. | 내담자의 저항은 존재하지 않는다고 믿는다. |
4. 상담목표와 기법
1) 목표설정 - 해결중심이론은 내담자 중심의 모델이다. 상담자는 내담자 자신이 원하는 것을 이룰 수 있도록 도와주는 역할을 한다. 따라서 해결중심이론은 전적으로 내담자가 하고 싶어 하는 것에 초점을 둔다. 목표설정은 특히 내담자에게 중요한 것을 목표로 설정하고, 작고 구체적이며 행동적인 것을 목표로 설정할 필요가 있다.
①내담자가 상담을 통하여 원하는 것이 무엇이라고 말하는가?
②내담자가 원하는 것이 그들에게 어떻게 변화를 줄 수 있는가?
③내담자가 자신이 원하는 것을 위해 노력하고 있다는 것을 어떻게 알 수 있는가?
④내담자는 그들이 지금 원하는 것을 얼마나 경험하고 있는가?
2) 긍정적 피드백의 메시지와 과제부여 - 긍정적 강화와 평가는 많은 이론들의 특징으로 볼 수 있지만, 그것은 해결중심이론의 통합적 부분이다. 상담자는 상담을 잠시 중단하고 뒤편으로 물러나 짧은 시간을 이용하여 메시지를 준비한다. 객관적인 사고를 통해 상담과정에서 내담자와 상담자가 나눈 이야기를 정리하고, 내담자가 상담자의 메시지를 수용할 수 있는 방법으로 내담자의 상황변화에 도움을 줄 수 있는 메시지를 준비하는 것이다.
3) 해결지향적 질문
① 첫 면담 이전의 변화에 관한 질문 - 해결중심이론은 계속적으로 변화가 일어난다는 것을 기본 원리로 삼고 있다. 따라서 내담자가 처음 전화를 걸거나 약속시간을 정한 후부터 처음 면담에 왔을 때까지 변화된 것이 있는지를 묻도록 한다. 면담 전 변화에 관한 질문은 치료 이전의 변화를 관심 있게 관찰하여 이것을 근거로 내담자의 잠재능력을 발견하고 내담자 자신이 의식하지 못하는 해결방안을 발견하는 데 활용 된다.
예) “처음 상담을 약속을 했을 때와 상담을 받으러 오기까지의 시간동안에 어려운 상황이 좀 나아진 사람들이 많았습니다. 혹시 그런 변화를 경험 하셨습니까?”
② 예외질문(exception question) - 예외질문은 성공의 경험과 현재 잘하고 있는 것에 대한질문으로, 우연적으로 성공했던 것을 의도적으로 실천하도록 하기 위한 목적을 갖는다. 예외란? 내담자가 문제로 생각하고 있는 행동이 일어나지 않는 상황이나 행동을 의미하며, 어떤 문제에도 예외는 있기 마련이라는 해결중심단기모델의 기본원리를 전제로 한다 이는 내담자의 자아존중감을 강화한다. 일상생활에서 잘하고 있으면서도 의식하지 못하는 것을 찾도록 하여 성공했던 행동을 의도적으로 강화한다. 일반적으로 예외질문은 첫 면담에서 대체로 목표설정 후에 사용한다.
예) “문제가 발생하지 않을 때 무엇을 합니까?” 또는 “지금까지 생활하시는 동안 문제가 일어나지 않거나 덜 심각한 때는 언제 입니까?”
③ 기적질문(miracle question) - 기적질문은 문제가 해결된 상태를 상상해보고, 해결하기 원하는 것들을 구체화, 명료화하여 치료목표를 설정하는데 유용하다. 다시 말해 기적질문은 문제 자체를 제거시키거나 감소시키지 않고 문제와 떨어져서 해결책을 상상하게 하는 것으로 치료목표를 현실적이며 구체적으로 설정하기 위한 질문기법이다. 문제가 해결된 상황을 상상하게 해서 해결하기 원하는 것을 구체화하고 명료화하게 함으로써 기적을 만드는 사람은 자기 자신임을 느끼게 한다. 이러한 질문은 내담자가 바뀐 현실을 꿈꾸며 희망을 갖게 된다. 여기서 유의할 점은 상담자는 기적이 실제로 일어날 수 있을 뿐 아니라 내담자도 다르게 행동할 수 있다는 식으로 질문해야한다. 예를 들어 기적이 ‘일어났을 때’ 라고 하지 ‘일어난다면’으로 질문하지 않는다.
예) “오늘밤 당신이 잠든 사이에 기적이 일어난다고 가정해봅시다. 내일 아침 일어났을 때 무엇을 보면 ‘기적이 일어났구나,’ 라고 생각하시겠습니까?”
④ 척도질문(scaling question) - 척도질문은 내담자에게 자신의 문제, 문제의 우선순위, 성공에 대한 태도, 정서적 친밀도, 자아존중감, 문제해결 가능성에 대한 확신, 변화를 위한 동기 등을 수치로 표현하도록 하는 방법이다. 변화에 대한 동기를 강화하고 다음 단계로 발전하기 위해 무엇을 해야 하는지 탐색하게 한다. 문제의 심각한 정도를 사정하고, 치료목표 성취정도를 측정하고, 결과를 구체적으로 평가하는 데 있어 구체적인 수치를 사용하여 그 정도를 표현할 수 있도록 하는 질문이다.
예) “이혼을 꼭 하겠다.를 10점하지 않겠다. 1점이라고 하면 지금 몇 점정도 되나요?”
⑤ 대처질문(coping question) - 대처질문은 내담자가 힘든 상황에서 어떻게 대처해 왔는지를 물음으로써, 내담자가 약간의 성공을 느끼고, 자신의 능력을 확인하여, 계속해야하는 해결방법을 구축할 수 있게 한다. 내담자가 절망적인 상황에서도 잘 견디어내어 더 나빠지지 않은 것을 강조하고, 위기에서 살아남기 위해 대처해 온 방법을 파악하고, 그것을 인식, 강화, 확대하기 위해 활용하는 기술이다. 예로 가족이 자신의 강점을 발견하도록 위기에서 이겨냈던 행동을 발견하도록 질문을 통해 내담자 자신이 바로 대처방안의 기술을 가졌음을 깨닫게 하는 것이다.
예) “당신은 그 어려운 상황 속에서 어떻게 지금까지 견딜 수 있었습니까?”(내담자칭찬)
⑥ 관계성질문(relationship question) - 관계성질문은 다른 사람의 입장에서 객관적으로 보는 시각을 갖게 함으로써, 내담자 준거 틀을 탐색하는 데 도움이 된다. 이것은 내담자에게 일어나는 어떤 변화라도 다른 사람과의 관계에 영향을 미쳐 내담자가 원하는 방향으로 변하게 할 수 있다는 인식에서 출발한다. 이 질문은 내담자와 중요한 관계에 있는 사람들에 대한 질문이다. 사람이 자신의 희망, 힘, 한계, 가능성 등을 지각하는 방식은 자신에게 중요한 타인이 자신을 어떻게 보고 있을 것이라는 생각과 밀접한 관계가 있다. 따라서 자기 자신을 자신에게 중요한 타인의 눈으로 보게 되면 이전에는 없었던 가능성을 만들어 낼 수도 있다.
예) “어머니께 당신의 문제가 해결될 때 무엇이 달라지겠느냐고 묻는다면 어머니는 뭐라고 말씀하실까요?”(가상질문 : 변화되면 무엇이 다를까?)
4) 내담자가 원하는 것을 위해 작업하는 방법
① 고객형 관계: 내담자와 치료자간의 고객형 관계는 내담자와 치료자가 문제와 도달하고자 하는 해결책을 “공동”으로 확인했을 때 이루어진다. 내담자는 또한 자신을 문제해결의 일부로 생각하고 문제해결을 위해 무엇인가 할 의지가 있다. 이러한 관계는 내담자자신이 원해서 도움을 요청한 내담자와 제일 쉽게 이루어진다. 이러한 내담자는 상담을 통해 무엇을 이루고자 하는지에 대해 생각해 보았고 그러한 것을 달성하기 위해서는 자신의 노력이 필수적이라는 것도 깨닫고 있다.
② 불평형 관계: 내담자와 치료자간의 불평형 관계는 두 사람간의 대화 속에서 불평 또는 문제에 대해 “공동으로 확인”하였으나 해결책을 구축해 나가는데 있어서의 내담자의 역할에 대해서는 확인하지 못했을 때 이루어진다. 내담자는 대화 속에서 문제와 해결의 필요성에 대해서는 상세하게 설명하나 아직 내담자자신을 문제해결의 일부로 보지 않는다. 내담자는 해결책은 대체로 다른 사람-부인, 자녀, 상관, 친구, 동료 등-의 변화를 통해 이루어질 수 있다고 본다.
③ 방문형 관계: 내담자와 치료자간의 방문형 관계는 상담 후에도 두 사람이 공동으로 문제 또는 상담의 목표를 발견할 수 없었을 때 이루어진다. 이 관계에서는 내담자가 치료자와 함께 해결하고자 하는 문제를 인식하지 않고 있거나 “문제”는 자신에게 있는 것이 아니라 다른 사람에게 있다고 생각한다. 이러한 관계는 대체로 내담자자신의 의사와는 상관없이 상담을 받아야 하는 내담자와 형성될 가능성이 높다.
참고자료
보건복지부(2006), 「강점관점 해결중심 사례관리 메뉴얼」
김인수 외(1998), 무엇이 좋아졌습니까?-「해결중심치료의 적용」- , 서울 : 동인
이인정ㆍ최해경(1995), 「인간행동과 사회환경」, 서울 : 나남
최인숙, “해결중심 단기가족치료의 이해” 가톨릭대 사회복지학과 겸임교수
DSM -IV의 구조=DSM-IV(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-4th edition)의 DSM-IV 역사는 살펴보면, 1948년 WHO가 정신장애를 포함한 최초의 질병분류체계(ICD)를 발표하였으며, 1952년 DSM-I, 1968년 DSM-II, 1980년 DSM-III, 1987년 DSM-III-R, 1994년 DSM-IV, 2000년 DSM-IV-TR (text revision)을 출간하였다. DSM-IV-TR은 Diagnostic & Statistical Manual of Mental Disorders Text Revision의 약자로 DSM-IV의 진단체계의 다축적진단체계(multiaxial diagnostic system)의 axis(축)은 AxisⅠ-임상적 증후군(Clinical Syndrome), AxisⅡ-성격장애(Personality Disorders). AxisⅢ-일반적인 의학적상태(General Medical Conditions). AxisIV-정신장애의 발생,치료,예후에 기여했다고 보는 심리 사회적 스트레스요인들 기술. AxisV-환자의 사회적, 직업적, 기타. 그리하여, 삶의 영역의 적응상태를 0-100점으로 평가한다. |