활력징후 / 체온

[좋은산]

 

■ 활력징후 / 체온

활력징후는 인간의 체온, 맥박, 호흡 그리고 혈압을 말한다. 인간의 신체적 상태는 항상성 기전을 통하여 정상범주 내로 조절되고 있음이 이러한 징후로 반영된다. 즉, 활력징후의 변화는 건강변화의 표시이다.

Ⅰ. 체온

   정상상태에서 체온조절중추는 35.9℃(96.6℉)부터 37.4℃(99.3℉) 범위 내에 체온을 유지한다. 심부체온은 열소실을 막아주는 피부와 지방조직에 의해 절연되는 장기와 근육의 체온을 반영한다.

   열은 혈액순환에 의해 신체 내부 중싱에서 피부 표면으로 이동될 때 소실된다.

   체온은 신체부위에 따라 다르고 심부체온은 체표면의 온도보다 더 높다. 심부체온은 고막이나 직장에서 측정하나 식도나 폐동맥, 방광에서 침습적 측적기구를 넣어 측정하기도 한다. 표면체온은 구강(설하)과 액와로 측정한다.

1. 체온조절

   체온은 항상성을 유지하기 위한 열생산과 셜소실의 균형에 의해 조절된다. 체온조절은 여러가지 요소에 의해 영향을 받는데, 24시간 리듬, 연령, 성별, 스트레스, 그리고 주위 환경에 의해 변화된다.

1) 열생산

   신체에서 열생산의 1차적인 원천은 신진대사인데, 세포기능을 위해 에너지를 발생시키는 대사활동의 부산물로서 생성된다.

   호르몬, 근육운동, 운동을 포함하는 다양한 기전이 대사를 항진시킨다. 증가된 열이 균형을 유지하기 위해서 epinephrine과 norepinephrine(교감신경전달물질)은 에너지 생산을 감소시키고 열생산을 증가시키는 대사를 감소시키거나 변화시킨다.

   갑상선호르몬은 갑상선에서 분비되는데 아주 오랜 시간 종안 대사와 열생산을 증가시킨다. 떨림은 열생산 증가의 반응인데 시상하부에서 시작되어 근육진전을 초래한다. 피부의 입모근 수축으로 털이 서거나 닭살돌기가 나타나는데 이것은 열소실을 감소시키기 위해서 표면적이 감소되기 때문에 일어난다. 운동은 근육운동을 통해서 열생산을 증가시킨다.

2) 열소실

   피부는 열소실의 1차 부위이다. 순환하고 있는 혈액의 피부표면으로 열을 전달하는데, 동·정맥 사이의 작은 연결들이 피부 바로 밑에 놓여있다. 이러한 연결들은 동정맥단락(arterioven-ous shunt)이라 하는데 열을 받아 피부나 외부환경으로 흩어지도록 열려있다. 또한 체내에 열이 보존되도록 닫혀있기도한다. 교감신경계는 심부체온과 환경 온도의 변화에 따라 반응하여 단락이 열리고 닫히도록 조절한다.

   다른 열소실은 땀의 증발, 보온, 흡기의 온습화, 그리고 소변, 대변배설을 통하여 일어난다.

   열은 복사, 대류, 증발, 전도의 물리적 과정을 통해서 외부환경으로 이동된다.

  ○ 복사: 전자파에 의해서 열이 확산되거나 흩어짐

              - 외부로 노출된 신체표면으로부터 열을 방출한다.

  ○ 대류: 밀도가 다른 공간에서 공기 이동으로 열이 흩어짐

              - 선풍기는 찬공기 흐름을 따뜻한 체표면으로 불게한다.

  ○ 증발: 용액의 기화현상

               - 땀과 눈에 보이지 않는 체액소실은 피부로부터의 증발이다.

  ○ 전도: 직접 접촉하는 동안 열이 다른 물건으로 이동

               - 신체의 열이 얼음팩으로 이동되어 얼음을 녹인다.

2. 체온에 영향을 미치는 요인

1) 24시간 리듬

   인간에게 몇 가지 사건들을 24시간 간격으로 재현되는데 이것을 24시간 리듬이라고 한다.

   체온과 혈압측정에 있어 예측적인 변동은 24기간 리듬이 갖는 기능의 예이다.

   체온은 보통 이른 아침이 늦은 오후나 초저녁보다 약 0.6℃(1~2℉) 정도 더 낮으며,

   연구에 의하면 사람의 체온은 오후 4시~6시 사이에 최고로 상승하는 것으로 보고 있다.

2) 연령

   아주 어리거나 연로한 노인이 환경 온도 변화에 더욱 민감하다. 영아와 어린이의 체온은 열과 냉 기온에 아주 빠르게 반응한다. 연로한 노인은 열조절기능이 상실되어 과도한 외부온도에 의해 손상될 위험이 있다.

3) 성별

   여성은 남성보다 체온이 더 불안정한 경향이 있다. 이것은 아마 호르몬의 변화 때문일 것이다.

   즉, 배란시 프로게스테론의 분비 증가로 체온이 0.3~0.6℃정도 증가한다.

4) 스트레스

   몸은 이협과 같은 신체적, 정신적 스트레스에 반응하여 에피네프림과 노에피네프린의 생산을

   증가시킨다. 그 결과로 대사율이 증가하고 체온이 올라간다.

5) 환경온도

   더울 때는 열소실을 증가시키고 추울때는 열을 보존하도록 옷을 입어서 환경 온도변화에 대응한다. 적절한 보호복 없이 극한 추위에 노출된 사람은 열소실이 저체온(hypothermia) 기준점가지 증가될 것이며, 극도의 열에 장시간 노출되었다면 고체온(hyperthermia)이 될 것이다.

3. 체온의 변화

1) 정상 체온

   정상 체온은 개인에 따라 다양한데 평균 정상 체온에서 0.3~0.6℃(0.5~1.0℉) 정도이면 정상치로 간주한다.

2) 체온 상승

열(fever)은 정상이상의 체온을 말한다. 37.1~38.2℃ 정도는 미열(mild fever), 38.2℃ 이상은 고열(high fever), 40℃ 이상일 때는 과열(hyperthermia)로 분류한다.  체온이 44℃에 이르면 산소와 포도당 공급 부족으로 호흡중추 손상과 더불어 조직 단백의 파괴와 체효소의 비활성화를 초래하면서 생존하기 어렵게 만든다.. 사망은 호흡중추 손상의 영향과 더불어 조직 단백의 파괴와 체효소의 비활성화로 초래된다.

   열은 질병의 주 증상이며 상승된 열은 싵체가 질병과 싸우도록 돕고 있다는 증거이다. 아이들에서 이러한 반응은 흔히 빠르게 나타난다. 노인들에서는 열은 느리게 나타날 수도 있는 징후이고, 체온은 병리과정이 광범위할지라도 정상보다 단지 1~2℉정도만 오르기도한다.

   열이 발생했을 때는 시상하부에 의해서 조절되는 기준점이 좀더 높게 재조정된다는 것이 일반적인 발열이론이다. 결과적으로 오한, 표재혈관 수축, 발한의 제로로 열소실은 감소되고 열생산은 증가된다.

   체온이 새로운 기준점까지 오른 후에는 위험수준까지 오르지 않도록 열소실기전이 재개된다. 대부분의 열은 자기제한적이며 질병에서 완쾌되면 체온은 다시 정상으로돌아온다. 보통 상승된 체온을 내리는 것은 질병에 대항하는 신체방어를 감소시킬 수 있다.

   열이 있는 환자는 식욕상실, 통증, 뜨겁도 건조한 피부, 상기된 얼굴, 갈증 그리고 전신권태를 흔히 경험한다. 어린이나 고열이 있는 사람들은 섬망이나 경련을 경험할 수도 있다.

   asprin이나 asetaminophen과 같은 해열제는 어떤 상황에서는 투여되어야 한다. 이러한 약들은 시상하부에 의해 조절된 상승된 기준점을 더 낮춘다. 체온이 정상일 때는 체온에 영향을 미치지 않는다. 체온은 찬 수건 목욕, 찬물 팩 그리고 차가운 담요와 같은 다른 방법을 통해서도 내릴 수 있다.

※ 열유형의 용어와 정의

 ○ 간헐열(intermittent fever): 체온이 발열주기와 정상 혹은 정상 이하 주기로 규칙적으

                                          로 오르내림

 ○ 이장열(remittent fever): 체온변화가 2℃(3.6℉)이상이며 정상까지 내려오지 않음

 ○ 계류열(constant): 체온의 변화가 2℃이하이며 지속적으로열이 상승됨

 ○ 재귀열(relapsing): 체온이 적어도 하루 동안에정상으로 돌아오지만 열이 재발함

     - 분리(crisis): 열이 갑자기 정상으로돌아옴

     - 소산(lysis): 열이 서서히 정상으로 돌아옴

3) 체온 하강

   저체온(hypothermia)은 정상치 이하로 떨어진 체온이다.

   체온이 34℃이하로 떨어졌을 때 사망하게 된다.

4. 체온 사정기구, 부위, 방법

1) 기구

  ① 전자체온계

     전자체온계는 25~50초 내에 체온을 측정한다. 대부분 구강, 직장, 액와를 측정하기에 적절한 파손되지 않는 탐침을 갖고 있다. 교차감염의 기회를 최소화하기 위해서 1회용 탐침 커버로 장작되어 있다. 최고체온이 기록될 때 소리가 난다.

  ② 고막체온계

     고막체온계는 고막에서 발생하는 열을 감지하기 위한 적외선 센서를 이용한다. 체온계의 탐침은 탐침커버로 덮여있으며 개구부위를 막기에 충분할 만큼 꼭 맞게 이도 내로 삽입한다. 2초이내로 측정한다. 고막체온계는 어린이들에게 사용된다.

* 귓속형 적외선 체온계로 재는 이도의 온도는 고막의 온도와 비교적 가까운데, 고막은 체온을 조절하는 뇌의 시상하부와 같은 혈액을 공유하고 있어서 체온을 정확히 반영하고 있다 그런데 몸은 불덩이인데 체온계는 정상적인 수치를 나타낼 경우 측정부위를 올바르게 삽입했는지 귀속에 귀지가 많이있는지 알아봐야 한다.사용법은 귀를 약간 잡아 당겨 이도를 펴서 측정부와 고막이 일직선으로 마주 볼수 있도록 해야하고 측정부를 귓속에 넣고 1-2초 경과 후 측정 버튼을 눌러야 한다 알람 소리 등과 함께 측정이 완료 된다. 체온계는 상온에서 보관한 후 사용하고 측정부 필터가 일회용인 경우 반드시 새로운 필터로 교환해서 사용한다 

  ③ 유리체온계

 수은팁으로 된 유리체온계는 체온을 측정하는데 전통적으로 사용되어 온 것이다. 이 형태의 체온계는 관 끝에 구(bulb)가 있는데 이 구에는 열로 팽창하여 관내에서 올라가는 액체 수은이 들어있다.

 ◀ (上 : 구강체온계 下 : 항문체온계)

* 수은 체온계

수은 체온계는 읽기가 어렵고 측정 시간이 좀 길다는 불편함이 있지만, 제대로 사용할 경우에는 가장 정확한 체온을 잴 수 있고 값이 저렴한 것이 큰 장점입니다. 단, 체온계가 깨질 경우 방출된 수은이 몸에 흡수되면 매우 위험하므로, 사용 후에는 반드시 아이의 손이 닿지 않는 곳에 보관해야 합니다. 수은 체온계의 사용법은 다음과 같습니다.

. 알코올이나 찬 비눗물로 깨끗이 닦은 후 사용합니다.
. 체온계 눈금이 35℃ 이하가 될 때까지 체온계를 털어줍니다.
. 체온을 재기 20분 전부터는 뜨겁거나 차가운 음식을 먹지 않고 과도한 운동을 삼가합니다.
. 측정 후 체온계를 눈높이에서 수평으로 들고 천천히 돌리면서 수은주 눈금을 읽습니다.

④ 1회용 체온계

     Nex-Temp와 같은 1회용 체온계는 몇 초(약45초)내로 측정되며 깨지지도 않는다.

    단지 한번만 사용되기 때문에 교차감염의 위험이 없다.

  ⑤ 체온감지 패치나 테이프

     체온감지 패치나 테이프는 흔히 복부나 이마에 붙이는데, 온도 차이에 따라 색상이 변한다. 

     이것은 유아나 어린아이들의 체온을 측정할 때 사용된다.

  ⑥ 자동감지기구

     환자의 체온, 맥박, 혈압을 동시에 측정하기 위해 여러 건강관리기관에서의 사용이 증가되고 있다.

2) 부위와 방법

   구강체온을 측정하기 위해서는 체온계나 전자탐침을 환자의 입 속 혀 아래 놓이게 한다. 직장체온을 측정하기 위해서는 항문관 속으로, 액와체온을 측정하기 위해서는 겨드랑이 속에 놓이게 한다. 고막체온을 측정하기 위해서는 탐침을 귀속으로 넣는다.

정상 체온은 대개 36°C∼37°C이지만 하루에 1°C 정도의 범위 내에서는 변동이 있을 수 있습니다. 체온은 하루 중 아침이 제일 낮습니다. 체온을 측정 하는 가장 좋은 방법은 체온계를 입안에 넣고 혀 밑에 잠시 머금었다가 측정하는 것입니다. 다음과 같은 경우에 측정하면 정확하지 않을 수 있으므로 피하도록 하십시오.

목용 직후, 식사한 직후, 뜨거운 음식을 먹었을 때, 담배를 피운 직후.

체온계 사용법

1. 수은 체온계를 사용할 때는 체온계의 둥근 부분을 밑으로 하여 여러번 세게 흔들어

   수은주가 제일 아래 눈금보다 아래로 내려오게 합니다.

2. 체온계를 혀밑에 넣고 입을 꼭 다물되 치아는 살짝 갖다대는 기분으로 닿게 합니다. 

3. 3분 후에 체온계를 꺼내어 밝은 곳에서 수은주 윗 부분의 눈금을 읽습니다.

4. 끝으로 소독제를 넣은 냉수에 체온계를 씻어. 다음 사용할 때를 위하여 말려 둡니다

   부위선택에 영향을 미치는 요인은 환자의 연령, 의식상태, 통증의 정도, 제공되고 간호이다.

  ① 고막 체온 측정

     고막 체온은 심부체온으로 고려된다. 체온계에서 적외선 감지기는 열의 원천에서 내는 것과 같이 신체로부터 열을 감지한다. 귓속의 1차적 열 원천은 고막이다. 체온계는 고막과는 접촉되지 않는다.

  ② 구강 체온 측정

     구강부위를 선택하기 위한 중요한 기준은 환자가 체온계나 탐침을 감사도록 입을 다물수 있어야 한다. 무의식환자나 불안정한 환자, 그리고 발작하기 쉬운 환자, 영아와 어린아이는 입 속에서 유리체온계를 깨뜨릴 위험이 있기 때문에 유리체온계를 사용하여 구강체온을 측정하는 것이 금기이다. 또한 구강질환이 있는 환자, 코나 입 수술 환자 역시 금기이다. 만약 환자가 뜨겁거나 찬 음식 또는 물을 섭취했더나 흡연이나 껌을 씹었을 경우라면 구강조직이 정상온도로 돌아오도록 15~30분을 기다리도록 한 후 측정한다.

     전통적으로 비강으로 산소를 흡입하고 있는 환자에게는 산소가 체온을 낮게 읽히도록 하기 때문에 구강으로 측정하지 않는다. 마스크로 산소흡입을 하고 있는 환자도 구강체온을 측정하지 않는다. 그 이유응는 체온을 측정하기 위해서 입을 다물고 있는 동안에 대상자의 혈액 내 산소 농도가 현저하게 떨어질 수 있기 때문이다.

  ③ 직장 체온 측정

     심부체온인 직장 체온은 가장 정확한 측정부위 중 하나로 여겨진다. 직장 부위는 구강부위가 금기일 때 가능한 방법이다. 직장체온 측정은 신생아와 직장수술환자, 설사환자, 직장질환이 있는 환자에게는 금기이다. 체온계의 삽입으로 인해 미주신경을 자극하여 심작동이 느려질 수 있기 때문에 심장질환자나 심장수술 후 환자에게는 허락하지 않는다.

  ④ 액와 체온 측정

     액와부위는 구강이나 직장부위가 금기일 때나 이러한 부위로 측정할 수 없을 때 사용될 수 있다. 체온계로 직장벽이 천공되는 잠재성을 피하기 위해 건강한 신생아에게는 액와체온을 측정한다. 만약 액와를 방금 씻었다면 15~30분 정도 측정시간을 미룬다. 

체온 변화에 따른 간호 수행

체온 조절을 위한 간호 중재로 열냉요법이 있다. 열냉요법은 건열과 습열 방법이 있다. 국소적인 열 ․ 냉 적용은 30분~1시간 이상 시행하면 반동작용으로 혈관이 수축 혹은 이완되므로 주의해야 한다. 열냉요법 금기사항으로 의식장애, 감각장애, 순환장애, 출혈장애, 비염증성 부종, 피부장애, 고환, 개방 상처를 가진 환자에게 적용할 수 없다.

* 국소적 열과 냉의 생리적 효과

신체부위/반응	열에 대한 효과	냉에 대한 효과
혈관계 반응	혈관 확장	혈관 수축
염증 반응	증가	감소
근육	이완	수축
통증	감소	처음 불편감이 있으나 후에는 무감각

* 건열과 습열의 장단점, 적용 방법

구분	장점	단점	적용 방법
습열 적용 (43~45℃)	• 피부의 건조를 감소시키며 삼출물을 연화시킨다. • 찜질을 적용할 부위에 부착시키기 용이하다. • 조직에 깊이 침투된다. • 수분소실을 억제한다.	• 지속적인 노출은 피부의 침윤을 일으킨다. • 습기의 증발로 인해 열이 빨리 식는다. • 증기가 열을 전도하므로 피부 화상의 위험이 크다.	• 온찜질, 온욕, 온침수, 냉찜질, 미온수 스폰지 목욕, 냉욕
건열 적용 (52℃까지 가능)	• 피부에 대한 화상위험이 적다. • 피부에 침윤을 일으키지 않는다. • 열을 오래 보유한다.	• 발한을 통해 체액 손실이 증가된다. • 조직으로 열이 깊이 침투하지 못한다. • 피부의 건조를 증가시킨다.	• 더운물 주머니, 전기 가열패드, 가열램프, 가열 크래들, 얼음물 주머니, 일회용 냉팩

① 열요법

㉠ 더운물 주머니(hot bag)

* 목적: 신체를 따뜻하게 해주고 편안감, 이완감, 수면을 증진시킨다.

국소적인 혈액순환을 증가시킨다.

근육통을 감소시킨다.

ⅰ. 물 온도를 재어본다. 일반적으로 정상 성인은 52℃이고, 무의식환자, 쇠약한 대상자 및

     2세 이하의 유아는 40.5~46℃가 적절하다.

ⅱ. 더운물 주머니에 물을 2/3정도 넣고 공기를 제거한다

     (주머니에 남아 있는 공기는 열의 전도를 차단한다).

ⅲ. 물주머니의 마개를 단단히 조여 안전하게 막고 물주머니를 거꾸로 들고 한두 번 흔들어

     새는 곳이 없는지 확인한다.

ⅳ. 더운물주머니의 외부에 물기를 없애고 덮개를 씌운다.

ⅴ. 더운물주머니 적용부위의 피부상태를 사정한다.

ⅵ. 환자에게 더운물주머니를 적용한다.

ⅶ. 편안함이나 피부 상태, 열의 적용 목적에 따라 환자의 반응을 사정한다.

ⅷ. 적용 목적, 시간, 사용 방법 및 부위에 대해 기록한다.

ⅸ. 15~20분 후, 더운물주머니를 제거하고 제거 후 환자의 피부 상태와 반응을 기록한다.

㉡ 전기 가열 패드

ⅰ. 적용 부위가 건조한지 확인한다(습기가 있는 곳에 전류가 흐르게 되면 쇼크를 유발하게 된다).

ⅱ. 환자에게 날카롭거나 뾰족한 물건을 침대나 패드에 두지 않는다(핀이 전선과 부딪히게 되면

     패드가 손상되며, 환자가 쇼크를 일으킨다).

ⅲ. 패드 덮개를 씌운다. 습한 드레싱 위에 패드를 적용 할 때는 방수 덮개를 이용한다

    (습기는 패드의 전기회로를 누전시키기 때문에 환자가 화상을 입거나 쇼크를 일으킬 수 있다)

ⅳ. 패드를 덮개 속에 넣고 온도를 조절한 후 패드가 더워지면 신체부위에 대준다.

㉢ 가열램프(heat lamp)

* 목적: 신체 적용 부위에 국소순환을 촉진시킨다.

ⅰ. 불필요하게 신체가 노출되지 않도록 치료받을 부위만을 노출시키고 환자를 덮어준다.

ⅱ. 환자에게는 heat lamp의 전구나 전극을 만지지 않도록 미리 알려준다.

ⅲ. 수건으로 신체의 습기를 없앤다(피부의 습기는 쉽게 화상을 입게 한다).

ⅳ. 신체 부위로부터 램프를 적절한 위치에 놓아 화상을 입지 않도록 한다.

: 60와트 전구인 경우 45~60cm, 큰 램프는 60~70cm 정도 떨어지도록 하며

   램프에 덮개는 씌우지 않는다(화재 가능성이 높다).

ⅴ. 치료 시작 시간을 기록한다. 모든 치료는 15~20분 동안 적용한다.

ⅵ. 매 5분마다 환자의 반응을 사정한다.

ⅶ. 환자의 불편함, 과도한 발적 등의 반응을 관찰하고, 이러한 경우 즉시 램프를 끈다.

ⅷ. 치료 시작 시간, 적용 시간 및 환자의 반응을 기록한다.

② 냉요법

* 목적: 혈관 확장에 의해 야기되는 통증을 경감시킨다.

상해나 수술 후에 초래되는 출혈을 감소시킨다.

수액 축적으로 인한 관절통을 경감시킨다.

ⅰ. 모가 나지 않은 얼음을 용기의 1/2~2/3정도 채우고 공기를 제거한다(얼음을 반만 채우고 공기를 제거하면 신체부위에 딱 들어맞는 모양이 된다).

ⅱ. 얼음주머니와 얼음물 칼라는 안전하게 마개를 막고, 얼음 장갑은 입구를 잘 묶어둔다. 얼음주머니 용기를 거꾸로 들어 새는지 확인한다.

ⅲ. 덮개를 씌운다(커버는 용기 외부의 습기를 흡수하며 편안함을 증진시킨다).

ⅳ. 15-20분간 적용하며 환자의 피부 반응 및 편안한지를 관찰한다.

ⅴ. 냉요법의 목적, 적용 부위, 시간 반응을 관찰하여 기록한다(장시간 냉 적용은 해로운 결과를 초래하므로 이를 피해야 한다).