(번역물) 조현병 치료 실무지침 (번역 4) "활성기 치료"

[촛불]

조현병 실무지침 (원서 33쪽까지).hwp

조현병 치료실무지침(활성기).hwp

B. ACUTE PHASE

B. 활성기

The goals of treatment during the acute phase of a psychotic exacerbation are to prevent harm, control disturbed behavior, reduce the severity of psychosis and associated symptoms (e.g., agitation, aggression, negative symptoms, affective symptoms), determine and address the factors that led to the occurrence of the acute episode, effect a rapid return to the best level of functioning, develop an alliance with the patient and family, formulate short- and long-term treatment plans, and connect the patient with appropriate aftercare in the community. It is especially important to address the anxiety, fear, and dysphoria commonly associated with an acute episode. Efforts to engage and collaborate with family members and other natural caregivers are often successful during the crisis of an acute psychotic episode, whether it is the first episode or a relapse. Also, family members and other caregivers are often needed to provide support to the patient while he or she is recovering from an acute episode. The main therapeutic challenge for the clinician is to select and "titrate" the doses of both pharmacological and psychosocial interventions in accordance with the symptoms and sociobehavioral functioning of the patient (41). It is important to emphasize that acute-phase treatment is often but no longer necessarily associated with hospitalization. With the growth of managed care restricting the use of hospitalization and the development of alternative community-based programs, acute-phase treatment frequently occurs outside of hospital.

정신병적으로 악화되어 있는 활성기 동안의 치료의 목표는 다치는 것을 막고, 혼란된 행동을 통제하고, 정신병 및 부수증상들 (예로써, 안절부절, 공격성, 음성증상들, 정서증상들) 의 심도를 감소시키고, 활성기 삽화의 발생을 가져온 요인들을 확인하여 다루고, 기능을 최대수준으로 신속히 회복시키고, 환자 및 가족과의 동맹을 발전시키고, 환자를 적절한 지역사회 사후관리에 연계하는 것이다. 활성기 삽화에 흔히 동반되는 불안, 두려움, 그리고 불쾌감을 다루어주는 것이 특히 중요하다. 가족원들과 기타의 자연적인 돌봄제공자들을 참여시키고 협력하려는 노력이, 그것이 첫 번째 발병이든 재발이든 간에, 활성기 정신병 삽화의 위기 동안에 종종 성공적이다. 또한, 가족원들과 기타의 돌봄제공자들은 활성기 삽화로부터 회복하는 동안에 흔히 환자에게 지지를 제공해야만 한다. 임상가에게 있어서 주요한 치료적 도전은 환자의 증상과 사회행동적 기능에 맞추어서 약물학적 그리고 심리사회적 개입의 용량을 선택하고 결정하는 일이다 (41). 활성기 치료는 흔히 그렇게 하기는 하지만, 그러나 더 이상 반드시 입원이 필요한 건 아니라는 점을 강조하는 것이 중요하다. 입원의 사용을 제한하는 관리의료(=보험제도)의 증가와 대안적인 지역사회-기반 프로그램들의 발전으로 인해, 활성기 치료는 빈번하게 병원 밖에서 이루어진다.

1. Assessment in the acute phase

1. 활성기 때의 평가

A thorough initial workup, including complete psychiatric and general medical histories and physical and mental status examinations, is recommended for all patients, as allowed by the patient's clinical status. Interviews of family members or other persons knowledgeable about the patient should be conducted routinely unless the patient refuses to grant permission, especially since many patients are unable to provide a reliable history at the first interview. In emergency circumstances, as when a patient's safety is at risk, it may be necessary and permissible to speak with others without the patient's consent.

최초 정밀검사는, 철저한 정신과적 그리고 일반의학적 역사와 신체상태검사 및 정신상태검사를 포함하는데, 환자의 임상적 상태가 허용하는 한 모든 환자들의 경우에 권고된다. 가족원들 또는 환자에 대해 알고 있는 그 외의 사람들에 대한 면담은 환자가 그것을 거부하지 않는 한 루틴하게(=당연히 의례적으로) 수행되어야만 하는데, 특히 많은 환자들이 첫 면접에서 신뢰로운 역사를 제공하지 못하기 때문이다. 응급상황에서는, 즉 환자의 안전이 위험에 처해 있는 때에는, 환자의 동의 없이 타인과 면담하는 것이 필요할 수 있고 허용될 수 있다.

When a patient is in an acute psychotic state, acutely agitated, or both, it may be impossible to perform an adequate eval‎uation at the time of the initial contact. With the patient's consent, the psychiatrist may begin treatment with an appropriate medication and perform the necessary eval‎uations as the patient's condition improves and permits. For acutely psychotic or agitated patients who lack the capacity or are unwilling to agree to receive medication, state regulations on involuntary treatment should be followed.

환자가 활성기 정신병적 상태에 있을 때나, 심하게 안절부절할 때, 또는 두 경우 모두, 첫 면담 때 적절한 평가를 수행하기가 불가능할 수 있다. 환자의 동의를 받아서, 정신건강의학전문의는 환자의 상태가 개선되고 허락될 때, 필요한 평가를 수행하고 적절한 약물과 함께 치료를 시작할 수 있다. 심하게 정신병적이거나 안절부절한 환자가 (판단)능력이 부족하거나 약물투여에 동의하기를 거부할 경우, 비자발적 치료에 대한 주(州) 규정에 따라야만 한다.

Some of the most common contributors to symptom relapse are antipsychotic medication nonadherence, substance use, and stressful life events (42-47). Medication adherence may be assessed by the patient's report, the reports of family members or other caregivers, pill counts, prescription refill counts, and for some medications, antipsychotic blood levels. Attention needs to be given to potential drug-drug interactions that may affect blood levels and hence toxicity and adherence. Useful guides for determining potential adverse drug interactions related to the cytochrome P450 enzyme system are now available (48, 49). The reason for nonadherence should also be eval‎uated and considered in the treatment plan.

증상재발의 가장 흔한 기여요인은 항정신병약물 비준수, 물질사용, 그리고 스트레스적인 생활사건이다 (48, 49). 약물 준수는 환자의 보고, 가족원 또는 그 외의 돌봄제공자의 보고, (남아있는) 약 개수, 처방된 약 개수, 그리고 일부 약물의 경우 항정신병약물 혈액 수준으로 평가할 수 있다. 혈액 수준에 영향을 미칠 수 있는 약물-약물 상호작용 가능성과 그에 따른 독성과 순응에 주의를 기울여야만 한다. 시토크롬 P450 효소체계와 관련된 유해한 약물 상호작용의 가능성을 판단하는 유용한 지침이 현재 마련되어 있다 (48, 49). 또한 약물비준수의 이유가 치료계획에서 평가되고 고려되어야만 한다.

General medical health as well as medical conditions that could contribute to symptom exacerbation can be eval‎uated by medical history; physical and neurological examination; and appropriate laboratory, electrophysiological, and radiological assessments. Substance use should be routinely eval‎uated as part of the medical history and with a urine toxicology screen. It is important to realize that many drugs of abuse, including most designer drugs and hallucinogens, are not detected by urine toxicology screens; if use of such substances is suspected, a blood toxicology screen can detect some of them. Withdrawal from alcohol or some other substances can present as worsening psychosis, and the possibility of withdrawal should be eval‎uated by medical history and vital sign monitoring in all patients with acute exacerbation of symptoms. (The results of toxicology screens will usually be negative, since risk of withdrawal is often highest several days after abstinence from chronic abuse.) Body weight and vital signs (heart rate, blood pressure, temperature) should be measured. A CT or MRI scan may provide helpful information, particularly in assessing patients with a new onset of psychosis or with an atypical clinical presentation. Although imaging studies cannot establish a diagnosis of schizophrenia, specific findings from a CT or MRI scan (e.g., ventricular enlargement, diminished cortical volume) may enhance the confidence of the diagnosis and provide information that is relevant to treatment planning and prognosis. Given the subtle nature of the neuropathological findings in schizophrenia, MRI is preferred over CT.

일반 의료적 건강과 증상악화에 기여할 수 있는 의료적 상태는 의료적 역사, 신체적 및 신경학적 검사, 그리고 적절한 실험실적, 전기생리적, 그리고 방사선학적 검사들로 평가할 수 있다. 물질사용은 의료적 역사의 일부로서 그리고 소변독소선별검사에 의해 루틴하게(=의례적으로, 통상적으로) 평가할 수 있다. 대부분의 위조약물과 환각제를 비롯하여 남용되는 약물들 중 다수가 소변독소 선별검사로 탐지되지 않는다는 점을 인식하는 것이 중요하다. 만일 이러한 물질의 사용이 의심되면, 혈액독소 선별검사가 그들 중 일부를 탐지할 수 있다. 알코올 또는 일부 다른 물질로부터의 금단이 정신병 악화처럼 나타날 수 있기 때문에, 활성기 증상악화를 보이는 모든 환자들에 대해서 의료적 역사와 바이털사인 모니터링을 통해 금단의 가능성을 평가해야만 한다. (독소선별검사의 결과는 항상 음성일 것인데, 왜냐하면 금단증상은 만성적인 남용의 중지로부터 수일 후에 종종 최고조에 달하기 때문이다.) 체중과 바이탈사인 (심장박동율, 혈압, 체온)을 측정해야만 한다. CT 또는 MRI 검사가 유용한 정보를 제공해줄 수 있는데, 특히 새로운 정신병의 발병 또는 비전형적인 임상적 양상을 보이는 환자를 평가할 때 그러하다. 비록 영상학적 연구가 조현병의 진단을 확립해주지는 못하지만, CT 또는 MRI 검사로부터의 특정 발견들(예로써, 뇌실확장, 감소된 피질 부피)은 진단에 대한 확신을 증가시켜줄 수 있으며, 치료계획과 예후와 관련된 정보를 제공해줄 수 있다. 조현병의 신경병리학적 발견들의 속성이 미세하기 때문에, MRI가 CT보다 우선적이다.

Table 1 delineates suggested laboratory tests for eval‎uating health status, including studies that may be indicated when the clinical picture is unclear or when there are abnormal findings on routine examination, as well as suggested methods to monitor for side effects of treatment.

표 1은 건강상태를 평가하기 위해 제안되는 실험실적 검사들을 보여주는데, 임상적 모습이 불분명하거나 또는 루틴검사들(=의례적인 검사들, 통상적인 검사들)에서 이상소견이 있는 경우에 적용될 수 있는 검사들이 포함되어 있으며, 또한 치료의 부작용을 모니터하는 방법으로 제안된 검사들을 보여준다.

TABLE 1. Suggested Physical and Laboratory Assessments for Patients with Schizophrenia
표 1. 조현병을 지닌 환자들을 위해 제안되는 신체적 및 실험실적 평가들
Assessment	Initial or Baseline	Follow-Up
평가	최초 또는 기저선	추수
Assessments to monitor physical status and detect concomitant physical conditions
신체상태 모니터와 신체적 합병증 탐지를 위한 평가들
Vital signs 바이탈사인	Pulse, blood pressure, temperature 맥박, 혈압, 체온	Pulse, blood pressure, temperature, as clinically indicated, particularly as medication doses are titrated
		맥박, 혈압, 체온, 임상적으로 징후가 있을 때, 특히 약물용량이 적정할 때
Body weight and height 체중과 신장	Body weight, height, and body mass index (BMI)a 체중, 신장, 체질량지수(BMI)a	BMI every visit for 6 months and at least quarterly thereafterb
		BMI, 6개월간은 매번 방문 때마다, 그리고 이후는 적어도 3개월에 한 번씩b
Hematology 혈액	CBC 전체혈구계산값(CBC)	CBC, if clinically indicated, including assessment of patients treated with clozapine
		CBC, 클로자핀으로 치료받는 환자의 평가를 포함하여, 임상적으로 징후가 있을 때
Blood chemistries 혈액성분	Electrolytes Renal function tests(BUN/ creatine ratio) Liver function tests Thyroid function tests	Annually and as clinically indicated 매년 한 번씩 그리고 임상적으로 징후가 있을 때
	전해질 신장기능검사(BUN(혈중요소질소)/크레아틴 비율) 간기능검사 갑상선기능검사
Infectious diseases 감염질환	Test for syphilis Tests for hepatitis C and HIV, if clinically indicated
	매독검사 C형 간염과 HIV, 임상적으로 징후가 있을 때
Pregnancy 임신	Consider pregnancy test for women of childbearing potential
	가임 여성에 대해서는 임신을 검토하라
Toxicology 독성물질	Drug toxicology screen, heavy metal screen, if clinically indicated	Drug toxicology screen, if clinically indicated 약물독성선별, 임상적으로 징후가 있을 때
	약물독성선별, 중금속선별, 임상적으로 징후가 있을 때
Imaging/EEG 영상학/EEG(뇌파검사)	EEG, brain imaging (CT or MRI, with MRI being preferred), if clinically indicated
	EEG, 뇌영상 (CT 또는 MRI, 단 MRI가 우선적이다)은 임상적으로 징후가 있을 때
Assessments related to other specific side effects of treatmentc
치료의 기타 특수한 부작용과 관련된 평가들c
Diabetesd 당뇨병d	Screening for diabetes risk factorse; fasting blood glucosef 당뇨병 위험요인 선별검사, 공복 상태에서의 혈액 글루코오스f	Fasting blood glucose or hemoglobin A1c at 4 months after initiating a new treatment and annually therafterf
		공복상태에서의 혈액 글루코오스 또는 헤모글로빈 A1c, 새로운 치료를 시작하고 4개월 되는 시점과 이후로는 매년 한 번씩f
Hyperlipidemia 고지혈증	Lipid panelg	At least every 5 years
	지질 패널g	적어도 매 5년에 한 번씩
QTc prolongation QTc 간극 (심전도상에서 Q파와 T파 사이의 거리)	ECG and serum potassium before treatment with thioridazine, mesoridazine, or pimozide; ECG before treatment with ziprasidone in the presence of cardiac risk factorsh ECG(심전도)와 혈청칼륨은 티오리다찐, 메소리다찐, 또는 피모자이드 투약 전에, ECG(심전도)는 심장발작 위험요인h이 있을 때 지프라시돈을 투약하기 전에	ECG with significant change in dose of thioridazine, mesoridazine, pimozide, and, in the presence of cardiac risk factors, ziprasidone or addition of other medications that can affect QTc interval
		ECG(심전도)의 심한 변화가 티오리다찐, 메소리다찐, 피모자이드, 그리고 심장발작 위험요인이 있을 때는 지프라시돈 또는 QTc 간극에 영향을 미칠 수 있는 기타의 약물들에 의해 초래될 수 있다.
Hyperprolactinemia 고프로락틴혈증	Screening for symptoms of hyperprolactinemiai 고프로락틴혈증 증상 선별i Prolactin level, if indicated on the basis of clinical history 프로락틴 수준, 임상적 역사에 근거하여 징후가 있을 때	Screening for symptoms of hyperprolactinemia at each visit until stable, then yearly if treated with an antipsychotic known to increase prolactini 고프로락틴혈증의 증상을 선별, 안정될 때까지 매 방문 때마다, 이후는 프로락틴을 증가시킨다고 알려진 항정신병약물로 치료할 때는 매년마다 한 번씩 Prolactin level, if indicated on the basis of clinical history 프로락틴 수준, 임상적 역사에 근거하여 징후가 있을 때
Extrapyramidal side effects, including akathisia 추체외로계 부작용, 정좌불능증을 포함한다.	Clinical assessment of extrapyramidal side effects 추체외로게 부작용에 대한 임상적 평가	Clinical assessment of estrapyramidal side effects weekly during acute treatment until antipsychotic dose is stable for at least 2 weeks, then at each clinical visit during stable phase
		추체외로계 부작용에 대한 임상적 평가, 활성기에는 항정신병 약물용량이 적어도 2주간 안정될(유지될) 때까지 매주 한 번씩, 이후는 안정기의 매 임상적 방문(=진료) 때마다.
Tardive dyskinesia 지연성 운동장애(TD)	Clinical assessment of abnormal involuntary movements 이상 불수의 운동에 대한 임상적 평가	Clinical assessment of abnormal involuntary movements every 6 months in patients taking first-generation antipsychotics an every 12 months in those taking second-generation antipsychotics In patients at increased risk, assessment should be done every 3 months and 6 months with treatment using first- and second-generation antipsychotics, respectivelyj
		이상 불수의 운동에 대한 임상적 평가, 1세대 항정신병 약물을 복용하는 환자에 대해서는 매 6개월에 한 번씩, 2세대 항정신병 약물을 복용하는 환자에 대해서는 매 12개월에 한 번씩 위험성이 증가된 환자에 대해서는 1세대 약물과 2세대 항정신병 약물치료는 각각 매 3개월과 매 6개월에 한 번씩
Cataracts 백내장	Clinical history to assess for changes in distance vision or blurred vision; ocular examination including slit-lamp examination for patients treated with antipsychotics associated with an increased risk of catarats	Annual clinical history to assess for visual changes; ocular examination every 2 years for patients under age 40 and every year for patients over age 40 매년 한 번씩 시력변화에 대한 임상적 역사, 40세 이하의 환자에 대해서는 매 2년에 한 번씩 40세 이상의 환자에 대해서는 매 1년에 한 번씩 안구검사
	거리시력의 변화 또는 흐릿한 시야가 있는지를 평가하는 임상적 역사, 백내장 증가의 위험성을 지닌 항정신병 약물로 치료받고 있는 환자의 경우에는 슬릿램프 검사를 포함한 안구검사
aBMI may be calculated by using the formula weight in kg/(height in m)2 or formula 703 × weight in lb/(height in inches)2 or by using a BMI table from the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (http://www.nid아.nih.gov/health/nutrit/pubs/statobes.htm#table). A person with a BMI>25 to 29.9 is considered overweight, and one with a BMI of 30 or higher is considered obese. As and alternative to BMI, waist size can be used as an indicator of risk (>35 inches for women and >40 inches for men).
aBMI(체질량지수)는 몸무게 kg/(키 m)2 공식, 또는 703 × 몸무게 lb(파운드)/(키 인치)2 공식, 또는 미국 당뇨병/소화/신장질환 연구소에서 만든 BMI(체질량지수) 표(http://www.nid아.nih.gov/health/nutrit/pubs/statobes.htm#table)를 사용하여 계산할 수 있다. BMI>25에서 29.9인 사람은 과체중으로 간주되며, BMI 30 이상은 비만으로 간주된다. BMI와 함께 또는 대안으로, 허리치수를 위험성의 지표로 사용할 수 있다(여성의 경우 >35 인치, 남성의 경우 >40 인치).
bExcept for patients with a BMI of <18.5, an increase in BMI of 1 BMI unit would suggest a need for intervention by monitoring weight more closely, engaging the patient in a weight management program, using an adjunctive treatment to reduce weight, or changing the antipsychotic medication.
bBMI(체질량지수) <18.5인 환자의 경우를 제외하고, BMI에서 1 BMI 단위의 증가는 몸무게 모니터링을 보다 철저히 하거나, 환자를 체중관리 프로그램에 참여시키거나, 몸무게를 감소시키기 위한 보조약물을 사용하거나, 또는 항정신병 약물을 바꾸는 방식의 개입 필요성을 시사해준다.
cAlthough this pratice guideline recommends that patients treated with antipsychotic medications be monitored for physical conditions and side effects on a regular basis, there are no absolute antipsychotic agents. Thus, decisions about monitoring patients for physical conditions, specific side effects, or abnormalities in laboratory test results will necessarily depend on the clinical circumstances. In general, baseline assessments related to physical conditions and specific medication-related side effects will be done at the time of initiating or changing antipsychotic medications or when adding other medications that contribute to these side effects. Information in this section of the table is adapted from the recommendations of the October 2002 Mount Sinai Conference on Health Monitoring of Patients With Schizophrenia (50).
c비록 본 실무지침서가 항정신병약물로 치료받는 환자들의 신체적 상태와 부작용을 정기적인 방식으로 모니터할 것을 권고하고 있지만, 어떠한 절대적인 항정신병 약물은 없다. 따라서 신체적 상태, 특정 부작용, 또는 실험실적 검사에서의 이상에 대한 모니터링에 대한 의사결정은 반드시 임상적 상황에 따라 다를 것이다. 일반적으로, 신체적 상태와 특정 약물관련 부작용과 관련된 기저선 평가는 항정신병 약물치료를 시작하거나 변경하는 시점에서, 그리고 이러한 부작용에 기여하는 기타의 약물을 추가할 때 행해질 것이다. 본 절에서 제시한 표의 정보는 2002년 10월에 개최된 조현병을 지닌 환자들의 건강 모니터링에 대한 시나이산 회의의 권고를 채택한 것이다.
dThe U.S. Food and Drug Administration has requested all maunfacturers of second-generation (atypical) antipsychotic medications to include a warning in their product labeling regarding hyperglycemia and diabetes mellitus. Although precise risk estimates for hyperglycemia-related adverse events are not available for each agent, epidemiological studies suggested an increased risk of treatment-emergent adverse events with second-generation antipsychotics. In some patients, this hyperglycemia was extreme and/or associated with ketoacidosis, hyperosmolar coma, or death.
d미국 식약청은 모든 2세대 (비정형) 항정신병 약물 제조회사에 대해 제품의 상표에 고혈당증 및 당뇨병과 관련된 경고문을 부착하도록 요구했다. 비록 각각의 약물에 대하여 고혈당증과 관련된 유해성에 대한 정확한 위험도를 추정하기는 불가능하지만, 역학적 연구는 2세대 항정신병 약물의 치료-발생적 유해성의 증가를 시사해준다. 일부 환자의 경우, 고혈당증이 매우 심하며, 그리고/또는 케톤산증, 과삼투성 혼수, 또는 사망에 이를 수 있다.
eFactors that indicate an increased risk for undiagnosed diabetes include a BMI greater than 25, a first-degree relative with diabetes, habitual physical inactivity, being a member of a high-risk ethnic population (African American, Hispanic American, Native American, Asian American, Pacific Islander), having delivered a baby heavier than 9 lbs or having had gestational diabetes, hypertension, a high-density lipoprotein cholesterol level <35 mg/dl and/or a triglyceride level >250 mg/dl, history of abnormal findings on the glucose tolerance test or an abnormal level of fasting blood glucose, and history of vascular disease (51). Symptoms of possible diabetes include frequent urination, excessive thirst, extreme hunger, unusual weight loss, increased fatigue, irritability, and blurry vision.
e진단되지 않은 당뇨병의 위험성 증가를 시사해주는 요인들에는 BMI 25 이상, 1촌 가족(=부모 또는 자식)의 당뇨병, 습관적 신체적 비활동, 고위험 인종집단 소속원(아프리카계 미국인, 히스패닉계 미국인, 원주민 미국인, 아시아계 미국인, 태평양 군도 사람들), 분만시 체중이 9 파운드 이상이거나 임신중 당뇨병, 고혈압, 고농도 지방단백질로서 콜레스테롤 수준 <35 mg/dl(=데시리터=1/10리터) 그리고/또는 트리글리세리드 수준 >250 mg/dl(데씨리터=1/10리터), 글루코오스 내성검사에서의 이상소견 또는 공복시 혈중 글루코오스의 이상소견, 그리고 혈관질환의 병력이다 (51). 가능한 당뇨병의 증상은 빈뇨, 과도한 갈증, 과도한 배고픔, 비정상적인 체중감소, 증가된 피로, 이자극성, 그리고 흐릿한 시야이다.
fAs an alternative to measurement of fasting blood glucose, a hemoglobin A1c level may be obtained. An abnormal value (fasting blood glucose >110 mg/dl or hemoglobin A1c >6.1%) suggests a need for medical consultation. More frequent monitoring may be indicated in the presence of weight change, symptoms of diabetes, or a random measure of blood glucose >200 mg/dl.
f공복시 혈중 글루코오스 측정법의 대안으로서, 헤모글로빈 A1c 수준을 확인할 수 있다. 비정상 수치는 (공복시 혈중 글루코오스 >110 mg/dl 또는 헤모글로빈 A1c >6.1%) 의료적 자문의 필요성을 시사해준다. 체중변화, 당뇨병 증상, 또는 무선적으로 측정한 혈중 글루코오스 >200 mg/dl 을 보일 경우에는, 보다 빈번한 모니터링이 필요할 수 있다.
gAdditional information on screening of patients for possible lipid disorders can be found in the guidelines of the National Cholesterol Education Program (52) and the U.S. Preventive Services Task Force (53).
g환자의 지질장애의 가능성에 대한 추가적인 정보는 미국 콜레스테롤 교육 프로그램 (52)과 미국 예방서비스 특별위원회 (53)의 지침들에서 확인할 수 있다.
hIn this context, cardiac risk factors include known heart disease, a personal history of syncope, a family history of sudden death at an early age (under age 40, especially if both parents had sudden death), or prolonged QTc syndrome.
h이 맥락에서, 심장발작 위험요인은 밝혀진 심장질환, 기절의 개인력, 이른 연령의 갑작스러운 사망의 가족력 (40세 이하, 특히 양부모 모두의 갑작스러운 사망), 또는 지속적인 QTc 증후군
iChanges in libido, menstrual changes, or galactorrhea in women; changes in libido or in erectile or ejaculatory function in men.
i여성의 경우 성욕의 변화, 월경주기변화, 유즙분비과다, 남성의 경우 성욕의 변화, 발기 또는 사정 기능의 변화
jPatients at increased risk for developing abnormal involuntary movements include elderly patients and patients who experience acute dystonic reactions, other clinically significant extrapyramidal side effects, or akathisias.
j이상 불수의 운동으로 발전할 증가된 위험성을 지닌 환자는 노인환자이거나 심한 근긴장증 반응, 기타의 임상적으로 심각한 추체외로계 부작용, 또는 정좌불능증을 경험한 환자이다.

These tests may detect occult disease that is contributing to psychosis and also determine if there are comorbid medical conditions that might affect medication selection, such as impaired liver or renal function. Tests to assess other general medical needs of patients should also be considered (e.g., gynecological examination, mammogram, and rectal examination) (54). The U.S. Preventive Services Task Force has reviewed the evidence of effectiveness and developed recommendations for clinical preventive services (http://www.ahcpr.gov/clinic/uspstfix.htm).

이러한 검사들은 정신병에 기여하는 잠재적인 질병을 탐지하고 또한 손상된 간기능이나 신장기능과 같이 약물선택에 영향을 미칠 수 있는 합병증적 의료적 상태가 있는지를 밝혀줄 수 있다. 환자의 기타 일반의학적 필요를 평가하는 검사들도 또한 고려해야만 한다 (예로써, 부인과 검사, 유방엑스선 사진, 직장 검사) (54). 미국 예방서비스 특별위원회는 효과성의 증거를 검토하고 임상적 예방 서비스를 위한 권고를 개발했다 (http://www.ahcpr.gov/clinic/uspstfix.htm).

It is also important that special precautions be taken in the presence of suicidal ideation or intent or a suicide plan, including an assessment of risk factors such as prior attempts, depressed mood, and suicidal ideation, which are the best predictors of a subsequent suicide attempt in schizophrenia (55, 56). Other predictiors of suicide that also warrant close attention include the presence of command hallucinations, hopelessness, anxiety, extrapyramidal side effects, and an alcohol or other substance use disorder. Similar eval‎uations are necessary in considering the likelihood of dangerous or aggressive behavior and whether the person will harm someone else or engage in other forms of violence (57). The coexistence of substance use (58) significantly increases the risk of violent behavior. Because past behavior best predicts future behavior, family members and friends are often helpful in determining the risk of a patient's harming self or others and in assessing the patient's ability for self-care.

또한 자살관념, 자살의도, 또는 자살계획이 있는지에 대해 특별한 주의를 기울이는 것이 중요한데, 이전의 자살시도, 우울한 기분, 그리고 자살관념과 같은 위험요인들에 대한 평가를 포함해야 하는데, 이 요인들은 조현병에서 이후의 자살시도에 대한 최고의 예측인자들이다 (55, 56). 면밀한 주의가 필요한 또 다른 자살 예측인자는 명령적 환청, 무망감, 불안, 추체외로계 부작용, 그리고 알코올 또는 기타의 물질사용장애가 있는 경우이다. 위험한 또는 공격적인 행동의 가능성과 타인을 해치거나 기타의 폭력행위에 관여할 가능성을 검토할 때, 유사한 평가가 필요하다 (57). 물질사용장애의 공존은 (58) 폭력행위의 가능성을 크게 증가시킨다. 과거의 행동이 미래의 행동을 가장 잘 예측하기 때문에, 환자가 자해하거나 타인을 해칠 가능성이 있는지를 판단하고 환자의 자기관리능력을 평가할 때, 종종 가족원과 친구들이 도움이 된다.

2. Psychiatric management in the acute phase

2. 활성기의 정신건강의학적 관리

Psychosocial interventions in the acute phase are aimed at reducing overstimulating or stressful relationships, environments, or life events and at promoting relaxation or reduced arousal through simple, clear, coherent communication and expectations; a structured and predictable environment; low performance requirements; and tolerant, nondemanding, supportive relationships with the psychiatrist and other members of the treatment team.

활성기의 심리사회적 개입의 목표는 지나치게 자극적이거나 스트레스적인 관계, 환경, 또는 생활사건을 감소시키는 것과, 안절부절을 감소시키거나 이완을 촉진하는 것이며, 그 방법은 명백하고, 일관성 있는 대화와 기대, 구조화되고 예측가능한 환경, 낮은 수행 요구, 그리고 정신건강의학전문의 및 기타의 치료팀원들과의 허용적이고, 비요구적이며, 지지적인 관계이다.

The patient should be provided information on the nature and management of the illness that is appropriate to his or her ability to assimilate information. The patient should also be encouraged to collaborate with the psychiatrist in selecting and adjusting the medication and other treatments provided. Ordinarily, a hospitalized patient should be provided with some information about the disorder and the medications being used to treat it, including their benefits and side effects. As described in Section II.A.3, "Developing a Therapeutic Alliance and Promoting Treatment Adherence," the psychiatrist must realize that the degree of acceptance of medication and information about it will vary according to the patient's cognitive capacity, the extent of the patient's insight, and efforts made by the psychiatrist to engage the patient and the patient's family members in a collaborative treatment relationship.

질병의 속성과 관리에 대한 정보를 환자에게 제공해야만 하는데, 정보를 받아들이는 그의 능력에 적합하게 해야 한다. 또한 제공되는 약물과 기타의 치료법들을 선택하고 조정하는데 있어서 정신건강의학전문의와 협력하도록 환자를 격려해야만 한다. 통상적으로, 입원환자에게는 질병과 그것을 치료하기 위해 사용되는 약물에 대하여, 그 이점과 부작용을 비롯한 일부 정보를 제공해야만 한다. II.A.3 절, “치료적 동맹을 발전시키고 치료동맹을 촉진하기”에 설명되어 있듯이, 정신건강의학전문의는 환자의 인지능력, 환자의 통찰의 정도, 그리고 환자와 환자의 가족원을 협력적인 치료관계 속으로 참여시키기 위해 정신건강의학전문의가 수행한 노력에 따라서, 약물과 그것에 대한 정보를 수용하는 정도가 달라진다는 점을 인식해야만 한다.

The acute phase is also the best time for the psychiatrist to initiate a relationship with family members, who tend to be particularly concerned about the patient's disorder, disability, and prognosis during this phase and during hospitalization. Educational meetings, "survival workshops" that teach the family how to cope with schizophrenia, and referrals to the local chapter of NAMI may be helpful. The NAMI web site(http://www.nami.org) offers a wealth of useful information. Manuals, workbooks, and videotapes are also available to aid families in this process (59-64). Active efforts to involve relatives in treatment planning and implementation are often a critical component of treatment.

활성기는 또한 정신건강의학전문의에게 있어서 가족원들과의 관계형성을 시작하는 최선의 시기인데, 그들은 환자의 장애, 능력저하, 그리고 예후에 대해 이 시기와 입원 시기에 특히 관심을 갖는 경향이 있다. 교육적 모임, 가족들에게 조현병에 대한 대처법을 가르치는 “생존 워크숍”, 그리고 NAMI(=미국정신질환동맹)의 지역지부에 연결시켜 주는 것이 도움이 될 것이다. NAMI 웹사이트(http://www.nami.org)는 유용한 정보를 풍부하게 제공해준다. 자료들, 워크북, 그리고 비디오테이프 또한 이 시기의 가족들에게 도움이 될 수 있다 (59-64). 치료계획짜기와 실행에 가족을 참여시키려는 적극적인 노력이 흔히 치료의 필수요소이다.

3. Use of antipsychotic medications in the acute phase

3. 활성기의 항정신병 약물 사용

Treatment with antipsychotic medication is indicated for nearly all episodes of acute psychosis in patients with schizophrenia. In this guideline the term "antipsychotic" refers to several classes of medications (Table 2). These include the first-generation antipsychotic medications and the second-generation (sometimes referred to as "atypical") agents clozapine, risperidone, olanzapine, quetiapine, ziprasidone, and aripiprazole.

항정신병 약물치료는 조현병을 지닌 환자의 거의 모든 활성기 정신병 삽화에 필요하다. 본 지침서에서 “항정신병 약물”이라는 용어는 몇 가지 종류의 약물을 의미한다 (표 2). 이것은 1세대 항정신병 약물과 2세대 항정신병 약물인 (때때로 “비정형”이라고 불리는) 클로자핀, 리스페리돈, 올란자핀, 쿠에티아핀, 지프라시돈, 그리고 아리피프라졸을 포함한다.

TABLE 2. Commonly Used Antipsychotic Medications 표 2. 흔히 사용하는 항정신병 약물
Antipsychotic Medication 항정신병 약물	Recommended Dose Range (mg/day)a 권고용량범위 (mg/1일)a	Chlorpromazine Equivalents (mg/day)b 클로르프로마찐 상응량 (mg/1일)b	Half-Life (hours)c 반감기 (시간)c
First-generation agents 1세대 약물
Phenothiazines 페노티아진
Chlorpromazine 클로르프로마찐	300-1000	100	6
Fluphenazine 플루페나찐	5-20	2	33
Mesoridazine 메소리다찐	150-400	50	36
Perphenazine 퍼페나찐	16-64	10	10
Thioridazine 티오리다찐	300-800	100	24
Trifluoperazine 트리플루오페라찐	15-50	5	24
Butyrophenone 부티로페논
Haloperidol 할로페리돌	5-20	2	21
Others 기타
Loxapine 록사핀	30-100	10	4
Molindone 몰린돈	30-100	10	24
Thiothixene 티오티쎈	15-50	5	34
Second-generation agents 2세대 약물
Aripiprazole 아리피프라졸	10-30		75
Clozapine 클로자핀	150-600		12
Olanzapine 올란자핀	10-30		33
Quetiapine 쿠에티아핀	300-800		6
Risperidone 리스페리돈	2-8		24
Ziprasidone 지프라시돈	120-200		7
aDose range recommendations are adapted from the 2003 Schizophrenia Patient Outcome Research Team recommendations (65). a용량범위에 대한 권고는 2003년도 조현병 환자 치료결과 연구팀의 권고를 채택하였다.
bChlorpromazine equivalents represent the approximate dose equivalent to 100 mg of chlorpromazine (relative potency). Chlorpromazine equivalents are not relevant to the second-generation antipsychotics; therefore, no chlorpromazine equivalents are indicated for these agents (66). b클로르프로마찐 상응량은 클로르프로마찐 100mg에 상응하는 (상대적 효능) 근사치 용량을 나타낸다. 클로르프로마찐 상응량은 2세대 항정신병 약물에는 해당되지 않는다. 따라서 이 약물들에 대해서는 클로르프로마찐 상응량을 표시하지 않았다.
cThe half-life of a drug is the amount of time required for the plasma drug concentration to decrease by one-half; half-life can be used to determine the appropriate dosing interval (67). The half-life of a drug does not include the half-life of its active metabolites. c약물의 반감기는 혈장약물농도가 절반으로 감소하는데 필요한 소요시간이다. 반감기는 적절한 복용시간 간격을 결정하기 위해 사용할 수 있다 (67). 약물의 반감기는 실제 신진대사물질의 반감을 포함하지는 않는다.

Pharmacological treatment should be initiated as soon as is clinically feasible, because acute psychotic exacerbations are associated with emotional distress, disruption to the patient's life, and substantial risk of behaviors that are dangerous to self, others, or property (57, 68, 69). There are limited circumstances where it may be appropriate to delay treatment, for example, for patients who require more extensive or prolonged diagnostic eval‎uation, who refuse medications, or who may experience a rapid recovery because substance use or acute stress reactions are thought to be the potential cause of the symptom exacerbation.

약물학적 치료는 임상적으로 가능한 한 최대한 빨리 시작되어야만 하는데, 그 이유는 활성기 정신병적 악화는 정서적 고통, 환자생활의 붕괴, 그리고 자신, 타인, 또는 재산에 대한 위험한 행동의 실제적 가능성을 동반하기 때문이다 (57, 68, 69). 치료를 연기하는 것이 적절한 소수의 경우들이 있는데, 예로써 환자가 보다 광범위하고 장기적인 진단평가를 요구하는 경우나, 약물치료를 거부하는 경우, 또는 약물사용이나 심한 스트레스반응이 증상악화의 잠재적 원인으로 생각되기에 신속한 회복이 가능할 것 같은 경우이다.

Before treatment with antipsychotic medication is begun, baseline laboratory studies may be indicated, if they have not already been obtained as a part of the initial assessment (Table 1). In addition, the treating physician should, as is feasible, discuss the potential risks and benefits of the medication with the patient. The depth of this discussion will, of course, be determined by the patient's condition. Even with agitated patients and patients with thought disorder, however, the therapeutic alliance will be enhanced if the patient and physician can identify target symptoms (e.g., anxiety, poor sleep, and, for patients with insight, hallucinations and delusions) that are subjectively distressing and that antipsychotics can ameliorate. Acute side effects such as orthostatic hypotension, dizziness, and extrapyramidal side effects, including dystonic reactions, insomnia, or sedation, should be discussed at this stage, leaving discussion of long-term side effects to when the acute episode is resolving. Mentioning the possibility of acute side effects helps patients to identify and report their occurrence and also may help maintain a therapeutic alliance. To the extent possible, it is important to minimize acute side effects of antipsychotic medications, such as dystonia, that can significantly influence a patient's willingness to accept and continue pharmacological treatment. Patients with schizophrenia often have attentional and other cognitive impairments that may be more severe during an acute illness exacerbation, and so it is often helpful to return to the topic of identifying target symptoms and risk of acute side effects multiple times during the course of hospitalization.

항정신병 약물치료를 시작하기 전에, 기저선이 되는 실험실적 검사가 필요한데, 최초평가의 (표 1) 일부로서 이미 그것이 수집되어 있지 않은 경우에 그러하다. 또한 주치의는 가능한 한 약물의 이점과 잠재적 위험성에 대하여 환자와 논의하여야만 한다. 물론 이 논의의 깊이는 환자의 상태에 달려있다. 안절부절한 환자나 사고장애가 있는 환자라 할지라도, 아무튼, 만일 주관적으로 고통스러운데 항정신병 약물이 완화시켜줄 수 있는 표적증상을 (예로써, 불안, 수면부족, 그리고 통찰이 있는 환자의 경우에는 환각과 망상) 환자와 의사가 찾아낼 수 있다면 치료동맹이 증진될 것이다. 심한 부작용들, 예로써 기립성 저혈압, 현기증, 그리고 근긴장증 반응, 불면, 또는 진정(=축처짐)을 포함한 추체외로계 부작용은 이 시기에 반드시 논의되어야만 하며, 장기적인 부작용은 활성기 삽화가 해결될 때까지 논의를 지속해야 한다. 심한 부작용의 가능성에 대한 언급은 환자로 하여금 그 발생을 식별하고 보고할 수 있게 해주며 치료동맹을 유지하는데 도움이 될 것이다. 가능한 범위까지, 항정신병 약물의 심한 부작용을 최소화하는 것이 중요한데, 예로써 근긴장증과 같은, 심한 부작용은 약물치료를 수용하고 지속하고자 하는 환자의 의지에 커다란 영향을 미칠 수 있다. 조현병을 지닌 환자들은 종종 주의집중 또는 기타의 인지적 결손을 갖고 있는데, 이것은 활성기 질병 악화 기간에 보다 심해질 수 있으며, 따라서 표적증상과 심한 부작용의 위험성에 대한 주제를 입원기간 동안에 여러 차례에 걸쳐서 반복적으로 다루는 것이 도움이 된다.

Rapid initiation of emergency treatment is needed when an acutely psychotic patient is exhibiting aggressive behaviors toward self, others, or objects. When the patient is in an emergency department, inpatient unit, or other acute treatment facility, existing therapeutic protocols usually define the appropriate response. Most of these protocols recognize that the patient is usually frightened and confused and that the first intervention involves staff members talking to the patient in an attempt to calm him or her. Attempts to restrain the patient should be done only by a team trained in safe restraint procedures to minimize risk of harm to patients or staff (70). Antipsychotics and benzodiazepines are often helpful in reducing the patient's level of agitation (71). If the patient will take oral medication, rapidly dissolving forms of olanzapine and risperidone can be used for quicker effect and to reduce nonadherence. If a patient refuses oral medication, most states allow for emergency administration despite the patient's objection. Short-acting parenteral formulations of first- and second-generation antipsychotic agents (e.g., haloperidol, ziprasidone, and olanzapine), with or without a parenteral benzodiazepine (e.g., lorazepam), are available for emergency administration in acutely agitated patients (72-79). Use of rapidly dissolving oral formulations of second-generation agents (e.g., olanzapine, risperidone) or oral concentrate formulations (e.g., risperidone, haloperidol) may also be useful for acute agitation. Other medications, such as droperidol, can be used in selected clinical situations of extreme emergency or in highly agitated patients (80). However, if droperidol is used, its potential for cardiac rhythm disturbances must be considered, as indicated in its labeling by a black-box warning for QTc prolongation.

활성기 정신병 환자가 자신, 타인, 또는 사물에 대하여 공격적인 행동을 보일 때에는 신속한 응급치료의 개시가 필요하다. 환자가 응급실이나 입원실, 또는 기타의 활성기 치료시설에 있을 때, 현재의 치료 프로토콜(=지침서)은 일반적으로 적절한 반응을 규정하고 있다. 이러한 프로토콜의 대다수는 환자가 일반적으로 겁을 먹고 혼란스러워 한다고 명시하고 있으며 첫 개입은 치료진이 환자에게 말로써 환자를 안정시키려고 시도해야 한다고 명시하고 있다. 환자를 강박하려는 시도는 반드시 숙련된 팀에 의해 이루어져야 하는데, 그 팀은 환자나 직원을 다치게 할 위험을 최소화하는 안전강박절차에 숙련되어 있어야 한다 (70). 항정신병 약물과 벤조디아제핀이 종종 환자의 안절부절하는 수준을 감소시키는데 도움이 된다 (71). 만일 환자가 경구약물복용을 할 수 있다면, 신속한 효과를 위해 그리고 약물비준수를 감소시키기 위해 신속하게 용해되는 방식의 올란자핀과 리스페리돈을 사용할 수 있다. 만일 환자가 경구약물복용을 거부할 경우에는, 대다수 주들은 환자의 거부에도 불구하고 응급처방을 허용하고 있다. 심하게 안절부절한 환자에 (72-79) 대한 응급처방으로, 장관(=좌약식) 벤조디아제핀과 (예로써, 로라제팜) 함께 또는 별도로, 1세대 또는 2세대 항정신병 약물의 (예로써, 할로페리돌, 지프라시돈, 그리고 올란자핀) 단기-작용 장관 투여가 가능하다. 또한 신속히 용해되는 경구투여 방식의 2세대 약물 (예로써, 올란자핀, 리스페리돈) 또는 경구주사 투여방식이 (예로써, 리스페리돈, 할로페리돈) 심한 안절부절에 유용하다. 기타의 약물들이, 예로써 드로페리돌과 같은 약물이, 몇몇 임상적으로 심한 응급상황 또는 심하게 안절부절한 환자에게 사용될 수 있다 (80). 그러나, 만일 드로페리돌을 사용할 경우, 심장박동장애의 가능성을 고려해야만 하는데, QTc 간극(=심장박동의 Q파와 T파 사이의 시간간격)에 대한 블랙박스 경고문에 명시된 경우에 해당할 때 그러하다.

In nonemergency circumstances in which the patient is refusing medication, the physician may have limited options. When a patient refuses medication, it is often helpful to enlist family members as allies in helping the patient to accept medication. Often, patients can be helped to accept pharmacological treatment over time and with psychotherapeutic interactions that are aimed toward identifying subjectively distressing symptoms that have previously responded to treatment (12). Clinicians are encouraged to make greater use of the option of advance directives by patients in states where this option is available. Advance directives allow competent patients to state their preferences about treatment choices in the event of future decompensation and acute incapacity to make decisions. Depending on prevailing state laws, when treatment measures instituted on the basis of an advance directive fail, pharmacological treatment may be administered involuntarily even in the absence of acute dangerousness (81). In other instances, depending on state laws, a judicial hearing may need to be sought for permission to treat a patient who lacks capacity.

비응급 상황에서 환자가 약물치료를 거부할 경우에, 정신건강의학전문의는 제한된 대안들만 갖게 될 수 있다. 환자가 약물치료를 거부할 때, 가족원들을 환자가 약물치료를 수용하도록 돕는 동맹자로 편입하는 것이 종종 도움이 된다. 흔히, 환자가 약물치료를 수용하도록 시간을 두고 주관적으로 힘든 증상들 중 이전에 치료에 반응적이었던 증상을 찾아내려는 목적의 심리치료적 상호작용을 하는 것이 환자에게 도움이 될 수 있다 (12). 환자가 작성한 사전요청서라는 대안이 허용되는 주에서는 임상가들에게 그 사용을 적극 권장하고 있다. 사전요청서는 유능한 환자가 향후의 증상악화와 의사결정을 할 수 없는 활성기 무능력이 있을 때에 적용할 치료방식에 대한 자신의 선택을 진술하는 것을 허용해 준다. 널리 보급된 주(州) 법에 따라서는, 사전요청서에 기초하여 시행한 치료 측정치가 실패한 경우, 심한 위험성이 없는 경우에도 약물학적 치료를 비자발적으로 시행할 수 있다 (81). 또 다른 경우는, 주(州) 법에 따라서는, (의사판단의) 능력이 부족한 환자의 치료에 대한 허락을 얻기 위해 사법판결이 필요할 수도 있다.

The process for determining pharmacological treatment in the acute phase is shown in Table 3 and Figure 1.

활성기의 약물학적 치료에 대한 의사결정 과정은 표 3과 그림 1에 제시되어 있다.

TABLE 3. Choice of Medication in the Acute Phase of Schizophrenia 표 3. 활성기 조현병 시기의 약물선택
	Consider Medication From 아래의 약물을 고려하라.
Patient Profile 환자의 양상	Group 1: First- Generation Agents	Group 2: Risperidone, Olanzapine, Quetiapine, Ziprasidone, or Aripiprazole	Group 3: Clozapine	Group 4: Long-Acting injectable Anti- psychotic Agents
	집단 1: 1세대 약물	집단 2: 리스페리돈, 올란자핀 쿠에티아핀, 지프라시돈, 또는 아리피프라졸	집단 3: 클로자핀	집단 4: 장기-작용 주사제 항정신병 약물
First episode 첫 발병		Yes 예
Persistent suicidal ideation or behavior 지속적인 자살 관념 또는 행동			Yes 예
Persistent hostility and aggressive behavior 지속적인 적개심과 공격적 행동			Yes 예
Tardive dyskinesia 지연성 운동장애		Yes; all group 2 drugs may not be equal in their lower or no tardive dyskinesia liability 예, 집단 2에 속하는 모든 약물은 지연성 운동장애의 경향성이 낮거나 없지만, 그 정도가 동등하지는 않다	Yes 예
History of sensitivity to extrapyramidal side effects 추체외로계 부작용에 취약성 병력		Yes, except higher doses of risperidone 예. 다만 고용량의 리스페리돈은 배제된다
History of sensitivity to prolactin elevation 프로락틴 증가에 민감성 병력		Yes, except risperidone 예. 다만 리스페리돈은 배제된다
History of sensitivity to weight gain, hyperglycemia, or hyperlipidemia 체중증가, 고혈당증, 또는 고지혈증에 민감성 병력		Ziprasidone or aripiprazole 지프라시돈 또는 아리피프라졸
Repeated nonadherence to pharmacological treatment 약물치료에 대한 반복적인 비준수				Yes 예

Acute Phase 활성기

Choose medication based on clinical circumstances from following (refer to Table 3 and 4): 아래의 임상적 상황에 기초하여 약물을 선택하라 (표 3과 4를 참조하라.)

Group 1 : First-generation agents Group 2 : Risperidone, olanzapine, quetiapine, ziprasidone, aripiprazole Group 3 : Clozapine Group 4 : Long-acting injectable antipsychotic agents 집단 1 : 1세대 약물 집단 2 : 리스페리돈, 올란자핀 쿠에티아핀, 지프라시돈 아리피프라졸 집단 3 : 클로자핀 집단 4 : 장기-작용 주사 항정신병 약물

Yes

Good response without intolerable side effects? 견디기 힘든 부작용 없이 좋은 반응

No

For intolerable side effects: choose a different medication from Group 1 or 2 (refer to Tables 2 and 3) 견디기 힘든 부작용이 있는 경우 : 집단 1 또는 2에서 다른 약물을 선택하라 (표 2와 3을 참조하라.)

For inadequate therapeutic response: choose a different medication from Group 1, 2, or 3 (refer to Table 3) 부적절한 치료적 반응을 보이는 경우: 집단 1, 2, 또는 3에서 다른 약물을 선택하라 (표 3 참조)

Yes

Good response without intolerable side effects? 견디기 힘든 부작용 없이 좋은 반응

No

For intolerable side effects: choose a different medication from Group 1 or 2 (refer to Tables 2 and 3) 견디기 힘든 부작용이 있는 경우 : 집단 1 또는 2에서 다른 약물을 선택하라 (표 2와 3을 참조하라.)

For inadequate therapeutic response: choose a different medication from Group 1, 2, or 3. For persistent psychotic symptoms, clozapine should be given strong consideration. Consider ECT for patients with persistent severe psychosis, catatonia, and/or suicidal ideation or behavior for whom prior treatments including clozapine have failed. 부적절한 치료적 반응을 보이는 경우: 집단 1, 2, 또는 3에서 다른 약물을 선택하라. 지속적인 정신병 증상이 있는 경우, 클로자핀을 강력히 고려해야만 한다. 클로자핀을 사용한 이전의 치료에서 실패한 적이 있는 환자가 지속적인 심한 정신병 증상, 긴장형 조현병, 그리고/또는 자살관념 또는 자살행동을 보이는 경우에는 ECT를 고려하라.

↑

Yes

Good response without intolerable side effects? 견디기 힘든 부작용 없이 좋은 반응

No

←

Continue acute-phase medication treatment. Consider maintenance ECT for patients who have responded to an acute course of ECT and whose symptoms cannot be controlled with medication maintenance therapy alone. 활성기 약물치료를 지속하라. 약물유지요법 단독으로는 증상이 통제되지 않는 환자가 ECT에서 상당한 경과를 보일 경우에는 ECT를 유지할 것을 고려하라.

▼

Stabilization or Maintenance Phase 안정화기 또는 유지기

For intolerable side effects: choose a different medication from Group 1 or 2 (refer to Tables 2 and 3) 견디기 힘든 부작용이 있는 경우 : 집단 1 또는 2에서 다른 약물을 선택하라 (표 2와 3을 참조하라.)

For residual or intercurrent positive, negative, cognitive, or mood symptoms: consider a different medication from Group 2 or 3 or appropriate adjunctive medication. 잔여 또는 간헐적인 양성, 음성, 인지, 또는 기분 증상들이 있는 경우: 집단 2 또는 3에서 다른 약물이나 보조약물을 고려하라.

For treatment nonadherence: consider a different medication from Group 4. 치료 비준수가 있는 경우: 집단 4에서 다른 약물을 고려하라.

FIGURE 1. Somatic Treatment of Schizophrenia. 그림 1. 조현병의 신체적 치료

The selection of an antipsychotic medication is frequently guided by the patient's previous experience with antipsychotics, including the degree of symptom response, the side effect profile (including past experience of side effects such as dysphoria), and the patient's preferences for a particular medication, including the route of administration. The second-generation antipsychotics should be considered as first-line medication for patients in the acute phase of schizophrenia, mainly because of the decreased risk of extrapyramidal side effects and tardive dyskinesia (82-85), with the understanding that there continues to be debate over the relative advantages, disadvantages, and cost-effectiveness of first- and second-generation agents (86-89). For patients who have been treated successfully in the past or who prefer first-generation agents, these medications are clinically useful and for specific patients may be the first choice. With the possible exception of clozapine for patients with treatment-resistant symptoms, antipsychotics generally have similar efficacy in treating the positive symptoms of schizophrenia, although there is emerging evidence and ongoing debate that second-generation antipsychotics may have superior efficacy in treating global psychopathology and cognitive, negative, and mood symptoms. To date, there is no definitive evidence that one second-generation antipsychotic will have superior efficacy compared with another, although in an individual patient there may be clinically meaningful differences in response (89). A patient's past history of side effects can guide antipsychotic drug selection, since there is considerable difference in side effect profiles among the available antipsychotics. Table 4 lists the relative frequency of some adverse effects associated with selected antipsychotic medications. Strategies for the monitoring and clinical management of selected side effects of antipsychotic medications are outlined in Table 1 and discussed in detail in Part B, Section V.A.1, "Antipsychotic Medications."

항정신병 약물의 선택은 종종 환자의 이전 항정신병 약물 경험에 의해 인도되는데, 증상반응의 정도, 부작용 양상(불쾌감과 같은 과거 부작용 경험을 포함), 그리고 특정약물과 투약방법에 대한 환자의 선호를 포함한다. 2세대 항정신병 약물을 활성기 조현병 환자의 일차적인 약물로 고려해야만 하는데, 중요한 이유는 추체외로계 부작용과 지연성 운동장애 위험성의 감소 때문이다 (82-85). 그러나 동시에 1세대와 2세대 약물의 상대적인 이점과 손해 그리고 비용-효과성에 대한 논쟁이 계속되고 있다는 점을 이해해야 한다 (86-89). 1세대 약물로 과거에 성공적으로 치료된 적이 있는 환자나 1세대 약물을 선호하는 환자의 경우, 그것이 임상적으로 유용하며, 일부 특수한 환자의 경우에도 일차적인 선택이 될 수 있다. 치료-저항적인(= 잘 낫지 않는) 증상을 지닌 환자들에 대해 클로자핀이 (더 유용할 수 있는) 예외 가능성이 있고, 2세대 항정신병 약물이 전반적인 정신병리와 인지증상, 음성증상, 그리고 기분증상을 치료하는데 더 나은 효능이 있을 것이라는데 대한 지속적인 논쟁과 새로운 증거가 있지만, 항정신병 약물은 조현병의 양성증상 치료에는 일반적으로 비슷한 효능을 갖고 있다. 현재로서는, 개별적인 환자의 경우에는 임상적으로 유의한 반응의 차이가 있을 수 있지만, 어떤 특정 2세대 항정신병 약물이 다른 것과 비교하여 더 우수한 효능을 가질 것이라는 확실한 증거는 전혀 없다. 환자의 과거 부작용 역사는 항정신병 약물 선택을 인도할 수 있는데, 왜냐하면 사용가능한 항정신병 약물들 간의 부작용 양상이 상당히 다르기 때문이다. 표 4는 선택된 항정신병 약물과 관련된 일부 부작용의 상대적 빈도를 제시하고 있다. 항정신병 약물의 선택적 부작용을 모니터링하고 임상적으로 관리하는 전략은 표 1에 개관되어 있으며, 파트 B, V.A.1 절, “항정신병 약물”에서 자세히 논의하고 있다.

TABLE 4. Selected Side Effects of Commonly Used Antipsychotic Medicationsa
표 4. 흔히 사용하는 항정신병 약물의 선택적 부작용a
	Extrapyramidal Side Effects/
	추체 외로계 부작용/
Medication 약물	Tardive Dys- kinesia	Prolactin Elevation	Weight Gain	Glucose Abnor-malities	Lipid Abnor-malities	QTc Prolongation	Sedation	Hypo- tension	Anticholinergic Side Effects
	지연성운동 장애	프로락틴 상승	체중 증가	글루 코오스 이상	지질 이상	QTc 간극 연장	진정 작용	저혈압	항 콜린성 부작용
Thioridazine 티오리다찐	+	++	+	+?	+?	+++	++	++	++
Perphenazine 퍼페나찐	++	++	+	+?	+?	0	+	+	0
Haloperidel 할로페리돌	+++	+++	+	0	0	0	++	0	0
Clozapineb 클로자핀	0c	0	+++	+++	+++	0	+++	+++	+++
Risperidone 리스페리돈	+	+++	++	++	++	+	+	+	0
Olanzapine 올란자핀	0c	0	+++	+++	+++	0	+	+	++
Quetiapined 쿠에티아핀	0c	0	++	++	++	0	++	++	0
Ziprasidone 지프라시돈	0c	+	0	0	0	++	0	0	0
Aripiprazolee 아리피프라졸	0c	0	0	0	0	0	+	0	0
a0 = No risk or rarely causes side effects at therapeutic dose. + = Mild or occasionally causes side effects at therapeutic dose. ++ = Sometimes causes side effects at therapeutic dose. +++ = Frequently causes side effects at therapeutic dose. ? = Data too limited with confidence. Table adapted from Tandon (90) with permission of Current Medicine, Inc.
a0 = 치료적 용량에서 전혀 또는 거의 부작용이 없다. + = 치료적 용량에서 경미하게 또는 간혹 부작용이 있다. ++ = 치료적 용량에서 때때로 부작용이 있다. +++ = 치료적 용량에서 빈번하게 부작용이 있다. ? = 확신하기에는 자료가 너무 적다. 표는 Tandon (90) 의 것을 채택하였으며, Current Medicine, Inc.(=현대의학사)의 인용허락을 얻었다.
bAlso causes agranulocytosis, seizures, and myocarditis.
b또한 무과립구증(=무과립백혈구증), 간질발작, 그리고 심근염을 일으킬 수 있다.
cPossible exception of akathisia.
c정좌불능증은 예외일 수 있다.
dAlso carries warning about potential development of cataracts.
d또한 백내장 발달 가능성을 경고한다.
eAlso causes nausea and headache
e또한 오심(=구역질)과 두통을 야기한다.

While many patients prefer oral medication, patients with recurrent relapses related to partial or full nonadherence are candidates for a long-acting injectable antipsychotic medication, as are patients who prefer the injectable formulation (91). If a long-acting injectable medication is indicated, the oral form of the same medication (i.e., fluphenazine, haloperidel, and risperidone in the United States) is the logical choice for initial treatment during the acute phase. The transition from oral to long-acting injectable medication can begin during the acute phase; however, the long-acting injectable agents are not usually prescribed for acute psychotic episodes because these medications can take months to reach a stable steady state and are eliminated very slowly (92). As a result, the psychiatrist has relatively little control over the amount of medication the patient is receiving, and it is difficult to titrate the dose to control side effects and therapeutic effects. There may, however, be circumstances when it is useful to prescribe long-acting medications during acute treatment. For example, if a patient experiences and exacerbation of psychotic symptoms while receiving long-acting injectable medications, it may be useful to continue the long-acting injectable medication while temporarily supplementing it with oral medication (92).

비록 많은 환자들이 경구 약불복용을 선호하지만, 부분적인 또는 전면적인 비준수와 관련된 반복성 재발을 지닌 환자들은 장기-작용 주사제 항정신병 약물의 후보자이며, 또한 주사제 방식을 선호하는 환자도 마찬가지이다 (91). 만일 장기-작용 주사제 약물이 필요한 경우에는, 동일한 약물의 경구복용제가 (즉 미국의 경우 플루페나찐, 할로페리돌, 그리고 리스페리돈) 활성기 시기의 처음 시작하는 치료의 논리적인 선택이다. 경구복용에서 장기-작용 주사제 약물로의 변경은 활성기 시기에 시작할 수도 있다. 그러나 장기-작용 주사제 약물은 일반적으로 활성기 삽화 동안에는 처방되지 않는데, 왜냐하면 이러한 약물은 안정유지기에 도달하기까지 수개월이 걸릴 수 있으며 또한 매우 느리게 제거(=배출)되기 때문이다 (92). 결과적으로, 정신건강의학전문의는 환자가 제공받는 약물의 양에 대해 비교적 제한된 통제력만 갖게 되며, 약효와 부작용을 조절하기 위해 용량을 적정하게 맞추기가 어렵다. 그럼에도 불구하고, 활성기 동안 장기-작용 약물을 처방하는 것이 유용한 경우도 있을 수 있다. 예로써, 만일 장기-작용 주사제 약물을 투여 받는 동안 환자가 정신병 증상의 악화를 경험한다면, 장기-작용 주사제 약물투여를 계속하면서 일시적으로 경구 약물을 보충하는 것이 도움이 될 수 있다.

Determining the optimal doses of antipsychotic medication in the acute phase is complicated by the fact that there is usually a delay between initiation of treatment and full therapeutic response. Patients may take between 2 and 4 weeks to show an initial response (93) and up to 6 months or longer to show full or optimal response. It is important to select a dose that is both effective and not likely to cause side effects that are subjectively difficult to tolerate, since the experience of unpleasant side effects may affect long-term adherence (see Section II.A.3, "Developing a Therapeutic Alliance and Promoting Treatment Adherence"). Some common early side effects such as sedation, postural hypotension, acute dystonia, or nausea will typically improve or resolve after the first several days or weeks of treatment, and patients can be encouraged to tolerate or temporarily manage these short-term effects. Other side effects, notably akathisia and parkinsonism, are likely to persist with long-term treatment. In general, the optimal dose (range) of medication is that which produces maximal therapeutic effects and minimal side effects. The optimal dose of first-generation antipsychotics (Table 2) is, for most patients, at the "EPS threshold," the dose that will induce extrapyramidal side effects and where a physical examination of the patient shows minimal rigidity (94). Evidence suggests that doses above this threshold increase risk of extrapyramidal and other side effects without enhancing efficacy (95-97). Second-generation antipsychotics can generally be administered at doses that are therapeutic yet well below the "EPS threshold." The target dose (Table 2) usually falls within the therapeutic dose range specified by the manufacturer and in the package labeling approved by the U.S. Food and Drug Administration (FDA). In clinical practice, however, doses of several second-generation drugs, including olanzapine, quetiapine, and ziprasidone, have extended above their recommended ranges. In determining the target dose, the psychiatrist should consider the patient's past history of response and dose needs, clinical condition, and severity of symptoms. Doses should be titrated as quickly as tolerated to the target therapeutic dose (generally sedation, orthostatic hypotension, and tachycardia are the side effects that limit the rate of increase), and unless there is evidence that the patient is having uncomfortable side effects, the patient's clinical status ideally should then be monitored for 2-4 weeks before increasing the dose or changing medications. During these weeks it is often important for the physician to be patient and avoid the temptation to prematurely escalate the dose for patients who are responding slowly. Rapid escalation can create the false impression of enhanced efficacy when time is often an important factor, and higher doses may actually be detrimental.

활성기 시기의 항정신병 약물의 최적용량을 결정하는 일은 치료개시와 완전한 치료적 반응 사이에 항상 시간지연이 있다는 사실 때문에 복잡해진다. 환자는 최초반응을 보이기 위해 2에서 4주가 걸릴 수 있으며 (93) 완전한 또는 최적의 반응을 보이기 위해서는 6개월 시점이나 그 이상이 걸릴 수 있다. 효과적이면서 동시에 주관적으로 견뎌내기 힘든 부작용을 가져오지 않는 용량을 선택하는 것이 중요한데, 그 이유는 불쾌한 부작용 경험은 장기적인 준수에 영향을 미칠 수 있기 때문이다 (II.A.3 절, “치료동맹을 발전시키고 치료준수를 촉진하기” 참조). 일부 공통적인 초기 부작용은, 예로써 진정작용, 기립성 저혈압, 심한 근긴장증, 또는 오심(=구역질)은, 대체로 치료의 첫 수일 또는 수주 후에는 개선되거나 해결될 것이며, 참아내거나 이러한 단기적인 부작용을 일시적으로 관리하도록 환자를 격려할 수 있다. 다른 부작용인 현저한 정좌불능증과 파킨슨증상은 장기적인 치료에도 사라지지 않고 유지되는 경향이 있다. 일반적으로 약물의 최적용량(범위)은 최대의 치료효과와 최소의 부작용을 가져오는 용량이다. 1세대 항정신병 약물의 (표 2) 최적용량은, 대다수 환자의 경우, “EPS(=추체외로증상) 역치”인데, 이것은 추체외로계 부작용을 가져오지만 환자에 대한 신체검사에서 최소 경직성을 보이는 용량이다 (94). (연구결과에 따른) 증거는 이 역치 이상의 용량은 효능의 증진 없이 추체외로계 및 기타의 부작용 위험성만 증가시킨다는 점을 시사해준다 (95-97). 2세대 항정신병 약물은 “EPS 역치”보다 상당히 낮아도 일반적으로 치료적인 용량으로 처방할 수 있다. 표적용량은 (표 2), 일반적으로 치료적 용량의 범위 내에서 결정되는데, 치료적 용량의 범위는 제조회사가 명시하며, 미국식약청(FDA)에서 승인받은 포장상표 내에 명시되어 있다. 그러나 임상실무에서는, 올란자핀, 쿠에티아핀, 그리고 지프라시돈을 비롯하여, 일부 2세대 약물의 용량은 제조회사가 권고한 범위를 초과하고 있다. 표적용량을 결정하는데 있어서, 정신건강의학전문의는 환자가 과거에 필요로 했던 용량과 반응의 역사, 임상적 상태, 그리고 증상의 강도를 고려해야만 한다. 용량은 최대한 신속하게 표적치료용량에 도달하도록 정해야 하며 (일반적으로 진정작용, 기립성 저혈압, 그리고 빈맥은 증가율을 제한하는 부작용이다), 환자에게 불편한 부작용이 있다는 증거가 없는 한, 이상적으로는, 용량을 증가시키거나 약물을 바꾸기 이전에 환자의 임상상태를 2-4주간 모니터해야만 한다. 이 기간 동안에 정신건강의학전문의로서는 반응이 느린 환자의 용량을 성급히 올리려는 유혹을 참아내고 피하는 것이 종종 중요하다. 흔히 시간이 중요한 요인일 때, 빠른 약물증량은 효능증가에 대한 잘못된 인상을 만들어낼 수 있다. 고용량은 실제적으로 해로울 것이다.

If the patient is not improving, consider whether the lack of response can be explained by medication nonadherence, rapid medication metabolism, or poor absorption. If the patient has been treated with one of the medications for which there are adequate data on blood level relationships with clinical response (e.g., clozapine, haloperidol), determination of the plasma concentration may be helpful. If nonadherence is a problem, behavioral tailoring (i.e., fitting taking medication into one's daily routine) (30), motivational interviewing, and other psychotherapeutic techniques may be useful in helping the patient develop an understanding of the potential benefits of medication (12, 98). In addition, surreptitious nonadherence (i.e., "cheeking") may be addressed by use of a liquid (e.g., risperidone, haloperidol),, a quick-dissolving tablet (e.g., olanzapine, risperidone), or a short-acting intramuscular form (e.g., ziprasidone, haloperidol).

만일 환자가 개선되지 않을 때, 반응의 결여가 약물 비준수, 신속한 약물 신진대사, 또는 빈약한 흡수에 의해 설명될 수 있는지를 검토하라. 만일 환자가 임상반응과 혈액수준의 관계에 대한 적절한 증거가 있는 약물로 (예로써, 클로자핀, 할로페리돌) 치료받고 있다면, 플라스마(= 혈장) 농도에 대한 측정이 도움이 될 수 있다. 만일 비준수가 문제라면, 행동재단법(즉, 개인의 생활습관에 적합하게 약물복용을 맞추어주는 것) (30), 동기면담, 그리고 기타의 심리치료적 기법이 약물의 잠재적 이점에 대한 이해를 증진하도록 환자를 돕는데 유용할 것이다 (12, 98). 이에 더하여, 은밀한 비준수(즉 “뻔뻔함”)는 용액제(예로써, 리스페리돈, 할로페리돌), 신속-용해 테블릿(=납작한 모양의 약) (예로써, 올란자핀, 리스페리돈), 또는 단기-작용 근육주사제(예로써, 지프라시돈, 할로페리돌)를 사용하여 다룰 수 있다.

If the patient is adhering to treatment and has an adequate plasma concentration of medication but is not responding to the treatment, alternative treatments should be considered. If the patient is able to tolerate a higher dose of antipsychotic medication without significant side effects, raising the dose for a finite period, such as 2-4 weeks, can be tried, although the incremental efficacy of higher doses has not been well established. If dose adjustment does not result in an adequate response, a different antipsychotic medication should be considered.

만일 환자가 약물치료를 준수하고 약물의 적절한 플라스마(=혈장) 농도를 보이지만 치료에 반응적이지 않다면, 대안적인 치료법을 고려해야만 한다. 비록 고용량이 효능을 증가시킨다는 점이 입증되지는 않고 있지만, 만일 환자가 항정신병 약물의 고용량을 심한 부작용 없이 견뎌낼 수 있다면, 일정한 시기동안, 예로써 2-4주간 용량증가를 시도해 볼 수 있다. 만일 용량조절이 적절한 반응을 가져오지 않는다면, 다른 항정신병 약물을 고려해야만 한다.

4. Use of adjunctive medications in the acute phase

4. 활성기의 보조약물 사용

Other psychoactive medications are commonly added to antipsychotic medications in the acute phase to treat comorbid conditions or associated symptoms (e.g., agitation, aggression, affective symptoms), to address sleep disturbances, and to treat antipsychotic drug side effects. Therapeutic approaches to treatment resistance and residual symptoms are discussed in Section II.E, "Special Issues in Caring for Patients With Treatment-Resistant Illness."

기타의 향정신성(=정신에 영향을 미치는) 약물들이, 활성기에 항정신병 약물에 더하여, 흔히 추가되는데, 합병증 또는 부수증상을 (예로써, 안절부절, 공격성, 정서증상들) 다루기 위해서, 수면장애를 다루기 위해서, 그리고 항정신병 약물의 부작용을 다루기 위해서 추가된다. 치료저항(=치료해도 잘 낫지 않는 것)과 잔여증상들에 대한 치료적 접근법에 대해서는 II.E. 절, “치료-저항적 질병을 지닌 환자관리에서의 특수한 쟁점들”에서 논의한다.

Adjunctive medications are also commonly prescribed for residual symptoms and comorbid conditions during the acute phase. For example, benzodiazepines may be helpful in treating catatonia as well as in managing both anxiety and agitation. The most agitated patients may benefit from addition of an oral or a parenteral benzodiazepines to the antipsychotic medication. Lorazepam has the advantage of reliable absorption when it is administered either orally or parenterally (99). There is some evidence that mood stabilizers and beta-blockers may be effective in reducing the severity of recurrent hostility and aggression (100-102). Major depression and obsessive-compulsive disorder are common comorbid conditions in patients with schizophrenia and may respond to an antidepressant. However, some antidepressants (those that inhibit catecholamine reuptake) can potentially sustain or exacerbate psychotic symptoms in some patients (103). Careful attention must be paid to potential drug-drug interactions, especially those related to the cytochrome P450 enzymes (48, 49).

또한 보조약물들이 흔히 활성기 동안의 잔여증상과 합병증 상태 때문에 처방된다. 예로써, 벤조디아제핀은 카타토니아(=심한 긴장증)를 다루는데 도움이 되고, 불안과 안절부절을 다루는데도 도움이 된다. 매우 심하게 안절부절한 환자에게는 경구 또는 장관(=좌약식) 벤조디아제핀을 항정신병 약물에 추가하는 것이 이득이 된다. 로라제팜은 경구식 또는 장관식으로 투약될 때 신뢰할만한 흡수의 이점이 있다 (99). 기분안정제와 베타-차단제가 반복적인 적개심과 공격성의 강도를 감소시키는데 효과적일 수 있다는 일부 증거가 있다 (100-102). 주요우울장애와 강박장애는 조현병을 지닌 환자들에게 흔한 합병증이며 항우울제에 반응할 수 있다. 그러나 일부 항우울제(카테콜라민 재흡수 억제제)는 일부 환자들의 경우 정신병 증상을 지속시키거나 악화시킬 가능성이 있다 (103). 약물-약물 상호작용 가능성에, 특히 시토크롬 P450 효소와 관련된 상호작용 가능성에, 세심한 주의를 기울여야 한다 (48, 49).

Sleep disturbances are common in the acute phase, and while controlled studies are lacking, there is anecdotal evidence that a sedating antidepressant (e.g. trazodone, mirtazapine) or a benzodiazepine sedative-hypnotic may be helpful.

수면장애는 활성기에 흔한데, 비록 통제된 연구가 부족하지만, 진정작용이 있는 항우울제 (예로써, 트라조돈, 미르타자핀) 또는 벤조디아제핀 진정-최면제가 도움이 될 수 있다는 일화적인 증거가 있다.

Medications can be used to treat extrapyramidal side effects (Table 5) and other side effects of antipsychotic medications that are described in detail in Part B, Section V,A.1, "Antipsychotic Medications." Decisions to use medications to treat side effects are driven by the severity and degree of distress associated with the side effect and by consideration of other potential strategies, including lowering the dose of the antipsychotic medication or switching to a different antipsychotic medication. The following factors should be considered in decisions regarding the prophylactic use of antiparkinsonian medications in acute-phase treatment: the propensity of the antipsychotic medication to cause extrapyramidal side effects, the patient's preferences, the patient's prior history of extrapyramidal side effects, other risk factors for extrapyramidal side effects (especially dystonia), and risk factors for and potential consequences of anticholinergic side effects.

추체외로계 부작용과 (표 5) 기타의 항정신병약물 부작용을 다루기 위해 약물이 사용될 수 있는데, 이에 대해서는 파트 B, V.A.1 절 “항정신병 약물”에서 자세히 기술하고 있다. 부작용을 다루기 위한 약물 사용의 결정은 부작용과 관련된 고통의 강도와 정도에 따라서, 그리고 예로써 항정신병 약물의 용량을 감소시키거나 다른 항정신병 약물로 교체하는 것과 같은 기타의 가능한 대안에 대한 고려에 따라서, 영향을 받는다. 활성기 치료에서 항파킨슨증상 약물의 예방적 사용과 관련된 의사결정에서는 다음 요인들을 고려해야만 한다. 추체외로계 부작용을 가져오는 항정신병 약물의 경향성, 환자의 선호, 환자의 이전 추체외로계 부작용의 역사, 추체외로계 부작용(특히 근긴장증)의 기타 위험요인들, 그리고 항콜린성 부작용의 위험요인들과 잠재적 결과들이 그것이다.

TABLE 5. Selected Medications for Treating Extrapyramidal Side Effects
표 5. 추체외로계 부작용 치료를 위해 선택되는 약물들
Generic Name 일반명(=속명)	Dose (mg/day) 용량 (mg/일)	Elimination Hale-Life (hours) 배출 반감기 (시간)	Target Extrapyramidal Side Effects 표적 추체외로계 부작용
Benztropine mesylatea 벤즈트로핀 메실레이트a	0.5-6.0	24	Akathisia, dystonia, parkinaonism 정좌불능증, 근긴장증, 파킨슨증상
Trihexyphenidyl hydrochloride 트리헥시페니딜하이드로클로리드	1-15	4	Akathisia, dystonia, parkinaonism 정좌불능증, 근긴장증, 파킨슨증상
Amantadine 아마타딘	100-300	10-14	Akathisia, parkinaonism 정좌불능증, 파킨슨증상
Propranolol 프로프라놀롤	30-90	3-4	Akathisia 정좌불능증
Lorazepama 로라제팜a	1-6	12	Akathisia 정좌불능증
Diphenhydraminea 디펜하이드라민a	25-50	4-8	Akathisia, dystonia, parkinaonism 정좌불능증, 근긴장증, 파킨슨증상
Sources. Drug Information for the Health Care Professional (104, p.290) and DRUGDEX (105). 출처. 건강관리전문가를 위한 약물정보 (104, p.290) 및 드럭덱스 (105).
aAvailable in oral or parenteral forms. a경구식 또는 장관식(=좌약식)이 가능함.

5. Use of ECT and other somatic therapies in the acute phase

5. 활성기의 ECT와 기타 신체적 치료의 사용

ECT in combination with antipsychotic medications may be considered for patients with schizophrenia or schizoaffective disorder with severe psychotic symptoms that have not responded to treatment with antipsychotic agents. The efficacy of acute treatment with ECT in patients with schizophrenia has been described in a number of controlled trials as well as in multiple case series and uncontrolled studies (106-108). The greatest therapeutic benefits appear to occur when ECT is administered concomitantly with antipsychotic medications. The majority of studies, including several randomized studies, have shown benefit from ECT combined with first-generation antipsychotic agents (109-126). More recent findings also suggest benefit from combined treatment with ECT and second-generation antipsychotic medications (127-135). However, given the clear benefits of clozapine in patients with treatment-resistant psychotic symptoms, a trial of clozapine will generally be indicated before acute treatment with ECT.

항정신병 약물과 함께 조합된 ECT(=전기충격치료)는 항정신병 약물치료에 반응하지 않는 심한 정신병 증상들을 지닌 조현병 또는 조현정동장애를 지닌 환자들에게 고려될 수 있다. 조현병 환자에 대한 고강도(acute) ECT 치료의 효능은 수많은 통제된 시행들, 중다사례 시리즈, 그리고 비통제된 연구들에서 기술되어 왔다 (106-108). 가장 큰 치료적 이점은 ECT를 항정신병 약물과 동반하여 시행하는 경우에 발생하는 것으로 나타난다. 연구의 대다수와 몇몇 무선화된 연구는 1세대 항정신병 약물과 결합된 ECT의 이점을 입증하고 있다 (109-126). 보다 최근의 발견은 또한 ECT와 2세대 항정신병 약물의 결합치료의 이점을 시사해준다 (127-135). 그러나 치료-저항적인 정신병 증상들을 지닌 환자에 대한 클로자핀의 뚜렷한 이점 때문에, 일반적으로 고강도(acute) ECT 치료 이전에 클로자핀 시행이 필요할 것이다.

Clinical experience, as well as evidence from case series and open prospective trials, suggests that ECT should also be considered for patients with prominent catatonic features that have not responded to an acute trial of lorazepam (136-143). For patients with schizophrenia and comorbid depression, ECT may also be beneficial if depressive symptoms are resistant to treatment or if features such as suicidal ideation and behaviors or inanition, which necessitate a rapid therapeutic response, are present.

임상적 경험은, 사례시리즈와 공개적인 예견적 시행과 마찬가지로, 로라제팜 고강도(acute) 시행에 반응하지 않는 현저한 카타토닉(=심한 긴장증적) 양상을 보이는 환자에게 ECT를 또한 고려해야만 한다는 점을 시사해준다 (136-143). 조현병을 지니고 있으면서 합병증으로 우울증을 지니고 있는 환자의 경우에 ECT가 또한 이점이 있을 수 있는데, 만일 우울증상이 치료에 저항적이거나, 또는 만일 자살관념이나 행동 또는 신속한 치료적 반응을 필요로 하는 기아성쇠약(=영양실조) 양상을 보이는 경우이다.

For additional details on the assessment of patients before ECT, the informed consent process, the technical aspects of ECT administration, and the side effects associated with treatment, the reader is referred to APA's The Practice of Electroconvulsive Therapy: Recommendations for Treatment, Training, and Privileging: A Task Force Report of the American Psychiatric Association (107).

ECT 시행 이전의 환자평가에 대한 추가적인 세부내용과, 서면동의절차, ECT 시행의 기술적인 측면들, 그리고 치료와 관련된 부작용들에 대하여, 독자들은 APA의 전기충격치료의 실제: 치료, 훈련, 그리고 인권에 대한 권고: 미국정신건강의학회의 특별사업팀 보고서를 참고할 것을 권한다 (107).

Although it has been suggested that repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) may share beneficial features of ECT (144, 145) and several recent studies with rTMS have shown promising results in decreasing auditory hallucinations (146-148), rTMS does not have an FDA indication for the treatment of psychosis, and additional research is needed before recommending its use in clinical practice.

비록 "반복적 두개골관통 자기장 자극 (rTMS)"이 ECT의 이점을 공유할 수 있고 (144, 145) rTMS에 대한 몇몇 최근의 연구들이 환청 감소에 탁월한 결과를 입증했지만 (146-148), rTMS는 정신병 치료에 대한 FDA 공인치료법(indication)으로 등재되지 않았으며, 임상실무에서 그 사용을 권고하려면 추가적인 연구가 필요하다.

C. STABILIZATION PHASE

C. 안정화기

[촛불]

미국 정신건강의학회(APA)가 2010년도에 발간한 "조현병 치료실무지침" (총 115쪽 분량) 중에서 "활성기 치료" (22-33쪽)에 대한 내용입니다. 약물치료에 대한 내용이 중심이고, 의학용어가 많고, 표와 그림이 많아서, 번역에 약간 어려움이 있었습니다. "지뢰밭"을 통과한 느낌이랄까요? 약물치료에 대한 내용도 중요하지만, 그 이외의 내용들, 즉 활성기에 의사가 환자와 가족을 위해서 무엇을 어떻게 해야 하는가? 에 대한 내용을 잘 살펴보시면, 당사자는 당사자대로, 가족은 가족대로, 활성기 당사자를 위해 어떤 점을 유의해야 할지를 알 수 있습니다. 며칠 뒤에는 "안정화기와 안정기의 치료"에 대한 내용을 올릴 예정입니다. 감사합니다

[옥다리]

네 엄청난 분량과 표식들을 번역해 주시다니, 대단하시고 고맙습니다. 또 읽고 또 읽어 보겠습니다. ^^

[돌처럼]

촛불님! 교수를 하시던 분이 더 일을 하실 수도 있는 나이에 유망한 교수직업을 그만 두시고 자기를 위함이 아닌 진정으로 환우와 가족과 의사들을 위해 미국 최신자료를 번역하시어 이렇게 무료로 공개를 하시니 경의를 표하며 이 은혜를 무엇으로 갚아야 하는지 모르겠네요. 정말 수고를 많이 하시는 거예요.
감사합니다.

[불쏘시개]

돌처럼님 이글은 다른사이트에 퍼가시는것 삼가해주시길 간곡히 부탁드립니다

[돌처럼]

예,앞으로는 이카페의 운영자이신 볼쏘시개님의 허락을 받은 후에나 퍼가는 것을 하도록 하지요.

[싱고마마]

번역해주신 부분을 읽기에도 내용의 폭이나 깊이가 한국책들과는 전혀 다르네요. 초등학교 교재랑 대학교재 읽을때의 차이보다 더 한 것 같습니다. 번역에 많은 시간과 공이 들어가셨음을 느꼈구요. 늘 감사하는 마음입니다.
조직화되고 많은 사례들이 공유되어 이정도의 책이 만들어지는 사회와 한국을 비교하니 환자들이 한국사회에서 받을 수 있는 지원의 한계도 많이 느껴지구요. 저희 까페가 활성화되고 저희가족도 그 일원이 되서 보탬이 되어야겠다는 생각도 하게됩니다.

[촛불]

싱고마마님! 요즈음 계속 카페 글들을 읽으며 공부하고 계시네요. 감사합니다.