접수번호 |
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사 진 |
성 명 |
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전 화 번 호 (H․P) |
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비상시 연락처 |
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주민등록번호 |
(만 세) | ||||||||||
주 소 |
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금융기관명 |
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계좌번호(예금주) |
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가 족 관 계 |
□ 배우자 □ 자녀( ) |
동거가족 |
명(배우자: ,자녀: ,손: ) | ||||||||
최 종 학 력 |
□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸이상 | ||||||||||
경 력 사 항 ※자원봉사 등 |
( ) |
자격증 또는 면허증 소지 |
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( ) |
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건강 상태 |
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질병 유무 |
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기타사항 |
□ 국민기초생활보장법에 의한 수급자 □ 타 정부 부처에서 추진 중인 일자리 사업 참여자 (예: 행정자치부 공공근로사업 참여자, 노동부 사회적일자리사업 참여자, 보건복지부 노인일자리사업 참여자 등) | ||||||||||
참여 희망분야 |
① |
② |
③ | ||||||||
신 청 동 기 |
□ 경제적 도움 □ 자기 발전 □ 지역사회 발전기여 □ 기 타 | ||||||||||
상담자 의견 |
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위와 같이 유아-중고령 여성 협력망 구축 사업에 참여하고자 신청하며, 기재사항은 사실과 다름없음을 확인합니다.
2009 년 월 일
신청인 성명 (서명 또는 인) | |||||||||||
부산광역시( )교육청 |
( ) 유치원 귀하 |