스크랩 자동차 보험 진료 개략적 가이드라인

[설악한의원]

★카페자료를 퍼갈시는 먼저 카페블로그플래닛이 [비!공!개!]인지 확인부터

서울시협회 발표자료와 심사평가원 전화 통화 및 끊임없는 민원, 손보사 대인보상팀장과의 대화 등을 통해 종합적으로 알아내고

제가 10,11,12월 테스트 형식으로 청구해봐서 검증된 것들로만 추렸습니다.

(참고로 대구에 있는 모든 손보사 서대구대인보상팀장, 대구대인보상팀장들 전임 현임 한번씩은 다 우리 한의원 왔다 갔습니다.)

이런 일은 중앙회 보험팀에서 해야 하는데 제가 이 일을 왜 하고 있는지 모르겠지만

정말 더럽고 아니꼬운 이 상황에서도 보험제도는 우리가 지켜야할 소중한 것이기에

또, 자보가 실비 보험 꼬라지 날까봐 짜증도 나고해서

하나 더 업장 차린지 얼마안되서 저처럼 헤매는 신규 회원분들을 위해서 정리해드립니다.

1. Q : 자동차 사고인데 건강보험으로 치료를 해도 되나요?

   A  : 자동차보험 대인보상으로 등록하지 않는 경우 당연히 건강보험으로 치료하셔야 합니다.

         쉼터나 이런곳에 보면 자동차사고 인데 건보 진료 받으면 환자한테 환수한다 이런 거짓말 안됩니다.

         (쉼터 말 듣고 거짓말해서 진료거부하면 의료법 위반입니다.)

         환자가 자동차사고(이하TA)이후 건강보험으로 치료하고, 타병원 혹은 이후 자동차보험 대인 등록을 하게 되면

         (상병명이 같다면) 건강보험공단에서 이전 건강보험적용 치료비를 해당보험회사에 지로용지로 청구합니다.(구상권)

         즉, 원장님이랑 아무 상관 없으니깐 치료 잘해주고 돈 받으시기 바랍니다.

      

2. Q : 침치료 횟수는 어떻게 되나요?

   A : 1-3주까지는 매일, 4-12주까지는 주3회, 12주 이후는 주2회입니다.

        팁이 있습니다. 흔히 정형외과처럼 3m이 지나면 외상후 어쩌구 저쩌구로 상병명을 살포시 바꾸시면 됩니다.

3. Q : 약침 및 추나

   A : 침치료 횟수와 같이 갑니다.

        다만, 상병명에 따라서 횟수가 늘어날 여지가 있는걸로 보입니다.

        (HIVD 청구환자의 경우 주2-3회씩 수상일 기준 2달이 넘도록 가까이 청구했는데 삭감이 없습니다.)

4. Q : 견인치료는 어떻게 인정 받나요?

   A : 견인치료는 HIVD가 상병명으로 들어가야 인정을 받습니다.

   Q : 한의사가 HIVD를 어떻게 상병명으로 쓸수 있습니까?

   A : 한방재활의학과 교과서 보시고 Compression Test 등의 P/E 통해서 진단하시면 됩니다.

        혹은 DiTi를 통해서 진단하시면 됩니다. (약침학 교과서 2판, 286p를 보시면 MRi와 DiTi 비교영상 있습니다.)

       (단순히 환자가 저리다 이런거면 삭감당할 수 있습니다.)

5. Q : DiTi는 어떻게 인정 받나요?

   A : 치료후 3주가 지나도 호전이 없을 경우 인정 받습니다. (이것만 기준이 치료일 기준입니다. 다 수상일 기준인데...)

        (현재 치료시점 이외에 수상일 기준으로 저랑 심평원이랑 싸우고, 상위 기관에 심사 받고 있습니다.

        결과 나오면 첨부하겠습니다.)

6. Q : 첩약은 며칠 단위로 인정 받고, 얼마까지 처방 가능합니까?

   A : 첩약 청구는 7-10일 단위로 처방하시고, 2번째 처방시는 11일로 하시면 됩니다.

        일반 염좌 질환에는 최대 3주까지 처방 가능하고, 그 이후에는 Ex제 청구 가능합니다.

        HIVD등의 질환에는 4주이상 처방가능합니다.

        그 이외에 CT나 MRi등으로 파열이나 기타 질환이 결과가 나온경우 해당 진단주수에 해당하는 처방 가능

        (관련 진단주수 게시판 검색해보면 어느 선생님께서 올려주신 파일 있습니다.)

7. Q : 상병명은 S만 써야 하나요?

   A : 아닙니다. HIVD의 경우 m코드(m509, m511)가 있고, 사고 이후 오래된 환자는 외상후XXX(m코드)를 이용

        그 이외에 마비성으로 G코드 이용 가능하고, PTSD로 F코드도 이용이 가능합니다. U코드도 가능합니다.

        또, S코드로 일일이 부위를 표한하기 힘들므로 복합성(다발성) 염좌인 T코드 이용하셔도 됩니다.

8. Q : 기준일은 수상일인가요? 내원일인가요?

   A : 모든 기준이 수상일 기준입니다. (다만, 예외가 몇개 있습니다.)

9. Q : ICT(or TENS)와 전침기 중복 청구 가능한가요?

   A : 기존처럼 되어야 하는데 안되고 있습니다. // 많이 많이 이의제기 해주세요

10. Q : 양방병원이랑 한의원이랑 동시 치료 가능한가요?

     A : 1일 정형외과(신경과)외래 + 한의원외래 동시 가능합니다. (다만 중복되는 물치는 먼저 간곳만 청구 됩니다.)

     Q : 입원중에 타병원 외래 가능한가요?

     A : 정형외과(신경과) 입원 중 외출증을 끊고, 한의원 외래치료 가능합니다. / 반대도 가능합니다.

     (이 내용을 모르는 보험회사직원도 많고, 알면서도 못하게 하려고 유도하는 경우도 많습니다.)

     (입원한 환자는 하루2번의 물치 청구가 가능한데 외출증 타병원 외래하면 물치1번 청구 밖에 안되어서

     당연히, 입원병원 측에서는 싫어합니다. 그리고, 입원 환자는 외래 병의원서 물치청구 가능합니다.)

11. Q : 보험회사와 문제가 생기거나 지불보증서를 안보내줄 경우 어떻합니까?

     A : 해당 팀장 얼굴을 보고 사과를 받고 싶고, 우리 직원들 음료수 사주고 싶은 경우는 금융감독원에 민원 넣으세요

          (1-2일안에(휴일끼면3-4일) 손보사 대인보상팀장님이 해당직원과 음료수를 사기지고 와서 사과합니다.)

          그냥 빨리 해결되기만 하면 좋겠다 하면 콜센터 본사에 전화해서 이런일이 있는데 금융감독원에 민원 넣기전에

          본사에 사실 확인하고 싶어서 전화했다 책임질수 있는 담당자에게 이야기를 전해달라 하세요 (1시간 안에 해결)

p.s : 수상일 2주 이내는 상병이 2개 이상일 경우, 경피온열요법 2부위(하루 2번) 청구 가능합니다. 

게시판이라 자세히 적지 못한 부분도 있습니다.