|
종 류 | 종 별 | 수급권자 |
요양급여 | 현물급여 | 가입자, 피부양자 |
건강검진 | 현물급여 | 가입자, 피부양자 |
요양비(만성신부전증 환자의 복막관류액 및 자동복막투석 소모성재료 구입비, 출산비, 산소치료 등) | 현금급여 | 가입자, 피부양자 |
임신, 출산진료비 | 바우처(이용권) | 임신, 출산한 가입자, 피부양자 |
장애인보장구급여비 | 현금급여 | 장애 등록된 가입자, 피부양자 |
본인부담상한액 | 현금급여 | 가입자, 피부양자 |
본인부담금환급금 | 현금급여 | 가입자, 피부양자 |
(2) 국민연금
① 의의 : 국민의 소득단절을 예방, 국민의 인간다운 생활을 유지하기 위해 국민연금공단을 통해 본인이나
유족에게 일정액의 연금을 지급하는 것이다.
② 목적 : 최저생활보장(소득보장), 보편주의 실현, 소득재분배와 국민통합
(3) 산업재해보상보험
근로자 1인 이상 고용하는 모든 사업장은 당연적용 사업장
① 의의 : 근로자가 업무상의 산업재해로 부상 및 질병, 신체장애나 사망 시, 재해근로자나 가족이 신속하고 공정하게 보상 받을 수 있도록 하기 위한제도. (모든 사업주에게 연대 책임을 지게 한다.)
② 목적 :
가. 신속하고 공정한 보상
나. 재해를 입은 근로자나 가족의 인간다운 생활을 보장
다. 위험을 분산, 경감시켜 안정된 기업 활동을 할 수 있도록 돕는다.
③ 근로복지공단의 사업 - 산업재해보상보험 관련 사업
④ 근로복지공단의 주요 기능 및 역할 - 산업재해보상보험 및 복지관련 등
(4) 고용보험 (근로자 1인 이상 고용하는 사업, 사업장의 사업주)
① 의의 : 실직 근로자들의 생계를 제도적으로 보장하여 생활의 안정을 도모해 주기 위한 사회보험제도
② 목적 : 산업구조 조정을 촉진한다. 인력수급 불균형에 대응한다. 기업 경쟁력을 강화 한다. 재취업을 촉진한다.
(5) 노인장기요양보험제도
① 의의 : 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 수행하기 어려운 노인에게 필요한 요양 서비스를 제공하는 사회보험 제도
② 목적 : 노후의 건강 증진 및 생활안정을 도모, 그 가족의 부담을 경감 시켜주기 위함이다. (노인장기요양법 제1조)
③ 보험자 및 가입자
가. 보험자 : 국민건강보험공단
나. 가입자 : 국내거주 건강보험 가입자 및 피부양자 (국내체류 재외국민, 법으로 요건을 갖춘 외국인가입자
(피부양자)
다. 2014년 6월 25일 4등급으로 세분화하고 치매등급(5등급)신설, 2017년 12월 26일 인지지원등급 추가
④ 장기요양급여 대상자 : 65세 이상 또는 65세 미만으로서 노인성 질병 (알츠하이머, 혈관성, 기타질환,
상세불명)치매
⑤ 등급 : 1등급(최중증) 95점,
2등급(중증) 75점 이상 ~ 95점미만,
3등급(중등증) 60점 이상 ~ 75점 미만
4등급(경증) 51점 이상 60점미만,
5등급 45점 이상 ~ 51점미만 (치매)노인성 질병
장기요양인지지원등급 : 45점 미만인 자로, 치매(노인성 질병에 해당하는 치매로 한정) 환자
⑥ 장기요양급여의 내용
가. 재가급여 : 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주∙야간 보호(치매 전담형 주∙야간 보호 포함), 단기보호,
기타재가급여(복지용구)
나. 시설급여 : 노인요양시설, 노인요양공동생활가정(그룹홈)
다. 특별현금 급여 : 가족요양비, 특례요양비, 요양병원 간병비
⑦ 재원조달 : 장기요양보험료, 국가지원, 본인일부부담금
⑧ 노인장기요양보험 표준서비스 : 신체활동지원, 일상생활지원, 개인활동지원, 정서지원, 방문목욕, 기능회복훈련,
치매관리지원, 응급, 시설환경관리, 간호처치
6) 의료급여(공공부조)
보험료 부담 능력이 없는 저소득층에게 의료를 보장하는 것이 의료급여(의료보호)이다.
(1) 의료급여 수급권자의 범위
(2) 수급권자의 유형 :
1종 수급권자 : 국민기초생활보장법에 의한 수급자중 18세 미만인자, 65세 이상인자
2종 수급권자 : 1종 수급권자외의 차 상위계층 및 보건복지부 장관이 필요하다고 인정한자.
(3) 보장기관 : 시∙군∙구청장
(4) 급여의 내용과 실시
- 의료급여의 내용 수급권자의 질병, 부상, 출산 등에 대한 의료급여 (이송과 그 밖의 의료목적 달성을 위한 조치)
- 요양비 :
* 의료기관과 같은 기능을 수행하는 기관, 보건복지부령으로 정하는 기관,
의료급여기관이 아닌 장소에서 출산
* 의료급여을 실시한 기관에서 영수증을 받아 시∙군∙구청장에게 제출
(5) 의료급여사업의 비용
급여비용은 전부 또는 일부를 부담하되, 일부를 부담하는 경우 나머지 비용은 본인이 부담한다.
7) 진료비 지불제도
진료비 지불제도는 진료의 대가로 의료공급자에게 지불되는 보상 방식으로, 우리나라는 행위별 수가제를 근간으로
포괄수가제가 병행되고 있다.
① 행위별 수가제 : 진료 항목 마다 합산하여 진료비를 사후에 청구하는 방식
장점 : 환자의 만족
단점 : 과잉진료, 진료비의 증가
② 인두제 : 등록된 사람 인당 정액제로 진료비를 받는 것.
장점 : 총 진료비 억제효과
단점 : 비교적 단순한 1차 보건의료 적용, 의료전달체계가 먼저 선행되어야 한다.
③ 포괄수가제 : 질병군 별로 미리 책정된 일정액의 진료비를 지급하는 제도
장점 : 의료비 상승 억제 효과
④ 봉급제 : 사회주의 국가나 영국 같은 국영의료체계에서 적용
장점 : 국민의료비 절감
단점 : 서비스의 질이 낮다
⑤ 총액계약제 : 지불자 측과 진료자 측이 진료보수 총액을 정하여 계약
장점 : 과잉진료억제, 의료비의 절감
단점 : 첨단의료기술 도입 동기 상실, 진료비 교섭에 따른 의료공급 혼란
진료비 보상제도
종 류 | 개 념 | 장 점 | 단 점 |
행위별 수가제 | 서비스 양에 따라 의료비 결정 | - 의료서비스의 질 향상 - 의료기술 연구개발 촉진 | - 국민 총 의료비 상승 - 치료중심 서비스에 치중 - 과잉진료 |
봉 급 제 | 일정 기간에 따라 보상받는 방식 | - 과잉진료를 예방하여 의료비억제 | - 의료의 질 저하 |
인 두 제 | 등록 환자 수에 따라 보상받는 방식 | - 질병 예방에 효과적 | - 의료의 질 저하 - 의료기술 발달지연 |
포괄수가제 | 진단명에 따라 의료비 결정 | - 진료비 청구, 심사업무 간소화 - 과잉진료 억제 - 입원일수 단축 | - 의료의 질 저하 - 진료코드를 조작할 우려 |
총액계약제 | 지불자 측과 진료자측이 1년간의 진료보수총액을 사전에 계약하는 방식 | - 과잉진료를 예방하여 의료비 억제 | - 의료기술 발달 지연 |
4) 국민의료비
① 개념 : 약값, 병원비, 정부의 보건프로그램 관리비, 국가의 의료보호 환자를 위해 지불한 진료비 등
② 국민의료비의 영역 : 국민의료비는 정부 및 민간(가계 및 비영리단체)의 최종 의료 소비지출과 의료시설 및
설비 등 고정자본에 대한 투자지출로 구성된다.
그러나 훈련, 연구, 환경보건 프로그램과 수질, 위생계획 같은 보건 관련 비용은 국민의료비에 포함 되지
않는다.
③ 국민의료비 상승 원인 : 의료비는 직접비 (의료서비스에 대한 직접적인 비용), 간접비 (교통비, 능력상실에 대한
경제적 손실, 영양식이, 의학교육비 등 포함)
인구의 노령화, 만성질환 증가, 이동수단의 발달로 의료기관 이용이 쉬어짐,
전 국민의료보험 시행으로 본이부담 비용이 감소, 사소한 질병에도 병원을 찾는 빈도 증가, 의료서비스의
고급화, 의료급여 확대, 국민의 소득수준 향상, 병원의 대형화 등
④ 국민의료비 억제 대책
- 단기적 방안 : 고가 의료기술의 도입과 사용 억제, 다양한 의료대체 서비스, 인력개발과 활용, 의료의 사회화
및 공공성의 확대
|