시설명칭 |
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시설종류 |
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요양시설(요양원, 너싱홈, 소규모요양원, 그룹홈) 양로시설(유료,무료,실비) | | |
소재지 |
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전화번호 |
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팩스번호 |
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견학일 |
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당일담당자 |
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입지 |
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가장 가까운 역 ____________호선 ____________역 |
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역으로부터의 교통수단 |
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송영서비스 있다 / 없다 |
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가족의 방문시간 |
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이전 주거지로부터의 거리(소요시간) |
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간선도로에 가깝다 |
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간선도로로부터 떨어져 있다 |
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입지환경 도회 / 교외 / 전원 |
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장보기나 외출이 유쾌한 환경 |
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자연풍광이 좋다 |
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주변환경 | | |
규모 |
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설립년월일 _______년_____월_____일 |
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정원수 ________인 |
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현입소자수 ________인 |
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건물층수________층 |
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인실수 _________실 개인실 _________실 부부실 _________실 2인실 _________실 다인실 __________인까지 _________실 |
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현재 공실수_________실 개인실 _________실 부부실 _________실 2인실 _________실 다인실 ________인까지 _________실 |
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아담하다 |
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인테리어가 세련되고 산뜻하다 |
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인테리어가 아름다워 호텔수준이다 | | |
복도 |
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밝기 너무 밝다 / 알맞다 / 어둡다 |
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청결 청결 / 보통 / 그다지 청결하지 않다 |
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분위기 좋다 / 보통 / 그다지않좋다 너무 조용하다 / 너무 시끄럽다 |
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냄새 좋다 / 보통 / 나쁘다 |
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바닥턱 있다 / 없다 |
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난간이 도처에 설치되어 있다 |
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기둥모서리가 둥글게 가공되어 있다 |
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휠체어로도 이동이 용이하다 |
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난방 너무 세다 / 알맞다 / 약하다 | | |
식당 |
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밝기 너무 밝다 / 알맞다 / 어둡다 |
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청결 청결 / 보통 / 그다지 청결하지 않다 |
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분위기 좋다 / 보통 / 그다지않좋다 너무 조용하다 / 너무 시끄럽다 |
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냄새 좋다 / 보통 / 나쁘다 |
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바닥턱 있다 / 없다 |
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난간이 도처에 설치되어 있다 |
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기둥모서리가 둥글게 가공되어 있다 |
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휠체어로도 이동이 용이하다 |
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메뉴는 선택할 수 있다 |
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개인실에서의 식사 가 / 불가 / 무료 유료 __________원 |
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연하(삼킴)능력별 가공 가 / 불가 / 무료 유료 __________원 |
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환자대응식 가 / 불가 / 무료 유료 __________원 |
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방문객용 식사서비스 가 / 불가 / 무료 유료 __________원 |
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식사취소의 연락 _________일전에 |
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기호식을 받는다 가 / 불가 / 무료 유료 __________원 |
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싫어하는 식재료, 알레르기가 있는 식재료는 피해준다 가 / 불가 / 무료 유료 __________원 |
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시식평가 매우 맛잇다 / 맛있다 / 보통 / 입에 안맞다 / 맛이없다 |
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난방 너무 세다 / 알맞다 / 약하다 | | |
공용세면장 |
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밝기 너무 밝다 / 알맞다 / 어둡다 |
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청결 청결 / 보통 / 그다지 청결하지 않다 |
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분위기 좋다 / 보통 / 그다지않좋다 |
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냄새 좋다 / 보통 / 나쁘다 |
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바닥턱 있다 / 없다 |
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난간이 설치되어 있다 |
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기둥모서리가 둥글게 가공되어 있다 |
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휄체어 이용이 가능하다 |
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비누가 구비되어 있다 |
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난방 너무 세다 / 알맞다 / 약하다 | | |
거실 |
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밝기 너무 밝다 / 알맞다 / 어둡다 |
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청결 청결 / 보통 / 그다지 청결하지 않다 |
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분위기 좋다 / 보통 / 그다지않좋다 너무 조용하다 / 너무 시끄럽다 |
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냄새 좋다 / 보통 / 나쁘다 |
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바닥턱 있다 / 없다 |
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난간이 설치되어 있다 |
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기둥모서리가 둥글게 가공되어 있다 |
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휄체어 이용이 가능하다 |
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잡지나 신문등이 구비되어 있다 |
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차와 음료가 구비되어 있다 |
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난방 너무 세다 / 알맞다 / 약하다 | | |
인실 |
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개인실 / 부부실 / 2인실 다인실 ________인까지 |
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넓이 __________m2 |
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밝기 너무 밝다 / 알맞다 / 어둡다 |
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청결 청결 / 보통 / 그다지 청결하지 않다 |
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분위기 좋다 / 보통 / 그다지않좋다 |
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냄새 좋다 / 보통 / 나쁘다 |
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바닥턱 있다 / 없다 |
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난간이 설치되어 있다 |
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기둥모서리가 둥글게 가공되어 있다 |
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휄체어 이용이 가능하다 |
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침상 / 이불 |
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수납장, 많다 / 보통 / 협소하다 |
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주방 |
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화장실 |
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욕실 |
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세면장 |
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난방 |
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도어 무겁다 / 가볍다 / 도어손잡이 사용이 쉽다 |
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도어의 열기 통로쪽으로 민다 / 방쪽으로 민다 / 좌우 여닫이다 |
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거실에서 식당의 거리 가깝다 / 떨어져 있다 / 층고가 있다 | | |
이벤트/동아리활동(양로시설,실버타운) |
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이벤트 |
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동아리활동(양로시설,실버타운) 붓글씨 / 다도 / 장기 / 바둑 / 그림 / 도자기그림 / 독서 / 게이트볼 / 시조 / 민요 / 합창 / 노래방 / 피아노 / 하모니카 / 피리 / 무용 / 요리 / 기타 | | |
서비스체제 |
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요양보호사, 직원수(주간) 요양보호사 __________인(외부/내부) 의사 __________인(외부/내부) 간호사 __________인(외부/내부) 청소원 __________인(외부/내부) 사무원 __________인(외부/내부) 영양사 |
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요양보호사, 직원수(야간) 요양보호사 __________인(외부/내부) 의사 __________인(외부/내부) 간호사 __________인(외부/내부) | | |
입소자현황 |
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평균연령 __________세 |
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평균요양등급 |
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다수 요양등급 |
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남녀비 : |
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부부실 __________쌍 | | | |
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경영이념 |
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알기 쉬운 경영이념이 있다 |
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직원이 경영이념을 이해하고 있다 | | |
비용 |
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입소비 ___________원 |
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입소비 내역 입소일시금 / 종신이용권 입소보증금 / 기타 |
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종신이용권의 상각액 _______________원
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종신이용권의 초기상각율 ___________% |
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종신이용권의 상각기간 월할 / 연할 / 기타 |
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월정이용료 __________원 |
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월정이용료내역 식비 / 관리비 / 광열비 / 보험료 |
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관리비내역 |
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별도비용항목 | | |
입소조건 |
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연령제한 _____________세 이상 |
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요양등급자 있다 / 없다 |
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입소가능 요양등급 |
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부부의 경우, 한쪽이 만족하지 못한 상태에서의 입소 있다 / 없다 |
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양로시설 입소후, 요양등급상태가 된 경우 계속입소가능하다 / 퇴소 또는 옮겨야 한다 |
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요양등급상태가 되어 옮겨야 할 경우 계약된 요양시설 있다 / 없다 | | |
설비/서비스 |
공유공간 로비 / 프론트 |
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밝기 너무 밝다 / 알맞다 / 어둡다 |
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청결 청결 / 보통 / 그다지 청결하지 않다 |
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분위기 좋다 / 보통 / 그다지않좋다 너무 조용하다 / 너무 시끄럽다 |
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냄새 좋다 / 보통 / 나쁘다 |
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접수대응 매우 기분좋다 / 기분좋다 / 보통 / 기분나쁘다 / 태도가 거칠다 |
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방음되고 있다 |
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바닥턱 있다 / 없다 |
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피난용 슬로프가 구비되어 있다 |
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난간이 도처에 설치되어 있다 |
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기둥모서리가 둥글게 가공되어 있다 |
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휠체어로도 이동이 용이하다 |
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난방 너무 세다 / 알맞다 / 약하다 | | |
엘리베이터 |
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밝기 너무 밝다 / 알맞다 / 어둡다 |
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청결 청결 / 보통 / 그다지 청결하지 않다 |
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냄새 좋다 / 보통 / 나쁘다 |
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바닥턱 있다 / 없다 |
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휠체어입소자가 타도 충분한 넓이 |
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난방 너무 세다 / 알맞다 / 약하다 | | |
공용화장실 |
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밝기 너무 밝다 / 알맞다 / 어둡다 |
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청결 청결 / 보통 / 그다지 청결하지 않다 |
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분위기 좋다 / 보통 / 그다지않좋다 |
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냄새 좋다 / 보통 / 나쁘다 |
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바닥턱 있다 / 없다 |
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난간이 설치되어 있다 |
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기둥모서리가 둥글게 가공되어 있다 |
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휄체어 이용이 가능하다 |
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온수가 나온다 |
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화장실 휴지의 질 좋다 / 보통 / 나쁘다 |
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난방 너무 세다 / 알맞다 / 약하다 | | |
욕실 |
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인실에 있다 |
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대욕장이 있다 |
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밝기 너무 밝다 / 알맞다 / 어둡다 |
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청결 청결 / 보통 / 그다지 청결하지 않다 |
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분위기 좋다 / 보통 / 그다지않좋다 |
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냄새 좋다 / 보통 / 나쁘다 |
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바닥턱 있다 / 없다 |
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난간이 설치되어 있다 |
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기둥모서리가 둥글게 가공되어 있다 |
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기계욕, 리프트욕이 가능하다 |
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비누, 샴푸, 린스 등이 구비되어 있다 |
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입욕회수 : 주 ______회 |
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시간외 입욕 가 / 불가 / 무료 유료 __________원 |
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이용시간 |
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탈의실 난방 너무 세다 / 알맞다 / 약하다 | | |
재활시설 |
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재활시설이 있다 전용 / 겸용 |
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신체재활시설이 있다 |
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생활재활시설이 있다 |
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언어재활시설이 있다 |
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전문가 상주 있다 / 없다 |
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이용할 경우 무료 / 유료 __________원 | | |
기타서비스 |
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청소빈도 공유공간 : 주 _______회 전용공간 |
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실금 등 돌발적인 청결상황에의 대응 가 / 불가 / 무료 유료 __________원 |
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세탁서비스 빈도 : 주 _________회 무료 / 유료 __________원 |
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입소, 퇴소시의 송영
예약 |
필요 ____________일전까지 |
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필요없다 / 무료 | 유료 __________원 |
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입퇴소송영 및 병원통원시의 보조
예약 |
필요 ____________일전까지 |
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필요없다 / 무료 | 유료 __________원 |
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쇼핑보조
예약 |
필요 ____________일전까지 |
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필요없다 / 무료 | 유료 __________원 |
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산책보조
예약 |
필요 ____________일전까지 |
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필요없다 / 무료 | 유료 __________원 |
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행정기관방문 보조
예약 |
필요 ____________일전까지 |
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필요없다 / 무료 | 유료 __________원 |
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자택에의 송영
예약 |
필요 ____________일전까지 |
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필요없다 / 무료 | 유료 __________원 |
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귀중품관리 가 / 불가 / 무료 유료 __________원 |
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버스 송영서비스
예약 |
필요 ____________일전까지 |
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필요없다 / 무료 | 유료 __________원 |
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전화교환 가 / 불가 / 무료 유료 __________원 |
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가사서비스 가 / 불가 / 무료 유료 __________원 | | |
의료보조 |
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의사대기 있다 __________인 없다 빈도 : 주 _________일 시간 : : ~ : |
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간호사대기 있다 __________인 없다 빈도 : 주__________일 시간 : : ~ : |
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제휴, 협력의료기관명 |
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진료과목 |
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병원까지의 소요시간 __________분 |
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쇼핑보조
예약 |
필요 ________일전까지 |
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필요없다 / 무료 | 유료 __________원 |
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제휴,협력내용 |
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정기건강검진 있다 / 없다 빈도 : 년 ________회 |
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제휴, 협력의료기관 이외의 통원 가 / 불가 |
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시설내에서의 의료행위 체온 / 심박수 / 혈압 / 약조제 / 경관영양식투여 / 인슐린투여 / 투석 / 링거 / 기타 | | |
인지증(치매) |
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인지증(치매)대응 가 / 불가 |
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경증 : 증상 __________ |
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중(中)증 : 증상 __________ |
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중(重)증 : 증상 __________ | | |
분위기 |
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입소자 ___________ |
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직원 표정 __________ 목소리 __________ |
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요양보호사 표정 __________ 목소리 __________ 일하는 태도 ___________ |
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시설장 표정 __________ 목소리 __________ |
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시설전체 __________ | | |
운영위원회/퇴소 |
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운영위원회 있다 / 없다 |
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고충처리의 대응 |
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입소자간 트러블 대응 |
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시설측으로부터 퇴소요청을 당한 경우 있다 __________인 이유 ___________ 없다 | | |
필요서류 |
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입소계약서 |
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관리규정 |
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중요사항설명서 |
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요양서비스 등 일람표 |
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서비스요금 |
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재무제표일람 (결산서, 손익계산서, 대차대조표 외) | | | |