긴장성 요실금에 대한 동서의학적 고찰 논문

[김형준]

 

     

緊張性尿失禁

I. 정의

요도괄약근 기능장애로 인하여 기침하거나 달리거나 무거운 것을 들때와 같이 급격히 복압이 상승되어 방광내압이 증가하면 요도내압이 이에따라 증가하지 못하여 小便이 요도를 통하여 실금되는 것을 말한다. 즉 복강내 압력이 돌연히 증가함에도 불구하고 요도 내의 압력의 대상성 증가는 없이 방광내 압력이 증가하여 요도에서 요의 누출이 일어나는 것으로 괄약근기전의 이상으로 생긴다.

II. 유인 및 소인

▷ 주로 질식 분만을 한 경산부에서 발생

▷ 미산모도 고령이 되면 방광괄약근이 노쇠, 위축되어 간혹 발생

▷ 폐경기후의 골반 지지조직의 위축

▷ 비만한 부인에서 더 빈발 

▷ 비만증

▷ 하부요도계의 손상

▷ 골반내 수술에 따른 의원적손상

▷ 인종적 차이(유럽의 코카시안 경산부는 아메리카 흑인에 비해 더 잘 발생하는데       이는 인종적으로 근육발달의 우열이 있기 때문이라고 추정)

▷ 기타

III. 임상증상

기침을 하거나 하품을 하거나 뛰거나 무거운 것을 들 때 불수의적으로 요실금을 일으킨다. 그외에 방광탈 및 요도탈이 합병된 것이 대부분이다. 방광과 직장탈이 있는 경우도 있다. 

IV. 병리기전 

1. 정상

방광경부와 상부요도를 지지하는 해부학적 구조를 보면 배에 힘을 주었을 때 복압이 올라가면서 방광의 압력도 올라가게 되는데 이는 방광이 복압의 영향권내에 있기 때문이다. 한편 여성 요도의 1/3가량도 복압의 영향으로 인해 압력이 상승하게 되어 갑작스러운 복압의 상승에도 소변이 새지 않게 막는 역할을 담당하게 된다.

이는 요도골반인대와 외요도구에서 방광경부에 이르는 요도주위 근막에 의해 후부요도와 방광경부가 지주되어 복압상승시 방광과 후요도부에 대한 압력전달이 같고 첨가적으로 요도점막하 결체조직과 혈관총에 의한 정상점막 괄약효과와 골반횡격막의 수의적인 수축과 반사적 항문거근 수축에 의한 중부요도의 압박에 기인한다.

결국 정상에서는 복압이 증가하면 요도의 압력도 증가하여 요도 배뇨근의 비율(urethro- detrusor ratio)을 유지하므로 요의 유출이 없다. 이때 요도근위부 2cm가 요도 폐쇄압으로 작용한다.

2. 긴장성요실금

방광저부 및 요도 지지조직의 결함이나 중년여성에 있어서 다산등으로 방광기저부와 요도가 다산 등으로 심하게 이완되면 방광저부와 요도가 하강하게 되어 방광삼각부와 요도가 이루는 각이 변화되고 이로 인하여 요도 폐쇄압이 소실되므로 괄약근이 정상이더라도 긴장성요실금이 나타난다. 특히 폐경기 이후에는 estrogen 결핍이 원인이 되기도 하는데 estrogen은 요도와 방광삼각부 상피세포를 성숙 및 증식시켜 점막하 혈관을 증가시키며 배뇨시 수의적 조절을 증가시키기 때문이다. 대개 정상 여성요도의 길이는 4cm이고 기능적 요도 길이는 2.4～2.8cm인데 긴장성요실금환자에서는 이 기능적요도의 길이가 짧아져 있다.

따라서 점막접합을 방해하는 요도내 손상이 없고 중부요도의 괄약기능 손상이 없을 때 요도주위근막과 요도골반인대의 긴장도 저하가 후부요도와 방광경부의 후방으로의 하강을 초래하여 복압의 효과적인 압력전달영역에서 벗어나 복압의 영향권밖에 놓이게 되고, 갑작스런 복압 증가시에 요실금을 일으키게 된다. 즉 복압전달이 방광으로는 잘되나 요도로는 잘 안되어 요실금이 발생한다.

방사선 조영술에 의하면 긴장성 요실금에서는 방광부가 정상에 비하여 낮게 처져있고 요도 직경도 정상에 비하여 커져있는 것이 특징이다.

小便 배설 역학적 검사에서 복압과 방광내압이 증가하면 정상인에서는 요도 내압도 동시에 증가하여 요실금이 일어나지 않지만 긴장성 요실금에서는 요도내압의 상승이 뒤따르지 못하여 복압과 방광내압을 이기지 못하고 요실금이 온다. 

정상부인의 평균 방광 내압은 안정시에 20cmH₂O이고 요도내압은 97cmH₂O이다. 요실금 환자에서는 요도 내압이 63cmH₂O밖에 되지 않는다. 또 정상인의 방광 resistant spread는 70cmH₂O인데 긴장성 요실금에서는 42cmH₂O밖에 안되므로 긴장에 의해서 급격히 방광내압이 상승하면 이를 극복하지 못해서 요실금이 오게 된다. 긴장성 요실금은 후방치골요도인대(posterior pubourethral ligament)의 손상에 의한 것이다.

V. 분류

1. urethrocystogram의 소견에 따라

(1)    Type Ⅰ : 후부요도-방광각(정상 : 90°- 100°)의 소실은 있으나, 요도축의 경각은 정상이거나 적어도 45°이하인 경우

(2)    Type Ⅱ : 후부요도-방광각의 소실이 있으면서 요도축의 경각이 45°이상인 경우로서  거의 예외없이 증상이 심했으며, 치료하기도 힘들며 수술후 실패율도 높게  나타났다고 보고되는데, 이것은 요도나 방광부의 골반지지조직이 보다 심하게 손상받은 결과로 생각된다.

2. 증상에 따른 분류

(1)    Grade Ⅰ:전형적 환자로 급격한 복압의 증가에 의해서만 불수의적인 요배출이 발생하는 경우

(2)    Grade Ⅱ:보다 심해진 상태로서 가벼운 신체활동에 의해서도 요실금이 일어나는 상태

(3)    Grade Ⅲ:신체적활동에 관계없이 기립시 전요실금의 형태로 요실금이 발생하는 중증상태

VI. 진단

1. 문진

진단요건 - 요도와 방광에 감염이 없는 상태에서

▷ 긴장시에는 불수의적으로 요실금이 있고

▷ 긴박뇨(urgency)의 증상은 없어야 하고

▷ 안정시에는 불수의적인 소변누출이 없어야 한다.

▷ 긴장성 요실금 증상은 방광내 소변량과는 관계가 없다.

2. Bonney 혹은 Marchetti 검사

  약간의 골반이완 소견과 Bonney 혹은 Marchetti 검사가 양성일 때는 정확한 진단을 내리는 데 도움이 된다. 방광경부를 지지하는 조직이 소실되었다는 것은 Bonney 혹은 Marchetti 검사에 의해 확인된다.

▷ Bonney 검사

: 질내에 양수지를 삽입하여 요도방광이행 부위에서 두손가락을 요도의 양쪽 끝에 대고 상방으로 눌러 올린 상태에서 기침을 하도록 하면 소변 누출이 없고 반대로 손을 때고 기침하면 누출이 있을 때 긴장성 요실금은 요도지지 조직의 손상임을 알 수 있다.

  ▷ Marchetti검사

; 질내에 국소마취를 하는 것과 수지대신에 Allis cramps를 사용하는 것 이외는 같다.

3. 기립자세에서 측면요도방광조영술 검사

(1)   방광삼각부와 요도가 형성하는 각은 100°미만이고 수직에 대한 요도축은 30°- 35°를 넘어서는 안되는 것으로 요도축이 30°- 35°를 넘거나 요도방광삼각부각이 100°보다 크면 방광경부는 깔때기형으로 되어 긴장성 뇨실금이 나타난다. 그러나 경우에 따라서는 큰 각을 가졌다하더라도 요실금이 없는 경우도 있다.

(2)   치골하부와 薦尾骨연결부를 이은선(sacrococcygeal inferior point pubic bone)에서 방광저부가 2cm상방에 있고 팽만된 방광저부가 1.5cm이상 하강하여서는 안된다.

정상안정시 X-ray

치골후방의 UV각이 잘 보존되어 있다.

 

정상배뇨시 X-ray

요도확장과 UV결합부가 하방으로 變位하여 UV각의 편편화가 돋보인다.

4. 요역동학 검사

․방광과 요도괄약근의 동적기능적 활성을 조사하고, 이 양자의 협조관계를 파악하는 검사

․각종의 배뇨기능자애, 즉 배뇨곤란, 요실금, 신경인성방광 등을 진단하고 그 치료방침을 결정하는데 중요한 정보를 제공

․방광의 기능을 검사하는 방광내압측정(cystometry)과 요도괄약근의 기능을 조사하는 요도내압측정(urethral pressure profilometry) 및 근전도측정(electromyography), 배뇨행위를 기록하는 요류측정(uroflowmetry)으로 이루어진다.

1) 요류측정

배뇨행위는 배뇨근과 요도괄약근의 상호협동작용에 의해 이루어지며, 하부요로의 전체기능을 대변한다. 요류측정은 배뇨행위를 요류량(flow rate)으로 측정하며, 보통 총배뇨량과 매초당 배뇨량(ml/sec)으로 표현된다. 요류량은 출구정항(outlet resistance)에 대한 배뇨근활동의 결과이므로 요류량이 정상일때는 배뇨근수축과 출구저항에 뚜렷한 이상이 없을 의미한다. 요류측정의 주된 가치는 배뇨곤란을 호소하는 환자에선 배뇨근수축장애나 방광출구폐색이 있는지의 여부를 개관적으로 선별하는데 있다.

2) 방광기능의 검사-방광내압측정

정상방광의 기능에는 적절한 용적, 지각력, 수용력, 수축력, 배뇨근수축의 수의조절력, 약물에 대한 반응이 있다. 방광내압측정은 방광의 충만과 배뇨시간에 일어나는 압력변화를 기록하면서 상기한 방광기능을 검사한다. 여기에서 모두 정상소견을 보이면 방광생리는 정상적이라고 할 수 있다.

(1)    방광내압측정의 방법

  방광이 비었을 때부터 시작하여 방광의 충만과 배뇨시의 방광내압을 계속 기록하는데 그 방법은 방광의 충만방법에 따라 다양하여, 생리적 상태에서 요로 충만시키는 방법, 물로 충만시키는 방법, 가스로 충만시키는 방법 등이 있다. 

(2)    정상방광내압측정

   방광내압변화는 그래프로 표시되며 이를 방광내압곡선(cystometrogram:CMG)이라고 한다.

가. 방광의 용적과 지각, 적응력

  정상방광내압곡선은 최고 방광용적에 근접할 때까지 지속적인 저압(15cmH₂O이하)을 나타내다가, 최고 용적에 도달하면 약간 상승하며, 배뇨가 시작되면 급상승을 보인다. 방광이 150～200ml까지 충만되면 초기충만감각이 들며, 400～500ml까지 충만되면 강한 요의를 느끼게 되는데 이 때의 용적을 최고 방광용적이라고 한다. 방광은 배뇨근의 점탄성으로 인하여 방광내 요량에 관계없이 동일하게 낮은 내압을 유지할 수 있다. 이와 같은 특성을 적응력(compliance)이라고 하며, 수역학적으로 적응력가(compliance value)는 방광용적변화÷방광내압변화(△V/△P)로 표시되어진다.

나. 수축력, 수의 조절력

  방광의 충만기에는 불수의적인 배뇨근수축이 억제되며, 요의를 느끼고 의식적으로 배뇨를 하게 되면 강한 배뇨근수축이 발생하여 방광이 빌 때까지 지속된다. 물론 정상인에서는 의식적으로 배뇨근수축을 억제할수 있다. 방광내압측정시에는 환자가 방광이 충만되었을 때 배뇨근수축을 억제할 수 있는지, 배뇨코자하 때 배뇨근 수축을 시작할 수 있는지, 이 두가지 배뇨근수축 수의조절려을 검사한다.

다. 방광내압 측정방법

  방광내압은 방광내에 주입된 방광내압측정 카테타의 transducer를 통해 측정한다. 이 때 측정하는 방광내압은 복강내압과 배뇨근합이 합쳐진것을 유의해야 한다. 실제의 배뇨근압은 방광내압에서 복강내압을 뺀 것이며, 배뇨근압을 정확히 알기위해서 직장내에 또 다른 transducer가 달린 balloon 카테타를 삽입하여 직장내압, 즉 복강내압을 함께 기록한다. 그러나 실제 임상에서는 방광내압측정중에 복벽수축을 관찰하여 이를 기록지에 표시하므로서, 별도로 복강내압을 측정하지 않고서도 배뇨근수축의 압력과 복강내압의 상승을 감별할 수 있다. 정상적으로 배뇨근수축압은 높지 않으며(20～40cmH₂O), 이러한 낮은 배뇨근압으로 20～30ml/sec의 정상요류량을 유지하는데 충분하다.

   single-channel cystometry                  two-channel cstometry

3) 괄약근 기능검사

요도괄약근기능은 수의적 외요도괄약근의 활동을 근전도로 기록하거나 방광내압에 대한 단위 괄약근의 단면내압을 측정하여 평활 및 수의괄약근 양자의 활동을 검사할 수 있다. 후자를 요도내압측정이라고 한다.

(1) 외요도괄약근 근전도측정

근전도측정은 그 자체만으로 천수 체신경의 활성을 파악하는데 유용하다. 그러나 이의 주된 가치는 방광내압의 측정과 병행하여 배뇨근활동에 따른 외요도괄약근의 협조적 반사를 검사하는데 있다. 정상적으로 휴식기의 외요도괄약근과 골반상근육에는 근전도활성이 존재하며, 이활성은 방광이 충만됨에 따라 증가한다. 또한 배뇨근의 수축시에는 외요도괄약근의 근전도활성은 완전소실되고, 출구저항이 저하되어 원활한 배뇨가 일어난다. 이러한 배뇨근과 외요도괄약근의 협조운동은 뇌간의 배뇨중추가 천수의 배뇨근과 외요도괄약근 지배신경을 적절히 조절하므로써 이루어진다.

(2) 요도내압측정

요도내압측정은 내요도구로부터 괄약근 말단부까지 괄약근단위의 모든 부위에서 요도내압을 측정한다. 즉 횡문괄약근과 평활괄약근의 기능을 함께 평가한다. 측정방법에는 카테타의 끝을 통하여 가스나 물을 유입하여 이에 대한 요도 각 붕위의 저항을 검사하는 법과 표면에 가해지는 압력을 기록하는 것을 장치한 카테타를 이용하는 법이 있다.

가. 전체 요도내압

  요도내에서 기록되는 내압의 수치를 가르키며, 그 최대치를 최대 요도내압이라 한다.

나. 요도폐쇄압

  전체 요도내압에서 방광내압을 빼서 얻어지는 순수한 폐쇄압 이의 최대치를 최대 요도폐쇄압이라고 하며, 괄약근기능을 정확히 반영한다.

다. 괄약근 전장에 따른 폐쇄압의 분포

라. 괄약근의 기능적 요도길이

  요도내압이 방광내압보다 높은 부위, 즉 요도괄약근의 길이를 가리키며, 이것은 단순한 해부학적 요도길이(anatomical urethral length)와는 구별하여야 한다. 정상 여장의 경우 요도폐쇄압은 내요도구에서 외요도구에까지 분포되며, 횡문괄약근이 밀집된 중부요도에서 최대에 도달한다. 즉 여자의 경우 기능적 요도길이는 해부학적 요도길이와 거의 일치하며 약 4cm이다. 요도내압측정시 자세의 변화나 복압의 변화, 골반상 근육의 수의적 수축, 방광충만등의 수의적 수축, 방광충만 등의 여러 가지 생리적 자극을 가하면서 검사하면 괄약근의 기능을 더 면밀히 검토할 수 있다. 이러한 역동적 요도내압측정은 요실금환자의 원인진딘에 중요한 정보를 제공한다.

  정상인에서는 근위요도가 복강내에 위치하며, 복압이 증가하는 긴장상태에서는 복압만큼 방광내압과 요도내압과 함께 증가한다. 그 결과 요도내압이 방광내압을 능가하여 요실금도 방지된다. 그러나 여성 긴장성요실금환자에서는 근위요도가 복강외오 하강되어 있고 복압이 증가될때 증가된 복압이 방광으로만 더해져서, 방광내압이 요도내압을 능가하여 요실금이 나타난다. 이러한 변화는 요도내압측정상 긴장상태나 기립위, 방광충만시 요도폐쇄압의 감소로 나타나며, 심한 경우에는 안정상태에서도 요도폐쇄압의 저하와 기능적 요도길이의 감소를 보인다.

※Videocystourethrography(VCU)

-X-선 영상과 동시 기록할 수 있는 현대식 요역동학 검사실

방사선조영술에 의하여 방광경활동성을 나타내며 동시에 방광내압에서의 변화를 측정한다. 이것은 배뇨불안정의 압력 또는 결여에 대한 가장 믿을만한 증거를 제공한다. 高價

5. 초음파촬영술

  최근 간편하고 비침습적이며 정확성을 가진 검사로서의 초음파촬영술이 연구되었다. 초음파검사는 방사선피폭의 위험이 없으며, 조영제가 필요없고 방광에 삽관할 필요가 없으며 경제적이며 간단하고, 부담없이 반복 검사할 수 있다는 등의 많은 장점이 있다. 또한 초음파는 실시간 영상이므로 요도방광접합점의 하강과 방광경부와 요도근위부의 개구 등의 움직이는 방광과 요도의 영상에 매우 유리하다. 하지만 초음파는 그 소견이 주관적이어서 시술자의 능력에 따라 영상의 질 및 진단 능력에 차이가 생길 수 있으며, 요실금의 기질적 요인을 시사하는 소견인 방광의 용량의 감소, 방광 요관역류, 잔뇨 등을 쉽게 알기 어렵다는 등의 단점이 있어 아직까지는 긴장성 요실금의 보편적인 영상진단방법으로 널리 사용되지는 못하고 있다.

   초음파촬영술로 긴장성요실금을 측정할 때 경복부, 경질법, 경회음부 및 경직장의 방법등이 있다.

(1)   경복부초음파 : 긴장시 치골에 가려서 방광기저부의 정확한 면을 보기 어렵다. 더욱이 비만이 있을 경우 영상의 질이 저하된다는 약점이 있다.

(2)   경질초음파 : 환자가 불편을 덜 느끼고 요도감염의 위험이 없으며 동적화면은 잘 나타나지만, 정적화면은 중요지점의 상대적 위치만을 나타내고 또한 경질 탐침은 긴장시 방광의 하강을 방해할 수 있다는 한계점이 있다. 질로 탐촉자를 삽입하여야 하므로 환자의 불편이 초래되며, 탐촉자가 방광 및 요도의 자유로운 운동, 특히 요도방광접합부의 하강을 방해할 수 있고, 긴장시에 탐촉자 자체가 움직일 수가 있어 영상에 어려움이 있을 수 있다.

(3) 경회음부초음파 : 특수한 탐촉자가 필요없으며, 환자가 감수하여야 할 불편이 적고, 쉽게 적용할 수 있으며 탐촉자에 의한 방광과 요도의 움직임에 대한 방해가 적다는 등의 많은 장점이 있어 쉽게 이용될 수 있다. 또한 직립위로 초음파를 시행하면 요실금의 대부분이 직립위시 발생하고 자세변화에 따른 중력에 의한 방광과 요도의 모양, 압력, 해부학적 관계의 변화를 피할 수 있어 앙와위로 초음파를 시행하는 것에 비해 요실금의 평가가 좀 더 실제적일 수 있으며, 통상 직립위로 시행하게 되는 쇠사슬 방광요도조영술과의 비교에도 유리하다.

     하지만 술중에서 방광경부의 하강을 측정하여 정확한 수술이 가능한 반면, 관심있는 부위로의 접근이 어렵고 해상력이 떨어진다.

(4) 경직장초음파 : 긴장시 방광기저부의 관찰이 가능하며 경직장 탐침은 긴장시에도 UVJ의 움직임을 변화시키지 않고 항문이나 회음부자극 등으로 인한 요역학적 변화를 유발하지 않는다. 또한 간단하고 검사시간이 짧으며 요도감염의 가능성이 없고 수술적 교정의 대상이 되는 환자의 선택과 술후 추적검사가 용이하다. 그러나 직장으로 탐촉자를 삽입하여야 하므로 환자의 불편이 초래되며, 탐촉자가 방광 및 요도의 자유로운 운동, 특히 요도방광접합부의 하강을 방해할 수 있고, 긴장시에 탐촉자 자체가 움직일 수가 있어 영상에 어려움이 있을 수 있다.

6. 감별진단

1) 긴박뇨증

▷ 갑자기 압박감과 통증 때문에 배뇨 욕구를 참지 못하고 배설해 버리는 것

▷ 통상 화장실에 당도하기 전에 배뇨하게 되며 방광에 차있는 소변을 다 배설해 버리는 것이 특징

▷ 급성방광염, 방광뇨석, 방광이물, 방광삼각대염, 요도이상이 있을 때도 올 수 있으나 이와같은 질환을 합병하지 않고 신경성인 경우에만 진단

▷ 요역동학적 검사 - 방광내압과 요방광 잔류량이 증가되어 있음

2) 불수의 방광

▷ 긴박뇨증과의 구별 - 둘다 모두 불수의 배뇨를 일으키지만 불수의 방광은 긴박증이 없음.

▷ 긴장이나 배뇨의사가 없이 스스로 배뇨

▷ 주로 정서적인 결여로 여성이나 소녀기에 주로 많음

▷ 유아기에 오랫동안 오줌싸는 것 같은 요지배곤란의 장기간 병력이 종종 있음

▷ 방광내에 고여있는 소변이 배뇨에 대한 방아쇠 역할을 하게 되어 어느정도 이상 방광내에  소변이 충만되면 불수의적으로 배뇨

▷ 진단은 먼저 요로감염증을 감별한 후 문진과 요역동하적 검사에 의함 

VII. 치료

1. 긴장성 요실금치료의 객관적 성공

방광이 충분히 찬 상태에서 긴장시 요누출이 없을 뿐 아니라 방사선학적으로 이상이 없을 때를 말한다.

2. 원칙

정확한 진단이 효과적인 치료의 첫단계인데 치료는 간단한 처치(물리요법..)부터 시작하여 약물요법 그리고 나중에는 외과적 수술요법으로 나아가는 것으로 해야한다.

3. 긴장성 요실금의 치료법

1) 보존적 치료

(1) 방광훈련(Bladder training)

환자로 하여금 1시간 간격으로 소변을 보게하는 것으로 점점 간격을 늘려 나중에는 가능하면 3시간 정도로 점차 증가시키는데 이 방법은 낮에만 하도록 한다.

(2) 기능회복훈련

양측의 둔부 및 대퇴를 되풀이하여 긴장시킨다든지, 배뇨중에 급히 소변을 그치는 훈련도 포함된다. 또 환자는 두 손가락을 질내의 항문거근판의 바로 위에 해당하는 부위까지 삽입시키고 근육을 되도록 강하게 위축시켜 손가락을 조이는 방법으로 훈련을 한다. 이 방법은 근긴장회복에는 최선의 방법이며, 환자 자신이 개선의 정도를 직접 측정할 수 있다.

(3) 회음부 운동법

․여성의 경우 대부분의 긴장성요실금은 회음부 운동을 권장함으로써 예방할 수 있다.

․소변배출을 막는 것과 같이 회음부 근육을 3초 동안 조였다가 이완한다.

․회음부 근육을 조인 채로 입술을 오므리고 흡기한다.

․용변볼 때와 같이 아래에 힘을 준다. 회음부 근육을 이완한 다음에 조인다.

․무릎을 넓게 벌린채 양변기 위에 앉아 소변을 시작하고 조인다.

(4) 전기자극치료

전류를 흐르게 하여 골반저를 전기적으로 자극시키는 방법으로서 골반근군의 기능회복훈련을 하는 것이다. 이는 골반근을 재훈련시켜서 근긴장의 지속적인 개선을 얻으려 하는데 있다.

(5) 약물치료

요도점막의 접합효과 및 완충작용(cushion effec)을 증가시키기 위해 estrogen을 투여하거나, 기능적 요도길이를 연장시키기 위해 α-adrenergic agonist작용이 있는 imipramine이나 phenylpropanol- amine을 투여할 수 있다.

2) 수술적 치료

가장 치료효과가 높은 것으로 보고되고 있으나 그 수술기법에 있어서는 많은 종류의 외과적 수술이 발표되어 있다. 이 말은 치료가 완전하지 못하다는 것을 의미한다. 모든 수술요법은 방광경부를 pelvic floor 위나 치골 뒤로 거상시켜서 복압의 증가에도 탈출되지 않도록 하는 것인데 즉 이 수술법들의 기본원칙은 방광경부를 거상하여 치골 후상부에 고정함으로써 방광, 방광경부, 후부요도에 미치는 복압을 동일하게 만들어주는 데 있다. 일반적으로 긴장성 요실금 혹은 요도근실조환자에게는외과적 수술을 반드시 하는 것이 아니고 외과적 수술은 소위 순수 긴장성 요실금 환자에게만 제한된 것으로 생각되어왔다. 만일 환자가 내인성장애 즉  감염증이나 요도이상 및 기타 이상등으로 인한 요실금이 있으면 이때는 이 곤란증에 대한 직접적인 치료를 해야 한다.

순수 긴장성 요실금에 가장 잘 이용하는 방법은 

① 膣式복원방법

합병된 방광탈과 요도탈의 복원과 방광괄약근의 주름형성하는 것으로  1959년 pereyra가 치골상부와 질전벽을 통하여 방광경부와 요도주위 조직을 복직근막에 견인, 봉합하는 방광경부 현수술을 소개한 이후, 이를 응용, 변형한 다양한 술식들이 널리 사용되고 있다.

② 복식요도주위 현수방법

치골막에 후부요도, 방광경부를 봉합하는 Marshall-Marchetti-Krantz술식이나 Cooper's ligament에 질벽을 고정하는 Burch술식등 여러 가지 수술법이 개발되어 사용되고 있다.

※Marshall-Marchetti-Krantz술식 :

적응증이 넓고 성공률도 높으나 수술시간이 길고 치골염과 같은 합병증 및 실패시 반복시술에 난점이 있다. 질벽조직을 치골후면에 縫合하여 요도방광접합부를 전질벽에 강인하게 부착시키는 방법이다. 질식수술의 실패후에 주로 사용

cf. 수술후 재발을 방지하기 위하여 여성들이 하게되는 큰 절과 재래식 변기 사용을 제한하여야 하고, 머리에 무거운 물건을 이는 것을 금하도록 수술후 환자에게 권고하여야 한다.

cf. 수술전에 성공률이 높지 않으리라고 기대되는 여성들은 과거에 자궁전적출술을 시행받았거나, 과체중인 환자이다.

VIII. 東醫治療

1. 巢氏諸病源候論

․産後遺尿候

  因産用氣傷於膀胱而冷氣入胞囊胞囊洩漏不禁小便故遺尿多因産難所致

․産後淋證

  因産虛損而熱氣客胞內虛則起數熱則洩漏故成淋也

․産後小便數候

  胞內宿有冷因産氣虛而冷發動冷氣入胞虛弱不能制其小便故令數

2. 婦人良方大全

1) 婦人遺尿失禁方論第四

經云 膀胱不利爲癃 不約爲遺尿 乃心腎之氣 失其常度也 故有水道澁而遺者 有失禁而不知自遺者 亦有生産傷膀胱 不時而遺者 有脬寒臟冷 遺而不知者

愚按 內經曰 胞移熱於膀胱 卽癃溺血 膀胱不利爲癃 不約爲遺溺 注曰 膀胱爲津液之府 水注由之 然足三焦脈實 約下焦而不通 卽不得小便 足三焦脈虛 不約下焦 卽遺溺也 靈樞經曰 足三焦者 太陽之別也 並太陽之正 入絡膀胱 約下焦 實卽閉癃 虛卽遺溺 竊謂前症 若肝腎虛熱 挺孔痿痹 用六味丸 如不應 用加味八味丸 陽氣虛憊 膀胱積冷 用鹿茸丸 如不應 用八味丸 若脾氣虛弱 不能禁止 用補中益氣湯 加山藥,山茱,五味 若肺氣虛寒 前湯加附,桂 此症屬虛熱者多 眞寒者少 治宜審察.  

附治驗

一婦小便自遺 或時不利 日晡益甚 此肝熱陰挺不能約制 用六味丸料 加白朮酒炒黑 黃柏 知母 數劑 諸症悉愈 若誤用分利之劑 愈損其陰 必致不起

一老婦患前症 惡寒體倦 四肢逆冷 余以爲陽氣虛 先用補中益氣湯加附子 三劑 不應 遂以參府湯四劑 梢應 仍以前藥而安 附子計用四枚 人蔘三許

一婦人病愈後 小便出屎 此陰陽失於傳送 名大小腸交也 先用五苓散二劑而愈 又用補中益氣湯而安

○ 鹿茸丸  治陽氣虛寒 小便白濁 滑數不禁 或臍腹陰冷 大便不實

   鹿茸 椒紅 桂心 附子炮 牡蠣煆 補骨脂炒 石斛 肉蓯蓉酒浸 雞蝔蛭炙 沈香 桑螵蛸炙

○ 秘元丹 治陽氣虛 小便不禁 或夜多小便頻數

   白龍骨炒 訶子 縮砂去皮

○ 又方 鹿角鎊炒爲末 每服三五錢 空心 熱酒調下

○ 又方 雄雞蝔蛭炙爲末 每服二三錢 空心 酒調下 一二三服

○ 又方 桑螵蛸,茯神,遠志,菖蒲,人蔘,當歸,龍骨,龜板爲末 臥時 人參湯下三錢

○ 又方 桑螵蛸酒炒爲末 每服二錢 空心薑湯調下

附方

六君子湯 補中益氣湯 八味丸 加減八味丸 蔘附湯 五苓散

2) 産後小便不禁方第七

廣濟治産後小便不禁 用鷄尾燒灰 千金翼 用白薇芍藥爲末 俱用溫酒下 日三服 或桑螵蛸半兩 龍骨一兩 爲末每服二錢 粥飮調下

愚按前症 若脾肺陽虛 用補中益氣湯 若肝腎陰虛 用六味地黃丸 若肝腎之氣虛寒 用八味地黃丸附治驗

一婦人小便不禁 二年不愈 面色或靑赤 或黃白 此肝脾氣血虛熱 用加味逍遙散爲主 漸愈 佐以六味丸而痊 後因怒小便自遺 大便不實 左目頓緊 面色頓赤 仍用前散 佐以六君子湯 以淸肝火 生肝血 培脾土而瘳

○ 補脬飮 治胞破小便淋瀝

   生絹 白牧丹 白芨

○ 鷄內金散 治氣虛尿床 用雄雞蝔蛭幷腸燒爲末 溫酒調服

附方

補中益氣湯 六君子湯 六味丸 八味丸 加味逍遙散

3. 女科準繩

産後門  小便不禁

ꏚ 陳 婦人産蓐産理不順 致傷膀胱遺尿無時

  ꏚ丹 嘗見收生者 不謹損破 産婦尿脬 致病淋瀝 遂成廢疾 一日有徐 婦年壯 難産得 此因思 肌肉破傷 在外者 宜可補完胞難 在腹恐亦可治 遂診其脈 虛甚 予曰 難産之由 多是氣虛 産後血氣 尤虛 試與峻補 因以參耆爲君 芎歸爲臣 桃仁陳皮黃耆茯苓爲佐 煎以猪羊胞中湯 極飢時飮之 但劑小率 用一兩 至一月而安益 令氣血驟 長其胞 自完 恐稍緩 亦難成功矣

○ 喬町 婦人産後尿不禁 面微浮略 發熱於午後 此膀胱爲坐婆所傷

   黃芪 當歸尾 芍藥 白朮 人蔘 陳皮 甘草

ꏚ薛 前證 若脾肺陽虛 用補中益氣湯 若肝腎陽虛 用六味地黃丸 若肝腎之氣虛寒 用八味地黃丸

一婦人小便不禁 二年不愈 面色或靑赤 或黃白 此肝脾氣血虛熱 用加味逍遙散爲主 漸愈 佐以六味丸而痊 後因怒小便自遺 大便不實 左目頓緊 面色頓赤 仍用前散 佐以六君子湯 以淸肝火 生肝血 培脾土而瘳

○ 廣濟 療産後小便不禁 雞尾毛燒存性調酒下一匙日三服

○ 千金 治産後遺尿不知出

   白薇 芍藥

○ 又方 桑螵蛸 龍骨

○ 固脬飮 治婦人臨産時手傷胞破小便不禁

   黃絲絹

4. 傅靑主男女科

由脬內素有冷氣, 因産發動, 冷氣入脬故也.

用赤石脂二兩爲末, 空心服.

○ 又方 : 治小便數及遺尿, 用益智仁二十八枚爲末, 米飮送下二錢

○ 桑螵蛸散 [桑螵蛸30개, 人蔘 黃芪 鹿茸 牡蠣 赤石脂12]

5. 醫學心悟

   分娩할때 助産員이 신중하지 못하여 膀胱을 손상하게 되면 小便이 淋症처럼 조금씩 떨어져 자기도 모르게 나오게 된다.

   생각컨대 原因이 外部肌肉에 있으면 오히려 補完할 수 있으나 腹中의 深部肌肉에 原因이 있으면 補法만으로는 될 수 없는 것이다.  즉시 八物湯大劑에 紫河車3錢을 加한 다음 猪胞에 넣어 끓여서 藥을 마신다.  이를 여러번 복용하면 治愈가 되는데, 但 반드시 일찍 치료하여야 하며 소홀히 여겨서는 안될 것이다.

○ 八味湯 [熟地黃16, 山茱萸肉(去核) 山藥8, 牧丹皮 茯苓 澤瀉6, 肉桂, 熟附子2] 加 紫河車12

6. 女科經論

産後小便不禁屬脾腎虛

薛立齊曰: 産後遺尿, 腎氣不固也, 五味子丸主之. 若脾腎虛弱, 用還少丹, 仍以補中湯爲主; 虛寒加肉果, 補骨, 或四神丸. 若脾腎虛寒, 用八味丸, 四神丸佐之.

産後小便不禁屬産傷膀胱

陳良甫曰: 婦人産理不順, 致傷膀胱, 遺尿無時.

7. 醫宗金鑑

小便頻數不禁淋瀝

産後小便數且自, 腎虛不固自遺尿. 因産傷포多淋瀝, 頻數補中益氣宜;胞傷黃芪當歸治, 蔘芪朮芍草當歸;不禁六味加桂附, 益智螵蛸補骨脂.

8. 東醫寶鑑

● 해산을 잘못하여 상해서 오줌을 아무 때나 자기도 모르게 누는 데는 蔘朮膏를 쓰는 것이 좋다[단심].  

● 해산 후에 오줌이 잘 나오지 않고 방울방울 떨어지는 데는 茅根湯을 쓴다(삼인].  

● 해산 후에 유뇨증이 있는 데는 桑螵蛸散, 黃芪芍藥湯등을 쓰는 것이 좋다[삼인].  

○ 蔘朮膏 [人蔘10, 白朮8, 黃芪6, 陳皮 桃仁 白茯苓4, 甘草2]  

    어떤 산모가 해산방조[收生]를 잘못 받는 데로부터 방광이 상하여 오줌이 방울방울 떨어지면서 멎지 않아 병신같이 되었다. 이것을 보고 겉의 기육(肌肉)이 상한 것을 보하면 아물게 할 수 있지 않겠는가고 생각하였다. 그래서 환자의 맥을 짚어 보니 몹시 허하였다. 그래서 시험적으로 세게 보하는 삼출고를 1달쯤 먹였더니 나았다. 이것은 기혈이 왕성해짐으로써 상한 방광이 나은 것이다. 만일 조금이라도 늦었더라면 낫기 어려웠을 것이다[단심].  

○ 茅根湯 [茅根160g, 白茯苓80, 瞿麥 葵子 人蔘40, 蒲黃 桃膠 滑石 甘草20, 자패 5개, 石水魚頭中石16개]  

○ 桑螵蛸散 [桑螵蛸15개, 鹿茸 黃芪60, 牡蠣 人蔘 赤石脂 厚朴40]  

○ 黃芪芍藥湯 [黃芪 當歸 白芍藥6, 白朮4, 人蔘 陳皮2, 甘草1.2]  

cf. 김정제선생님은 黃芪芍藥湯이 좋은 약이라고 하심

9. 方藥合編分類

産後遺尿

부인의 해산이 불순해서 손상을 입고 산후에 무시로 소변을 흘리는 경우.

○ 蔘朮膏 [人蔘10, 白朮8, 黃芪6, 陳皮 桃仁 白茯苓4, 甘草2]

10. 洪家定診秘典

消化不良, 尿數症

○ 加味益氣湯 [黃芪6, 人蔘 杜冲 白朮 白茯苓 玉蜀鬚 甘草4, 當歸 陳皮 元縮砂 升麻酒洗2 柴胡酒洗1.2 /空心服]

11. 晴崗醫鑑

産後遺尿方

遺尿, 分娩手法不慣以致胞損

○ 攝泉補益湯 [黃芪酒炒20, 人蔘12, 白朮 山藥炒8, 白芍藥炒 當歸身 桑螵蛸炒 補骨脂炒 甘草4 升麻酒炒2.8 五味子5粒]

12. 漢方臨床學(辨證施治)

産後에 脬氣虛弱으로 小便이 淋瀝하면서 遺尿하는 證에는 鹿角霜飮이 효과가 있다.

○ 鹿角霜飮 [鹿角霜20, 熟地黃30, 人蔘 黃芪12, 家韮子炒 ꟙ絲子酒浸蒸搗8, 肉桂4, 烏藥 益智仁3]

産後에 小便이 나오지 않거나 혹은 찔금나오는 證에는 다음 方을 응용한다.

○ [人蔘 白朮 白茯苓 麥門冬 車前子8, 炙甘草 當歸4, 肉桂2]

13. 方藥指鍼

○ 蔘朮膏

○ 黃芪芍藥湯

14. 韓方婦人科 臨床診療-李鍾華

産後小便不禁

産後 氣虛下陷하면 小便이 頻數하고, 膀胱이 損傷하거나 腎虛不固하면 小便을 自遺한다.

産後 氣血이 俱虛하여 小便을 自遺하면 升陽調元湯, 桑螵蛸散 등을 쓰고, 三陰이 虛寒하여 小便不禁하면 補中益氣湯, 牡蠣散, 八味地黃湯 등을 쓴다.

○ 升陽調元湯  産後 氣血이 俱虛하여 小便自愈함을 다스린다.

黃芪炙 甘草炙 益智仁炒 升麻 姜 棗을 수전하여 桑螵蛸散을 調服한다.

○ 桑螵蛸散  産後 氣血이 俱虛하여 小便自愈함을 다스린다.

桑螵蛸 龍骨煆 牡蠣煆 各等分

○補脬散  産後 膀胱이 損傷하여 小便이 直流함을 다스린다.

黃絲絹 三尺煮爛洗淨後에 極細碎하고, 黃蠟 白茅根 馬屁勃 白蜜을 水煎하여 空腹時에 服用

15. 東醫腎系內科學

1. 病因

巢元方은 小便不禁者 腎氣虛下焦受冷也라 하여 腎主水其氣下通於飮 腎虛下焦冷 不能溫制 其水液 故小便不禁也

  ①脬氣不足 ②膀胱虛冷 ③下焦無力 ④心氣鬱滯

  근래에는 교통사고, 외상, 총상, 중풍, 産後 등으로 이상이 생기는 경우도 있다.

2. 遺尿와의 감별

  失禁- 知而不能固

  遺尿- 不知不覺而尿出

3. 치료

   ① 下焦虛寒하고 胞氣不足한 者: 參耆湯, 耆歸補腎湯, 旣濟丸

   ② 中氣不足者: 補中益氣湯,四君子湯合六味地黃丸

   ③ 膀胱虛冷하며 脬氣不足하여 排尿力이 微弱한 者: 八味地黃丸,腎氣丸

   ④ 邪氣阻滯 陰虛內腫: 六味地黃丸 加 知母 黃柏 五味子 ,補陰丸

   ⑤ 下焦에 壓挫 裂傷 또는 組織損傷으로 蓄血되고 內損하여 大小便이 저절로 排出:

       四物湯加 桃仁 木香 檳瑯

   ⑥ 濕熱下注: 八正散

   ⑦ 外科的 損傷, 麻醉, 組織損傷, 外傷, 打撲으로 인한 尿失禁

       :五積散 去 麻黃 加 吳茱萸 小茴香 桃仁 牛膝

16. 증상감별치료

産後小便頻數이란 産後에 排尿回數가 증가하는 것이며, 심한 경우는 一晝夜에 數十回에 달하는 일도 있다. 産後小便失禁이란 産後에 尿가 漏出하여 自制할 수 없든가, 遺尿함을 말한다.

1) 氣虛

∙原因 : 體質虛弱한 者로서 肺氣不足한 者가 産後에 氣血을 소모하여 肺氣가 더욱 虛해지고, 水道를 제약할 수 없어 발생한다.

∙鑑別 : 頻尿, 尿失禁이 피로하면 증가하고, 顔色이 희고, 四肢無力感, 가슴이 답답하고 숨차며, 音聲에 힘이 없는 등의 증후를 수반함

∙處方 : 補中益氣湯 加 山茱萸 益智仁

          [黃芪6, 人蔘 白朮 甘草4, 當歸身 陳皮2, 升麻 柴胡1.2 山茱萸 益智仁]

2) 腎陰虛

∙原因 : 陰精이 부족한 체질인 사람이 産後에는 陰血이 더욱 소모, 下焦에 濕熱이 停滯돼 장기간 경과되므로 腎陰이 虛하고, 虛熱이 생겨 膀胱積熱을 야기하여 발생한다.

∙鑑別 : 특징은 頻尿이고 尿量은 적으며, 手足心의 煩熱∙午後의 潮熱∙兩頰部紅潮, 舌質紅, 脈細數한 陰虛內熱症候를 수반함

∙處方 : 知柏地黃丸, 左歸飮

          [熟地黃16, 山藥 山茱萸8, 白茯苓 牧丹皮 澤瀉6, 知母 黃柏]

3) 腎陽虛

∙原因 : 腎陽虛體質인 者가  産後에 氣血을 소모하고, 腎氣不固를 야기해서 膀胱을 제약할 수가 없어 발생함

∙鑑別 : 腎陰虛와 腎陽虛의 産後小便頻數과 失禁은 다같이 腎虛症이지만, 寒熱이 다르고, 病因∙病理도 다르다.

∙處方 : 右歸飮, 八味丸 加 桑螵蛸 覆盆子 補骨脂 / 虛가 심하면 桑螵蛸散

          [熟地黃16, 山藥 山茱萸8, 白茯苓 牧丹皮 澤瀉6, 肉桂 附子炮 桑螵蛸 覆盆子 補骨脂]

4) 外傷

∙原因 : 分娩時의 軟部損傷으로 膀胱에 裂傷이 생겼기 때문에 발생

∙鑑別 : 특징은 軟部損傷이 있어서 尿가 지속적으로 漏出되며, 血液이 섞이는 점이다.

∙處方 : 黃芪當歸散 [黃芪 當歸 人蔘 白朮 甘草 猪脬 生薑 大棗]

● 本證은 內外傷을 不問하고, 膀胱의 制約이 失調되므로써 발생한다. 病位는 膀胱에 있지만, 膀胱은 腎과 表裏를 이루며, 肺는 水의 上源이므로 肺와 腎의 병변과도 밀접한 관계가 있다. 尿에 관련하는 것은 氣虛가 많고, 腎에 관한 것은 陰虛∙陽虛가 많다.

17. 四象醫學

太陰人  :   一依三消分治 - 新編

          太陰調胃湯(遺尿) - 要訣

          淸肺瀉肝湯(便秘), 熱多寒少湯 加 龍骨 鹿角霜(大便滑)    

            太陰調胃湯 加 龍骨 鹿角霜, 調胃升淸湯              - 大典

少陰人  :   補中益氣湯, 理中湯 - 新編

          縮泉元, 十二味寬中湯 加 小茴香, 補中益氣湯 加 貢砂仁 枳殼 烏藥 - 大典

少陽人  :   六味地黃湯, 凉膈散火湯 - 新編

          大菟絲子元, 十二味地黃湯, 地黃白虎湯 - 大典

JOURNAL REVIEW

1. 긴장성요실금의 역학적 고찰

1. 긴장성요실금의 빈도는 36.1%였다.

2. (연령별) 20대에서 24.1%, 50세이상에서 46.6%로, 연령에 따라 증가하는 경향

3. (분만력) 1회분만시 18.8%, 5회이상시 53.0%로 분만횟수에 따라 증가하는 경향

4. (정도) Grade Ⅰ이 87.0%, Grade Ⅱ와 Ⅲ은 각각 11.8%, 1.2%였다.

5. 긴장성요실금의 정도는 연령과 분만횟수에 따라 심해지는 경향을 보였다.

2. 임신과 분만이 복압긴장성 요실금에 미치는 영향

   임신이 진행되어 말기가 될 때까지 복압긴장성 요실금의 발생빈도가 증가하며 분만후 급격히 감소하였다. 이는 요실금이 있는 정상임신부에서는 임신이 진행됨에 따라 자궁이 커져 방광압이 증가되는데 대한 보상으로 요도압 증가 및 요도 길이가 증가하는 생리적 변화가 일어나며, 복압 긴장성 요실금이 있는 산모는 정상 산모와 비교할 때 임신진행에 따른 적응이 안되어 요도 길이가 늘어나지 않으며 요도 폐쇄압도 낮은 상태로 있지만, 대부분의 산모에서 분만 1주후에 요도 길이 및 요도 폐쇄압이 거의 임신 전 상태로 돌아오기 때문으로 사료된다.

1. 복압긴장성 요실금의 증상이 있는 경우 임신 1기, 2기, 3기에 따라 초산부에서 9%, 20%, 29.7%로 증가하였고, 경산부인 경우 10%, 28%, 54.7%로 증가하였으며 분만후에 유병률이 급격히 감소하였다.

2. 분만 1년후 복압긴장성 요실금이 남아있는 17명중 질식분만 16명, 기제왕절개술 1명으로 질식분만에서의 유병률이 많이 높았다.

   이상으로 임신과 분만이 복압긴장성 요실금에 영향을 주는 중요한 요소임을 알 수 있었으며, 분만 1년후의 유병률은 5%였다.

3. 긴장성 요실금 환자에서 요류역학검사 소견

   요실금의 감별진단은 요류역학검사로 가능하다.

   요류역학검사는 정확한 진단을 내리는데 필수적이며, 치료의 성공여부를 결정하고, 수술후의 배뇨장애를 피하기 위해 필요하다고 하겠다.

   요류역학검사중 긴장성 요실금 환자에게 가장 중요한 검사는 요도 단면내압 측정술이다.

   최고요도 폐쇄압이란 전체 요도내압에서 방광내압을 빼서 얻어지는 순수한 폐쇄압의 최대치를 말하며, 이것은 괄약근의 기능을 반영한다는 데 그 의의가 있다. 최고요도 폐쇄압은 건강한 군보다, 긴장성 요실금 환자에서 훨씬 더 낮은 것으로 나타났다.

   긴장성 요실금은 절박성 요실금과 구별을 하여야 하는데, 절박성 요실금은 배뇨근의 이상수축으로 인하여, 반사적으로 방광경부의 이완이 생겨 요의 유출을 가져오며, 절박성 요실금 환자는 요도 단면내압 측정술에서 어떠한 이상도 나타나지 않지만, 긴장성 요실금 환자에서는 최고요도 폐쇄압이 낮기 때문에, 긴장성 요실금과 절박성요실금이 구별될 수 있다.

   요도의 기능적 단면길이는 요도내압이 방광내압보다 높은 부위, 즉 요도괄약근의 길이를 말한다. 요도의 기능적 단면길이는 정상군에 비해 긴장성 요실금 환자에서 조금 더 짧게 나타났다.

➜ 요도단면내압측정술에서 대조군에 비하여 긴장성 요실금 환자에서는 평균요도의 기능적 단면 길이가 더 짧았고, 평균 최고 요도폐쇄압도 대조군에 비하여 긴장성 요실금 환자에서 더 낮았으며, PTR의 양성빈도도 더 많았다.

4. 긴장성 요실금 치료후 임상성적

   증례의 부족과 추적검사기간의 불균등으로 단순히 비교하는 것은 어렵지만, Marshall-Marchetti -Krantz 술식 100%, Gittes 술식 88.9%, Stamey 술식 83.3%, Raz 술식 100%의 성공률을 얻었다.

5. 복압성 요실금 환자에서 Cough Urethral Pressure Profile의

                                                           특징적 변화

   복압성 요실금환자의 요도내압측정상 정상대조군에 비하여 휴식시의 평균기능적 요도길이와 최대 요도단면폐쇄내압은 의미있게 감소하였고 기침할 때의 요도단면폐쇄내압의 변화도 기침의 강도가 낮았을 것으로 생각되는 1례를 제외한 42례중 41례(98%)에서 음압으로 감소하였다. 이상의 결과로 cough UPP는 복압성 요실금환자의 진단과 술 후에 치료의 성공여부 판단에도 객관적인 기록으로 표시할 수 있는 유용한 방법으로 사료된다.

▣ 참고문헌  

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