Mobilization and Traction Techniques in Rehabilitation
현대 재활에서는 PNF나 관절유동법(mobilization), 견인등의 수기치료를 많이 사용하고 있으며, 최근들어서는 기술적으로 진보된 다양한 재활장비도 함께 사용하고 있다.
관절 손상 후 관절가동범위에 제한이 온다. 이같은 관절가동범위 제한은 결합조직(인대, 관절낭)의 구축, 근건접합부(근육, 건, 근막)의 저항, 이 두 가지가 병합된 상태 등의 병적인 요소 등에 의해 나타난다.
수술 후 관절낭이나 인대의 구축 때 문에 항상 제한이 일어난다. 예를 들어, 수술 후 슬관절을 약간 굴곡한 상태로 고정하는데, 이런 자세가 편하기는 하지만 초기부터 치료사가 어떤 개입을 하지 않고 방치한다면 빠른 속도로 가동범위의 제한이 올 것이다. 그러므로 수술후 즉각적인 수동관절가동이 시행되어야 하며, 수술 후의 LOM을 최소화하기 위한 functional postoperative brace 착용이 필요하다. 이렇게 해주지 않을 경우 환자가 이후에 정상적 관절범위를 유지함에 어려움을 겪게 된다.
Joint Arthrokinematics
재활프로그램을 감독하는 치료사는 필수적으로 생체역학을 이해하고 있어야 한다. 관절에서 일어날 수 있는 움직임의 형태는 기본적으로 두 타입이 있다. 이 두 가지중 보편적인 것은 생리학적 움직임(physiological movement)다. 생리학적 움직임은 능동적 근추축에 의해 전통적인 운동면상에서 일어나는 사지의 움직임을 말하며, 그 예로는 굴곡, 신전, 외전, 내전, 회전등이다. 두 번째 타입의 움직임은 부수적 움직임(accessory motion)이다. 이 움직임은 하나의 관절면상에서 다른 관절면이 움직이는 방식이며, joint arthrokinematics라고도 불린다. Spin, rolling, glide가 이에 속한다.
Spin은 고정된 역학적 장축의 주위에서 시계방향이나 반시계 방향으로 일어난다. 예로는 상완요골 관절에서 일어나는 요골두의 spin에 의한 전완의 회내와 회외가 있다.
Rolling은 관절면의 한점들에 다른 관절면의 한점들이 접하는 것이다. 그 예로 흔들의자를 들 수 있다. 해부학적인 예로는 고정된 tibial plateau위로 구르는 둥근 모양의 femoral condyles가 있다.
Gliding은 하나의 관절면의 특정점 위로 다른 면의 여러 점들이 접하는 것이다. Glide라는 용어는 translation과 같이 쓰이고 있다. Anterior drawer test시 고정된 둥근 femoral condyle로 glide되는 편평한 tibial pleateau를 그 예로 들 수 있다
순수한 glide는 접하는 두 개의 관절면이 모두 편평하거나 곡선일 때 일어난다. 그러나 모든 관절면은 완전히 일치하지는 않으며, 대부분의 관절에 있어서 한쪽 면이 곡선이면 다른 한쪽은 편평하다. 그렇기 때문에 glide는 rolling과 함께 일어난다. 생체에서 rolling은 독자적으로 일어나지 않으며, 만일 rolling이 독자적으로 일어난다면 관절의 compression이나 dislocation이 발생한다.
생체에서 rolling과 glide이 동시에 일어나는데, 그 비율이나 방향이 항상 동일하지는 않다. 관절면이 일치할수록 많은 glide가 일어나고, 관절면이 덜 일치할수록 rolling이 많이 일어난다.
움직임시 rolling이 항상 같은 방향으로 일어나지는 않으며, 운동의 방향에 따라 달라진다. 예를 들어 발을 바닥에 고정시킨 상태에서 슬관절을 굴곡시키면 femur가 후방으로 roll하면서 움직이지만, 슬관절을 신전하면 전방으로 roll하며 움직인다.
Glide의 방향은 움직임이 일어나는 관절면의 모양에 따라 결정된다. 두 관절면의 모양을 고려할 때 하나의 관절면이 볼록(convex)하면, 다른 관절면은 오목(concave)하다. 슬관절에서 femoral condyle은 볼록면이고, tibia plateau는 오목면이다. 그리고 견관절에서는 humeral head가 볼록면이고, glenlid fossa는 오목면이다.
볼록-오목 법칙(Convex-Concave Role)에서는 관절면의 모양과 gliding의 방향의 관계에 대해 규명하고 있다. 고정된 볼록면에서 오목한 관절이 움직이면, glide는 rolling이 일어나는 방향과 동일한 방향으로 일어난다. 반대로 오목면에서 볼록한 관절이 움직이면, glide는 rolling이 일어나는 반대방향으로 일어난다. 이러한 gliding technique으로 hypomobile joints를 치료할 수 있다. 관절에서 적절한 방향으로의 gliding이 가지는 임상적 의미는 매우 크다.
Joint Positions
신체 각 관절에서 관절낭이나 인대가 가장 이완됨으로 관절움직임(joint play)이 최대화 될 수있는 위치가 있다. 이러한 관절 상태를 resting position이라 한다. Mobilization이나 traction을 사용하여 hypomobile joint를 평가치료할 때 관절움직임을 정확히 검사하기 위해서는 필수적으로 resting position에 대해 알고 있어야 한다. 주요한 관절의 resting position은 관절운동학과 관련된 자료에 요약되어 있다.
Resting position의 관절낭에서 두 관절면의 간격이 최대인 상태를 loose-paked position이라 한다. 그리고 관절낭이나 인대의 긴장이 증가된 채로 관절면이 최대로 밀착된 상태를 close-packed position이라 한다. Loose-packed position에서 대단위의 관절움직임이 일어나고, 반면에 close-packed position에서는 관절움직임이 전혀 없다. 그러므로 loose-packed position은 mobilization이나 견인을 위해 추천되어지는 가장 적절한 자세이다.
Mobilization과 traction 기법은 다른 관절면과 하나의 관절면에서 일어나는 활주움직임(translational movement)를 이용한 것이다. 이러한 활주는 두 방향 중 한쪽으로 일어난다(치료면에 수직, 수평으로 일어남). 치료면은 볼록면 또는 오목면 회전축으로부터 오목관절면 또는 볼록관절면의 중심까지 수직 또는 평행하게 그려진 선이다. 치료면이 오목면에 놓여 있다고 가정했을 때 만약 볼록면이 움직여도 치료면은 고정된 상태인 것이다. 여하튼 치료면은 오목분절을 따라 이루어 진다. Gliding을 사용한 mobilization 기법은 치료면과 평행을 유지하면서 관절면을 따라 병진하는 것이고, traction은 치료면에 수직으로 관절면이 병진하는 것이다. 이러한 두 가지 기법은 loose-packed position에서 적용되어야 한다.
Relationship Between Physiological and Accessory Motions
Physiological movement는 수의적으로 일어나며, 반면에 accessory movements는 physiological movement에 동반되어 일어난다. Accessory movement는 독자적으로 일어나지는 않으며, 외적인 힘에 의해서는 일어날 수 있다. 정상적인 accessory movement는 physiological movement의 전범위에서 일어난다. 만약 accessory movement에 어떤 제한이 있으면, 정상적인 physiological movement가 이루어지지 않는다.
과거의 전통적인 재활프로그램에서 우리는 passive physiological movement에만 집중했었고, accessory movement에는 별다른 주의를 기울이지 않았었다. 대부분의 치료사들은 “굴곡과 신전이 어느 정도 제한되는가?”라는 방식으로 접근하고 있으며, 일부만의 치료사들만이 “어느 정도 rolling과 gliding이 제한되는가”라는 의문을 가지고 환자에게 접근한다.
효율적 치료를 위해서는 운동제한이 근건단위와 관계된 physiological movement 때문인지, 아니면 관절낭과 인대와 관계된 accessory movement 때문인지를 잘 분별해야 한다. 만약 physiological movement가 제한이 되어 있다면 유연성을 늘려주기 위한 스트레칭을 실시함이 좋다. 스트레칭 운동은 근건부의 저항부위를 늘려주기 위해 실시하며, 특히 생리학적 끝범위에서 가장 효과적이다; 만약 한 방향으로 제한이 있을 경우, 이 부분에 대해 스트레칭을 실시하면 일부 구조물에서 불쾌감을 느낄 것이다. 이런 스트레칭은 장축의 원리를 이용한 것으로서, 스트레칭의 원리와 PNF 스트레칭에 대해서는 따로 설명한다.
관절낭이나 인대의 제한 때문에 accessory motion이 제한되어 있다면 치료사는 mobilization technique을 치료프로그램에 포함시켜야 한다. 이러한 mobilization technique은 타이트한 관절구조가 있을 때 유용하며, 특히 한 방향으로의 ROM 제한이 있는 특정부위에서 제한이 있는 방향으로 실시하면 매우 효과적이다. Mobilization technique은 단축이 보여지는 어떤 범위에서도 가능하며, 다양한 방향으로 적용할 수 있다. Mobilization technique에서는 조직이 스트레스를 덜 받는 위치에서 짧은 지렛대의 원리를 이용하여 인대와 관절낭을 신장한다. 이는 경우에 따라 스트레칭보다 안전하다.
Joint Mobilization Techniques
Joint mobilization techniques은 accessory movements를 회복함으로써 관절가동성을 증진시키거나 관절통증을 경감시키는 것이다. 그렇게 함으로써 통증없이 전범위의 움직임을 획득한다.
Joint mobilization은 통증경감, muscle guarding의 감소, 관절주위조직의 신장과 연장(lengthening), 근긴장을 촉진 또는 억제시키는 reflexogenic effects, 자세와 운동감각의 증진을 위한 고유수용성 효과 등의 다양한 목적을 얻기 위해 사용한다.
먼저 관절가동범위의 평가가 선행되어야 하는데, 두 가지 방식의 양적평가가 가능하다. 생리학적 움직임(physiological movement)은 goniometer를 사용하여 대단위로 측정한다. 그러나 accessory motion에 대한 평가는 움직임이 mm단위로 일어나기 때문에 정확한 평가가 쉽지 않다.
Accessory movements는 저가동성(hypomobile), 정상(normal), 과가동성(hypermobile)으로 분류한다. 각 관절들은 골정렬과 주위 연부조직들에 따라 각기 다른 해부학적 제약(anatomical limit, AL)을 지니게 된다. 저가동관절의 경우 병리학적 제한점(a pathological point of limitation, PL)에서 동작이 정지되며, 통증이나 근경축, 조직저항등에 의해 해부학적 제약이 짧아져 있다. 과가동관절의 경우는 관절 주위 조직의 느슨함으로 인해 해부학적 제약을 넘는 관절움직임이 일어난다. 저가동관절은 견인이나 mobilization에 좋은 반응을 보인다. 과가동관절의 경우에서는 근강화운동, 안정화운동을 통한 관절안정이 필요하며, 경우에 따라서는 taping 이나 splints, bracing을 사용하기도 한다.
Accessory movements를 증진시키기 위한 보편적인 치료기법중의 하나가 small amplitude movement 이다. Mobilization techniques은 특정범위내에서 적절한 방향으로 관절면을 glide/slide 시키는 small amplitude oscillating 을 사용하는 것이다.
Maitland는 관절가동을 위한 여러 단계의 oscillation에 대해 서술했다. Mobilization은 다음의 5단계로 나누어 지며, 각 단계의 정도는 상대적인 관절범위 내에서 정해진다.
Grade I: 관절움직임 시작범위에서의 작은 폭 움직임(a small-amplitude movement). 관절움직임 초기에서 통증과 근경축 때문에 움직임 제한이 나타날 때 적용한다.
Grade II: 움직임 중간범위에서의 큰 폭의 움직임(a large-amplitude movement). 관절움직임 중간범위에서 통증이 증가되거나 근경축이 나타날 때 적용한다.
Grade III: PL까지의 큰 폭 움직임(a large-amplitude movement). 움직임의 끝 범위에서 근경축이나 조직압박, 조직긴장이 나타날 때 적용한다.
Grade IV: 관절움직임 마지막 범위에서의 작은 폭 움직임(a small-amplitude movement). 통증이나 근경축 없이 움직임이 제한될 때 적용한다.
Grade V: 관절움직임의 마지막 범위에서의 작은 폭 움직임(a small-amplitude movement).으로 Manipulation이라고도 하며, 흔히 딸깍하는 소리가 들리기도 한다. 마지막 범위에서 약간의 운동제한이 보여질 때 적용한다. Manipulation의 효과는 비트는 힘(the force of the thrust)보다는 속도(the velocity of the thrust)에 의해 좌우되며, manipulation은 고도로 숙련을 요하는 치료로써 정확한 평가와 기술은 환자의 안전과 효과적 치료를 위해서 필수적이다.
Joint mobilization은 제약이 보여지는 방향으로 관절면을 gliding 시키기 위해 concave-convex rule에 따라 oscillating시키는 것이다. 볼록한(convex) 관절면상에서 오목한(concave) 관절을 움직일 때, 볼록한 분절의 gliding은 관절움직임 제약이 있는 반대방향으로 일어나야 한다. 반대로 오목한 관절면상에서 볼록한 관절을 움직일 때, 오목한 분절의 glide는 관절움직임 제약과 동일한 방향으로 일어나도록 해준다. 견관절은 전자의 경우이며, 오목한 견갑와에서 볼록한 상완골두를 움직인다. 만약 견관절 외전에 제약이 있으면 상완골두를 하방으로 glide 시켜줌으로써 관절 가동범위를 늘릴 수 있다.
초당 1-3회의 oscillation을 20-60초 동안 실시하며, 3-6회 정도 반복한다.
Indications For Mobilization
Maitland’s system에서 grade I과 II는 주로 통증치료를 위해 적용하며, III와 IV는 뻣뻣함(stiffness)를 치료할 때 적용한다. 치료의 우선 순위는 통증, 뻣뻣함의 순으로 한다. 그리고 그날의 통증상태에 따라 치료의 강도를 결정한다. 작은 폭 진동(a small-amplitude oscillation)은 관절내부의 관절수용기들을 자극함으로써 척수나 뇌간레벨에서 통증인식전달을 제한하는데 목적을 두고 있다. 때문에 과도한 mobilization을 적용함으로써 조직손상을 유발치 않도록 주의해야 한다.
관절의 가동성이 떨어지거나 뻣뻣할 때 주당 3-4회 정도 격일제로 mobilization을 시행하며, 반드시 능동관절운동과 병행해서 실시한다. 치료사는 각 단계로의 점진적 진행을 위해 주의 깊게 상태를 평가해야 한다.
치료사가 치료적 움직임이나 저항을 주기도 전에 환자가 통증을 호소한다면, 모든 mobilization은 통증이 경감될 때까지 중지하는 것이 좋다. 관절 동작 제약과 동시에 통증이 발생한다면 grade I과 II의 mobilization을 적용한다. 만약 통증보다 관절동작의 제약이 먼저 나타날 경우에는 grade III와 IV를 적용한다. Mobilization는 치료사와 환자는 모두 편안하고 이완된 상태에서 상태에서 실시해야 하며, 서로에 대한 신뢰감이 선행되어져 있어야 한다. 치료사는 한 관절씩 치료해야 하며, 치료관절의 근위부가 안정적으로 고정시키고 움직임이 일어나는 다른 분절은 편안한 느낌이 들도록 부드러운 잡기를 해주어야 한다.
Contraindications for Mobilization
Mobilization과 manipulation을 함부로 실시해서는 안되며, 일반적으로 염증기의 관절염, 악성종양, 골질환, 신경학적 병변, 골절, 선천성 기형, 척추동맥장애 등이 있을 시에는 금기증이다. 다시 강조하지만 manipulation은 특별한 전문지식과 판단을 요하기 때문에 숙련된 전문가가 실시해야 한다.
Joint Traction Techniques
Traction은 한 관절분절을 당김으로써 두 관절면 사이를 분리시키는 것이다. Mobilization glide는 치료면에 수평으로 적용하는 반면, traction은 치료면에 수직으로 적용한다. Traction도 mobilization techniques와 마찬가지로 통증경감이나 관절가동성 증진을 목적으로 한다.
Kaltenborn은 통증경감과 관절의 가동성 증진을 위해 mobilization과 tracton을 병행한 접근법을 고안했다. 앞에서 언급했듯이 모든 관절들은 나름대로의 관절움직임(joint play) 또는 여유(looseness)를 가지고 있다. Kaltenborn은 이러한 여유를 slack로 묘사했다. 정상관절에 있어서 어느 정도의 slack는 필수적이다. Kaltenborn은 traction의 3단계를 다음과 같이 정의했다.
Grade I traction(loosen): 관절면의 능동적 분리(actual separation)없이 관절압력을 중립화(neutralizes)시키는 정도. Mobilization동안 관절면의 압박력을 줄여줌으로써 통증을 경감시킨다. 모든 mobilization grades을 병행할 수 있다.
Grade II traction(Tighten or “Take UP the Slack”): 효과적으로 관절면을 분리하고, 관절낭의 움직임이 사라질 정도의 견인이다. Grade II는 관절민감성(joint sensitivity)을 결정하기위한 초기 치료로 적용된다.
Grade III Traction(Stretch): 관절가동성을 증진시키기 위해 관절주위의 연부조직들을 신장하는 것이다.
Grade I traction은 통증반응(painful reacton)의 변화를 줄이기 위한 초기치료로써 사용된다. Grade I과 II의 10초 정도의 간헐적 traction과 관절면을 벌려주는 grade III traction 적용 후 관절 원래의 resting position으로 복귀될 때까지 휴식을 취하게 한다.
Kaltenborn은 저가동관절 치료를 위해서 grade III traction과 mobilization의 병행을 강조했다. Grade III traction은 관절낭을 신장하고, 관절면간의 공간을 증가시킴으로써 관절을 loose-packed position으로 놓이게 한다. 통증이 발생치 않는 범위 내에서의 grade III, IV oscillations은 관절의 가동성 증진에 상당한 도움을 준다.
물리치료사 육군창씨의 자료실에서 퍼옴 ..
첫댓글 좋은자료 잘봤습니다!^^