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망막정맥폐쇄 치료에서 Ranibizumab의 임상적 효과
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황반부종(macular edema)은 망막정맥폐쇄(Retinal Vein Obstruction, RVO) 환자의 시력을 저하시키는 주된 원인으로 황반의 허혈 상태와 밀접한 관련이 있는데 황반의 허혈 상태가 지속되면 비가역적인 구조적 손상이 초래되어 영구적인 시력장애가 발생하게 된다.
황반부종은 망막분지정맥폐쇄(Branch Retinal Vein Occlusion, BRVO)의 경우 6~12개월 이내, 망막중심정맥폐쇄(Central Retinal Vein Occlusion, CRVO)의 경우에는 23~29개월 이내에 자연관해(spontaneous remission)가 되는 것으로 알려져 있는데, 이때 우회혈관망이 종종 관찰된다. 따라서 RVO 환자의 치료 목표는 황반부종의 지속기간을 최소화하여 시세포의 영구적인 손상을 예방하는 것이라고 할 수 있다.
치료방법
RVO 환자에서 황반부종의 주요한 치료에는 레이저광응고술(LASER photocoagulation), 스테로이드(steroid) 또는 항혈관내피성장인자(anti-Vascular Endothelial Growth Factor, anti-VEGF)의 안내주사가 시행되고 있다. 격자 레이저 치료법은 BRVO 환자의 시력을 크게 호전시키지 않았고 호전되는 속도가 느렸으며, CRVO 환자에서는 치료 효과가 나타나지 않은 것으로 알려졌다.
CRVO 환자를 대상으로 한 SCORE-CRVO 연구 결과, 스테로이드 제제인 triamcinolone 1, 4 mg을 안내주사한 치료군에서 대조군에 비해 시력이 호전된 환자의 비율이 높았지만 4 mg 치료군에서는 안압상승과 백내장의 발생이 증가했다. 따라서 이 연구에서는 1 mg의 triamcinolone을 4개월마다 주사하는 방법을 권했다. 한편, BRVO 환자를 대상으로 한 SCORE-BRVO 연구에서는 triamcinolone 안내주사가 격자광응고술보다 우월하지 않았던 것으로 평가된 바 있다.
Anti-VEGF에 관한 임상연구
BRAVO 연구와 CRUISE 연구에서는 각각 BRVO와 CRVO에 동반된 황반부종에 대한 ranibizumab 안내주사의 효과를 살펴보았다.
BRVO 환자를 대상으로 시행한 BRAVO 연구에서 6개월 시점에 격자광응고술로만 치료받은 대조군이 7.3글자의 시력호전을 나타낸 반면, ranibizumab 0.3 mg 투여군은 16.6글자, 0.5 mg 투여군은 18.3글자의 시력호전을 나타냈고 3줄 이상 시력호전을 나타낸 비율도 ranibizumab 치료군에서 더 높았다. 또한 CRVO 환자를 대상으로 시행한 CRUISE 연구에서도 이와 비슷한 결과를 나타냈다. 결국, 두 연구 모두에서 ranibizumab 치료 후 시력호전의 효과는 빠르게 나타났으며 치료 후 7일째부터 유의한 차이를 나타냈다<그림 1>.
황반부종은 망막분지정맥폐쇄(Branch Retinal Vein Occlusion, BRVO)의 경우 6~12개월 이내, 망막중심정맥폐쇄(Central Retinal Vein Occlusion, CRVO)의 경우에는 23~29개월 이내에 자연관해(spontaneous remission)가 되는 것으로 알려져 있는데, 이때 우회혈관망이 종종 관찰된다. 따라서 RVO 환자의 치료 목표는 황반부종의 지속기간을 최소화하여 시세포의 영구적인 손상을 예방하는 것이라고 할 수 있다.
치료방법
RVO 환자에서 황반부종의 주요한 치료에는 레이저광응고술(LASER photocoagulation), 스테로이드(steroid) 또는 항혈관내피성장인자(anti-Vascular Endothelial Growth Factor, anti-VEGF)의 안내주사가 시행되고 있다. 격자 레이저 치료법은 BRVO 환자의 시력을 크게 호전시키지 않았고 호전되는 속도가 느렸으며, CRVO 환자에서는 치료 효과가 나타나지 않은 것으로 알려졌다.
CRVO 환자를 대상으로 한 SCORE-CRVO 연구 결과, 스테로이드 제제인 triamcinolone 1, 4 mg을 안내주사한 치료군에서 대조군에 비해 시력이 호전된 환자의 비율이 높았지만 4 mg 치료군에서는 안압상승과 백내장의 발생이 증가했다. 따라서 이 연구에서는 1 mg의 triamcinolone을 4개월마다 주사하는 방법을 권했다. 한편, BRVO 환자를 대상으로 한 SCORE-BRVO 연구에서는 triamcinolone 안내주사가 격자광응고술보다 우월하지 않았던 것으로 평가된 바 있다.
Anti-VEGF에 관한 임상연구
BRAVO 연구와 CRUISE 연구에서는 각각 BRVO와 CRVO에 동반된 황반부종에 대한 ranibizumab 안내주사의 효과를 살펴보았다.
BRVO 환자를 대상으로 시행한 BRAVO 연구에서 6개월 시점에 격자광응고술로만 치료받은 대조군이 7.3글자의 시력호전을 나타낸 반면, ranibizumab 0.3 mg 투여군은 16.6글자, 0.5 mg 투여군은 18.3글자의 시력호전을 나타냈고 3줄 이상 시력호전을 나타낸 비율도 ranibizumab 치료군에서 더 높았다. 또한 CRVO 환자를 대상으로 시행한 CRUISE 연구에서도 이와 비슷한 결과를 나타냈다. 결국, 두 연구 모두에서 ranibizumab 치료 후 시력호전의 효과는 빠르게 나타났으며 치료 후 7일째부터 유의한 차이를 나타냈다<그림 1>.
그림 1. BRAVO 및 CRUISE 연구: Ranibizumab의 치료 효과
6개월 이후 모든 군에서 매달 필요 시 ranibizumab를 추가로 투여했는데 여전히 두 치료군에서 호전된 시력이 유지되었고 대조군에서는 BRVO 환자의 경우에는 12.1글자, CRVO 환자의 경우에는 7.3글자까지 시력이 호전됐다. 하지만 망막중심두께는 6개월 시점에서 치료군에서 유의한 감소를 나타냈지만 CRVO 환자의 경우, 12개월 시점에서는 대조군과 치료군 간의 유의한 차이를 나타내지 않았다.
HORIZON 연구는 BRAVO와 CRUISE의 2년차 연장연구로, 추적관찰 기간의 간격을 3개월까지 연장하고 필요 시 0.5 mg의 ranibizumab을 주사하였다. 12개월 시점에서 BRVO 환자와 달리 CRVO 환자에서 4~5글자의 시력감소를 나타낸 결과, 3개월보다 더 짧은 간격의 추적관찰이 필요하다고 보았다.
결론
최근 임상연구를 종합해 볼 때, anti-VEGF 치료는 RVO 환자에서 효과적이고 안전한 치료로 평가됐다. RVO에 의한 황반부종은 ranibizumab 안내주사 후 6개월째 평균 3줄의 시력호전을 나타냈고 필요 시 주사 후에는 1년째까지 치료 효과가 비슷하게 유지됐다.
치료를 시작하고 1년 후, 3개월까지의 추적관찰 기간 및 치료 기간을 연장했을 경우에는 12개월 동안 BRVO 환자에 대한 치료 효과는 유지되는 반면, CRVO 환자에서는 치료 효과가 감소했다
HORIZON 연구는 BRAVO와 CRUISE의 2년차 연장연구로, 추적관찰 기간의 간격을 3개월까지 연장하고 필요 시 0.5 mg의 ranibizumab을 주사하였다. 12개월 시점에서 BRVO 환자와 달리 CRVO 환자에서 4~5글자의 시력감소를 나타낸 결과, 3개월보다 더 짧은 간격의 추적관찰이 필요하다고 보았다.
결론
최근 임상연구를 종합해 볼 때, anti-VEGF 치료는 RVO 환자에서 효과적이고 안전한 치료로 평가됐다. RVO에 의한 황반부종은 ranibizumab 안내주사 후 6개월째 평균 3줄의 시력호전을 나타냈고 필요 시 주사 후에는 1년째까지 치료 효과가 비슷하게 유지됐다.
치료를 시작하고 1년 후, 3개월까지의 추적관찰 기간 및 치료 기간을 연장했을 경우에는 12개월 동안 BRVO 환자에 대한 치료 효과는 유지되는 반면, CRVO 환자에서는 치료 효과가 감소했다
망막분지정맥폐쇄 환자에서 Ranibizumab의 치료 사례
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52세의 여성 환자가 5~6개월 전부터 우안의 시력저하 증상으로 개인병원을 방문하여 우안망막출혈의 진단을 받고 본 병원으로 내원했다. 내원 당시 시력이 우안은 0.1, 좌안은 1.0이었고, 전신질환으로는 고혈압을 동반하고 있었으며, 13년 전에 유방암 수술을 받은 과거력이 있었다.
내원 후 안저검사를 통해 혈관폐쇄를 보였고, 황반출혈은 많이 흡수된 상태였으며, 형광안저혈관조영검사(fluorescein angiography)를 통해 황반 상태가 악화된 것과 신생혈관이 많이 발생한 것을 확인했다.
빛간섭단층촬영(Optical Coherence Tomography, OCT)에서는 황반부종(macular edema)이 보였고 망막의 두께는 400 μm였으며 B-스캔 초음파검사(B-scan ultrasonography)에서도 350 μm 이상으로 두꺼웠다. 이에 ranibizumab 안내주사를 실시했고, 주사 후 한 달이 지난 시점에서 스펙트럼 영역 빛간섭단층촬영(SD-OCT)에서는 망막의 두께가 267 μm, 시간 영역 빛간섭단층촬영(Stratus OCT)에서는 210 μm 정도로 정상범위인 250 μm 이하로 감소되었다. 하지만 혈관이 폐쇄되어 있어 시력이 많이 호전되지는 않았다.
이 환자는 처음 내원 당시에는 다른 의료진들에게 진료를 받고 있던 상태였고, 추적관찰 기간 동안 실시된 검사 소견에서 망막 두께는 300 μm 정도였으며, 우안 시력은 0.1이었다. 이때 주사를 실시하지 않고 경과 관찰을 하기로 결정했던 것으로 판단된다. 하지만 당시에도 IS/OS 경계부(Inner Segment/Outer Segment of photoreceptors boundary)에 해당되는 IS/OS가 손상되어 있었고 중심 또한 손상되어 있어 시력이 0.1이었다.
추적관찰 기간 동안에 부종은 약간 감소했지만 망막 두께는 더욱 증가했고 주변부의 광수용체(photoreceptor) 손상은 계속 진행되고 있었다. Ranibizumab 안내주사 후 부종은 급격히 감소되었지만 광수용체의 손상은 아직까지 회복되지 않고 있다.
따라서 이 환자의 유병기간을 고려해본다면 광수용체의 손상이 회복되기 어려울 것으로 판단되며, 처음 내원 시 황반부종의 두께가 두껍지 않았더라도 황반변성(macular degeneration)이 일어난 부위가 넓은 경우에 안내주사를 빨리 실시했더라면 환+자의 예후에 좀 더 효과적인 영향을 미쳤을 것이다<그림 2>.
그림 2. 52세 여성 BRVO 환자의 우안 안저사진 및 OCT 결과
사례 2
64세의 남성 환자로 3개월 전부터 좌안 시력저하에 의해 뿌옇게 보이는 증상으로 개인병원을 경유해서 내원했다. 시력은 우안은 1.0, 좌안은 0.3이었고, 전신질환으로 당뇨가 동반되어 있었으며, 20년 전에 비장절제술을 받았던 과거력이 있었다.
안저검사를 통해 혈관폐쇄가 많이 동반되어 있는 것이 보였고, 형광안저촬영검사(fluoroscein angiography)에서 망막분지정맥이 폐쇄되고 혈소판이 많이 생긴 것을 확인할 수 있었으며, 황반변성이 상당히 진행된 상태였다. 이에 환자에게 안내주사를 시행했는데 이 후 황반부종이 많이 감소됐다.
사례 3
70세의 여성 환자로 우안은 0.7, 좌안은 0.9로 시력이 좋았는데 건성안으로 전안부 클리닉에서 추적관찰 중 좌안 출혈 소견을 보여, 망막 클리닉으로 진료가 의뢰되어 왔을 당시 환자는 시력이 약간 떨어졌다고 느끼고 있는 상태였다.
안저검사에서 혈관폐쇄가 보였고 빈 혈관(ghost vessel) 형태를 이루고 있어 황반변성이 상당히 오랫동안 진행됐던 것으로 추측됐다. 또한 혈소판이 많이 생겼고 망막분지정맥이 폐쇄되어 있었다. 망막 중심에 낭포황반부종(Cystoid Macular Edema, CME)이 있었으며 황반부종으로 망막 두께는 350 μm 정도로 Stratus OCT로는 300 μm 정도에 해당되기 때문에 안내주사를 시행했다.
안내주사 시행 후 황반부종은 가라앉았고 망막 두께는 200 μm로 정상화됐지만, 환자의 중심시력이 0.9로 좋은 상태였기 때문에 시력이 많이 호전되지는 않았다.
64세의 남성 환자로 3개월 전부터 좌안 시력저하에 의해 뿌옇게 보이는 증상으로 개인병원을 경유해서 내원했다. 시력은 우안은 1.0, 좌안은 0.3이었고, 전신질환으로 당뇨가 동반되어 있었으며, 20년 전에 비장절제술을 받았던 과거력이 있었다.
안저검사를 통해 혈관폐쇄가 많이 동반되어 있는 것이 보였고, 형광안저촬영검사(fluoroscein angiography)에서 망막분지정맥이 폐쇄되고 혈소판이 많이 생긴 것을 확인할 수 있었으며, 황반변성이 상당히 진행된 상태였다. 이에 환자에게 안내주사를 시행했는데 이 후 황반부종이 많이 감소됐다.
사례 3
70세의 여성 환자로 우안은 0.7, 좌안은 0.9로 시력이 좋았는데 건성안으로 전안부 클리닉에서 추적관찰 중 좌안 출혈 소견을 보여, 망막 클리닉으로 진료가 의뢰되어 왔을 당시 환자는 시력이 약간 떨어졌다고 느끼고 있는 상태였다.
안저검사에서 혈관폐쇄가 보였고 빈 혈관(ghost vessel) 형태를 이루고 있어 황반변성이 상당히 오랫동안 진행됐던 것으로 추측됐다. 또한 혈소판이 많이 생겼고 망막분지정맥이 폐쇄되어 있었다. 망막 중심에 낭포황반부종(Cystoid Macular Edema, CME)이 있었으며 황반부종으로 망막 두께는 350 μm 정도로 Stratus OCT로는 300 μm 정도에 해당되기 때문에 안내주사를 시행했다.
안내주사 시행 후 황반부종은 가라앉았고 망막 두께는 200 μm로 정상화됐지만, 환자의 중심시력이 0.9로 좋은 상태였기 때문에 시력이 많이 호전되지는 않았다.
망막중심정맥폐쇄 환자에서 Ranibizumab의 치료 사례
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사례
53세의 여성 환자로 3일 전부터 우안 시력저하를 주소로 본원에 내원했고, 내원 당시 우안 시력이 0.1이었으며, 전신질환으로 당뇨가 동반된 상태였다.
안저검사에서 출혈이 심하고 많은 혈관이 폐쇄된 것이 확인됐다. 빛간섭단층촬영(Optical Coherence Tomography, OCT)으로 황반부종(macular edema)이 심각한 것으로 확인되어 망막중심정맥폐쇄(Central Retinal Vein Occlusion, CRVO)로 진단되어 bevacizumab의 안내주사를 시행했다.
6주 후에 출혈은 많이 좋아졌으나 OCT에 의해 살펴본 바에 따르면 황반부종은 호전되지 않아 2차로 주사를 시행했다. 1달 후에 추적관찰을 다시 실시했으나 출혈 양상이 1달 전과 비슷했고 황반부종도 개선되지 않았지만 환자의 주관적인 증상은 좋아진다고 답변했다. 황반부종이 심해 bevacizumab를 세 차례 주사를 시행했지만 한 달 후의 추적관찰에서도 검사상의 개선을 나타내지 않아 환자와 상의한 끝에 약제를 변경했다.
Ranibizumab의 안내주사를 실시하고 2주 후에 검사한 결과, 황반부종이 개선됐고 시력이 많이 개선됐다. 6주 후에 추적관찰 시 황반부종의 재발 양상을 나타내 주사를 한 번 더 시행했는데, 한달 후 추적관찰 시 황반부종이 완전히 사라졌으며 시력은 0.6 정도로 호전됐다<그림 3>.
53세의 여성 환자로 3일 전부터 우안 시력저하를 주소로 본원에 내원했고, 내원 당시 우안 시력이 0.1이었으며, 전신질환으로 당뇨가 동반된 상태였다.
안저검사에서 출혈이 심하고 많은 혈관이 폐쇄된 것이 확인됐다. 빛간섭단층촬영(Optical Coherence Tomography, OCT)으로 황반부종(macular edema)이 심각한 것으로 확인되어 망막중심정맥폐쇄(Central Retinal Vein Occlusion, CRVO)로 진단되어 bevacizumab의 안내주사를 시행했다.
6주 후에 출혈은 많이 좋아졌으나 OCT에 의해 살펴본 바에 따르면 황반부종은 호전되지 않아 2차로 주사를 시행했다. 1달 후에 추적관찰을 다시 실시했으나 출혈 양상이 1달 전과 비슷했고 황반부종도 개선되지 않았지만 환자의 주관적인 증상은 좋아진다고 답변했다. 황반부종이 심해 bevacizumab를 세 차례 주사를 시행했지만 한 달 후의 추적관찰에서도 검사상의 개선을 나타내지 않아 환자와 상의한 끝에 약제를 변경했다.
Ranibizumab의 안내주사를 실시하고 2주 후에 검사한 결과, 황반부종이 개선됐고 시력이 많이 개선됐다. 6주 후에 추적관찰 시 황반부종의 재발 양상을 나타내 주사를 한 번 더 시행했는데, 한달 후 추적관찰 시 황반부종이 완전히 사라졌으며 시력은 0.6 정도로 호전됐다<그림 3>.
그림 3. 53세 여성 CRVO 환자의 우안 안저사진 및 OCT 결과
이 사례에서는 bevacizumab 주사를 3회 시행했는데도 황반부종이 개선되지 않았던 환자에서 ranibizumab으로 약제 변경 후에 황반부종의 증상이 상당히 개선됐다.
Panel Discussion
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▶허 걸: 황반변성 환자에 관한 치료지침은 무엇인가요? BRVO와 CRVO 환자 관리를 어떻게 하고 있는지요?
▶남동흔: 황반변성 환자 치료에 관해 최근 발표된 자료에 따르면 즉시 치료하는 것이 예후가 좋다는 의견이 있었습니다. BRVO 또는 CRVO 환자들은 시력과는 관계없이 주관적인 불편함을 호소하기 때문에 기존에는 스테로이드 제제로 안내주사를 많이 실시했지만 녹내장이나 안압 상승의 우려로 현재 대부분의 환자에서 anti-VEGF를 안내주사하고 있습니다.
▶허 걸: Anti-VEGF를 황반변성의 초기 치료제로 사용한다는 전제하에 투여 간격과 추적관찰 기간 간격에 대해서 논의해 보겠습니다.
▶오재령: 최근 나이 관련 황반변성에 관한 연구에서는 투여기간을 초기에 한 달 간격으로 6회 주사하는 방식으로 설정했었습니다. 그 결과, 필요 시 투여하는 방법보다는 2~3배 치료 효과가 더 좋았습니다. 이러한 입증 자료를 근거로 한 달 간격으로 6회 투여하는 것이 현재로써는 가장 최적의 방법으로 생각합니다.
▶조성원: 일반적으로 초기 치료 시 3회 주사하는 방법을 선호합니다. 정확한 임상적인 효과에 대한 결과를 통계화하지는 않았지만, 저의 임상 경험상 초기 3회를 주사하는 방법이 재발률 측면에서 낮았던 것 같기 때문입니다. 환자들의 경제적인 부담으로 인해 평균적으로 2.5회 정도는 주사를 시행하는 것 같은데 기대한 만큼 효과가 없으면 anti-VEGF와 보조적 요법으로 스테로이드 제제를 안내주사하는 경우도 많습니다.
▶오종현: 제 경우에는 필요 시 주사합니다. 1회 주사한 후 효과가 있고 부종이 사라지면 1회 더 주사하고, 그 다음부터는 추적관찰해서 필요 시 주사합니다.
▶허 걸: 투여 횟수와 추적관찰 간격에 대해 하실 말씀 있으신지요?
▶남동흔: 원칙적으로 3회 투여를 환자에게 권합니다.
▶조성원: 처음에 설명할 때 3회 투여를 권하기 때문에 증상이 호전되어도 주사를 3회 시행합니다.
▶허 걸: 주사 후 황반부종이 사라지고 시력이 많이 회복되면 이후의 추적관찰 주기는 어떻게 되는지요?
▶오종현: 호전된 경우라면 두 달 간격으로 추적관찰을 실시하고 있습니다. 하지만 환자에게 시력의 변화가 있는 증상이 있으면 언제라도 내원하라고 당부합니다.
▶남동흔: 제 경험상 초기 치료 후 안정화가 되면 2~3개월 간격으로 2번 정도 추적관찰하고 이후에는 추적관찰 기간의 간격을 6개월로 연장해서 실시합니다.
▶조성원: 저 같은 경우에는 주사 후 3개월 정도는 한달 간격으로 추적관찰을 실시하고 이후 2~3개월 간격으로 연장합니다.
▶오재령: 저는 6개월까지는 한 달 간격의 추적관찰을 실시하고 그 이후에 추적관찰 기간을 연장하지만 2달 이상으로는 연장하지 않습니다. 보통 6주 간격으로 추적관찰을 실시하다가 2달 간격으로, 1년이 지난 환자에게는 3개월 간격으로, 2년 정도 지나면 6개월 간격으로 연장합니다.
▶허 걸: 사실 추적관찰 시 비용과 환자의 불편함을 고려하지 않는다면 이론상으로 한 달 간격이 가장 이상적입니다. 추적관찰 시에는 OCT를 실시해야 하기 때문에 비용문제 또한 상당히 크다고 생각합니다.
▶오종현: 최근의 여러 가지 연구에서 bevacizumab과 ranibizumab의 안전성 문제에 관해 많은 의견이 나왔는데 생각보다 위험성은 크지 않다고 판단합니다. 좀 더 세밀히 살펴보면 이유는 정확하지 않지만 bevacizumab의 부작용 발생률이 더 높다는 사실은 부인할 수 없는 것 같습니다.
▶허 걸: Anti-VEGF가 출시된 후 신생혈관질환에 대한 치료의 돌파구가 생긴 것은 사실입니다. 부종을 치료하기 위해서 스테로이드 제제를 사용했는데 그에 따른 합병증이 많아져 anti-VEGF를 사용한 결과, 부작용이 감소하고 효과가 우수해 황반변성 치료제로 고수되고 있습니다.
결론적으로 황반변성의 초기부터 anti-VEGF를 투여하는데 기본적으로 부하용량을 3~6회 투여하고 한 달 간격으로 추적관찰하는 것이 가장 이상적이며, 이후 안정화 상태에 이르면 그때부터 필요 시에 투여하는 방법이 현실적인 대안이 될 수 있을 것입니다.
Panel Discussion
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▶허 걸: 황반변성 환자에 관한 치료지침은 무엇인가요? BRVO와 CRVO 환자 관리를 어떻게 하고 있는지요?
▶남동흔: 황반변성 환자 치료에 관해 최근 발표된 자료에 따르면 즉시 치료하는 것이 예후가 좋다는 의견이 있었습니다. BRVO 또는 CRVO 환자들은 시력과는 관계없이 주관적인 불편함을 호소하기 때문에 기존에는 스테로이드 제제로 안내주사를 많이 실시했지만 녹내장이나 안압 상승의 우려로 현재 대부분의 환자에서 anti-VEGF를 안내주사하고 있습니다.
▶허 걸: Anti-VEGF를 황반변성의 초기 치료제로 사용한다는 전제하에 투여 간격과 추적관찰 기간 간격에 대해서 논의해 보겠습니다.
▶오재령: 최근 나이 관련 황반변성에 관한 연구에서는 투여기간을 초기에 한 달 간격으로 6회 주사하는 방식으로 설정했었습니다. 그 결과, 필요 시 투여하는 방법보다는 2~3배 치료 효과가 더 좋았습니다. 이러한 입증 자료를 근거로 한 달 간격으로 6회 투여하는 것이 현재로써는 가장 최적의 방법으로 생각합니다.
▶조성원: 일반적으로 초기 치료 시 3회 주사하는 방법을 선호합니다. 정확한 임상적인 효과에 대한 결과를 통계화하지는 않았지만, 저의 임상 경험상 초기 3회를 주사하는 방법이 재발률 측면에서 낮았던 것 같기 때문입니다. 환자들의 경제적인 부담으로 인해 평균적으로 2.5회 정도는 주사를 시행하는 것 같은데 기대한 만큼 효과가 없으면 anti-VEGF와 보조적 요법으로 스테로이드 제제를 안내주사하는 경우도 많습니다.
▶오종현: 제 경우에는 필요 시 주사합니다. 1회 주사한 후 효과가 있고 부종이 사라지면 1회 더 주사하고, 그 다음부터는 추적관찰해서 필요 시 주사합니다.
▶허 걸: 투여 횟수와 추적관찰 간격에 대해 하실 말씀 있으신지요?
▶남동흔: 원칙적으로 3회 투여를 환자에게 권합니다.
▶조성원: 처음에 설명할 때 3회 투여를 권하기 때문에 증상이 호전되어도 주사를 3회 시행합니다.
▶허 걸: 주사 후 황반부종이 사라지고 시력이 많이 회복되면 이후의 추적관찰 주기는 어떻게 되는지요?
▶오종현: 호전된 경우라면 두 달 간격으로 추적관찰을 실시하고 있습니다. 하지만 환자에게 시력의 변화가 있는 증상이 있으면 언제라도 내원하라고 당부합니다.
▶남동흔: 제 경험상 초기 치료 후 안정화가 되면 2~3개월 간격으로 2번 정도 추적관찰하고 이후에는 추적관찰 기간의 간격을 6개월로 연장해서 실시합니다.
▶조성원: 저 같은 경우에는 주사 후 3개월 정도는 한달 간격으로 추적관찰을 실시하고 이후 2~3개월 간격으로 연장합니다.
▶오재령: 저는 6개월까지는 한 달 간격의 추적관찰을 실시하고 그 이후에 추적관찰 기간을 연장하지만 2달 이상으로는 연장하지 않습니다. 보통 6주 간격으로 추적관찰을 실시하다가 2달 간격으로, 1년이 지난 환자에게는 3개월 간격으로, 2년 정도 지나면 6개월 간격으로 연장합니다.
▶허 걸: 사실 추적관찰 시 비용과 환자의 불편함을 고려하지 않는다면 이론상으로 한 달 간격이 가장 이상적입니다. 추적관찰 시에는 OCT를 실시해야 하기 때문에 비용문제 또한 상당히 크다고 생각합니다.
▶오종현: 최근의 여러 가지 연구에서 bevacizumab과 ranibizumab의 안전성 문제에 관해 많은 의견이 나왔는데 생각보다 위험성은 크지 않다고 판단합니다. 좀 더 세밀히 살펴보면 이유는 정확하지 않지만 bevacizumab의 부작용 발생률이 더 높다는 사실은 부인할 수 없는 것 같습니다.
▶허 걸: Anti-VEGF가 출시된 후 신생혈관질환에 대한 치료의 돌파구가 생긴 것은 사실입니다. 부종을 치료하기 위해서 스테로이드 제제를 사용했는데 그에 따른 합병증이 많아져 anti-VEGF를 사용한 결과, 부작용이 감소하고 효과가 우수해 황반변성 치료제로 고수되고 있습니다.
결론적으로 황반변성의 초기부터 anti-VEGF를 투여하는데 기본적으로 부하용량을 3~6회 투여하고 한 달 간격으로 추적관찰하는 것이 가장 이상적이며, 이후 안정화 상태에 이르면 그때부터 필요 시에 투여하는 방법이 현실적인 대안이 될 수 있을 것입니다.
정리·메디칼라이터부